Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина icon

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина





НазваниеМэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина
страница5/22
А.А. Бунятяна
Дата16.03.2013
Размер6.91 Mb.
ТипРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
^

38 Анестезия при офтальмологических операциях



В ходе офтальмологических операций анесте­зиолог должен регулировать внутриглазное давле­ние, предотвращать окулокардиальный рефлекс (и устранять его последствия), управлять объемом пу­зырьков газа внутри глаза, а также учитывать сис­темное действие глазных капель. Кроме того, общая и регионарная анестезия при офтальмологических операциях имеет некоторые особенности.

^ Внутриглазное давление (ВГД)

Физиология

В норме ВГД составляет 12-20 мм рт. ст. Глаз можно представить в виде полого шара с ригидной стенкой. Если объем содержимого шара увеличива­ется, то давление внутри него повышается. Напри­мер, глаукома обусловлена нарушением оттока во­дянистой влаги. Если объем крови внутри глаза увеличивается, то ВГД тоже возрастает. Повыше­ние венозного давления приводит к увеличению ВГД вследствие снижения оттока водянистой вла­ги и увеличения объема крови в сосудистой оболоч­ке. Колебания ЦВД, АД, PaCO2 и PaO2 оказывают влияние на ВГД (таблица 38-1). Те интраопераци-онные события, которые изменяют эти параметры (например, интубация, нарушение проходимости дыхательных путей, кашель, положение Тренде-ленбурга и др.), отражаются и на ВГД.

Уменьшение размеров глазного яблока без про­порционального снижения объема его содержимо­го тоже вызовет увеличение ВГД. Давление, оказы­ваемое на глазное яблоко плотно прижатой лице­вой маской, неправильное положение больного в позе лежа на животе, ретробульбарное кровоиз­лияние — все это может привести к выраженному повышению ВГД.

ВГД способствует поддержанию формы глаза и, соответственно, его оптических свойств. Обычно преходящие колебания ВГД переносятся хорошо. Так, при мигании ВГД увеличивается на 5 мм рт. ст., а при прищуривании — на 26 мм рт. ст. Вместе с тем при низком давлении в глазной артерии (например, вследствие управляемой гипотонии или атеросклероза) даже кратковременное повышение ВГД мо­жет вызвать ишемию сетчатки.

При нарушении целостности оболочек глазного яблока, что происходит при некоторых офтальмо­логических операциях (таблица 38-2) или прони­кающих ранениях глаза, ВГД сравнивается с атмо­сферным. В этом случае любой фактор, повышаю­щий ВГД, будет стремиться уменьшить объем со­держимого глаза за счет оттока водянистой влаги или выталкивания стекловидного тела через дефект. Последнее является серьезным осложнением, спо­собным вызвать необратимое ухудшение зрения.

^ Влияние анестетиков, холиноблокаторов и миорелаксантов на ВГД

Анестетики, как правило, либо снижают ВЧД, либо не оказывают на него никакого влияния (таб­лица 38-3). Ингаляционные анестетики снижают ВГД, причем их действие носит дозозависимый ха­рактер (чем выше доза, тем ниже ВГД). Этот эффект

^ ТАБЛИЦА 38-1. Влияние ЦВД, АД, PaCO2 и PaO2 на ВГД

Показатель

Влияние на ВГД

ЦВД

Увеличение

Уменьшение


↑↑↑

↓↓↓

АД

Увеличение

Уменьшение






PaCO2

Увеличение (гиповентиляция)

Уменьшение (гипервентиляция)


↑↑

↓↓

PaO2

Увеличение

Уменьшение


0



↑ = Снижение (незначительное, умеренное, выраженное) = Увеличение (незначительное, умеренное, выраженное) О = Отсутствие влияния


^ ТАБЛИЦА 38-2. Хирургические операции, сопровождающиеся нарушением целостности оболочек глазного яблока

Удаление катаракты

Операции при повреждениях роговицы

Пересадка роговицы

Периферическая иридэктомия

Удаление инородного тела глаза

Операции при разрыве оболочек глазного яблока

Имплантация искусственного хрусталика

Трабекулэктомия (и другие операции подобного типа)

Витрэктомия (передняя и задняя)


^ ТАБЛИЦА 38-3. Влияние анестетиков и миорелаксантов на ВГД

Препараты

Влияние на ВГД

Ингаляционные анестетики

Испаряемые анестетики

Закись азота


↓↓



Неингаляционные анестетики

Барбитураты

Бензодиазепины

Кетамин

Опиоиды


↓↓

↓↓

?



Миорелаксанты

Деполяризующие (сукцинилхолин)

Недеполяризующие


↑↑

0/↓

I= снижение (незначительное, умеренное)

↑ = увеличение (незначительное, умеренное)

0/↓= отсутствие изменений или незначительное снижение

? = противоречивые данные

обусловлен несколькими механизмами: уменьше­ние АД снижает объем крови в сосудистой оболоч­ке, релаксация глазодвигательных мышц уменьша­ет напряжение стенки глазного яблока, сужение зрачка облегчает отток водянистой влаги. Неинга­ляционные анестетики также снижают ВГД. Воз­можным исключением является кетамин, который может повышать АД и не вызывает релаксации гла­зодвигательных мышц.

Глазные капли, содержащие холиноблокаторы, вызывают расширение зрачка (мидриаз), что может спровоцировать приступ глаукомы. Вместе с тем атропин, назначенный в/м или в/в в стандартных для премедикации дозах, не вызывает повышения ВГД даже у больных глаукомой. Холиноблокатор гликопирролат не проникает в ЦНС, поэтому он даже безопаснее атропина.

После введения сукцинилхолина ВГД повышает­ся на 5-10 мм рт. ст. и остается па этом уровне 5—10 мин. Этот эффект сукцинилхолина обуслов­лен длительной контрактурой глазодвигательных мышц. В отличие от других скелетных мышц, глазо­двигательные мышцы содержат клетки с множест­венными нервно-мышечными синапсами. Сукци­нилхолин вызывает многократную деполяризацию этих клеток, что приводит к длительной контракту­ре. В результате повышается ВГД, что влечет за со­бой ряд нежелательных последствий. Во-первых, у больных с глаукомой некоторые исследования проводят под общей анестезией. Если при этом применялся сукцинилхолин, то измеряемое ВГД окажется искусственно завышенным, что может стать причиной неоправданной операции. Во-вто­рых, при нарушении целостности оболочек глазно­го яблока (что случается при некоторых офтальмо­логических операциях и проникающих ранениях) повышение ВГД может привести к выталкиванию содержимого глазного яблока через дефект вовне. В-третьих, в течение 20 мин после введения сукци­нилхолина нельзя оценивать результаты так назы­ваемой форсированной ротации глаза — пробы, которая позволяет выявить причину дисфункции глазодвигательных мышц. Эту пробу проводят по­сле индукции анестезии перед хирургическими вмешательствами, выполняемыми по поводу косо­глазия. Результаты пробы влияют на выбор мето­дики операции. Недеполяризующие миорелаксан-ты не повышают ВГД.

^ Окулокардиалыный рефлекс

Тракция глазодвигательных мышц и надавлива­ние на глазное яблоко могут провоцировать самые разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца — от синусовой брадикардии и желудочковой экстр асистолии до остановки синусового узла и фибрилляции желудочков. Эта реакция носит назва­ние окулокардиалъного рефлекса. Афферентное звено рефлекса представлено первой ветвью трой­ничного нерва (V1), эфферентное — блуждающим нервом. Окулокардиальный рефлекс чаще всего на­блюдают у детей, оперируемых по поводу косогла­зия. Вместе с тем он может возникать у больных лю­бого возраста при различных операциях (например, при удалении катаракты, энуклеации глаза, вмеша­тельствах по поводу отслойки сетчатки).

Холиноблокаторы значительно снижают риск окулокардиального рефлекса. Введение атропина или гликопирролата в/в непосредственно перед разрезом кожи более эффективно, чем в виде в/м премедикации перед транспортировкой в операци­онную. Следует помнить, что у пожилых людей с со­путствующей ИБС холиноблокаторы могут быть причиной тяжелых осложнений (возникающая та­хикардия может спровоцировать ишемию миокар­да). Ретробульбарная блокада и глубокая ингаля­ционная анестезия тоже позволяют предотвратить окулокардиальный рефлекс, но сами сопряжены с риском определенных побочных эффектов. Более того, ретробульбарная блокада иногда не предот­вращает, а, наоборот, провоцирует окулокардиаль­ный рефлекс. В настоящее время четкая стратегия профилактики окулокардиального рефлекса не разработана.

Если окулокардиальный рефлекс не удалось предотвратить, то предпринимают следующие меры: 1) немедленно извещают хирурга о возник­шем осложнении и прерывают хирургическую сти­муляцию до нормализации ЧСС и ритма сердца; 2) проверяют адекватность ИВЛ, оксигенации и глу­бины анестезии; 3) если сохраняется устойчивое нарушение проводимости сердца, то вводят атро­пин (10 мкг/кг в/в); 4) если все вышеперечислен­ные меры оказались неэффективными, то прямые мышцы глаза инфильтрируют раствором местного анестетика. При многократной тракции глазодви­гательных мышц рефлекс иногда затухает сам по себе, без какого-либо вмешательства.

^ Увеличение объема внутриглазных пузырьков газа

Во время операции на стекловидном теле может возникнуть необходимость ввести в заднюю камеру глаза пузырьки газа. Введение воздуха в стекловид­ное тело способствует лучшему прилеганию отсло­енной сетчатки и ее правильному приживлению. Пузырьки воздуха обычно полностью резорбиру-ются в течение 5 сут после введения, постепенно диффундируя в кровь через ткани. Если в состав дыхательной смеси входит закись азота, то объем внутриглазных пузырьков газа увеличивается. Причина этого явления заключается в том, что рас­творимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем азота — основного компонента воздуха по объему (глава 7). Вследствие этого закись азота из крови диффундирует в пузырек воздуха значительно бы­стрее, чем азот из этого пузырька поступает в крово-ток. Если объем пузырьков увеличивается после герметизации глазного яблока, то ВГД повышается.

^ Гексафторид серы (SF6) — это инертный газ, растворимость которого в крови ниже, чем у азота и,

естественно, у закиси азота. При введении в стекло­видное тело пузырьки этого газа резорбируются значительно дольше, чем пузырьки воздуха (10 сут против 5), что является значительным преимуще­ством для офтальмолога. В течение 24 ч после вве­дения объем пузырька SF6 увеличивается вдвое, по­скольку азот вдыхаемого воздуха диффундирует в пузырек быстрее, чем SF6 всасывается в кровь. Тем не менее медленное увеличение объема пу­зырька SF6 обычно не приводит к повышению ВГД (если только не было введено слишком много SF6). Если дыхательная смесь содержит закись азота, то объем пузырька SF6 быстро увеличивается, что мо­жет привести к резкому повышению ВГД. Ингаля­ция в течение 30 мин дыхательной смеси, содержа­щей 70% закиси азота, приводит к почти трехкрат­ному увеличению пузырька SF6 объемом в 1 мл, что в условиях герметичного глазного яблока вызывает увеличение ВГД в 2 раза. Прекращение ингаляции закиси азота приведет к резорбции газового пу­зырька, состоящего из смеси закиси азота и SF6. По­следующее снижение ВГД может спровоцировать повторную отслойку сетчатки.

Осложнения, обусловленные увеличением объема внутриглазных пузырьков газа, можно предотвра­тить, если отключить закись азота не позже чем за 15мин до введения пузырьков воздуха или SF6 в стек­ловидное тело. Следует напомнить, что 15 мин — это ориентировочный срок, потому что время, необхо­димое для элиминации закиси азота из крови, зави­сит от нескольких факторов, включая скорость по­тока свежего газа и адекватность альвеолярной вен­тиляции. Достаточную глубину анестезии при отключении закиси азота поддерживают с помо­щью других анестетиков. Закись азота нельзя при­менять до полного рассасывания внутриглазных пузырьков газа: 5 сут после введения воздуха, 10 сут после введения SF6.

^ Системное действие глазных капель

Действие глазных капель не ограничивается глазом. Через слизистую конъюнктивиального мешка и носослезного протока глазные капли по­ступают в кровоток, оказывая системное действие на организм (глава 11, Случай из практики). Это имеет важное значение. Например, содержание фе-нилэфрина в одной капле 10% раствора составляет 5 мг (объем одной капли — 1/20 мл). Для сравнения: доза фенилэфрина для лечения артериальной гипо­тонии у взрослых — 0,05-0,1 мг в/в. Содержащиеся в глазных каплях лекарственные препараты посту­пают в кровоток быстрее, чем при введении п/к, но

^ ТАБЛИЦА 38-4. Системное действие глазных капель


Препарат


Механизм действия/влияние на глаз


Побочное системное действие


Адреналин


Симпатомиметик/ мидриаз, ↓ВГД


Артериальная гипертония, тахикардия, головная боль


Атропин


Холиноблокатор/ мидриаз


Центральный антихолинергический синдром*


Ацетазоламид


Ингибитор карбоангидразы/↓ВГД


Стимуляция диуреза, гипокалиемический мета­болический ацидоз


Ацетилхолин


Холиномиметик/ миоз


Бронхоспазм, брадикардия, артериальная гипо­тония


Скополамин


Холиноблокатор/ мидриаз, вазоконст-рикция

Центральный антихолинергический синдром*


Тимолол


β-адреноблокатор/ ↓ВГД


Брадикардия, бронхиальная астма, сердечная недостаточность

Фенилэфрин


α-адреномиметик/ мидриаз, вазоконст-рикция

Артериальная гипертония, брадикардия


Циклопентолат

Холиноблокатор/ мидриаз

Нарушения ориентации, психоз, судороги

Эхотиофат


Ингибитор АХЭ/ миоз, ↓ВГД


Увеличение продолжительности действия сукци-нилхолина, бронхоспазм

*см. ^ Случай из практики, глава 11

медленнее, чем при в/в инъекции (токсическая доза фенилэфрина при введении п/к составляет 10 мг). Риск токсического действия глазных капель осо­бенно высок у детей и пожилых, поэтому им назна­чают менее концентрированный 2,5% раствор фе­нилэфрина (таблица 38-4). Отметим, что среди больных, нуждающихся в офтальмологическом вмешательстве, очень большую долю составляют именно дети и пожилые.

Эхотиофат — это необратимо действующий ин­гибитор АХЭ, применяемый для лечения глауко­мы. Поступление эхотиофата в системный крово-ток вызывает снижение активности холинэстеразы плазмы. Сукцинилхолин расщепляется холинэсте-разой плазмы, поэтому эхотиофат увеличивает продолжительность его действия. Вместе с тем про­должительность действия сукцинилхолина увели­чивается не очень значительно — до 20-30 мин, по­этому риск послеоперационного апноэ невелик (глава 9). Угнетение активности холинэстеразы со­храняется в течение 3-7 недель после отмены глаз­ных капель с эхотиофатом. Побочные мускарино-подобные эффекты эхотиофата (брадикардия во время индукции анестезии) легко предотвратить введением атропина или гликопирролата в/в.

Глазные капли с адреналином могут быть причи­ной артериальной гипертонии, тахикардии и арит­мии; аритмогенное действие потенциируется галота-ном. Введение раствора адреналина непосредственно в переднюю камеру глаза не вызывает нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Тимолол — это неселективный β-адреноблока-тор, угнетающий образование водянистой влаги и за счет этого снижающий ВГД. Глазные капли с ти-мололом являются одним из самых распространен­ных препаратов для лечения глаукомы. Лечение ти-мололом сопряжено с небольшим риском таких ин-траоперационных осложнений, как резистентная к атропину брадикардия, артериальная гипотония и бронхоспазм.

^ Общая анестезия

Решение о выборе методики анестезии больной, анестезиолог и хирург принимают коллегиально в ходе совместного обсуждения. Некоторые боль­ные не желают даже слышать о регионарной анесте­зии. Их опасения могут быть обусловлены боязнью присутствовать на операции, а также болью, кото­рую они испытали в ходе предшествующих опера­ций, проводимых в условиях регионарной анесте­зии. Хотя ясных доказательств в пользу большей безопасности общей либо регионарной анестезии нет, существует распространенное мнение, что ре-гионарная анестезия все же обеспечивает большую защиту от хирургического стресса. Общая анесте­зия показана при затруднении контакта с больным, поскольку даже небольшое движение головой во время микрохирургической операции может вы­звать тяжелые осложнения. Иногда регионарная анестезия противопоказана из-за особенностей методики операции. В любом случае, перед операцией следует принять определенное решение о выборе методики анестезии. Комбинация регионарной анестезии с глубокой седацией противопоказана, потому что она сочетает риски обеих методик (на­пример, токсическое действие местного анестетика и нарушение проходимости дыхательных путей).

Премедикация

Перед офтальмологическими операциями боль­ные часто испытывают тревогу, особенно если вме­шательство повторное и высок риск слепоты. У де­тей часто встречаются сопутствующие врожденные аномалии (например, при фетальном синдроме краснухи, синдроме Голденхара, синдроме Дауна). Взрослые больные чаще всего пожилые, со многи­ми сопутствующими заболеваниями (например, артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС). Все эти факторы следует учитывать при назначе­нии премедикации.

^ Индукция анестезии

Выбор методики индукции анестезии в большей степени зависит не от болезни глаза и характера операции, а от сопутствующих соматических забо­леваний. Исключение составляют больные с про­никающими ранениями и разрывом оболочек глаз­ного яблока. При проникающих ранениях и разры­вах оболочек глазного яблока необходимо проводить индукцию анестезии мягко, не допуская выраженно­го подъема ВГД. Чтобы предотвратить реакцию на эндотрахеальную трубку, перед интубацией следует обеспечить глубокий уровень анестезии и миорелакса-ции. Выраженность подъема ВГД на ларингоскопию и интубацию трахеи можно уменьшить предвари­тельным введением лидокаина (1,5 мг/кг в/в) или фентанила (3-5 мкг/кг в/в). В качестве миорелак-санта для интубации следует использовать не сук-цинилхолин (вызывающий повышение ВГД), а не­деполяризующие миорелаксанты. Полный желу­док имеет подавляющее большинство больных с проникающими ранениями и разрывами оболо­чек глазного яблока, что служит показанием к быст­рой последовательной индукции анестезии (см. ниже Случай из практики).

^ Поддержание анестезии и интраоперационный мониторинг

В ходе офтальмологических операций анесте­зиолог находится вдали от дыхательных путей, что

подчеркивает особенную важность пульсоксимет-рии. Мониторинг давления в дыхательных путях позволяет быстро распознать разгерметизацию ды­хательного контура или непреднамеренную экстуба-цию. Во избежание перегиба и обструкции интуба-ционной трубки целесообразно использовать арми­рованные или изогнутые под прямым углом модели (рис. 39-1). ЭКГ-мониторинг позволяет диагности­ровать аритмии, обусловленные окулокардиальным рефлексом. В ходе офтальмологических операций дети, в отличие от большинства других хирургиче­ских вмешательств, не охлаждаются, а, наоборот, пе­регреваются, потому что они с головы до пят укута­ны простынями, оставляющими открытой лишь часть лица. Капнография позволяет отличить это осложнение от злокачественной гипертермии.

Офтальмологические операции вызывают зна­чительно меньшую боль и стресс, чем, например, вмешательства на органах брюшной полости. Если бы последствия движений больного не были бы та­кими опасными, вполне приемлемой оказалась бы поверхностная анестезия. Большинство офтальмо­логических операций не сопровождается выражен­ной ноцицептивной стимуляцией, что в сочетании с необходимостью поддержания адекватной глуби­ны анестезии может привести к артериальной гипо­тонии, особенно у пожилых. Для предотвращения и устранения артериальной гипотонии переливают инфузионные растворы и применяют небольшие дозы эфедрина (2-5 мг в/в). Кроме того, адекватная миорелаксация (обеспечиваемая недеполяризую­щими препаратами) делает допустимой поверхно­стную анестезию, что снижает риск артериальной гипотонии.

Рвота, обусловленная раздражением блуждаю­щего нерва, является распространенным послеопе­рационным осложнением, особенно после вмеша­тельств по поводу косоглазия. Натуживание и повы­шение ЦВД, сопряженные со рвотой, увеличивают риск послеоперационных офтальмологических ос­ложнений (вследствие повышения ВГД) и аспира­ции. Для профилактики рвоты интраоперационно вводят метоклопрамид (10 мг у взрослых) или ма­лые дозы дроперидола (20 мкг/кг). Высокоэффек­тивен ондансетрон, но он не всегда доступен и по­этому обычно применяется при особенно высоком риске осложнения (например, послеоперационная тошнота и рвота в анамнезе).

^ Пробуждение и экстубация

Хотя современные шовные материалы и мето­дики наложения шва значительно снизили риск расхождения операционной раны, пробуждение после анестезии должно быть тем не менее гладким. Экстубация в условиях умеренно глубокой анесте­зии предотвращает кашель. Когда близок конец операции, с помощью ингибиторов АХЭ устраняют остаточное действие миорелаксантов, после чего восстанавливается самостоятельное дыхание. По­дачу ингаляционных анестетиков не отключают, пока не будет выполнено отсасывание мокроты из дыхательных путей. После отсасывания мокроты прекращают подачу анестетика и вводят лидокаин (1,5 мг/кг в/в), который обладает спообностью по­давлять кашлевой рефлекс. Через 1-2 мин после введения лидокаина на фоне ингаляции чистого ки­слорода осуществляют экстубацию. До полного вос­становления кашлевого и глотательного рефлекса очень важно должным образом поддерживать про­ходимость дыхательных путей. Очевидно, что при высоком риске аспирации эта методика экстубации противопоказана (см. ниже Случай из практики).

Сильная послеоперационная боль в глазу возни­кает редко. Наиболее болезненны операции при проникающих ранениях и разрывах оболочек глаз­ного яблока, пластика склеры и энуклеация. Для анальгезии обычно хватает введения небольших доз опиоида (например, 15-25 мг меперидина для взрослых). Сильная боль указывает на повышение ВГД, повреждение роговицы и другие хирургиче­ские осложнения.




Рис. 38-1. А. Для выполнения ретробульбарной блокады больного просят смотреть вверх (взгляд должен быть на­правлен выше кончика носа), после чего продвигают иглу на 1,5 см вдоль нижневисочной стенки глазницы. Б. Затем иглу направляют вверх и медиально по направлению к верхушке глазницы, и продвигают до тех пор, пока ее кончик не пройдет через мышечный конус

^ Регионарная анестезия

Регионарная анестезия при офтальмологических операциях обычно состоит в сочетании ретробулъ-барной блокады, блокады лицевого нерва и внутри­венной седации. Регионарная анестезия, являясь менее инвазивной по сравнению с общей, сопряже­на тем не менее с риском возможных осложнений. Кроме того, в некоторых случаях блокада не позво­ляет обеспечить полную анальгезию и акинезию глазного яблока, а находящийся в сознании боль­ной не во всех случаях может длительное время со­хранять должную неподвижность. Поэтому при проведении регионарной анестезии всегда должно быть доступно оборудование и квалифицирован­ный персонал, необходимые для лечения осложне­ний этой методики и обеспечения общей анестезии.

^ Ретробульбарная блокада

В соответствии с этой методикой, местный ане-стетик вводят за глазное яблоко в конус, образуемый глазодвигательными мышцами (рис. 38-1). Используют иглу калибра 25G с затупленным кон­цом. Вкол делают в нижнее веко на границе средней и латеральной трети глазницы (обычно 0,5 см меди-альнее латерального угла глазной щели). Больного просят смотреть вверх, выше кончика носа, и иглу продвигают на 3,5 см по направлению к верхушке мышечного конуса. Исключив внутрисосудистое расположние иглы с помощью аспирационной про­бы, вводят 2-5 мл местного анестетика, после чего иглу удаляют. Из анестетиков чаще всего использу­ют лидокаин и бупивакаин. В раствор часто добав­ляют гиалуронидазу — фермент, гидролизующий полисахариды соединительной ткани, что способ­ствует более обширному распространению местно­го анестетика в ретробульбарном пространстве. Если ретробульбарная блокада успешна, то она обеспечивает анестезию, акинезию (неподвиж­ность глазного яблока) и устраняет окулоцефали-ческий рефлекс (т.е. поворот головы больного не сопровождается движением глазного яблока).

Осложнения ретробульбарной блокады включают ретробульбарное кровоизлияние, перфора­цию глазного яблока, атрофию зрительного нерва, судороги, окулокардиальный рефлекс, апноэ. При форсированном введении местного анестетика в глазную артерию направление тока крови в ней меняется на противоположное, препарат очень бы­стро поступает в мозг, что может мгновенно вы­звать судороги. Синдром апноэ после ретробулъ-барной блокады вероятнее всего обусловлен инъек­цией местного анестетика внутрь оболочки зрительного с последующим распространением в ЦСЖ. Воздействие высокой концентрации мест­ного анестетика на ЦНС проявляется страхом и ут­ратой сознания. Апноэ развивается в течение 20 мин и разрешается через час. На протяжении этого периода проводят поддерживающее лечение, в первую очередь ИВЛ. Это тяжелое осложнение диктует необходимость самого тщательного мони­торинга дыхания при ретробульбарной блокаде.

Противопоказания к ретробульбарной блокаде: нарушения свертываемости (высок риск ретро­бульбарной гематомы), выраженная миопия (глаз­ное яблоко очень вытянуто, что чревато перфора­цией), нарушение целостности наружных оболочек глазного яблока (давление, создаваемое раствором анестетика, может привести к вытеснению содержи­мого глазного яблока через дефект оболочки вовне).

^ Блокада лицевого нерва

Блокада лицевого нерва устраняет моргание и позволяет установить векорасширитель. Существует несколько рекомендованых методик этой бло­кады: по ван Линту, Аткинсону и О Брайену (рис. 38-2). Наиболее распространенным осложне­нием является подкожное кровоизлияние. По мето­дике Надбата лицевой нерв блокируют в точке вы­хода из шилососцевидного отверстия под наруж­ным слуховым проходом, вблизи от блуждающего и языкоглоточного нерва. Методика Надбата сопря­жена с риском паралича голосовых связок, ларин-госпазма, дисфагии и нарушений дыхания, поэтому ее не рекомендуют к применению.



Рис. 38-2. Блокада лицевого нерва по ван Линту (1), Ат­кинсону (2), О Брайену (3)

^ Внутривенная седация

При офтальмологических операциях применя­ют несколько методик седации. Важнее не то, какой именно препарат используется, а его доза. Глубокая седация противопоказана, поскольку она повышает риск апноэ и непроизвольных движений больного во время операции. С другой стороны, поверхност­ная седация не предотвращает неприятные ощуще­ния при выполнении ретробульбарной блокады и блокады лицевого нерва. Некоторые анестезиологи непосредственно перед введением иглы для блока­ды кратковременно выключают сознание с помо­щью небольших доз метогекситала (10-20 мг) или тиопентала (25-75 мг). Альтернативный способ — введение малой дозы опиоида альфентанила (375-500 мкг в/в), что обеспечивает кратковремен­ную выраженную анальгезию. Другие анестезиологи считают, что оба эти подхода сопряжены с неоправ­данно высоким риском остановки дыхания и аспи­рации, и ограничиваются достижением минималь­ной седации и амнезии. С этой целью обычно при­меняют мидазолам (1-3 мг), иногда в сочетании с фентанилом (12,5-25 мкг). Поскольку потреб­ность в анестетиках очень индивидуальна и колеб­лется в широких пределах, то препараты следует вводить небольшими дробными дозами до дости­жения требуемого эффекта. Независимо от мето­дики седации, необходим постоянный мониторинг дыхания и оксигенации (методом выбора является пулъсоксиметрия), а рядом должен находиться го­товый к работе аппарат ИВЛ.

^ Случай из практики: анестезия у больного с проникающим ранением глаза и полным желудком

12-летний мальчик доставлен в больницу с ране­нием глаза, полученным в результате выстрела из дробовика. Офтальмолог обнаружил на поверхно­сти раны содержимое глазного яблока. Показана экстренная операция.

^ На что следует обратить особое внимание в ходе предоперационного обследования?

Помимо стандартного сбора анамнеза и прове­дения физикального обследования, необходимо выяснить точное время последнего приема пищи и его отношение к моменту получения травмы. Если травма была получена раньше чем через 8 ч после приема пищи, то считают, что больной имеет полный желудок, даже если он не ел несколько часов после травмы. Такой строгий подход обусловлен тем, что вызванные травмой боль и тревожность значитель­но замедляют эвакуацию пищи из желудка.

^ Какое значение имеет полный желудок у больного с проникающим ранением глаза?

Для успешного проведения анестезии у этого больного следует решить две задачи. Во-первых, нельзя допускать повышения ВГД, чтобы не допус­тить дополнительной травмы глаза. Во-вторых, при полном желудке высок риск аспирации, которую следует предотвратить.

^ ТАБЛИЦА 38-5. Стратегии, позволяющие предот­вратить повышение ВГД

Не допускать прямого давления на глазное яблоко

При наложении швов следует использовать защитный щиток/шпатель Фокса Не выполнять ретробульбарных и трансбульбарных инъекций Тщательно следить за положением лицевой маски в ходе масочной вентиляции

^ Не допускать повышения ЦВД

Не допускать кашля во время индукции и интубации Ларингоскопию проводить в условиях глубокой анестезии и миорелаксации* Избегать положения больного с опущенной головой Экстубацию проводить в условиях достаточно глубокой анестезии*

^ Не применять лекарственные препараты, повышающие ВГД

Сукцинилхолин Кетамин (?)

*У больных с полным желудком эти мероприятия не реко­мендованы

Сложность состоит в том, что многие подходы, позволяющие решить одну задачу, прямо противо­речат другой (таблицы 38-5 и 38-6). Например, ре-гионарная анестезия сводит к минимуму риск аспи-

ТАБЛИЦА38-6. Стратегии, снижающие риск аспи­рации

^ Регионарная анестезия с поверхностной седацией*

Премедикация

Метоклопрамид Н2-блокаторы Антациды

Эвакуация желудочного содержимого

Назогастральный зонд*

^ Быстрая последовательная индукция анестезии

Прием Селлика Быстродействующий неингаляционный анестетик Сукцинилхолин* или рокуроний Отказ от принудительной масочной ИВЛ Выполнение интубации как можно быстрее

^ Экстубация в сознании

* У больных с проникающим ранением глаза эти мероприя­тия и лекарственные препараты не рекомендованы


рации. В то же время применяемая в офтальмологии методика регионарной анестезии — ретробульбар-ная блокада — противопоказана при проникающем ранении глаза, поскольку ретробульбарное введе­ние местного анестетика повышает ВГД и может привести к вытеснению содержимого глазного яб­лока через раневой дефект вовне. Следовательно, несмотря на высокий риск аспирации, больному показана общая анестезия.

^ В чем должна состоять предоперационная подготовка?

Главной целью предоперационной подготовки является сведение до минимума риска аспирации за счет уменьшения объема желудочного содержи­мого и его кислотности (см. Случай из практики, глава 15). Для профилактики аспирации при про­никающем ранении глаза следует использовать оп­ределенные лекарственные препараты и методики анестезии. Напротив, эвакуация желудочного со­держимого через назогастральный зонд противопо­казана, поскольку может сопровождаться кашлем, напряжением и другими реакциями, приводящими к значительному повышению ВГД.

Метоклопрамид повышает тонус нижнего пи­щеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию пищи из желудка, снижает объем содержимого желудка и оказывает противорвотное действие. Доза состав­ляет 10-20 мгв/в, ее вводят повторно каждые 2-4 ч до операции. Метоклопрамид целесообразно вве­сти как можно быстрее после травмы глаза, с тем чтобы снизить риск рвоты, приводящей к увеличе­нию ВГД.

Н2-блокаторы ранитидин (50 мг в/в), цимети-дин (300 мг в/в) и фамотидин (20 мг в/в) угнетают секрецию соляной кислоты в желудке. Н2-блокато-ры не влияют на рН желудочного сока, выделивше­гося до их применения, поэтому в экстренной ане­стезиологии их значение не очень велико.

В отличие от антагонистов H2 рецепторов, антациды оказывают немедленное действие. К сожале­нию, они не только снижают рН желудочного со­держимого, но и увеличивают его объем. Действие прозрачных антацидов (растворы цитрата натрия, цитрата калия и лимонной кислоты) продолжается 30-60 мин. Их назначают в дозе 15-30 мл внутрь непосредственно перед индукцией анестезии.

^ Какие анестетики следует использовать для индукции анестезии при проникающем ранении глаза у больного с полным желудком?

Во-первых, этот анестетик должен быть быстро­действующим, чтобы свести к минимуму риск ас-

пирации. Кетамин, тиопентал, пропофол и этомидат начинают действовать одинаково быст­ро — через промежуток времени, необходимый для доставки препарата с кровью от места введения к мозгу.

Во-вторых, во избежание выталкивания внутри­глазного содержимого через раневой дефект вовне этот анестетик не должен повышать ВГД. Подав­ляющее большинство неингаляционных анестети-ков снижает ВГД. Что касается кетамина, то данные о его влиянии па ВГД противоречивы и, в общем, не являются веским аргументом против применения. Кетамин настоятельно не рекомендуют использо­вать при проникающем ранении глаза по другой причине: он часто вызывает блефароспазм и нис­тагм.

Этомидат целесообразно применять при сопут­ствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, по­скольку он не угнетает кровообращение. Вместе с тем частота миоклонии при использовании этоми-дата составляет 10-60%. Сообщалось, что у больно­го с проникающим ранением глаза этомидат вызвал приступ тяжелой миоклонии, послужившей причи­ной полной отслойки сетчатки и выпадения стекло­видного тела.

Пропофол и тиопентал являются быстродейст­вующими анестетиками и снижают ВГД. Вместе с тем пропофол и тиопентал не способны предот­вратить подъем АД и ВГД в ответ на ларингоско­пию и интубацию трахеи. Соответственно, эти гип-нотики целесообразно сочетать с одним из препара­тов, ослабляющих подъем ВГД: фентанилом (3-5 мкг/кг), альфентанилом (20 мкг/ кг), эсмоло-лом (0,5-1 мг/кг) или лидокаином (1,5 мг/кг).

^ Как влияет проникающее ранение глаза на выбор миорелаксанта у больного с полным желудком?

Проблема выбора миорелаксанта при прони­кающем ранении глаза остается нерешенной уже более тридцати лет. Суть проблемы в том, что сук-цинилхолин повышает ВГД. Если говорить кор­ректнее, то сукцинилхолин повышает ВГД не все­гда, а предварительное введение недеполяризую­щего миорелаксанта, небольшой дозы самого сукцинилхолина, лидокаина или диазепама позво­ляет полностью предупредить этот подъем. Резуль­таты исследований по этому вопросу очень проти­воречивы, что объясняется различиями в дозе вы­шеуказанных препаратов и в моменте их введения относительно сукцинилхолина.

Некоторые анестезиологи считают, что сукци-нилхолин повышает ВГД незначительно и ненадол­го, в то время как ларингоскопия и интубация трахеи, наоборот, выражение. По их мнению, незначи­тельный подъем ВГД вполне оправдывается двумя явными преимуществами сукцинилхолина: бы­строе начало действия, уменьшающее риск аспира­ции, и хорошая миорелаксация, снижающая веро­ятность натуживания в ответ на введение интуба-ционной трубки. Более того, они указывают на отсутствие сообщений, документирующих повреж­дающее действие сукцинилхолина на глаз при про­никающих его ранениях.

Недеполяризующие миорелаксанты не повыша­ют ВГД. Однако они начинают действовать не сра­зу, а спустя некоторое время, что делает их мало­пригодными для быстрой последовательной ин­дукции анестезии. Исключением является новый миорелаксант рокуроний. Появление рокурония (доза 0,9-1,2 мг/кг) разрешило проблему выбора миорелаксанта, поскольку он начинает действовать быстро, не влияет на ВГД и обладает средней про­должительностью действия. Независимо от вы­бранного миорелаксанта, интубацию трахеи не сле­дует выполнять до наступления полной миорелак-сации, что позволяет предупредить кашель в ответ на введение интубационной трубки.

^ Каковы особенности индукции анестезии у детей в отсутствие в/в доступа?

Проведение анестезии у истеричного ребенка с проникающим ранением глаза и полным желуд­ком представляет собой трудную задачу, для реше­ния которой нет однозначного подхода. Дилемма состоит в необходимости избежать повышения ВГД и в то же время предотвратить аспирацию. На­пример, крик и плач ребенка могут привести к очень резкому повышению ВГД. Казалось бы, для успокоения ребенка целесообразно ввести седатив-ные препараты, но их применение в виде ректаль­ных свечей или в/м инъекции нередко усиливает возбуждение, что может усугубить повреждение глаза. С другой стороны, седация повышает риск ас­пирации, но без нее невозможна катетеризация вены, необходимая для быстрой последовательной индукции анестезии. Идеальная модель седации: введение препарата безболезненно, реакция на ка­тетеризацию вены отсутствует, рефлексы с дыха­тельных путей сохранены. Пока эта модель практически недостижима, но в ближайшем будущем по­явление новых лекарственных препаратов и спосо­бов их доставки (например, леденцы с фентанилом) сделает ее более реальной. В настоящее время при­оритетом является профилактика аспирации — даже в ущерб состоянию глаза.

^ На что следует обратить особое внимание во время пробуждения и экстубации?

Во время пробуждения и эстубации опасность аспирации не менее высока, чем при индукции ане­стезии. Поэтому экстубацию выполняют только по­сле полного пробуждения и восстановления реф­лексов в дыхательных путях, о чем свидетельству­ют, например, самостоятельное глотание и кашель, обусловленный нахождением в трахее интубацион­ной трубки. Экстубация в условиях глубокой ане­стезии повышает риск рвоты и аспирации. Интрао-перационное введение противорвотных средств и отсасывание содержимого желудка через назогаст-ральный зонд уменьшают риск рвоты при пробуж­дении, но не гарантируют полного опорожнения желудка.

^ Список литературы

McGoldrick KE (editor): Anesthesia for Ophthalmic and Otolaryngologic Surgery. Saunners, 1992.

В завершающих главах этой книги детально обсуж­даются все аспекты анестезии при офтальмоло­гических вмешательствах.

Mostafa SM (editor): Anaesthesia for Ophthalmic Sur­gery. Oxford Medical Publications, 1991. Представ­лен британский подход к проблеме. Основное внимание уделяется физиологии глаза, методи­кам общей анестезии и хирургическим аспек­там.

Murphy DF: Anesthesia and intraocular pressure. Anesth Analg 1985;64: 520. Обзорная статья, под­робно описывающая факторы, влияющие на внутриглазное давление.

Zahl K, Meltzer MA (editors): Regional anesthesia for intraocular surgery. Ophthalmol Clin North Am 1990; 3: № 1. Представлены иллюстрации, изо­бражающие выполнение ретробульбарной бло­кады.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconА. А. Бунятяна, канд мед наук a. M. Цейтлина Издание 2-е, исправленное Издательство Бином Невский

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconК. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПеревод с английского канд мед наук Н. Н. Алипова, канд биол наук Н. Ю. Алексеенко, д-ра биол наук

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconМетодические рекомендации Минск 2003 Удк 613. 6(075. 8)
А в т о р ы: канд мед наук, доц. В. И. Дорошевич; полк мед служ. Ю. Ю. Варашкевич; канд мед наук...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconИ иммунотерапия инфекционных заболеваний
Авторы: канд мед наук, доц. Т. А. Канашкова; канд мед наук, доц. Ж. Г. Шабан; канд мед наук, доц....
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПредисловие Агнес Б. Хатфилд, доктора философии Перевод с английского Издательство «Нолидж» Москва

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconФлюороз зубов
Авторы: асс. Н. П. Руденкова; канд мед наук О. А. Козел; канд мед наук Н. И. Дмитриева; канд мед...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconБвк 56. 8 А 92
Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconКафедра стоматологии детского возраста
Авторы: д-р мед наук, профессор Т. Н. Терехова, канд мед наук, доцент А. Н. Кушнер, канд мед наук,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы