Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина icon

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина





НазваниеМэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина
страница7/22
А.А. Бунятяна
Дата16.03.2013
Размер6.91 Mb.
ТипРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   22
^

40 Анестезия при ортопедических операциях



Существует очень много видов ортопедических операций. Весьма разнообразен контингент боль­ных: это могут быть и новорожденные с врожденны­ми аномалиями, и молодые спортсмены без сопутст­вующих заболеваний, и обездвиженные старики в терминальной стадии полиорганной недостаточ­ности. Объем хирургического вмешательства мо­жет колебаться от манипуляции на пальце до геми-пелвэктомии (удаления половины таза и соответст­вующей ноги). Операции очень различаются по объему кровопотери, которая в одних случаях мо­жет быть полностью предотвращена наложением жгута, в то время как в других — становиться не­управляемой несмотря на все принятые меры. По­ложение больного на операционном столе может быть самым разным в зависимости от вида вмеша­тельства. Регионарная анестезия при ортопедиче­ских операциях играет более важную роль, чем в любой другой области хирургии. Анестезиолог, работающий в ортопедии, должен обладать обшир­ными знаниями и навыками.

^ Операции на бедре

Наиболее распространенными операциями на бедре у взрослых являются остеосинтез при пере­ломе бедренной кости, тотальное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава и закрытая репозиция вывиха бедра.

^ Перелом бедра

Предоперационный период

Большинство больных с переломами бедра — это пожилые люди с плохим состоянием здоровья. Летальность после перелома бедра составляет 10% во время пребывания в больнице и > 25% — в тече­ние первого года. Высока распространенность со­путствующих заболеваний — ИБС, нарушений моз­гового кровообращения, ХОЗЛ и сахарного диабета.

Вследствие недостаточного потребления жид­кости часто развивается выраженная дегидратация.

Перелом может послужить причиной довольно значительной скрытой кровопотери, усугубляю­щей гиповолемию. Внутрисуставные переломы (субкапитальные, трансцервикальные) сопровож­даются меньшей кровопотерей, чем внесуставные (основания шейки бедра, межвертельные, подвер-тельные). См. рис. 40-1.

При переломах бедра часто возникает гипоксия, обусловленная жировой эмболией. В то время как феномен жировой эмболии наблюдается, вероятно, во всех случаях перелома длинных трубчатых кос­тей, клинически выраженный синдром жировой эмболии встречается реже и представляет собой опасное для жизни осложнение (летальность со­ставляет 10-20%). Согласно классическому описа­нию, синдром жировой эмболии развивается в тече­ние 72 ч после перелома длинных трубчатых костей



Рис. 40-1. Локализацией перелома бедра определяется объем кровопотери. Суставная капсула ограничивает кровопотерю, действуя подобно жгуту. Кровопотеря убывает в следующем порядке: подвертельный, межвер­тельный перелом > перелом основания шейки бедра > трансцервикальный перелом, субкапитальный перелом


или костей таза и характеризуется триадой сим­птомов: одышка, спутанность сознания и петехии. Существует две теории патогенеза жировой эмбо­лии. Наиболее популярная из них гласит, что в об­ласти перелома из жировых клеток высвобождают­ся капельки жира, которые поступают в кровь через разрывы в сосудах медуллярного слоя. Согласно второй теории, капельки жира представляют собой хиломикроны, образующиеся в результате агрега­ции циркулирующих в крови свободных жирных кислот; в свою очередь, эта агрегация развивается вследствие изменений метаболизма жирных ки­слот. Независимо от патогенеза, повышенное со­держание в крови свободных жирных кислот может оказывать токсическое воздействие на альвеолока-пиллярную мембрану, вызывая РДСВ (глава 50). Нарушения сознания (возбуждение, спутанность сознания, ступор и кома) обусловлены поврежде­нием мозговых капилляров и отеком мозга. Нару­шения сознания могут усугубляться гипоксией.

Появление петехии на поверхности грудной клетки, рук, подмышечных впадин, а также на конъ­юнктивах позволяет заподозрить синдром жировой эмболии. В сетчатке, моче и мокроте можно обнару­жить капельки жира. Иногда возникают наруше­ния гемостаза (тромбоцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ). Активность липазы плазмы может быть по­вышенной, но это не коррелирует с тяжестью заболе­вания. Поражение легких прогрессирует от незначи­тельной гипоксии и отсутствия рентгенологических изменений до тяжелой гипокапнии и гипоксии в со­четании с диффузными очаговыми тенями на рент­генограмме грудной клетки. На ЭКГ могут выяв­ляться напоминающие ишемию изменения сегмента ST и признаки перегрузки правых отделов сердца. Во время общей анестезии синдром жировой эмбо­лии может проявляться снижением ETCO2 и SaO2, а также повышением ДЗЛА.

Лечение синдрома жировой эмболии носит про­филактический и поддерживающий характер. Ран­няя репозиция и иммобилизация перелома позво­ляет снизить риск синдрома жировой эмболии. Симптоматическое лечение: самостоятельное ды­хание под постоянным положительным давлением (режим CPAP) на фоне ингаляции кислорода. Ге­парин и этанол неэффективны. Напротив, могут оказаться эффективными большие дозы кортико-стероидов, особенно на фоне отека мозга.

^ Интраоперационный период

Проблема выбора методики анестезии у боль­ных с переломами бедра изучалась очень тщатель­но. Оказалось, что в раннем послеоперационном пе­риоде летальность ниже, если проводили не общую, а регионарную анестезию (спинномозговую или эпидуральную). Считают, что это обусловлено сни­жением частоты ТЭЛА под действием регионарной анестезии. Отметим, что в отсроченном послеопе­рационном периоде (через два месяца после вмеша­тельства) летальность одинакова вне зависимости от методики анестезии.

Снижение частоты ТЭЛА после регионарной анестезии можно объяснить несколькими механиз­мами: уменьшение венозного кровотока в ногах, снижение реактивности тромбоцитов, благоприятное влияние на динамику концентрации факторов свер­тывающей и антисвертывающей системы (в меньшей степени увеличивается концентрация факторов свертывания VIII и Виллебранда, не так выражен­но снижается концентрация антитромбина III), уг­нетение высвобождения стрессорных гормонов.

Продленная эпидуральная блокада позволяет проводить послеоперационную анальгезию. При спинномозговой анестезии целесообразно исполь­зовать гипобарические растворы местных анесте-тиков, в результате чего больного не нужно уклады­вать на сторону перелома и менять его положение после введения препарата.

^ Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Предоперационный период

В большинстве случаев тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава проводят боль­ным, страдающим остеоартритом или ревматоид-ным артритом. Остеоартрит — это дегенеративное заболевание, поражающее суставные поверхности одного или нескольких суставов (чаще всего тазо­бедренного и коленного). Считают, что остеоартрит обусловлен многократными микротравмами суста­вов (например, чрезмерными нагрузками при выра­женном ожирении). Поскольку остеоартрит часто поражает позвоночник, то при интубации трахеи нужно очень осторожно манипулировать с головой и шеей, чтобы не допустить сдавления нервных ко­решков или протрузии межпозвоночного диска.

^ Ревматоидный артрит отличается от остеоарт-рита тремя характерными особенностями. Во-пер­вых, при ревматоидном артрите разрушение суста­ва обусловлено хроническим прогрессирующим иммунным воспалением синовиальных оболочек, в то время как при остеоартрите поражение суста­вов обусловлено механической травмой. Во-вто­рых, ревматоидный артрит, в отличие от остеоарт-рита, поражает многие органы и системы (табл. 40-1). В-третьих, для ревматоидного артрита


^ ТАБЛИЦА 40-1. Системные проявления ревматоидного артрита

Органы

Проявления ревматоидного артрита

Сердечно-сосу­дистая система

Перикардит (сухой и экссудативный), миокардит, артериит коронарных сосудов, блока­ды сердца, васкулит, фиброз клапанов сердца (аортальная недостаточность)

Легкие

Экссудативный плеврит, узелки в легких, интерстициальный фиброз

Кровь

Анемия, эозинофилия, тромбоцитопатия (в результате лечения аспирином), тромбоци-топения

Эндокринная система

Надпочечниковая недостаточность (в результате лечения кортикостероидами), наруше­ние иммунной системы

Кожа

Истончение и атрофия кожи в результате заболевания и применения иммунодепрессантов

характерно симметричное поражение многих сус­тавов, в том числе мелких суставов кистей, запяс­тий и стоп. Поражение суставов может значительно деформировать конечности, что затрудняет уста­новку артериальных и венозных катетеров.

Общая слабость и ограниченная подвижность суставов не позволяют оценить толерантность к физической нагрузке, что затрудняет выявление ИБС и дисфункции легких. Если у больного есть факторы риска ИБС (например, стенокардия, са­харный диабет, сердечная недостаточность, ин­фаркт миокарда в анамнезе), но ему невозможно провести пробу с физической нагрузкой, то для оценки состояния сердечно-сосудистой системы используют сцинтиграфию миокарда с таллием, ЭхоКГ с дипиридамолом или добутамином.

При длительном и тяжелом течении ревматоид-ный артрит может поражать шейный отдел позво­ночника, височно-нижнечелюстные и перстнечер-паловидные суставы. Интубация трахеи при под­вывихе в атлантоосевом суставе может привести к протрузии зубовидного отростка в большое заты­лочное отверстие, нарушая кровоток в спинном мозге и вызывая сдавление спинного мозга или ствола мозга (рис. 40-2). Передний атланто-осевой интервал — это расстояние между задней поверхно­стью передней дуги атланта (первый шейный по­звонок, C1) и передней поверхностью зубовидного отростка осевого позвонка (второй шейный позво­нок, С2). Длина переднего атланто-осевого интер­вала у взрослых в норме составляет 3 мм, она не должна изменяться при сгибании и разгибании го­ловы. Увеличение переднего атланто-осевого ин­тервала и называется подвывихом в атланто-осе-вом суставе, оно свидетельствует о слабости или разрыве поперечной связки зубовидного отростка. При тяжелом ревматоидном артрите (одним из критериев тяжести является необходимость дли­тельного приема кортикостероидов или метотрек-сата) всем больным перед операцией необходимо вы­полнить рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции при сгибании и разгибании головы. Если длина переднего атланто-осевого ин­тервала превышает 5 мм, то показана интубация в сознании с помощью фиброскопа. Чтобы обеспе­чить надежную иммобилизацию, следует использо­вать шейный воротник. Артрит височно-нижнече-люстных суставов может резко ограничить под­вижность нижней челюсти, так что возможной станет только назотрахеальная интубация в созна­нии с помощью фиброскопа. Охриплость голоса или инспираторный стридор могут указывать на су­жение голосовой щели, обусловленное артритом перстнечерпаловидных суставов. Это осложнение может привести к постэкстубационной обструкции дыхательных путей, даже если применялась эндот-рахеальная трубка малого диаметра.

^ Интраоперационный период

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава можно разделить на ряд этапов: укладыва­ние больного на бок (глава 47); вывихивание и уда­ление головки бедренной кости; расширение верт-лужной впадины и установка в нее ацетабулярного протеза (в том числе с использованием цемента); рассверливание канала бедренной кости и установ­ка в него ножки и головки протеза (в том числе с ис­пользованием цемента). Тотальное эндопротезиро­вание тазобедренного сустава сопряжено с тремя опасными для жизни осложнениями: синдромом имплантации цемента в костную ткань, интраопе-рационной кровопотерей, ТЭЛА.

Метилметакрилатный цемент заполняет промежутки в губчатом веществе кости, плотно скрепляя протез с бедренной костью и вертлужной впадиной больного. Смешивание порошка полиме-ризованного метилметакрилата с жидким мономе­ром метилметакрилата вызывает полимеризацию и перекрестное связывание полимерных цепочек. Эта экзотермическая реакция приводит к затверде­нию цемента и расширению его объема. В результа­те этой реакции значительно возрастает давление



Рис. 40-2. При тяжелом ревматоидном артрите даже в отсутствие симптомов необходима рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции для исключения нестабильности. А. Рентгенография шейного отдела позво­ночника в боковой проекции: нормальная картина. Б. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проек­ции при ревматоидном артрите: обратите внимание на выраженную нестабильность шейных позвонков С1-С2

в полости кости (> 500 мм рт. ст.), что приводит к попаданию в венозные каналы бедренной кости эмболов, состоящих из жира, фрагментов костного мозга, цемента и воздуха. Оставшийся несвязан­ным мономер метилметакрилата может вызывать вазодилатацию и снижение ОПСС. Высвобожде­ние тканевого тромбопластина провоцирует агрега­цию тромбоцитов, образование микротромбов в легких и угнетение кровообращения.

^ Синдром имплантации цемента в костную ткань проявляется гипоксией (вследствие внутри-легочного шунтирования), артериальной гипото­нией, нарушениями ритма и проводимости сердца (в том числе полной поперечной блокадой и оста­новкой синусового узла), легочной гипертензией и снижением сердечного выброса. Очевидно, что при этих операциях целесообразно проводить инвазив-ный гемодинамический мониторинг. Эмболы чаще всего образуются при установке протеза в канал бедренной кости. Чтобы уменьшить вред, обуслов­ленный синдромом имплантации цемента, приме­няют следующие подходы: непосредственно перед введением цемента увеличивают FiO2; поддержива­ют нормоволемию, основываясь на данных монито­ринга ЦВД; создают контрапертуру в дистальной части бедренной кости, чтобы снизить давление в полости кости; промывают канал бедренной кости под большим давлением, чтобы удалить твердые частицы (потенциальные микроэмболы); наконец, используют бесцементные методики установки бедренного компонента протеза.

Если после установки бедренного компонента протеза признаки значимой эмболии легочной ар­терии отсутствуют, то при необходимости можно одномоментно выполнить эндопротезирование второго тазобедренного сустава. Мониторинг давления в легочной артерии позволяет с высокой точ­ностью диагностировать эмболию легочной арте­рии по увеличению легочного сосудистого сопротив­ления (ЛСС). На эмболию легочной артерии указывает повышение давления в легочной артерии (гё А) и снижение сердечного выброса в отсутствие изменений ДЗЛА:

ЛСС = (ДЛА-ДЗЛА) х 80

Сердечный выброс

Если в ходе вмешательства на первом тазобед­ренном суставе ЛСС увеличивается выше нормы (300 дин х сек х см-5), то операцию на втором сус­таве следует отложить, проведя ее спустя некото­рое время.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава может быть причиной значительной крово-потери, особенно если проводится повторно после неудавшейся первой операции. Объем кровопотери зависит от многих факторов, включая опыт и навы­ки хирурга, методику операции и тип протеза. Управляемая гипотония (см. Случай из практики, глава 13) позволяет уменьшить интраоперацион-ную кровопотерю. В ряде исследований показано, что при использовании регионарной анестезии (спинномозговой и эпидуральной) кровопотеря меньше, чем при общей, несмотря на одинаковое интраоперационное среднее АД. Возможное объяс­нение этого феномена состоит в различной вазоди-латации вен и артерий под воздействием местных анестетиков. Обеспечивая сухую поверхность кос­ти, управляемая гипотония также улучшает сцеп­ление протеза с цементом и уменьшает продолжи­тельность операции. Почти всем больным требует­ся переливание препаратов крови, поэтому целесообразно использовать такие методики, как аутологичная трансфузия (путем заблаговремен­ной заготовки аутокрови), а также интраопераци­онное сбережение крови и реинфузия (глава 29). Высокие дозы апротинина, являющегося ингиби­тором фибринолиза, могут уменьшить интраопера-ционную кровопотерю. Апротинин относительно часто вызывает иммунологическую сенсибилиза­цию, поэтому обычно его резервируют для больных с высоким риском кровотечения (например, при коагулопатии).

ТГВ и ТЭЛА являются распространенной при­чиной серьезных осложнений и летальности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Как уже говорилось выше, регионарная ане­стезия снижает риск ТГВ и ТЭЛА. Другие подходы к снижению риска этих осложнений состоят в ис­пользовании приборов для перемежающейся пнев­матической компрессии ног и профилактическом применении низких доз антикоагулянтов. Широко обсуждается вопрос, является ли применение низ­ких доз антикоагулянтов противопоказанием к спинномозговой и эпидуральной анестезии. Об­щепринято, что использование антикоагулянтов в высокой дозе pi фибринолитиков (например, уро-киназы) является противопоказанием для эпиду­ральной пункции ввиду неприемлемо высокого риска эпидуральной гематомы. С другой стороны, не существует единого мнения относительно того, насколько высок риск осложнений эпидуральной пункции у больных, получающих низкие дозы ан­тикоагулянтов или антиагреганты (например, ас­пирин, нестероидные противовоспалительные средства). Основная проблема заключается в том, что регионарная анестезия маскирует признаки на­растающей эпидуральной гематомы и сдавления спинного мозга (боль в спине, слабость в ногах), что затрудняет своевременную диагностику и лечение осложнения.

^ Закрытая репозиция вывиха бедра

Частота вывиха бедра после первичного тоталь­ного эндопротезирования тазобедренного сустава составляет 3%, а после повторного эндопротезиро­вания возрастает до 20%. Для вывиха эндопротеза тазобедренного сустава требуется значительно меньше усилий, чем для вывиха нормального суста­ва. Следовательно, после эндопротезирования та­зобедренного сустава укладку больного нужно вы­полнять с особой осторожностью. Например, про-тивопоказано чрезмерное сгибание бедра (>90°), его внутренняя ротация (>20°) и приведение (>20°), потому что эти манипуляции сопряжены с высоким риском вывиха. Для вправления вывиха бедра обычно используют закрытую репозицию. Для этой очень кратковременной процедуры, как правило, достаточно ингаляционной масочной ане­стезии. Чтобы облегчить манипуляции хирурга, обеспечивают расслабление мышц с помощью сук-цинилхолина. Чтобы верифицировать адекват­ность репозиции, до пробуждения следует выпол­нить рентгенографию тазобедренного сустава.

^ Операции на коленном суставе

Наиболее распространенными операциями на коленном суставе являются артроскопия и тоталь­ное эндопротезирование.

^ Артроскопия коленного сустава

Предоперационный период

Артроскопия революционизировала хирургию многих суставов — коленного, плечевого, голено­стопного, суставов запястья. Артроскопию обычно выполняют амбулаторно. Чаще всего артроскопию коленного сустава выполняют у молодых спортсме­нов, но иногда она бывает необходима и пожилым людям с сопутствующими заболеваниями.

^ Интраоперационный период

Бескровное операционное поле значительно об­легчает артроскопические вмешательства. Поэтому операции на коленном суставе принято выполнять в условиях наложения на бедро пневматического турникета. Использование пневматического турни­кета влечет за собой ряд осложнений: изменения ге-модинамики, боль, метаболические нарушения, тромбоэмболия артерий, ТЭЛА. Если турникет на­ходится на ноге больше 2 ч, то может возникнуть не­обратимое повреждение периферического нерва. У детей при операции на ногах раздувание манжеты пневматического турникета приводило к повыше­нию температуры тела.

Обескровливание нижней конечности и раздува­ние манжеты пневматического турникета приводит к увеличению эффективного ОЦК. Обычно этот фе­номен не имеет особого клинического значения, но при сопутствующей дисфункции левого желудочка наложение пневматических турникетов на обе ноги может вызвать повышение ЦВД и АД, достаточное для возникновения гемодинамических расстройств.

Любой, кому накладывали на бедро турникет, манжету которого хотя бы на несколько минут раз­дували на 100 мм рт. ст. выше АДсист, легко предста­вит себе турникетную боль. Хотя механизм и нерв­ные пути передачи этого ощущения сильной ною­щей боли и жжения пока точно не известны, основную роль играют, вероятно, безмиелиновые С-волокна, относительно резистентные к действию местных анестетиков. Интенсивность турникетной боли постепенно может нарастать до степени, тре­бующей дополнительной анальгезии и даже общей анестезии, несмотря на адекватную регионарную анестезию, вполне достаточную для выполнения хирургических манипуляций. Турникетная боль от жгута может проявляться даже в условиях общей анестезии — постепенным повышением АД при­близительно через 0,5-1 ч после раздувания манже­ты. Вероятность появления турникетной боли и со­путствующей артериальной гипертонии зависит от многих факторов, включая методику анестезии (ве­роятность боли в порядке убывания: внутривенная регионарная > эпидуральная > спинномозговая > общая анестезия), интенсивность и уровень блока, выбор местного анестетика (гипербарический рас­твор тетракаина для спинномозговой анестезии > изобарический раствор бупивакаина) и сочетанное интратекальное или эпидуральное применение опиоидов.

Опустошение манжеты турникета всегда немед­ленно устраняет боль и нормализует АД. После опустошения манжеты может значительно снизить­ся ЦВД и АД. Обычно увеличивается ЧСС. Во время ишемии в конечности накапливаются конечные продукты метаболизма, поступление которых в кро-воток приводит к повышению PaCO2 и ETCO2, а также концентрации лактата и калия плазмы. Эти метаболические изменения могут вызвать увеличе­ние минутного объема дыхания (если больной ды­шит самостоятельно), а в редких случаях — аритмии.

Обусловленная пневматическим турникетом ишемия нижних конечностей может приводить к ТГВ. Даже при малотравматичной и кратковре­менной диагностической артроскопии коленного сустава чреспищеводная ЭхоКГ позволяла обнару­жить не проявляющуюся клинически ТЭЛА, возни­кающую после опустошения манжеты турникета. Имеются немногочисленные сообщения о массив­ной ТЭЛА, развившейся во время обескровлива­ния нижних конечностей, после раздувания манже­ты турникета, после опустошения манжеты турни­кета. Выраженный кальциноз артерий является противопоказанием к применению пневматическо­го турникета. Использование турникета достаточ­но безопасно при серповидно-клеточной анемии, хотя при этом нужно тщательно поддерживать аде­кватную оксигенацию, нормо- или гипокапнию, гидратацию и нормотермию.

^ Послеоперационная анальгезия

При амбулаторных вмешательствах для свое­временной выписки необходимо рано активизиро­вать больного, адекватно устранить боль, предот­вратить тошноту и рвоту. Очень привлекательны методики, позволяющие избежать больших доз опиоидов. Внутрисуставное введение бупивакаина (20-30 мл 0,25% раствора бупивакаина с адренали­ном 1:200000) обеспечивает адекватную анальге­зию в течение нескольких часов после операции. Добавление к этому раствору 1-5 мг морфина по­зволяет продлить анальгетический эффект бупива­каина еще на несколько часов. Считают, что аналь­гетический эффект морфина при внутрисуставном введении обусловлен взаимодействием с перифери­ческими опиатными рецепторами. Другие подходы включают назначение кеторолака в/в или блокаду поясничного сплетения по методике "три-из-одно-го" (блокада латерального кожного нерва бедра, за-пирательного нерва и бедренного нерва из одной точки; глава 17).

^ Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Предоперационный период

Характеристики больных практически такие же, как при тотальном эндопротезировании тазобед­ренного сустава. Наиболее распространенными за­болеваниями, вызывающими поражение тазобед­ренного сустава, тоже являются ревматоидный арт­рит и остеоартрит.

^ Интраоперационный период

Продолжительность операции значительно ко­роче, чем тотального эндопротезирования тазобед­ренного сустава. Операцию выполняют в положе­нии больного на спине. Применение пневматиче­ского турникета позволяет значительно снизить кровопотерю. Если контакт с больным возможен, то достаточно регионарной анестезии в сочетании с в/в седацией. Целесообразно установить эпиду-ральный катетер для продленной анальгезии, пото­му что послеоперационная боль значительно силь­нее по сравнению с тотальным эндопротезировани-ем тазобедренного сустава.

Синдром имплантации цемента в костную ткань возникает реже, чем при тотальном эндопротезиро­вании тазобедренного сустава. Поступление эмбо-лов в системный кровоток после опустошения ман­жеты турникета может усугубить артериальную ги­потонию. При тотальном эндопротезировании обоих коленных суставов целесообразно проводить мониторинг ДЛА и ДЗЛА.

^ Операции на позвоночнике

Общие сведения

Операции на позвоночнике чаще всего выпол­няют по поводу сдавления нервных корешков или спинного мозга, обусловленного дегенеративными изменениями. Причиной сдавления может быть протрузия межпозвоночного диска или остеофита (спондилез) в спинномозговой капал или межпо­звоночное отверстие. Грыжа межпозвоночного дис­ка обычно возникает в возрасте 30-50 лет на уровне С5-С6 и L4-L5. Спондилез чаще поражает не пояс­ничный, а нижнешейный отдел позвоночника; обычно он развивается у пожилых. Показания к операции на позвоночнике: коррекция сколиоза (глава 44); декомпрессия спинного мозга; стабили­зация позвоночника после травмы; удаление опу­холи, сосудистой мальформации или абсцесса. Сложность хирургического вмешательства на по­звоночнике колеблется от чрескожного удаления межпозвоночного диска, выполняемого под мест­ной анестезией, до коррекции тяжелого сколиоза с помощью стержней Харрингтона.

^ Предоперационный период

Следует сфокусировать внимание на оценке со­стояния дыхательных путей и вентиляции. Анато­мические аномалии и ограниченная подвижность шеи (обусловленная заболеванием, приспособле­нием для тракции или корсетом) значительно ус­ложняют обеспечение проходимости дыхательных путей и требуют применения специальных методик. Например, обеспечение проходимости дыхательных путей может быть очень серьезной проблемой при не­стабильности шейного отдела позвоночника. В этом случае может оказаться целесообразной назотрахе-альная интубация в сознании с помощью фиброско-па (глава 5). Следует охарактеризовать и тщательно документировать в истории болезни исходный нев­рологический дефицит. При дегенеративных забо­леваниях позвоночника многие больные испыты­вают сильную боль в спине в предоперационном пе­риоде, поэтому у них в состав премедикации следует включить опиоиды. Напротив, опиоидиая премедикация противопоказана при высоком рис­ке нарушения проходимости дыхательных путей, а также при расстройствах вентиляции.

^ Интраоперационный период

При операциях па позвоночнике часто применя­ют положение больного на животе, что значительно усложняет проведение анестезии (табл. 47-5 и 47-6). Тракция головы при переднем спондилодезе шейно­го отдела позвоночника сопряжена с риском повре­ждения трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва, симпатической цепочки, сонной артерии и внутренней яремной вены. Повреждение возврат­ного гортанного нерва можно диагностировать ин-траоперационно с помощью электромиографии го­лосовых связок, для чего необходимы специальные эндотрахеальные трубки со встроенными прово­лочными электродами. При трансторакальном дос­тупе к передней поверхности грудного отдела по­звоночника применяют двухпросветную эндоброн-хиальную трубку и однолегочную ИВЛ (глава 24).

Если больного необходимо оперировать в поло­жении на животе, то поворот выполняют после ус­тановки катетеров, индукции анестезии и тщательной фиксации эндотрахеальной трубки. Больного следует перевернуть со спины на живот одним дви­жением, для чего требуется четыре человека, при­чем анестезиолог обеспечивает правильное поло­жение и перемещение головы, шеи и плеч. Необхо­димо уделить особое внимание тому, чтобы голова и шея все время находились в нейтральном положе­нии. После переворота на живот голову укладыва­ют лицом вниз на снабженный мягкой подушкой держатель или фиксируют с помощью приспособ­ления для тракции. Следует принять все необходи­мые меры, чтобы предотвратить ишемию сетчат­ки (вследствие недостаточной защиты глазных яб­лок) и пролежней носа, ушей, лба, молочных желез у женщин, половых органов у мужчин. Для облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают па­раллельно расположенные валики из пенопласта или специальные каркасные приспособления. Руки в плечевых суставах не должны быть отведены больше чем на 90°, их сгибают в локтевых суставах или укладывают вдоль тела. Положение на животе затрудняет доступ к периферическим венам и мо-ниторным линиям.

Переворот больного на живот может повлечь за собой некоторые проблемы. Во время переворота часто рассоединяются мониторные линии и в то же время развивается гипотония вследствие угнетения постуральных симпатических рефлексов. Сдавле-ние живота, особенно при ожирении, препятствует венозному оттоку, что вызывает переполнение эпи-дуральных вен, способствуя увеличению интраопера-ционной кровопотери. Применение специальных каркасных приспособлений позволяет избежать сдавления живота и предотвратить эти осложнения.

При кратковременных операциях на пояснич­ном отделе позвоночника (например, микродис-кэктомия на одном уровне) больному предлагают самому принять комфортное положение на животе. Для анестезии используют однократную эпиду-ральную инъекцию раствора анестетика (напри­мер, 25 мл 0,75% раствора бупивакаина в сочетании с 5 мг морфина), а также легкую в/в седацию. Оче­видно, что для успешного осуществления такого подхода необходим полный контакт с больным и быстро работающий хирург. Для операции средней продолжительности можно катетеризировать эпи-дуральное пространство на 2 сегмента выше места планируемого разреза.

Операции на позвоночнике часто сопровожда­ются большой кровопотерей, особенно при вмеша­тельстве на нескольких уровнях, спондилодезе и коррекции сколиоза. Следовательно, в положении больного на спине, до поворота, следует наладить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. В некоторых случаях может оказаться целесообразной управ­ляемая гипотония (см. Случай из практики, гла­ва 13) и инфильтрация операционной раны слабым раствором адреналина. В интра- и послеоперацион­ном периоде может возникнуть массивное кровоте­чение, обусловленное повреждением аорты или нижней полой вены; часто случается, что кровоте­чение вначале протекает скрытно и его не удается диагностировать сразу после травмы.

Во время операций по поводу сколиоза, когда с помощью установки особых приспособлений (на­пример, стержней Харрингтона) устраняют выра­женные ротационные аномалии, часто возникает необходимость в интраоперационном мониторинге состояния спинного мозга. Иными словами, требу­ется выявить, не вызвало ли чрезмерное растяже­ние позвоночника нарушения функции спинного мозга — в первую очередь, двигательных рас­стройств. Один из подходов состоит в интраопера­ционном пробуждении в условиях сбалансирован­ной анестезии с применением опиоидов и миоре-лаксантов короткого действия. После пробуждения больной по команде выполняет инструкции. Если двигательная функция ниже уровня операции на­рушена, то степень растяжения уменьшают или даже удаляют приспособление. Другой подход со­стоит в мониторинге соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), что позволяет обойтись без интраоперационного пробуждения. Ингаляцион­ные анестетики угнетают ССВП значительно силь­нее, чем опиоиды. К сожалению, ССВП позволяют охарактеризовать состояние дорсальных столбов спинного мозга, т.е. не двигательную, а чувстви­тельную функцию. Таким образом, в послеопераци­онном периоде могут возникнуть двигательные рас­стройства, даже если в ходе операции аномалий ССВП не было выявлено. Кроме того, снижение ам­плитуды или исчезновение ССВП может указывать не на ишемию спинного мозга, а на дисфункцию пе­риферических нервов. В настоящее время разраба­тываются методы мониторинга моторных проводя­щих путей (моторные вызванные потенциалы, вы­званные потенциалы спинного мозга).

^ Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов

Общие сведения

Развитие микрохирургии, позволяющей сши­вать мелкие артерии и нервы, позволило выполнять реплантацию конечностей при их травматической ампутации и пересаживать аутомышечные транс­плантаты (свободные мышечные лоскуты на мик­рососудистой ножке). Эти кропотливые операции могут длиться многие часы. Больные с травматиче­ской ампутацией конечности обычно молоды и не имеют сопутствующих заболеваний, тогда как па­циенты, нуждающиеся в пересадке тканей, часто находятся в плохом состоянии.

^ Периоперационный период

Успех реплантации конечности и транспланта­ции свободных мышечных лоскутов зависит от хо­рошего артериального кровотока по сосудистым анастомозам. Анестезиолог обязан предотвратить гипотермию и гиповолемию. Следует активно согре­вать больного, для чего используют одеяла с форси­рованной подачей теплого воздуха, переливают по­догретые растворы, повышают температуру в опера­ционной, увлажняют и подогревают дыхательную смесь. Показан мониторинг диуреза и ЦВД. Ни в коем случае нельзя допускать гиповолемии, но умеренная гемодилюция, улучшая реологические свойства крови, увеличивает кровоток. Перелива­ние декстрана-40 улучшает микроциркуляцию за счет снижения вязкости крови и угнетения функ­ции тромбоцитов. Длительная регионарная блока­да обеспечивает симпатэктомию, что улучшает ре-гионарный кровоток в результате расширения ар­терий и предотвращения вазоспазма. Как при любых длительных вмешательствах, следует уде­лять должное внимание положению больного на операционном столе и подложить мягкие подушеч­ки под участки тела, подверженные давлению.

^ Случай из практики: кровопотеря у больного, принадлежащего к религиозной общине Свидетелей Иеговы

Больной 58 лет, принадлежащий к религиозной общине Свидетелей Иеговы, поступил в больницу для гемипелвэктомии в связи с остеогенной сарко­мой. Последние два месяца ему проводили полихи­миотерапию, в том числе использовали доксоруби-цин. Сопутствующих заболеваний нет, гематокрит перед операцией 47%.

^ С какими проблемами может столкнуться анестезиолог при проведении анестезии у членов религиозной общины Свидетелей Иеговы?

Члены религиозной общины Свидетелей Иего­вы, к которой принадлежит более одного миллиона жителей США, не разрешают переливать себе кровь вне зависимости от показаний. Этот запрет проистекает от их интерпретации Библии ("...воз­держивайтесь от... крови", Деяния 15:28,29), а не из-за каких-то медицинских соображений (напри­мер, боязни заражения гепатитом). В США врачи обязаны соблюдать принцип телесной неприкосно­венности, согласно которому больные обладают правом отказаться от того или иного лечебного ме­роприятия. В США подпись Свидетеля Иеговы под документом об отказе от переливания крови снима­ет с врачей ответственность за любые последствия, связанные с этим отказом.

^ Какие растворы для в/в инфузии Свидетели Иеговы позволяют себе переливать?

Свидетели Иеговы однозначно отказываются только от крови и ее препаратов (эритроцитарная масса, СЗП, тромбоциты). Они не возражают про­тив переливания кристаллоидов, растворов гидро-ксиэтилкрахмала и декстранов. Что касается пере­ливания растворов альбумина, эритропоэтина (этот препарат содержит альбумин), иммуноглобу-линов и антигемофильных препаратов, то четкой точки зрения на это у Свидетелей Иеговы нет, и принятие решения является персональной преро­гативой верующего.

^ Как Свидетели Иеговы относятся к аутотрансфузии?

В соответствии с их религиозными убеждения­ми, любую кровь, удаленную из организма, нельзя хранить, а следует выбросить ("Вы должны вылить ее на землю как воду", Второзаконие 12:24). Таким образом, общепринятая тактика забора и хранения аутокрови в предоперационном периоде в данном случае неприемлема. Некоторые Свидетели Иего­вы принимают методику острой нормоволемиче-ской гемодилюции и интраоперационного кровес-бережения, но только при обязательном условии, что кровь находится в непрерывной связи с их сосу­дистой системой. Например, непосредственно пе­ред операцией у больного можно изъять до 4 доз крови в мешки с антикоагулянтом, которые фикси­руют таким образом, чтобы они находились в по­стоянном контакте с телом больного. ОЦК восполняют растворами коллоидов и кристаллоидов, при необходимости проводят реинфузию.

^ Какой интраоперационный мониторинг необходим при невозможности переливания крови?

Гемипелвэктомия, представляющая собой уда­ление половины таза и соответствующей ноги, мо­жет быть причиной массивной кровопотери. Фак­торы риска включают большой размер опухоли и внутренний оперативный доступ (а не классиче­ский наружный). Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Следует использовать методики, позво­ляющие уменьшить интраоперационную кровопо-терю (например, управляемая гипотония, примене­ние апротинина). При опасной для жизни анемии (Hb <50 г/л) необходим мониторинг сердечного выброса, доставки и потребления кислорода, для чего в легочную артерию устанавливают катетер с фиброоптическим датчиком, позволяющим про­водить непрерывное измерение SvО2. Мониторинг ЭКГ с анализом сегмента ST обеспечивает своевре­менную диагностику ишемии миокарда. Капногра-фия позволяет избежать гипервентиляции, чрева­той снижением мозгового кровотока.

^ Какое действие на организм оказывает выраженная анемия?

Если ОЦК не снижен и исходная функция жиз­ненно важных органов не нарушена, то большинст­во больных переносит выраженную анемию удиви­тельно хорошо. Снижение вязкости крови и вазоди-латация приводят к уменьшению ОПСС и увеличению кровотока. Увеличение ударного объе­ма приводит к повышению сердечного выброса, так что АД и ЧСС существенно не изменяются. В отсут­ствие ИБС и стеноза внутренних сонных артерий коронарный и мозговой кровоток увеличиваются. Выраженная анемия в результате коагулопатии разведения может приводить к повышенной крово­точивости операционной раны.

^ Как может влиять на анестезию лечение доксорубицином в предоперационном периоде?

Антибиотики антрациклинового ряда оказыва­ют неблагоприятное влияние на сердечно-сосуди­стую систему, которое может проявляться как пре­ходящими аритмиями и изменениями на ЭКГ (на­пример, изменения сегмента ST и зубца T), так и необратимой кардиомиопатией и сердечной недос­таточностью. Факторы риска кардиомиопатии: кумулятивная доза препарата более 550 мг/м2; пред­шествующая лучевая терапия, сочетанное лечение циклофосфамидом. Кардиомиопатию легкой сте­пени в предоперационном периоде можно диагно­стировать с помощью эндомиокардиальной биопсии, ЭхоКГ или сцинтиграфии с нагрузочной пробой. Другим токсическим эффектом доксорубицина яв­ляется угнетение гемопоэза, проявляющееся тром-боцитопенией, лейкопенией, анемией.

^ Каковы особенности послеоперационной анальгезии у Свидетелей Иеговы?

Свидетели Иеговы обычно воздерживаются от препаратов, оказывающих действие на сознание, хотя некоторые из их не отказываются от опиоидов, назначенных врачом при сильной боли. Установка эпидурального катетера позволяет проводить адек­ватную анальгезию в послеоперационном периоде с помощью местных анестетиков, иногда в сочета­нии с опиоидами.

^ Список литературы

Berman M, Grande CM (editors): Pediatric Trauma Anesthesia. Inl Anesthesiol Clin. Little Brown, 1994.

Conroy JM, Dorman BH: Anesthesia for Orthopedic Surgery. Raven Press, 1994. Обсуждаются вопро­сы положения больного на операционном столе, регионарная анестезия, мониторинг состояния спинного мозга, лечение боли.

Ereth MN et al: Cemented versus noncemented total hip arthroplasty: Embolism, hemodynamics, and intrapulmonary shunting. Mayo Clin Proc 1992;67: 1066. Проспективное исследование с монито­рингом чреспищеводной ЭхоКГ и давления в ле­гочной артерии.

Scues MA,Welchew EA: Anaesthesia and rheumatoid arthritis. Anaesthesia 1993;48:989. Обзор, посвя­щенный анестезиологическим аспектам ревма-тоидного артрита: системные проявления, влия­ние применяемых лекарственных препаратов, обеспечение проходимости дыхательных путей.

Steele SM et al: Epidural anesthesia and anagesia: Implications for perioperative coagulability. Anesth Analg 1991;73; 683. Особенности прове­дения эпидуральной анестезии на фоне приема антикоагулянтов.

Wedel DJ (editor): Orthopedic Anesthesia. Chur-chill-Livingstone, 1993. Подробно описано боль­шинство тем, представляющих интерес для ане­стезиолога, работающего в ортопедии.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconА. А. Бунятяна, канд мед наук a. M. Цейтлина Издание 2-е, исправленное Издательство Бином Невский

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconК. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПеревод с английского канд мед наук Н. Н. Алипова, канд биол наук Н. Ю. Алексеенко, д-ра биол наук

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconМетодические рекомендации Минск 2003 Удк 613. 6(075. 8)
А в т о р ы: канд мед наук, доц. В. И. Дорошевич; полк мед служ. Ю. Ю. Варашкевич; канд мед наук...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconИ иммунотерапия инфекционных заболеваний
Авторы: канд мед наук, доц. Т. А. Канашкова; канд мед наук, доц. Ж. Г. Шабан; канд мед наук, доц....
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПредисловие Агнес Б. Хатфилд, доктора философии Перевод с английского Издательство «Нолидж» Москва

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconФлюороз зубов
Авторы: асс. Н. П. Руденкова; канд мед наук О. А. Козел; канд мед наук Н. И. Дмитриева; канд мед...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconБвк 56. 8 А 92
Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconКафедра стоматологии детского возраста
Авторы: д-р мед наук, профессор Т. Н. Терехова, канд мед наук, доцент А. Н. Кушнер, канд мед наук,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы