Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина icon

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина





НазваниеМэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина
страница3/22
А.А. Бунятяна
Дата16.03.2013
Размер6.91 Mb.
ТипРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
^

36 Анестезия при сопутствующих эндокринных заболеваниях



Нарушение выработки гормонов оказывает зна­чительное влияние на жизнедеятельность организ­ма и действие лекарственных препаратов. В этой главе обсуждается нормальная физиология и пато­физиология поджелудочной железы, щитовидной железы, паращитовидных желез и надпочечников, а также особенности анестезии при заболеваниях этих эндокринных органов. Кроме того, рассматри­вается анестезия при ожирении и карциноидном синдроме.

^ Поджелудочная железа

Физиология

Инсулин вырабатывается в поджелудочной же­лезе (β-клетками островков Лангерганса. У взросло­го человека в среднем образуется 50 единиц инсу­лина в сутки. Скорость секреции инсулина зависит главным образом от уровня глюкозы плазмы. Явля­ясь наиболее важным анаболическим гормоном, инсулин оказывает влияние на многие обменные процессы, в том числе способствует поступлению глюкозы и калия в жировую ткань и мышцы, стиму­лирует синтез гликогена, белков и жирных кислот, угнетает гликогенолиз, глюконеогенез, кетогенез, липолиз и катаболизм белков.

^ Инсулин стимулирует анаболические процессы, поэтому его недостаточность приводит к катабо­лизму и отрицательному балансу азота (табл. 36-1).

Сахарный диабет

^ Клинические проявления

Сахарный диабет характеризуется нарушением метаболизма углеводов, обусловленным снижени­ем уровня инсулина, что приводит к гиперглике­мии и глюкозурии. Критерии диагноза сахарного диабета: уровень глюкозы плазмы натощак > 140 мг/100 мл (> 7,7 ммоль/л; коэффициент пере-

^ ТАБЛИЦА 36-1 . Влияние инсулина на обмен ве-ществ

Печень

Анаболическое действие Стимулирует гликогенез Стимулирует синтез триглицеридов, холестерина и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) Стимулирует синтез белка Стимулирует гликолиз Антикатаболическое действие Подавляет гликогенолиз Подавляет кетогенез Подавляет глюконеогенез

^ Скелетные мышцы

Стимуляция синтеза белка Способствует транспорту аминокислот Стимулирует синтез белка в рибосомах Стимуляция синтеза гликогена Способствует транспорту глюкозы Повышает активность гликогенсинтетазы Снижает активность гликогенфосфорилазы

^ Жировая ткань

Стимуляция накопления триглицеридов Активирует липопротеинлипазу, в результате чего жирные кислоты могут поступать в жировые клетки Стимулирует поступление глюкозы в жировые клетки, что делает α-глицеролфосфат более доступным для синтеза триглицеридов Подавляет внутриклеточный липолиз

Воспроизведено из Greenspan F. S. (editor). Basic and Clinical Endocrinology, 3rd ed. Appleton & Lange,1991


счета 0,055) или уровень глюкозы плазмы через 2 ч после еды > 200 мг/100 мл (> 11 ммоль/л). В пере­счете на цельную кровь эти критерии составляют соответственно > 120 мг/100 мл и > 180 мг/100 мл. Различают инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет типа I) и инсулинонезависимый


^ ТАБЛИЦА 36-2. Сравнительная характеристика двух типов сахарного диабета1




Сахарный диабет типа I

Сахарный диабет типа Il

Начало заболевания

В молодом возрасте

В зрелом возрасте

Секреция инсулина

Очень незначительная или отсут­ствует

Нормальная или повышенная

Телосложение

Худые

Избыток веса

Лечение

Инсулин

Диета, пероральные сахаропони-жающие препараты, инсулин

Резистентность к инсулину

Отсутствует

Имеется

Риск кетоза

Высокий

Низкий

Генетическая предрасположенность

Умеренная

Высокая

1 В таблице представлены типичные варианты, в реальности у одного больного могут быть черты, свойственные обоим ти­пам сахарного диабета. В ряде случаев сахарный диабет типа Il лечат инсулином


сахарный диабет (сахарный диабет типа II; см. табл. 36-2). Сахарный диабет значительно повыша­ет риск артериальной гипертонии, инфаркта мио­карда, заболеваний периферических и мозговых ар­терий, периферической и вегетативной нейропатии, почечной недостаточности. Острые угрожающие жизни осложнения сахарного диабета включают диабетический кетоацидоз, гиперосмолярную кому и гипогликемию.

Недостаточность инсулина приводит к расщеп­лению свободных жирных кислот до кетоновых тел — ацетоуксусной кислоты и (β-оксимасляной кислоты. Накопление этих органических кислот вызывает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом — диабетический кетоаци­доз. Диабетический кетоацидоз легко отдифферен-цировать от лактатацидоза, который характеризу­ется повышенным содержанием лактата плазмы (> 6 ммоль/л) и отсутствием кетоновых тел в плаз­ме и моче. Иногда лактатацидоз может сопутство­вать диабетическому ацидозу. Алкогольный кетоа­цидоз отличают от диабетического на основании анамнеза (недавнее потребление большого количе­ства алкоголя человеком, не страдающим сахарным диабетом) и низкого или незначительно повышен­ного уровня глюкозы крови.

Клинические проявления диабетического ке-тоацидоза: редкое, шумное, глубокое дыхание (ды­хание Куссмауля), представляющее собой респира­торную компенсацию метаболического ацидоза; боль в животе, имитирующая различные острые хи­рургические заболевания; тошнота и рвота; невро­логические нарушения. Лечение диабетического кетоацидоза заключается в коррекции гиперглике­мии (которая обычно превышает 700 мг/100 мл), устранении дефицита калия и регидратации путем длительной инфузии инсулина, препаратов калия и изотонических растворов.

При лечении кетоацидоза уровень глюкозы в крови следует снижать постепенно, со скоростью 75-100 мг/100 мл/ч. Применяют инсулин коротко­го действия. Раствор инсулина не нужно вводить струйно, сразу начинают инфузию со скоростью 10 ед/ч. Дозу инсулина удваивают каждый час, пока уровень глюкозы не начнет снижаться. При диабе­тическом кетоацидозе довольно часто выявляют резистентность к инсулину. Под действием инсу­лина вместе с глюкозой в клетки перемещается ка­лий. Хотя в отсутствие адекватного возмещения этот феномен может быстро привести к критиче­ской гипокалиемии, чрезмерно агрессивное вос­полнение дефицита калия сопряжено с риском не менее опасной для жизни гиперкалиемии. Выра­женные колебания уровня калия в крови являются наиболее частой причиной смерти при лечении ке­тоацидоза. Следовательно, уровень калия, кетоно­вых тел и глюкозы в крови следует измерять не реже одного раза в час.

Для регидратации используют 0,9% раствор NaCl (1-2 л в первый час, затем по 200-500 мл/ч). Рас­твор Рингера с лактатом противопоказан, посколь­ку в печени лактат превращается в глюкозу. Когда уровень глюкозы в плазме снижается до 250 мг/100 мл, то начинают инфузию 5% раствор глюкозы, что снижает риск гипогликемии и обеспе­чивает постоянный источник глюкозы для оконча­тельной нормализации внутриклеточного метабо­лизма. Для эвакуации желудочного содержимого устанавливают назогастральный зонд, для монито­ринга диуреза катетеризируют мочевой пузырь. Бикарбонат натрия применяют редко, обычно толь­ко при очень тяжелом ацидозе (рН <7,1).

^ Гиперосмолярная кома не сопровождается ке-тоацидозом, поскольку уровень инсулина достато­чен для предотвращения кетогенеза. В результате выраженной гипергликемии развивается осмоти­ческий диурез, что приводит к дегидратации и гипе-росмоляльности. Тяжелая дегидратация, в свою очередь, вызывает почечную недостаточность, лак-татацидоз и повышает риск тромбообразования. Осмоляльность плазмы резко повышена (часто > 350 моем/кг), в результате возникает дегидрата­ция клеток головного мозга, что приводит к психи­ческим нарушениям и судорогам. Тяжелая гиперг­ликемия вызывает ложную гипонатриемию: повы­шение концентрации глюкозы плазмы на каждые 100 мг/100 мл снижает концентрацию натрия в плазме на 1,6 мэкв/л. Лечение гиперосмолярной комы состоит в переливании инфузионных раство­ров, введении относительно небольших доз инсу­лина и восполнении дефицита калия.

Гипогликемия при сахарном диабете развивает­ся в результате введения слишком большой дозы инсулина, не соответствующей количеству потреб­ляемых углеводов. Более того, у некоторых боль­ных сахарным диабетом нарушается способность противодействовать развитию гипогликемии по­вышением секреции глюкагона или адреналина (так называемая противорегуляторная недоста­точность). Мозг абсолютно зависит от глюкозы как источника энергии, поэтому он чрезвычайно чувствителен к гипогликемии. В отсутствие лече­ния неврологические проявления гипогликемии прогрессируют от обморочного состояния и спу­танности сознания до судорог и комы. Гипоглике­мия потенциирует высвобождение катехоламинов, что проявляется обильным потоотделением, тахи­кардией и нервозностью. Общая анестезия маски­рует большинство клинических проявлений гипогли­кемии. Хотя норма уровня глюкозы крови четко не установлена и зависит от возраста и пола, под ги­погликемией обычно понимают снижение уровня глюкозы плазмы < 50 мг/100 мл. Лечение гипогли­кемии заключается во в/в инфузии 50% раствора глюкозы (1 мл 50% раствора глюкозы у больного весом 70 кг повышает концентрацию глюкозы в крови приблизительно на 2 мг/100 мл).

Анестезия

А. Предоперационный период: Риск периопе-рационных осложнений при сопутствующем сахар­ном диабете зависит от степени повреждения орга­нов-мишеней. Перед операцией необходимо тща­тельно обследовать легкие, сердечно-сосудистую систему и почки. При рентгенографии грудной клетки велика вероятность обнаружить кардиомегалию, застойные явления в легких и плевральный выпот. На ЭКГ часто выявляются патологические изменения сегмента ST и зубца T. ЭКГ часто позво­ляет выявить ишемию миокарда даже в отсутствие стенокардии в анамнезе (безболевая ишемия и ин­фаркт миокарда). Если сахарный диабет сочетает­ся с артериальной гипертонией, то вероятность со­путствующей диабетической вегетативной нейро-патии составляет 50% (табл. 36-3). К факторам, значительно усугубляющим тяжесть вегетативной нейропатии, относят преклонный возраст, анамнез сахарного диабета > 10 лет, сопутствующую ИБС и применение (β-адреноблокаторов. При вегетатив­ной нейропатии нарушается способность кровооб­ращения компенсировать изменения ОЦК, что мо­жет вызвать гемодинамические нарушения (напри­мер, артериальную гипотонию после индукции анестезии) и даже внезапную сердечную смерть. Кроме того, вегетативная нейропатия замедляет эвакуацию желудочного содержимого (т.е. приво­дит к гастропарезу). Следовательно, если у тучных больных сахарным диабетом обнаруживаются сер­дечные проявления вегетативной нейропатии, то целесообразно включить в премедикацию Н2-бло-каторы или метоклопрамид (глава 15). Необходимо отметить, что вегетативная нейропатия может быть ограничена только ЖКТ без каких-либо признаков поражения сердечно-сосудистой системы.

Дисфункция почек проявляется прежде всего протеинурией, а позднее отмечается повышение уровня креатинина сыворотки. При сахарном диа­бете типа I у большинства больных к 30-летнему возрасту развивается почечная недостаточность. При сахарном диабете высок риск инфекционных осложнений, обусловленных ослаблением иммун­ной системы, поэтому необходимо с особой тщательностью соблюдать асептику при катетеризации вен и установке инвазивных мониторных линий.


^ ТАБЛИЦА 36-3. Симптомы диабетической вегета­тивной нейропатии

Артериальная гипертония Безболевая ишемия миокарда Ортостатическая гипотония Отсутствие нормальных колебаний ЧСС при глубо­ком дыхании1 Сниженная реакция ЧСС на введение атропина и пропранолола Тахикардия в покое Гастропарез Нейрогенный мочевой пузырь Угнетение потоотделения Импотенция

1B норме при произвольном глубоком дыхании (с частотой около 6/мин) разница между максимальной ЧСС на вдохе и минимальной ЧСС на выдохе всегда превышает 10/мин


Хроническая гипергликемия может приводить к гликозилированию тканевых белков и тугопо-движности суставов. У больных сахарным диабе­том перед операцией необходимо оценить подвиж­ность височно-нижнечелюстных суставов и шейного отдела позвоночника. Это обследование позволяет предсказать трудную интубацию, которая осложняет анестезию у 30% больных сахарным диабетом типа I

Б. Интраоперационный период: Главная цель — предотвратить гипогликемию. Во время операции нецелесообразно стремиться снизить уровень глюкозы крови до нормы, хотя нежелатель­на и чрезмерная гипергликемия (> 250 мг/100 мл). Гипергликемия часто сочетается с гиперосмоляр-ностью, инфекцией (вследствие дисфункции фаго­цитов), замедленным заживлением послеопераци­онной раны. Гипергликемия ухудшает неврологи­ческий прогноз после эпизода ишемии мозга. Если при сахарном диабете типа I не проводят адекват­ной инсулинотерапии, то могут возникать тяжелые нарушения обмена веществ, риск которых особенно велик при больших операциях или на фоне сепсиса. При операциях с искусственным кровообращением тщательный мониторинг уровня глюкозы и свое­временная коррекция обнаруженных отклонений улучшает сократимость миокарда и облегчает пере­вод больного на самостоятельное кровообращение. У беременных, страдающих сахарным диабетом, правильно подобранная терапия значительно по­вышает вероятность рождения здорового ребенка. Следует еще раз подчеркнуть, что необходимо избе­гать гипогликемии, потому что мозг зависит от глю­козы как источника энергии.

Существует несколько методик периоперацион-ной инсулинотерапии у больных с сопутствующим сахарным диабетом. Ввиду простоты большой по­пулярностью пользуется следующий протокол: не­посредственно перед операцией больному вводят часть утренней дозы инсулина (обычно полдозы) в форме препарата средней длительности действия (табл. 36-4). Чтобы снизить риск гипогликемии, инсулин вводят только после катетеризации вены и измерения уровня глюкозы. Например, если боль­ной каждое утро получает 20 ед инсулина NPH (препарат средней длительности действия) и 10 ед инсулина короткого действия, а уровень глюкозы крови утром перед операцией — 150 мг/ 100 мл, то п/к или в/м вводят 15 ед инсулина NPH, одновре­менно начиная в/в инфузию 5% раствора глюкозы со скоростью 1,5 мл/кг/ч. Абсорбция инсулина при п/к или в/м введении зависит от тканевого кровото-ка и во время операции может быть непредсказуе­мой. Инфузию 5% раствора глюкозы целесообразно проводить через отдельный в/в катетер малого диа­метра. При возникновении гипогликемии (концен­трация глюкозы крови < 100 мг/100 мл) необходимо ввести дополнительное количество раствора глюко­зы. При интраоперационной гипергликемии (кон­центрация глюкозы крови > 200 мг/100 мл) показа­но в/в введение инсулина короткого действия по скользящей шкале: одна единица инсулина корот­кого действия снижает уровень глюкозы плазмы у взрослого на 25-30 мг/100 мл. Необходимо подчерк-путь, что эти дозы, являются приблизительными и не должны использоваться при катаболических со­стояниях (например, сепсис, гипертермия).

Альтернативная методика периоперационной инсулинотерапии при сопутствующем сахарном диабете состоит в постоянной в/в инфузии инсули­на короткого действия. В ходе в/в инфузии инсу­лин предсказуемо поступает в кровоток, что явля­ется явным преимуществом по сравнению с п/к и в/м введением — особенно при сниженном тканевом кровотоке. К 1 л 5% раствора глюкозы добавля­ют 10-15 ед инсулина короткого действия и вводят в/в со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч (1 ед/70 кг/ч). Инфузия глюкозо-инсулиновой смеси гарантиру­ет, что при случайном нарушении проходимости в/в линии к больному не будет поступать только инсу­лин или только раствор глюкозы. С другой стороны, при инфузии 5% раствора глюкозы (1 мл/кг/ч) и ин­сулина (50 ед инсулина короткого действия раство­ряют в 250 мл 0,9% раствора NaCl) через два отдель­ных в/в катетера удобнее корректировать дозу ин­сулина при изменениях уровня глюкозы в крови. Дозу инсулина короткого действия при постоянной интраоперационной инфузии рассчитывают в соот­ветствии со следующей формулой:


^ ТАБЛИЦА 36-4. Две методики периоперационной инсулинотерапии при сопутствующем сахарном диабете




П/к или в/м введение

Постоянная инфузия

Предоперационный период


Инфузия 5% раствора глюкозы в дозе 1,5 мл/кг/ч

Инсулин NPH (1/2 утренней дозы) п/к или в/м

Инфузия 5% раствора глюкозы в дозе 1 мл/кг/ч

Инсулин короткого действия:

Доза (ед/ч) = уровень глюкозы плазмы (мг/100 мл)/ 150

Интраоперационный период

Инфузия 5% раствора глюкозы в дозе 1,5 мл/кг/ч

Инсулин короткого действия в/в (по скользящей шкале)

Как в предоперационном периоде

Послеоперационный период

Как в интраоперационном периоде

Как в предоперационном периоде


^ Доза инсулина (ед/ч) = Уровень глюкозы плазмы (мг/100 мл) /150

Например, если во время операции уровень глю­козы плазмы повысился до 300 мг/100 мл, то доза инсулина короткого действия должна быть 2 ед/ч, тогда как скорость инфузии глюкозы не изменяют. Концентрацию глюкозы плазмы во время операции следует поддерживать на уровне 120-180 мг/100 мл. Методику постоянной периоперационной инфу­зии инсулина следует применять при сахарном диа­бете типа I. В каждый литр 5% раствора глюкозы следует добавить 30 мэкв KCl, поскольку инсулин вызывает перемещение калия в клетки. Предвари­тельно промыв систему для в/в инфузий раствором инсулина, насыщают связывающие места пластика и сводят к минимуму абсорбцию инсулина. Некото­рые анестезиологи предпочитают для разведения инсулина использовать растворы в стеклянных флаконах, а не в пластиковых мешках. Поскольку у разных больных потребность в инсулине колеблет­ся в широких пределах, приведенные формулы рас­чета являются ориентировочными, и дозу инсулина корректируют с учетом динамики клинических и лабораторных данных.

Если больной постоянно получает не инсулин, а пероральный сахаропонижающий препарат, то он должен принимать его до дня операции. Поскольку некоторые из этих препаратов оказывают длитель­ное действие (например, продолжительность дей­ствия хлорпропамида колеблется от 1 до 3 сут), ин­фузию 5% раствора глюкозы и мониторинг уровня глюкозы плазмы проводят так же, как при методике с в/м или п/к введением инсулина средней продол­жительности действия. Многим из этих больных в интра- и послеоперационном периоде приходится вводить инсулин, потому что анестезия и операция приводят к выбросу в кровь контринсулярных гор­монов (катехоламинов, глюкокортикоидов, гормона роста). Повышение концентрации контринсулярных гормонов в крови приводит к стрессорной ги­пергликемии, что повышает потребность в инсули­не. Вместе с тем некоторые больные сахарным диабетом типа II хорошо переносят малые кратко­временные операции без инсулина.

При любой методике периоперационной инсули-нотерапии необходимо часто измерять уровень глюкозы в крови и учитывать индивидуальные осо­бенности течения сахарного диабета. Больные са­харным диабетом различаются по способности вы­рабатывать эндогенный инсулин. Так, при лабиль­ном диабете типа I часто требуется измерять уровень глюкозы в крови ежечасно, тогда как при сахарном диабете типа II — лишь каждые 2-3 ч. По­требность в инсулине зависит и от травматичности операции. Если больному утром ввели инсулин, но операцию отложили на вторую половину дня, то, несмотря на инфузию раствора глюкозы, высок риск гипогликемии. Если не установлен внутриар-териальный катетер, то многократный забор крови и доставка ее в лабораторию занимает много време­ни, удорожает стоимость лечения и травмирует вены больного. С помощью портативного спектро­фотометра можно в течение минуты измерить уро­вень глюкозы в капле капиллярной крови, получен­ной из пальца при уколе ланцетом. При контакте с кровью изменяется цвет пропитанной глкюкозоок-сидазой полоски бумаги, что и определяется спек­трофотометром. Точность метода зависит от тща­тельности, с которой проводят измерение. Измере­ние уровня глюкозы в моче является недостаточно точным для использования во время операции.

^ У больных, которые получают протамин-содер-жащие формы инсулина инсулин NPH и прота-мин-цинк-инсулин значительно повышен риск ал­лергических реакций на протамина сульфат, в том числе таких тяжелых, как анафилактический шок и смерть. Это важно, потому что операции, требую­щие применения гепарина и последующей нейтра­лизации его протамином (например, аортокоронар-ное шунтирование) очень часто проводят больным с сопутствующим сахарным диабетом. Больным группы риска перед введением полной дозы внача­ле следует ввести тест-дозу протамина — 1 -5 мг в/в в течение 5 мин.

^ В. Послеоперационный период: Тщательный мониторинг уровня глюкозы плазмы следует про­водить и в послеоперационном периоде, что обу­словлено рядом факторов. Во-первых, различные препараты инсулина характеризуются существен­ными различиями в начале и продолжительности действия (табл. 36-5). Например, инсулин коротко­го действия начинает оказывать эффект меньше чем через 1 ч, а продолжительность его действия может превышать б ч. Инсулин NPH начинает дей­ствовать через 2 ч, в то время как продолжитель­ность действия может превышать 24 ч. Во-вторых, стрессорная гипергликемия может наблюдаться и в послеоперационном периоде. Если во время опе­рации переливали большое количество лактатсо-держащих растворов, то в течение 24-48 ч после операции отмечается тенденция к повышению уровня глюкозы в крови, т.к. в печени лактат под­вергается метаболизму до глюкозы. Если у больно­го с сопутствующим сахарным диабетом после ам­булаторного вмешательства вследствие гастропа-реза развивается устойчивая тошнота и рвота, препятствующая приему пищи и лекарственных препаратов внутрь, то его необходимо оставить в больнице до утра.

^ ТАБЛИЦА 36-5. Характеристика препаратов инсулина




Разновидности инсулина

Начало действия

Пик действия, ч

Длительность действия, ч

Препараты короткого действия

Regular; Актрапид, Велосулин

15-30 мин

1-3

5-7

Семиленте, Семитард

30-60 мин

4-6

12-16

Препараты средней длительности действия

Ленте, Лентард, Монотард, Илетин, NPH, Инсулатард

2-4 ч

8-10

18-24

Препараты длительного действия

Ультраленте, Ультратард, про-тамин-цинк-инсулин

4-5 ч

8-14

25-36

Воспоизведено из Greenspan FS (editor): Basic & Clinical Endocrinology, 3rd ed. Appleton & Lange, 1991. 1 Существуют значительные индивидуальные колебания


Щитовидная железа

Физиология

Йод, поступающий в организм человека с пи­щей, всасывается в ЖКТ, где происходит его транс­формация в йодиды. Йодиды с током крови дости­гают щитовидной железы, где путем активного транспорта поступают внутрь тироцитов. В щито­видной железе йодид окисляется до йода, который соединяется с аминокислотой тирозином. В ре­зультате этого химического процесса образуются два гормона — трийодтирозин (T3) и тироксин (T4), которые связываются с белками и накапливаются в щитовидной железе. T4 выделяется из щитовид­ной железы в большем количестве, чем T3, но T3 мощнее и в меньшей степени связан с белками. По­давляющая часть T3 образуется на периферии в ре­зультате частичного дийодирования T4. Синтез гормонов щитовидной железы регулируется по ме­ханизму отрицательной обратной связи. В сложной системе регуляции задействованы гипоталамус (вырабатывает тиролиберин) и аденогипофиз (вы­рабатывает тиреотропный гормон, или ТТГ). Кро­ме того, на выработку тиреоидных гормонов влияет концентрация йода в ткани щитовидной железы.

Тиреоидные гормоны стимулируют метаболизм углеводов и жиров путем активации аденилатцик-лазной системы. T3 и T4 оказывают существенное влияние на интенсивность роста и метаболизма. Стимуляция метаболизма повышает потребление кислорода и выработку CO2, что приводит к увели­чению минутного объема дыхания. Кроме того, уве­личивается ЧСС и сократимость миокарда, что мо­жет быть обусловлено изменением функциональ­ного состояния адренорецепторов.

Гипертиреоз

Клинические проявления

Гипертиреоз — это синдром, обусловленный действием избытка T3 и T4 на органы-мишени. Ино­гда этот синдром называют тиреотоксикозом. При­чины гипертиреоза: диффузный токсический зоб (синоним: болезнь Грейвза), многоузловой токси­ческий зоб, тиреоидит, ТТГ-секретирующая адено­ма гипофиза, передозировка тиреоидных гормонов при заместительной терапии, токсическая аденома щитовидной железы. Симптомы: потеря веса, пло­хая переносимость тепла, мышечная слабость, диа­рея, гиперрефлексия, нервозность, тремор, экзоф­тальм и зоб (увеличение щитовидной железы). Сердечно-сосудистая система: синусовая тахикар­дия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточ­ность. Диагноз гипертиреоза верифицируют на ос­новании повышения в сыворотке общего T4, сво­бодного T4 и общего T3.

Консервативное лечение гипертиреоза состоит в назначении лекарственных препаратов, подав­ляющих синтез тиреоидных гормонов (например, пропилтиоурацил, метимазол), препятствующих высвобождению тиреоидных гормонов из щито­видной железы (например, калия йодид и натрия йодид), а также устраняющих симптомы повышен­ной адренергической активации (например, про-пранолол). Хотя (β-адреноблокаторы не влияют на функцию щитовидной железы, они тормозят пери­ферическое превращение T4 в T3. Еще одним мето­дом лечения гипертиреоза является назначение ра­диоактивного йода. Этот препарат высокоэффекти­вен, но в ряде случаев вызывает гипотиреоз. Радиоактивный йод не рекомендуется назначать беременным. В некоторых случаях целесообразна субтотальная резекция щитовидной железы.

Анестезия

А. Предоперационный период: Все плановые операции, в том числе субтоталъную резекцию щи­товидной железы, необходимо отложить до тех пор, пока с помощью медикаментозной терапии не будет достигнуто эутиреоидное состояние. Крите­рием готовности больного к операции является от­сутствие гипертиреоза по данным лабораторной оценки функции щитовидной железы, а также ЧСС покоя менее 85/мин. Для премедикации целе­сообразно назначать бензодиазепины. Антитирео-идные средства и β-адреноблокаторы не отменяют вплоть до дня операции. При экстренной операции гипердинамическое состояние кровообращения устраняют с помощью инфузии эсмолола.

^ Б. Интраоперационный период: Необходим тщательный мониторинг кровообращения и темпе­ратуры тела. При экзофтальме высок риск повреж­дения роговицы, что требует хорошей защиты глаз. Головной конец операционного стола можно под­нять на 15-20°, что улучшает отток из вен шеи и уменьшает кровопотерю, хотя одновременно не­сколько повышает вероятность воздушной эмбо­лии. Проведение армированной эндотрахеальной трубки в трахею дистальнее уровня зоба уменьшает риск обструкции дыхательных путей.

Противопоказаны кетамин, панкуроний, адре-номиметики непрямого действия и другие препара­ты, стимулирующие симпатическую нервную сис­тему, потому что они могут вызвать чрезмерное увеличение АД и ЧСС. Препаратом выбора для ин­дукции анестезии является тиопентал, поскольку в больших дозах он оказывает некоторое антити-реоидное действие. Гипертиреоз часто сочетается с гиповолемией и вазодилатацией, что во время ин­дукции анестезии может приводить к глубокой ар­териальной гипотонии. Вместе с тем необходимо поддерживать адекватную глубину анестезии, чтобы предотвратить тахикардию, артериальную гипертонию и желудочковые аритмии при ларингоскопии и хирургической стимуляции.

Для гипертиреоза характерна ускоренная био­трансформация лекарственных препаратов, что теоретически может повысить риск поражения пе­чени при использовании галотана и почек — при применении изофлюрана. Гипертиреоз часто соче­тается с миопатиями и миастенией, что требует по­вышенного внимания при использовании миоре-лаксантов. Гипертиреоз не повышает потребность в анестетиках, т.е. не влияет на МАК.

^ В. Послеоперационный период: Наиболее серьезным послеоперационным осложнением при гипертиреозе является тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз проявляется гипертерми-ей, тахикардией, нарушениями сознания (возбуж­дением, делирием, комой) и артериальной гипото­нией. Это осложнение обычно развивается через 6-24 ч после операции, но может возникнуть и ин-траоперационно, имитируя злокачественную ги-пертермию. В отличие от злокачественной гипер-термии, тиреотоксический криз не сопровождается ни мышечной ригидностью, ни повышением уров­ня креатинфосфокиназы в плазме, ни выраженным лактат-ацидозом или дыхательным ацидозом. Ле­чение тиреотоксического криза: переливание ин-фузионных растворов, охлаждение, пропранолол в/в (по 0,5 мг в/в дробно до снижения ЧСС < 100/мин), пропилтиоурацил (по 250 мг каж­дые 6 ч внутрь или через назогастральный зонд) с последующим введением иодида натрия (1г в/в в течение 12 ч), устранение любых провоцирующих факторов (например, инфекции). Для профилакти­ки осложнений, связанных с сопутствующим угне­тением функции надпочечников, следует назна­чить кортизол (100-200 мг каждые 8 ч). Тиреоток­сический криз является неотложным состоянием, требующим интенсивной терапии и тщательного мониторинга (см. Случай из практики, глава 49).

Субтотальная резекция щитовидной железы может послужить причиной ряда осложнений. Па­рез возвратного гортанного нерва вызывает охри­плость (при повреждении одного нерва) или афо­нию и стридор (при повреждении обоих нервов). Функцию голосовых связок оценивают с помощью ларингоскопии сразу после экстубации. При непод­вижности одной или обеих голосовых связок может потребоваться повторная интубация и ревизия опе­рационной раны. Гематома в области операцион­ной раны может вызвать нарушение проходимости дыхательных путей в результате коллапса трахеи у больных с трахеомаляцией (обусловленной зобом). Распространение гематомы на мягкие ткани шеи может привести к смещению трахеи и затруднить интубацию. В этом случае в первую очередь необхо­димо быстро открыть рану и удалить сгустки, и только затем решать вопрос о повторной интуба­ции. При непреднамеренном удалении паращито-видных желез возникает гипопаратиреоз, который в течение 24-72 ч может вызвать острую гипокаль-циемию (см. ниже, клинические проявления гипопа-ратиреоза). Хирургические манипуляции в области шеи могут быть причиной пневмоторакса.

Гипотиреоз

Клинические проявления

Гипотиреоз — это синдром, обусловленный сни­жением действия T3 и T4 на органы-мишени. Причины гипотиреоза: аутоиммунные заболевания щитовид­ной железы (например, зоб Хашимото), операции на щитовидной железе, лечение радиоактивным йо­дом, лечение антитиреоидными лекарственными препаратами, дефицит йода, нарушение функции гипоталамуса и гипофиза (вторичный гипотиреоз). Врожденный гипотиреоз приводит к выраженной задержке психического развития и неврологиче­ским нарушениям. У взрослых гипотиреоз прояв­ляется прибавкой веса, непереносимостью холода, слабостью мышц, сонливостью, запорами, гипо-рефлексией, одутловатостью лица, депрессией. Снижены ЧСС, сократимость миокарда, ударный объем и сердечный выброс, конечности холодные. Часто возникают выпоты в полости плевры, брю­шины, перикарда. Диагноз гипотиреоза верифици­руют обнаружением низкого уровня свободного T4 в плазме. При вторичном гипотиреозе, в отличие от первичного, повышен уровень ТТГ. У пожилых распространенность гипотиреоза выше, чем у лиц среднего возраста, и он часто протекает скрыто, осо­бенно на фоне тяжелых сопутствующих заболева­ний. Лечение: длительный прием препаратов ти-реоидных гормонов внутрь.

^ Гипотиреоидная кома представляет собой ко­нечную стадию нелеченого или неправильно лече­ного гипотиреоза. Клиническая картина: наруше­ния сознания, гиповентиляция, гипотермия, гипо-натриемия (вследствие неадекватной секреции антидиуретического гормона), сердечная недоста­точность. Это осложнение чаще всего развивается у пожилых больных и провоцируется инфекцией, операцией или травмой. Лечение резко уменьшает летальность при этом опасном для жизни осложне­нии: вначале вводят нагрузочную дозу Т3 или t4 (в отсутствие сопутствующих сердечно-сосуди­стых заболеваний она составляет 300-500 мкг лево-тироксина в/в в течение 1 ч), после чего переходят на поддерживающую инфузию (50 мкг/сут в/в).

Для своевременной диагностики ишемии миокарда и аритмии необходим постоянный мониторинг ЭКГ. При сопутствующей надпочечниковой недос­таточности назначают кортикостероиды (напри­мер, гидрокортизон по 100 мг в/в каждые 8 ч). Ино­гда возникает необходимость в ИВЛ.

Анестезия

А. Предоперационный период: При тяжелом нелеченом гипотиреозе (Т4 < 10 мкг/л) или гипоти-реоидной коме плановые операции откладывают, а в случае необходимости экстренного вмешательст­ва вначале вводят тиреоидные гормоны в/в. Легкий и среднетяжелый гипотиреоз не является противо­показанием к операции. При сопутствующей тяже­лой ИБС коронарное шунтирование, если оно по­казано, следует проводить до начала лечения тирео-идными гормонами.

Необходимость в мощной седативной премеди-кации отсутствует, тем более что повышен риск ме­дикаментозной депрессии дыхания. Замедленная эвакуация желудочного содержимого делает целе­сообразным включение в премедикацию H2- блока-торов и метоклопрамида. Если лечение привело к восстановлению эутиреоидного состояния, то ут­ром перед операцией назначают стандартную дозу препарата тиреоидного гормона. Отметим, что эти препараты, как правило, характеризуются продол­жительным периодом полувыведения.

^ Б. Интраоперационный период: Гипотиреозу сопутствует сниженный сердечный выброс, угне­тение барорецепторных рефлексов и гиповолемия, что потенциирует гипотензивное действие анесте-тиков. Следовательно, для индукции анестезии це­лесообразно использовать кетамин. Причиной стойкой артериальной гипотонии может быть со­путствующая сердечная недостаточность или пер­вичная надпочечниковая недостаточность. Сни­женный сердечный выброс ускоряет индукцию анестезию ингаляционными анестетиками, хотя сам по себе гипотиреоз не оказывает существенного влияния на МАК. Прочие потенциальные осложне­ния: гипогликемия, анемия, гипонатриемия, труд­ная интубация (из-за макроглоссии), гипотермия (вследствие сниженного основного обмена).

^ В. Послеоперационный период: Вследствие ги­потермии, депрессии дыхания и угнетения био­трансформации анестетиков пробуждение после анестезии может быть замедлено. Часто требуется продленная ИВЛ до полного восстановления соз­нания и нормальной температуры тела. Из-за повы­шенного риска депрессии дыхания для послеопера­ционной анальгезии целесообразно применять не­наркотические анальгетики (кеторолак).

^ ТАБЛИЦА 36-6. Механизмы действия основных гормонов-регуляторов обмена кальция




Костная ткань

Почки

Тонкая кишка

ПТГ

Стимулирует резорбцию костной ткани, что усилива­ет поступление кальция и фосфатов в кровь

Увеличивает реабсорбцию кальция, уменьшает реабсорбцию фосфата, стимулирует синтез 1 ,25(OH)2D3 из 25OHD3, уменьшает реабсорбцию би­карбоната

Прямого влияния не оказывает

Кальцитонин

Подавляет резорбцию ко­стной ткани, что уменьшает поступление кальция и фосфатов в кровь

Уменьшает реабсорбцию кальция и фосфата; однозначного мнения о влия­нии на метаболизм витамина D нет

Прямого влияния не оказывает

Витамин D

Поддерживает систему транспорта Ca2+

Уменьшает реабсорбцию кальция

Повышает всасывание кальция и фосфата

Воспроизведено из Greenspan FS (editor): Basic & Clinical Endocrinology, 3rd ed. Appleton & Lange, 1991

^ Паращитовидные железы

Физиология

Паратиреоидный гормон (ПТГ) является одним из главных регуляторов обмена кальция. Секреция ПТГ усиливается при понижении концентрации кальция в крови. ПТГ стимулирует резорбцию ко-стной ткани и тем самым усиливает поступление кальция в кровь, снижает почечную экскрецию кальция, а также активирует синтез витамина D, что усиливает всасывание кальция в тонкой кишке. ПТГ снижает концентрацию фосфата в сыворотке, подавляя его реабсорбцию в почках. Кальцитонин, синтезируемый в парафолликулярных С-клетах щитовидной железы, является антагонистом ПТГ (табл. 36-6). В костной ткани содержится 90% всего кальция. В крови 40% кальция связано с белками, и только 60% находится в ионизированном состоя­нии или связано с органическими ионами. Наибо­лее важную физиологическую роль играет свобод­ная, ионизированная фракция кальция.

Гиперпаратиреоз

Клинические проявления

Причины первичного гиперпаратиреоза вклю­чают аденому, гиперплазию и рак паращитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреоз обусловлен увеличением секреции ПТГ вследствие гипокаль-циемии, вызванной, например, почечной недоста­точностью или синдромом нарушенного всасыва­ния. Некоторые опухоли, локализующиеся вне кос­тей (например, плоскоклеточный рак легкого, гепатома), могут секретировать ПТГ-подобные пептиды, также вызывая гиперпаратиреоз. Боль­шинство симптомов гиперпаратиреоза обусловлено гиперкальциемией (табл. 36-7). Помимо гиперпаратиреоза, гиперкальциемия может быть обусловлена метастазами опухолей в кости, передо­зировкой витамина D, молочно-щелочным синдро­мом (синоним: синдром Бернетта), саркоидозом и длительной обездвиженностью (глава 28). Лечение зависит от причины гиперпаратиреоза. При пер­вичном гиперпаратиреозе, проявляющемся сим­птомами гиперкальциемии, показано хирургиче­ское вмешательство.

^ ТАБЛИЦА 36-7. Клинические проявления гиперпа­ратиреоза

Системы органов

Клинические проявления

Сердечно-сосуди­стая система

Артериальная гипертония, желудочковые аритмии, изме­нения на ЭКГ (укорочение ин­тервала QT)1

Почки

Нарушение концентрацион­ной способности почек, ги-перхлоремический метаболи­ческий ацидоз, полиурия, де­гидратация, полидипсия, мо­чекаменная болезнь, почечная недостаточность

ЖКТ

Непроходимость кишечника, тошнота и рвота, язвенная бо­лезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатит

Опорно-двига­тельная система

Мышечная слабость, остеопороз

ЦНС

Нарушения сознания (делирий, психоз, кома)

1 При повышении концентрации кальция

в плазме >160 мг/л возможно удлинение интервала QT

Анестезия

В предоперационном периоде следует оценить ОЦК, поскольку в ряде случаев гиперпаратиреоз мо­жет протекать с гиповолемией, сопряженной с рис­ком артериальной гипотонии при индукции анесте­зии. Инфузия 0,9% раствора NaCl и стимуляция по­чечной экскреции кальция фуросемидом обычно позволяют снизить концентрацию кальция в плаз­ме до приемлемого уровня (т.е. менее 140 мг/л, 7 мэкв/л или 3,5 ммоль/л). Необходимость в более интенсивной предоперационной терапии (плика-мицин, кортикостероиды, кальцитонин, гемодиализ) возникает редко. Во время анестезии следует избегать гиповентиляции, поскольку ацидоз увеличивает фракцию ионизированного кальция в плазме. Гипер-кальциемия может спровоцировать аритмии. При мышечной слабости может быть извращена реакция на миорелаксанты, что обусловлено влиянием каль­ция на нервно-мышечные синапсы. Остеопороз яв­ляется причиной повышенного риска компрессион­ного перелома шейных позвонков при ларингоско­пии и переломов костей при транспортировке. Осложнения паратиреоэктомии: см. осложнения по­сле субтотальной резекции щитовидной железы.

Гипопаратиреоз

Клинические проявления

Гипопаратиреоз, т.е. дефицит ПТГ, в большин­стве случаев обусловлен повреждением или удале­нием паращитовидных желез при хирургических вмешательствах. Большинство симптомов гипопа-ратиреоза обусловлено гипокальциемией (табл. 36-8). Помимо гипопаратиреоза, гипокаль-циемия может быть обусловлена почечной недоста­точностью, гипомагниемией, дефицитом витамина D и острым панкреатитом (глава 28). Гипоальбуми-немия снижает общую концентрацию кальция в плазме (уменьшение концентрации альбумина в плазме на 13 г/л приводит к снижению общей кон­центрации кальция на 8 мг/л), но концентрация его ионизированной (т.е. активной) фракции не изме­няется. На повышение нервно-мышечной возбудимости указывает симптом Хвостека (судорога лицевых мышц при постукивании в месте выхода лицевого нерва перед наружным слуховым прохо­дом) и симптом Труссо (судорога мышц кисти че­рез 3 мин после пережатия плеча манжетой тоно­метра или жгутом). Эти симптомы иногда можно наблюдать и при нормальной концентрации каль­ция в крови. Лечение симптоматической гипокаль-циемии: хлорид кальция в/в.

Анестезия

Если гипокальциемия является причиной сердеч­но-сосудистых расстройств, то до операции абсо­лютно необходимо нормализовать концентрацию кальция в сыворотке. Противопоказано примене­ние анестетиков, вызывающих депрессию миокар­да. Следует отметить, что алкалоз (обусловленный, например, гипервентиляцией или применением би­карбоната) вызывает дальнейшее снижение кон­центрации ионизированного кальция в плазме. Хотя содержащие цитрат препараты крови обычно не вызывают существенного снижения концентра­ции кальция в плазме, при сопутствующей гипо-кальциемии их не следует переливать слишком бы­стро. Противопоказана инфузия растворов альбу­мина, который связывает кальций и усугубляет гиперкальциемию. Необходимо проводить анализ свертывающей системы крови в динамике, а также мониторинг нервно-мышечной проводимости.

Надпочечники

Физиология

В надпочечниках выделяют кору и мозговое ве­щество. ^ Кора надпочечников является источни­ком трех типов гормонов: андрогенов, минерало-кортикоидов (например, альдостерон) и глюкокор-тикоидов (например, кортизол). В мозговом веществе надпочечников вырабатываются катехо-ламины (адреналин, норадреналин, дофамин). Анд-рогены надпочечников не имеют существенного зна­чения для анестезии и поэтому обсуждаться не будут.

Альдостерон является регулятором водно-элек­тролитного обмена. Секреция альдостерона усили­вает в почечных канальцах реабсорбцию натрия и воды, а также стимулирует экскрецию ионов калия и водорода. Результатом является увеличение объема внеклеточной жидкости, гипокалиемия и метаболи­ческий алкалоз. Стимуляторами секреции альдосте­рона являются ангиотензин II, адренокортикотроп-ный гормон (АКТГ) и гиперкалиемия. Гиповолемия, артериальная гипотония, сердечная недостаточ­ность и хирургическое вмешательство приводят к повышению концентрации альдостерона в крови.

^ ТАБЛИЦА 36-8. Клинические проявления гипопаратиреоза

Системы органов

Клинические проявления

Сердечно-сосудистая система

Артериальная гипотония, сердечная недостаточность, изменения на ЭКГ (удлинение интервала QT)

Опорно-двигательная система

Мышечные спазмы, слабость


ЦНС

Повышение нервно-мышечной раздражимости (например, ларингоспазм, инспираторный стридор, тетания, судороги), околоротовые парестезии, психические расстройства (например, деменция, депрессия, психоз)


Глюкокортикоиды играют очень важную роль, оказывая множество эффектов на различные зве­нья обмена веществ. Так, они стимулируют глюко-неогенез и угнетают периферическую утилизацию глюкозы. Благодаря этим контринсулярным эф­фектам увеличивается концентрация глюкозы в крови. Гладкие мышцы бронхов и сосудов реаги­руют на катехоламины только в присутствии глю-кокортикоидов. Поскольку глюкокортикоиды име­ют структурное сходство с альдостероном, они спо­собствуют задержке натрия и экскреции калия (минералокортикоидный эффект). Главным регу­лятором секреции глюкокортикоидов является АКТГ. Секреция АКТГ и глюкокортикоидов под­вержена суточным колебаниям, стимулируется стрессом и ингибируется циркулирующими в кро­ви глюкокортикоидами. В надпочечниках в сред­нем вырабатывается 20 мг кортизола в сутки.

Структура, биосинтез, физиологические эффек­ты и метаболизм катехоламинов обсуждаются в главе 12. 80% катехоламинов выделяются надпо­чечниками в виде адреналина. Высвобождение ка­техоламинов регулируется преимущественно хо-линергическими преганглионарными симпатиче­скими волокнами, иннервирующими мозговое вещество надпочечников. Секрецию катехолами­нов стимулирует артериальная гипотония, гипо­термия, гипогликемия, гиперкапния, боль и страх.

^ Избыток минералокортикоидов

Клинические проявления

Гиперсекреция альдостерона корой надпочеч­ников (первичный гиперальдостеронизм) может быть обусловлена аденомой надпочечников (альдо-стеромой), двусторонней гиперплазией коры над­почечников, а также раком надпочечников. Вто­ричный гиперальдостеронизм — это синдром, обу­словленный чрезмерной стимуляцией коры надпочечников, вызванной активацией ренин-ан-гиотензиновой системы при разных заболеваниях, в том числе при сердечной недостаточности, циррозе печени с асцитом, нефротическом синдроме, не­которых формах артериальной гипертонии (например, стеноз почечной артерии). Повышение концентрации альдостерона характерно для обеих форм гиперальдостеронизма, но только вторичный сопровождается повышением активности ренина плазмы. Избыток минералокортикоидов проявля­ется повышением АД, гиперволемией, гипокалие-мией, мышечной слабостью и метаболическим ал­калозом. Длительная гипокалиемия может нару­шить концентрационную способность почек и вызвать полиурию. Алкалоз приводит к снижению концентрации ионизированного кальция в плазме, что может вызвать тетанию. Концентрация натрия плазмы чаще всего не изменяется.

Анестезия

Нарушения водно-электролитного обмена при альдостеронизме необходимо устранить до опера­ции с помощью препаратов калия и спиронолактона. Спиронолактон, являющийся антагонистом альдо­стерона, представляет собой калийсберегающий диуретик с гипотензивным действием. ОЦК до опе­рации можно оценить с помощью ортостатической пробы или измерением ЦВД и ДЗЛА. Нормализация концентрации калия в плазме вовсе не гарантирует полной коррекции дефицита калия в организме.

^ Дефицит минералокортикоидов

Атрофия или разрушение обоих надпочечников вызывает сочетанный дефицит минералокортикои­дов и глюкокортикоидов (см. ниже). Иногда разви­вается изолированный гипоальдостеронизм, при­чинами которого могут быть лечение гепарином, са­харный диабет и односторонняя адреналэктомия. В противоположность гиперальдостеронизму, для гипоальдостеронизма характерна гиперкалиемия, ацидоз и артериальная гипотония. Предоперацион­ная подготовка заключается в назначении минера­локортикоидов (например, флюдрокортизона).

^ Избыток глюкокортикоидов

Клинические проявления

Причины избытка глюкокортикоидов: нерегу­лируемая избыточная секреция АКТГ в аденогипо-физе вследствие аденомы или гиперплазии (бо­лезнь Кушинга), нерегулируемая избыточная сек­реция кортизола опухолями коры надпочечников (аденома, рак) или гиперпластической тканью коры надпочечников; нерегулируемая избыточная секреция АКТГ негипофизарными злокачествен­ными новообразованиями; лечение глюкокортикоидами или другими гормонами, связывающими­ся с рецепторами глюкокортикоидов (экзогенный синдром Кушинга). Вне зависимости от причины, избыток глюкокортикоидов вызывает синдром Кушинга, характеризующийся ожирением туловища, артериальной гипертонией, нарушением толерант­ности к глюкозе, лунообразным лицом с багровым румянцем, стриями красно-фиолетового цвета на животе, груди и внутренней поверхности бедер, ги­потрофией мышц конечностей и живота, остеопо-розом, изменениями психики.

Анестезия

При синдроме Кушинга вследствие минералокор-тикоидной активности глюкокортикоидов высок риск гиперволемии и гипокалиемического метаболи­ческого алкалоза. Эти нарушения следует устранить до операции с помощью спиронолактона и препара­тов калия. При остеопорозе повышен риск перело­мов костей при транспортировке и перекладывании на операционный стол. Мышечная слабость в пре­доперационном периоде может свидетельствовать о повышенной чувствительности к миорелаксан-там. При экзогенном синдроме Кушинга в периопе-рационном периоде показано применение глюко­кортикоидов, потому что надпочечники могут ока­заться неспособными адекватно реагировать на хирургический стресс (см. ниже Дефицит глюко­кортикоидов). При адреналэктомии в периопера-ционный период необходимо вводить гидрокорти­зона сукцинат в/в по 100 мг каждые 8 ч. Прочие воз­можные осложнения адреналэктомии включают выраженную кровопотерю (ткань надпочечников богато васкуляризована) и пневмоторакс вследст­вие непреднамеренного ранения плевры.

^ Дефицит глюкокортикоидов

Клинические проявления

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) развивается в результате пер­вичного заболевания надпочечников, при котором разрушается более 90% клеток коркового вещества, секретирующих кортикостероиды. Клиническая картина складывается из симптомов дефицита кор-тизола (слабость, утомляемость, гипогликемия, арте­риальная гипотония и потеря веса) и дефицита альдо-стерона (гипонатриемия, гиповолемия, артериальная гипотония, гиперкалиемия и метаболический аци­доз). Этомидат подавляет функцию надпочечников за счет угнетения активности ферментов, необходи­мых для синтеза кортикостероидов (глава 8).

^ Вторичная надпочечниковая недостаточность обусловлена заболеваниями гипоталамуса или гипофиза, приводящими к дефициту кортиколиберина и АКТГ (или и того, и другого гормона одновремен­но).Ятрогенная надпочечниковая недостаточ­ность возникает при прекращении глюкокортико-идной терапии. Секреция минералокортикоидов существенно не страдает, поэтому водно-электро­литных нарушений не возникает. Если при стрессо­вой ситуации (инфекция, травма, операция) дозу глюкокортикоидов не увеличивают, то может раз­виться гипоадреналовый криз (острая надпочеч­никовая недостаточность), проявляющийся угне­тением кровообращения, лихорадкой, гипоглике­мией и нарушениями сознания.

Анестезия

При дефиците глюкокортикоидов анестезиолог должен обеспечить адекватную периоперационную заместительную терапию кортикостероидами. Риск осложнений при коротком курсе лечения кортико­стероидами очень низок, в то время как последст­вия гипоадреналового криза, наоборот, могут быть весьма тяжелыми. Ввиду этого существует доста­точно распространенное положение, согласно кото­рому заместительная периоперационная терапия показана больному, если он за 12 мес, предшество­вавших операции, принимал кортикостероиды не менее недели в суточной дозе, эквивалентной (или большей) 5 мг преднизолона независимо от способа применения (местно, ингаляционно или внутрь).

Не существует единого мнения о дозе кортико­стероидов при заместительной терапии. У здорово­го взрослого человека суточная секреция кортизола может колебаться от 20 мг (обычные условия) до 300 мг (выраженный стресс). Согласно одной мето­дике, назначают гидрокортизона фосфат по 100 мг каждые 8 ч, начиная с вечера накануне операции или утром в день операции. В соответствии со вто­рой методикой, 25 мг гидрокортизона вводят во время индукции анестезии, после чего на протяже­нии последующих 24 ч вводят еще 100 мг в виде длительной инфузии; показано, что в этом случае концентрация кортизола в плазме по меньшей мере не ниже, чем у больных без дефицита глюкокорти­коидов при плановых операциях. Вторая методика особенно удобна при сопутствующем сахарном диабете, когда высокие дозы глюкокортикоидов за­трудняют коррекцию гипергликемии.

^ Избыток катехоламинов

Клинические проявления

Феохромоцитома — это опухоль, происходя­щая из хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы и секретирующая катехоламины. Фео-хромоцитома выявляется приблизительно у 0,1% больных с артериальной гипертонией. В подавляю­щем большинстве случаев феохромоцитома пред­ставляет собой доброкачественную опухоль, лока­лизующуюся в одном из надпочечников. Злокаче­ственные, двусторонние и вненадпочечниковые феохромоцитомы встречаются значительно реже. Самые частые проявления включают головную боль, потливость, сердцебиение и артериальную ги­пертонию. Иногда первым проявлением невыяв­ленной ранее феохромоцитомы является внезапно развивающаяся во время операции артериальная гипертония и тахикардия. Чтобы правильно диаг­ностировать и лечить феохромоцитому, необходи­мо хорошо разбираться в метаболизме катехолами-нов и фармакологии адреномиметиков и адреноб-локаторов. В главе 12 (см. раздел Случай из практики) обсуждены многие важные для анесте­зиолога аспекты ведения больного с феохромоци-томой.

Анестезия

В предоперационном периоде в первую очередь следует оценить адекватность адренергической блокады и ОЦК. Для этого измеряют АД и ЧCC в по­кое и в ортостазе (т.е. при переходе из положения лежа в положение сидя), активно выявляют желу­дочковые аритмии и ишемию миокарда.

Частым осложнением является тяжелая хрони­ческая гиповолемия. В силу параллельного сниже­ния объема плазмы и циркулирующих эритроцитов гематокрит обычно нормален или даже повышен, не отражая ОЦК. Применение β-адреноблокатора феноксибензамина в предоперационном периоде не только нормализует АД и уровень глюкозы, но и способствует коррекции гиповолемии. Увеличение ОЦК вызывает снижение гематокрита, что приво­дит к манифестации латентной анемии.

В ходе операции высока вероятность опасных для жизни выраженных колебаний АД, что диктует необходимость инвазивного мониторинга АД. Сле­дует наладить адекватный венозный доступ и кате­теризировать мочевой пузырь. У молодых больных без сопутствующих сердечно-сосудистых заболева­ний проводят мониторинг ЦВД, тогда как при кате-холаминовой кардиомиопатии целесообразна кате­теризация легочной артерии.

Перед интубацией трахеи необходимо убедить­ся в достижении глубокой анестезии и миорелакса-ции. Для устранения интраоперационной артери­альной гипертонии используют фентоламин или нитропруссид натрия. Многие анестезиологи пред­почитают нитропруссид натрия из-за более быстрого начала и короткой продолжительности действия. С другой стороны, фентоламин, в отличие от нитро-пруссида, избирательно блокирует адренорецепто-ры и устраняет неблагоприятные эффекты цирку­лирующих в крови катехоламинов. Нельзя приме­нять лекарственные препараты или методики, стимулирующие симпатическую нервную систему (например, эфедрин, кетамин, гиповентиляция), по-тенциирующие аритмогенное действие катехола­минов (например, галотан), угнетающие парасим­патическую нервную систему (например, панкуро-ний), способствующие высвобождению гистамина (например, атракурий, морфин), потому что все они провоцируют артериальную гипертонию.

После удаления опухоли часто развивается ар­териальная гипотония, обусловленная гиповоле-мией, остаточным действием адреноблокаторов, а также резким снижением уровня эндогенных кате­холаминов в крови, к чему долгое время был адапти­рован организм. При планировании инфузионной терапии следует учитывать кровопотерю и потери жидкости, обусловленные перераспределением в "третье пространство". Для оценки ОЦК прово­дят мониторинг диуреза, ЦВД, АД и ДЗЛА. Иногда возникает необходимость в применении адреноми­метиков (адреналин, норадреналин). Отсутствие снижения АД после удаления опухоли свидетель­ствует о наличии дополнительной опухолевой тка­ни или же о перегрузке жидкостью.

Ожирение

Ожирение диагностируют, если вес превышает идеальный более чем на 20%. "Идеальный" вес рас­читывается в зависимости от роста, пола и телосло­жения с помощью актуариальных таблиц. При вы­раженном ожирении частота периоперационных осложнений в 2 раза выше, чем при нормальном весе. Еще одним параметром, применяемым для количест­венной оценки ожирения, является индекс массы тела (ИМТ). ИМТ расчитывается по формуле:

ИМТ = Вес (кг)/ (Рост [м])2.

Например, при росте 1,8 м и весе 70 кг ИМТ со­ставляет 70/1,82 = 70/3,24 = 21,6 кг/м2. Ожирение диагностируют, если ИМТ > 27,5 кг/м2, выражен­ное ожирение — если ИМТ > 40 кг/м2.

^ Клинические проявления

Ожирение часто сочетается с различными забо­леваниями, включая сахарный диабет II типа, ИБС и желчно-каменную болезнь. Вместе с тем, выраженное ожирение влечет за собой серьезные физиологические нарушения, даже если не сопро­вождается явными сопутствующими заболевания­ми. Повышаются потребление кислорода, образо­вание углекислого газа и альвеолярная вентиля­ция, поскольку метаболические потребности прямо пропорциональны весу. Избыток жировой ткани снижает эластичность грудной клетки, в то время как эластичность легких может оставаться нор­мальной. Содержимое брюшной полости оттесняет диафрагму значительно краниальнее, чем в норме, что вызывает рестриктивные нарушения дыхания. В положении Тренделенбурга и на спине эти нару­шения усугубляются. ФОЕ может уменьшаться ниже емкости закрытия: это означает, что даже при нормальных дыхательных объемах мелкие дыха­тельные пути начинают спадаться, поэтому многие альвеолы не вентилируются и возникает внутриле-гочное шунтирование (см. также Клиническая ане­стезиология, книга 2, стр. 125-126).

^ При ожирении высока вероятность гипоксемии, в то время как гиперкапния развивается достаточ­но редко. Синдром гиповентиляции, сочетанной с ожирением (синдром Пиквика), наблюдается при выраженном ожирении и характеризуется гипер-капнией, цианозом, полицитемией, правожелудоч-ковой недостаточностью и сонливостью. У этих больных гиповентиляция может быть обусловлена сочетанием нарушения центральной регуляции ды­хания с механической обструкцией дыхательных путей во время сна, что проявляется громким хра­пом и сонным апноэ. Синдром сонного апноэ со­пряжен с артериальной гипертонией, гипоксемией, аритмиями, инфарктом миокарда, отеком легких и инсультом. При индукции анестезии высок риск трудной интубации и масочной вентиляции, а в раннем послеоперационном периоде — обструк­ции верхних дыхательных путей.

Работа сердца увеличена, поскольку сердечный выброс и ударный объем повышены из-за необхо­димости кровоснабжать значительный объем жи­ровой ткани. Повышение сердечного выброса (0,1 л/мин/кг жировой ткани) обеспечивается за счет увеличения ударного объема, а не ЧСС, что со­пряжено с высоким риском артериальной гиперто­нии и гипертрофии левого желудочка. Постоянная гипоксемия приводит к увеличению легочного кро-вотока и вазоконстрикции в системе легочной арте­рии, что чревато легочной гипертензией и cor pul-monale.

Ожирению нередко сопутствуют различные на­рушения со стороны ЖКТ, в том числе грыжа пи­щеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофа-гит, замедленная эвакуация и повышенная кислот­ность желудочного содержимого. Часто развивается жировая инфильтрация печени, но стандартными лабораторными исследованиями обычно не удает­ся охарактеризовать ее выраженность.

Анестезия

А. Предоперационный период: При ожирении вследствие вышеуказанных нарушений со стороны ЖКТ значительно повышен риск аспирационной пневмонии. Следовательно, в премедикацию целе­сообразно включить H2 -блокаторы и метоклопра-мид. При хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания. Боль­шая толщина подкожно-жировой клетчатки делает ненадежным внутримышечный путь введения ле­карственных препаратов.

В ходе обследования перед серьезным хирурги­ческим вмешательством необходимо оценить ре­зервные возможности сердечно-сосудистой и дыха­тельной системы. Для этого назначают рентгено­графию грудной клетки, ЭКГ, анализ газов артериальной крови, исследование функции внеш­него дыхания. Классические симптомы сердечной недостаточности (например, отеки в области крест­ца) часто бывает достаточно трудно идентифици­ровать. АД следует измерять манжеткой соответст­вующего размера (ширина манжетки должна быть на 20-50% больше диаметра конечности; см. также Клиническая анестезиология, книга 1, рис. 6-10). Следует также проверить типичные места катете­ризации вен и артерий, чтобы заранее предвидеть возможные технические трудности.

Выполнению регионарной анестезии препятст­вует утрата четких анатомических ориентиров, за­труднения при укладывании больного в необходи­мое положение и большая толщина подкожно-жи­рового слоя. Чтобы осуществить блокаду, часто приходится использовать нестандартное оборудо­вание и методику.

Необходимо подчеркнуть, что высок риск труд­ной интубации трахеи вследствие тугоподвижности височно-нижнечелюстного и атланто-затылочного суставов, сужения просвета верхних дыхательных путей (обусловленного жировой инфильтрацией их подслизистого слоя) и короткого расстояния между жировыми подушечками подбородка и груди.

^ Б. Интраоперационный период: Вследствие высокого риска аспирации при индукции анестезии следует применять анестетики, действие которых развивается быстро. Принудительная масочная ИВЛ с высоким дыхательным объемом обеспечива­ет лучшую оксигенацию, чем поверхностное само­стоятельное дыхание. Если риск трудной интубации высок, то настоятельно рекомендуется выполнить

интубацию в сознании с помощью фибробронхо-скопа в плановом порядке. Поскольку ожирение значительно затрудняет аускультацию легких, для подтверждения правильного положения эндотра-хеальной трубки целесообразно использовать кап-нографию. Для профилактики гипоксемии может потребоваться применение высокой FiO2, особенно в положении больного на животе, литотомическом или Тренделенбурга. Хирургические манипуляции на верхнем этаже брюшной полости усугубляют дыхательные нарушения и, препятствуя венозному возврату, могут привести к снижению АД. ПДКВ повышает давление в легочной артерии, что может иметь высокую клиническую значимость при выраженном ожирении.

При ожирении ингаляционные анестетики под­вергаются метаболической деградации более ин­тенсивно, что особенно касается дефторирования метоксифлюрана, галотана и энфлюрана. Этот фе­номен в сочетании с предрасположенностью к ги­поксии позволяет объяснить увеличение частоты галотановых гепатитов при ожирении. Ингаляци­онные анестетики так медленно распределяются в жировой ткани, что их депо в ней не оказывает су­щественного влияния на пробуждение даже после длительных вмешательств.

Если судить теоретически, то чем больше жиро­вой ткани, тем выше объем распределения для жиро­растворимых лекарственных препаратов (например, для бензодиазепинов и опиоидов). Следовательно, при ожирении для достижения терапевтической концентрации жирорастворимого препарата в плазме придется ввести большую нагрузочную дозу, чем более худому больному с тем же идеаль­ным весом. Такие рассуждения являются основа­нием для расчета нагрузочной дозы некоторых пре­паратов исходя из реального веса. Поддерживаю­щие дозы жирорастворимых препаратов следует вводить реже, потому что их клиренс снижен вслед­ствие большого объема распределения. Напротив, у водорастворимых препаратов (например, миоре-лаксанты) объем распределения ограничен и не включает жировую ткань. Дозу этих препаратов во избежание передозировки следует рассчитывать исходя из идеального веса. Отметим, что клиниче­ская практика не всегда подтверждает вышеприве­денные теоретические построения.

О технических трудностях при регионарной ане­стезии упоминалось выше. Хотя потребности в мест­ных анестетиках при эпидуральной и спинномозго­вой анестезии прогнозировать довольно трудно, при ожирении доза обычно на 20-25% ниже обычной из-за значительного количества жира в эпидураль-ном пространстве и расширенных эпидуральных вен. При высоком уровне блокады высока вероят­ность дыхательных нарушений. В послеоперацион­ном периоде постоянная эпидуральная анальгезия эффективно устраняет боль и снижает частоту ле­гочных осложнений.

^ В. Послеоперационный период: При выражен­ном ожирении наиболее распространенным после­операционным осложнением является дыхательная недостаточность. Факторы риска послеопераци­онной гипоксии: гипоксия в предоперационном пе­риоде; торакалъные операции; операции на верхнем этаже брюшной полости (особенно при продольных разрезах). Экстубация возможна только после пол­ного прекращения действия миорелаксантов и аде­кватного пробуждения. Интубационная трубка должна оставаться в трахее до тех пор, пока не оста­нется никаких сомнений в способности больного обеспечивать проходимость дыхательных путей и адекватный дыхательный объем. Это не означает, что всем больным с ожирением следует проводить ИВЛ до утра. Если больного экстубировали на опе­рационном столе, то во время транспортировки в палату пробуждения ему необходимо проводить ингаляцию кислорода. Модифицированное сидя­чее положение, когда головной конец кровати под­нят под углом 45°, позволяет уменьшить давление на диафрагму и улучшить вентиляцию и оксигена-цию. Риск гипоксии сохраняется в течение не­скольких дней после операции, и в этот период не­обходимо обеспечить ингаляцию кислорода. К дру­гим распространенным послеоперационным осложнениям относятся раневая инфекция и эмбо­лия легочной артерии.

^ Карциноидный синдром

Карциноидные опухоли (синоним: карцинои-ды) развиваются из нейроэндокринных клеток. Они выделяют в системный кровоток биологиче­ски активные вещества (БАВ), например, серото-нин, калликреин, гистамин. БАВ вызывают различ­ные клинические проявления, которые получили название карциноидного синдрома. Большинство карциноидных опухолей располагается в ЖКТ, по­этому продукты их метаболизма попадают в ворот­ную вену и разрушаются в печени. Как правило, карциноидный синдром наблюдается при локали­зации опухоли в органах с внепортальным веноз­ным оттоком (например, легкие, яичники), а также при метастазировании в печень.

^ Клинические проявления

Наиболее распространенные проявления вклю­чают приливы, бронхоспазм, профузные поносы, резкие колебания АД, наджелудочковые аритмии (табл. 36-9). Могут возникать поражения трех­створчатого клапана и миокарда правого желудоч­ка, обусловленные прямым действием серотонина. Метаболическая деградация серотонина в легких предупреждает поражение левых отделов сердца. Диагноз карциноидного синдрома верифицируют, если в суточной моче повышено содержание мета­болита серотонина — 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Лечение зависит от локализации опухо­ли. Возможные варианты включают радикальное хирургическое вмешательство с удалением всех доступных опухолей и метастазов, паллиативное лечение противоопухолевыми препаратами, при­менение антагонистов серотонина и гистамина. Пептид соматостатин устраняет симптомы и замед­ляет рост карциноидных опухолей.

Анестезия

Противопоказаны методики анестезии и лекарст­венные препараты, провоцирующие выброс опухолью БАВ. Артериальная гипотония способна вызвать вы­свобождение этих веществ, поэтому ее следует агрес­сивно лечить переливанием инфузионных раство­ров. Применение экзогенных катехоламинов может активировать калликреин. Регионарная анестезия уменьшает периоперационный стресс, тем самым угнетая высвобождение БАВ. Противопоказаны препараты, вызывающих высвобождение гистами­на (например, морфин, атракурий, тубокурарин). Хирургические манипуляции на опухоли могут быть причиной массивного выброса БАВ. Вследст­вие нестабильности гемодинамики и поражения

^ ТАБЛИЦА 36-9. Основные медиаторы карциноид­ного синдрома и их эффекты

Медиатор

Клинические проявления

Серотонин

Вазоконстрикция (спазм коронарных артерий, артериальная гипертония), гипертонус кишечника, нарушения водно-электролитного обмена (вследствие поноса), пеллагроподоб-ные поражения кожи вследствие де­фицита триптофана (опухоль погло­щает более половины циркулирующе­го в крови триптофана)

Калликреин

Вазодилатация (артериальная гипо­тония, приливы), бронхоспазм

Гистамин

Вазодилатация (артериальная гипото­ния, приливы), аритмии, брохоспазм

сердца показан инвазивный интраоперационный гемодинамический мониторинг АД, а также ЦВД или ДЗЛА. Вследствие нарушенного обмена угле­водов может неожиданно развиться гипо- или ги­пергликемия. Консультация эндокринолога перед операцией позволит уточнить, целесообразно ли назначить H1- или Н2-блокаторы, антагонисты се­ротонина (например, ципрогептадин или метисер-гид), октреотид (длительно действующий аналог соматостатина), препараты антикалликреинового действия (например, кортикостероиды).

^ Случай из практики:

множественная эндокринная неоплазия

У больной 36 лет, обратившейся с жалобами на понос и головную боль, в ходе обследования обнару­жен одиночный узел в щитовидной железе. При даль­нейшем обследовании обнаружена гиперкальциемия и повышение уровня кальцитонина в сыворотке, что позволило поставить диагноз медуллярного рака щитовидной железы. Была назначена тиреоэкто-мия. Во время индукции анестезии АД повысилось до 240/140 мм рт. ст. и ЧCC до 140 уд/мин, возникли частые желудочковые экстрасистолы. Операцию отменили. Катетеризировали лучевую артерию, после чего на фоне инвазивного мониторинга АД на­чали в/в вводить фентоламин, пропранолол, лидока­ин и нитропруссид натрия.

^ Какова наиболее вероятная причина гипертонического криза, возникшего при индукции анестезии?

Множественная эндокринная неоплазия (МЭН) — это группа синдромов, вызванных опухо­лями или гиперплазией нескольких эндокринных желез. МЭН типа I — это заболевание, обусловлен­ное патологическими изменениями и гормональ­но-активными опухолями поджелудочной железы (гастринома, инсулинома), гипофиза и паращито-видных желез. Компоненты МЭН типа II включают медуллярный рак щитовидной железы, феохромо-цитому и либо гиперпаратиреоз (тип Па), либо мно­жественные невромы слизистых (тип ІІb). B обсуж­даемом случае причиной гипертонического криза может быть невыявленная феохромоцитома. Фео-хромоцитома при МЭН часто бывает многоочаго­вой. МЭН носит наследственный характер и чаще всего диагностируется у молодых людей. Если пла­нируется несколько операций, то в первую очередь следует удалить феохромоцитомы.

^ Что такое кальцитонин и почему он сопряжен с медуллярным раком щитовидной железы?

Кальцитонин представляет собой полипеп-тид, выделяемый парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы. Он выделяется при увеличении концентрации кальция в плазме и снижает ее, воздействуя на костную ткань и поч­ки. Таким образом, кальцитонин является антаго­нистом ПТГ (табл. 36-6).

^ Почему у больной выявляется гиперкальциемия, если кальцитонин снижает уровень кальция в плазме?

В отличие от ПТГ, избыток или дефицит каль-цитонина не оказывает выраженного влияния на уровень кальция в плазме. Причиной гиперкаль-циемии у этой больной может быть сопутствующий первичный гиперпаратиреоз (МЭН типа Па).

^ Может ли при МЭН возникать головная боль и понос?

Головные боли могут быть проявлением фео-хромоцитомы, тогда как причиной поносов могут быть секретируемые медуллярным раком щито­видной железы кальцитонин или другие пептиды, (например, АКТГ, соматостатин, β-эндорфин).

^ Что следует предпринять?

Феохромоцитома сопряжена с опасными для жизни сердечно-сосудистыми осложнениями, по­этому перед операцией необходимо провести адек­ватное медикаментозное лечение (см. выше в этой главе, а также Случай из практики, глава 12). Поскольку МЭН носит наследственный характер, не­обходимо обследовать всех членов семьи для свое­временного выявления феохромоцитомы, рака щи­товидной железы и гиперпаратиреоза.

^ Список литературы

Brown BR (editor): Anesthesia and the Patient with Endocrine Disease. Davis, 1980. Терапевтичес­кие, хирургические и анестезиологические ас­пекты эндокринных заболеваний. Хорошие гла­вы, посвященные сахарному диабету и заболева­ниям щитовидных желез.

Brown BR (editor):Anesthetics and the Obese Pati­ent.Davis,1982. Замечательная книга, посвящен­ная анестезиологическим аспектам ожирения.

Cooper JR, Brodsky JB: Anesthetic management of the morbidly obese patient. Semin Anesth 1987;6:260.

Greenspan FS (editor): Basic & Clinical Endocrinolo­gy, 4th ed.Appleton & Lange,1993. Физиология, анатомия и лечение эндокринных заболеваний.

Hirsch IB et al: Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology 1991; 74: 346. Рекомендации для периопераци-онного контроля уровня глюкозы плазмы.

Pullerits F, Balfe JW: Anesthesia for pheochromocyto-ma. Can J Anaesth 1988;35:526

Roisen MF (editor): Anesthesia for patients with en­docrine disease. Anesthesiol Clin North Am 1987;5:245. Описаны многие эндокринные забо­левания, в том числе феохромоцитома, карцино-идный синдром и инсулинома. Две главы посвя­щены влиянию анестезии на эндокринную функцию.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconА. А. Бунятяна, канд мед наук a. M. Цейтлина Издание 2-е, исправленное Издательство Бином Невский

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconК. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПеревод с английского канд мед наук Н. Н. Алипова, канд биол наук Н. Ю. Алексеенко, д-ра биол наук

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconМетодические рекомендации Минск 2003 Удк 613. 6(075. 8)
А в т о р ы: канд мед наук, доц. В. И. Дорошевич; полк мед служ. Ю. Ю. Варашкевич; канд мед наук...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconИ иммунотерапия инфекционных заболеваний
Авторы: канд мед наук, доц. Т. А. Канашкова; канд мед наук, доц. Ж. Г. Шабан; канд мед наук, доц....
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПредисловие Агнес Б. Хатфилд, доктора философии Перевод с английского Издательство «Нолидж» Москва

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconФлюороз зубов
Авторы: асс. Н. П. Руденкова; канд мед наук О. А. Козел; канд мед наук Н. И. Дмитриева; канд мед...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconБвк 56. 8 А 92
Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconКафедра стоматологии детского возраста
Авторы: д-р мед наук, профессор Т. Н. Терехова, канд мед наук, доцент А. Н. Кушнер, канд мед наук,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы