Руководство по переходу системы здравоохранения к работе с международной классификацией болезней 10-го пересмотра международная классификация болезней в современной практике здравоохранения
|
|
Скачать 2.29 Mb.
|
|
^ Работа с МКБ-10 тесно связана с особенностями её применения в различных разделах статистики здоровья населения и здравоохранения. Это определяет требования к качеству первичного материала, детализации его проработки и глубине анализа, который необходим в этих разделах статистики и в общем информационном обеспечении соответствующих программ здравоохранения. Статистика причин смерти - основная сфера применения МКБ. Этот раздел статистики опирается на наиболее развитую систему регистрации и предполагает надежные методы обеспечения международной сопоставимости результатов изучения здоровья населения и деятельности здравоохранения различных стран. Как правило, сопоставление проводится в пределах стандартных списков, включающих 80 и 103 позиции для всех причин смерти; 51 и 67 позиций для анализа младенческой смертности. В этих списках используются только 3-х значные рубрики, и процесс подготовки этих данных согласно спискам не вызывает трудностей. Основные причины смерти сводятся к 25-30 названиям, в широкой публикации это обычно 10 ведущих причин смерти и нахождение их в первом томе МКБ вполне доступно каждому специалисту, учитывая, что по отдельным специальностям это может быть 5-6 ведущих причин. На этом построена и система автоматический шифровки врачебных свидетельств о смерти. При соответствующей подготовке до 80% таких документов обрабатываются автоматически, остальные нуждаются в тщательной обработке специально подготовленным персоналом и с учетом ряда методических приёмов группировки и шифровки первичных материалов. Отсутствие такого специально подготовленного персонала в известной мере задерживает весь процесс широкого применения МКБ в здравоохранении. Между тем, если, например, в больничном отделении на 50 коек в течение года проходит около 1000 пациентов, может появиться необходимость в течение месяца заполнить 1-2 свидетельства о смерти, эпикриз истории болезни в несколько измененном виде будет записан как причина смерти. Сложность проблемы в ином, часто нет единства в подходах к диагностике, в одинаковые названия вкладываются разные по содержанию болезненные состояния. Неоднозначно проходит и сама трансформация клинического диагноза в причину смерти, записанную в нескольких позициях врачебного свидетельства о смерти. В этих случаях приходится не только сравнивать не всегда одинаково принятые в работе стандартные списки, но и вложенные в них разные содержания, представленные нередко в несопоставимых возрастных группах. Известно множество попыток стандартизации подходов к диагностике, особенно в области психических расстройств. Однако, проблема остаётся сложной. Не утихает острота обсуждения и проблемы нормы и патологии, отчего зависит правомерность использования этих терминов в качестве причин госпитализации или летального исхода. Как сообщает один из ведущих терапевтов Н.Эльштейн, по материалам ряда стран, хронический гастрит появляется у 50-70% населения, хронический дуоденит у 70-90%; болезни заднего прохода у 70-80% обследованных. Возможно это норма, задаются вопросом специалисты. Существуют до 70 наименований функциональных расстройств толстой кишки. На секции обнаруживается в 95,6% случаев хронический панкреатит, в то время как лишь в 5,7% случаев имели место его клинические проявления. Неопределенность отмечается и в содержании терминов энтеропатия, диспепсия, гастрогелькоз и др. Всё это требует внимания при стандартизации номенклатуры болезней и диагностического процесса, и во многом решается с развитием применения МКБ в различных областях деятельности здравоохранения. Наименования болезней в 1 томе МКБ-10 в настоящее время практически отвечают международным требованиям, описание критериев постановки диагноза становится нормой, как это, например, принято в психиатрии, в поводах для контакта с учреждениями здравоохранения или в стандартизации диагностики болезней системы кровообращения, гепатобилиарной системы и др. В ином случае статистика несопоставима и создаются ложные представления об интересующих исследователя тенденциях в здоровье населения. Поэтому всюду принято ссылаться при публикации данных на четкое указание рубрик и подрубрик МКБ-10, обеспечивающих эту сопоставимость данных на современном уровне. Следует помнить и о других трудностях достоверности статистики причин смерти, выход из которых, как правило, в более широком использовании этих материалов, в повседневной дополнительной проработке хранящихся в органах ЗАГСа врачебных свидетельств о смерти и анализе этих данных. В современных условиях это особенно важно в связи с некоторой противоречивостью тенденций здоровья населения. В целом, отмечая стабилизацию основных характеристик здоровья, сообщения из субъектов федерации свидетельствуют о трудностях в изменении тенденций социально обусловленных заболеваний и психических расстройств. Недостаточно развита массовая диагностика заболеваний, нуждающаяся в высоких технологиях их выявления и лечения. Наряду с этим, в современной статистике причин смерти необходимо более четкое распределение случаев смерти, отягощенных приемом алкоголя, случаев, связанных одновременно с поражением системы кровообращения и органов дыхания. Необходимы поправки к той части случаев, когда не проводились патологоанатомические вскрытия; последние свидетельствуют о значительной доле ошибочной диагностики. Более детальной проработке подлежат причины и обстоятельства, связанные с большим превышением смертности мужчин по сравнению с женщинами. Всё это требует методического единства, принятого в МКБ, и тщательной и детальной разработки статистических материалов, начиная с шифровки первичных документов, чтобы ответить на требования специфических программ здравоохранения и требования Всемирной организации здравоохранения по шифровке всего массива врачебных свидетельств о смерти на уровне 3-х значных рубрики и 4-х значных подрубрик, позволяющих обеспечить полную сопоставимость международных данных. Специальные глубокие проработки отдельных проблем здоровья населения в различных странах проводятся именно на этом уровне детализации первичных данных и обеспечивают нужную сопоставимость в оценках тенденций здравоохранения, чтобы подготовить по проблемам здоровья соответствующие рекомендации на уровне международного сообщества. Необходимость решения собственных проблем страны обычно затрагивает принятые международные нормы статистики, в ином случае статистические материалы теряют своё назначение. ^ исходной предшествовавшей) причины смерти Здравоохранение, опираясь на статистику, прежде всего нуждается в материалах, позволяющих создать действенные программы снижения преждевременной смертности в связи с состояниями наиболее массовыми и отвечающими на доступные меры профилактического и организационно-технологического характера. Поэтому так много уделяется внимания формулировке причины смерти, её отбору из нередко сложного комплекса патологических процессов, закончившегося летально. ^ О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ
а) Эмболия легочной артерии b) Патологический перелом с) Вторичный рак бедренной кости d) Рак молочной железы Правильность размещения записей причины смерти, как это приведено в примере под свидетельством, практически полностью обеспечивает и правильность шифровки этого случая. Однако эта правильность зависит и от степени завершенности диагноза, и от навыков заполнения свидетельства. В результате значительная часть свидетельств проходит через более сложный ряд этапов модификации записи и соответствующего отбора основной причины смерти. В целом качество заполнения врачебных свидетельств о смерти при массовой оценке может быть охарактеризовано следующими положениями; их проработка с врачами значительно повышает качество этих документов и уровень статистики причин смерти. ^ 1. Причины смерти, относящиеся к классу XVlll (симптомы и признаки). Это отражает насколько внимательно врач знаком с инструкцией, которая исключает использование в качестве причины смерти симптомов и “механизма смерти”, а также насколько тщательно рассмотрена причина смерти. 2. Причины смерти, относящиеся к неуточненным и недостаточно обозначенным рубрикам (146.9; 149.0; J81). Не рекомендуется использование этих рубрик без уточнения основной причины. 3. Число свидетельств, которые не могут быть закодированы в соответствии с общим принципом. Врач не использовал основную инструкцию о последовательности записи в части 1 свидетельства, в соответствии с которой на нижней строке должно быть указано только одно состояние в качестве основной причины смерти. 4. Число сертификатов, содержащих хотя бы одну крайне маловероятную последовательность состояний. Вероятно врач не усвоил концепцию последовательности состояний при заполнении свидетельства. 5. Сертификаты с более чем одним состоянием, сообщенным на нижней строке части 1. Вероятно врач не смог выделить одно из нескольких состояний. ^ 7. Среднее число сообщенных состояний в части 1 и части ll свидетельства. Это показатель осознанности врачом всего комплекса состояний, ставших причиной смерти. Дальнейшая работа следует в соответствии с правилами отбора основной причины смерти. ^ основной причины смерти Общий принцип В тех случаях, когда в свидетельстве указано более одного патологического состояния, выбирают то состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке части 1 только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше. Пример 7. 1 а) Печеночная недостаточность b) Закупорка желчного протока с) Рак головки поджелудочной железы Выбирают рак головки поджелудочной железы (С25.0). Пример 9. 1 а) Травматический шок b) Множественные переломы с) Наезд грузовика на пешехода (дорожно-транспортное происшествие) Выбирают наезд грузовика на пешехода (V04.1). Пример 10. 1 а) Бронхопневмония ll Вторичная анемия и хронический лимфатический лейкоз Выбирают бронхопневмонию. Однако применимо и правило 3 (см.пример 26). Пример 26. 1 а) Бронхопневмония ll Вторичная анемия и хронический лимфолейкоз Выбирают хронический лимфолейкоз (С91.1). Бронхопневмонию, выбранную согласно общему принципу (см. пример 10), и вторичную анемию можно рассматривать как прямое следствие хронического лимфолейкоза. Правило 1 Если общий принцип неприменим и записана последовательность, закончившаяся состоянием, которое указано в свидетельстве первым, выбирают исходную причину этой последовательности. При наличии более одной последовательности, закончившейся состоянием, которое указано в свидетельстве первым, выбирают исходную причину первой из приведенных последовательностей. Пример 11. 1 а) Бронхопневмония b) Инфаркт мозга и гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца Выбирают инфаркт мозга неуточненный (163.9). В данном случае имеются две последовательности, которые привели к возникновению состояния, указанного в свидетельстве первым: бронхопневмония вследствие инфаркта мозга и бронхопневмония вследствие гипертонической болезни с преимущественным поражением сердца. Выбирают исходную причину последовательности, указанной первой. Пример 13. 1 а) Острый инфаркт миокарда b) Атеросклеротическая болезнь сердца с) Грипп Выбирают атеросклеротическую болезнь сердца. Зарегистрированную последовательность событий, закончившихся состоянием, которое указано в свидетельстве первым, составляют острый инфаркт миокарда вследствие атеросклеротической болезни сердца. Однако применимо и правило модификации В, см. пример 45. Пример 45. 1 а) Острый инфаркт миокарда b) Атеросклеротическая болезнь сердца с) Грипп Кодируют острый инфаркт миокарда (121.9). Атеросклеротическую болезнь сердца, выбранную согласно правилу 1 (см. пример 13), связывают с острым инфарктом миокарда. Правило 2 Если не приведена последовательность, закончившаяся состоянием, указанным в свидетельстве первым, выбирают это первое состояние. Пример 16. 1 а) Пернициозная анемия и гангрена стопы b) Атеросклероз Выбирают пернициозную анемию (D51.0). Не приведена последовательность, вызвавшая возникновение состояния, указанного в свидетельстве первым. Пример 21. 1 а) Острый нефрит, скарлатина Выбирают острый нефрит. В данном случае не указана последовательность событий. Применимо и правило 3, см. пример 28. Пример 28. 1 а) Острый нефрит, скарлатина Выбирают скарлатину (А38). Острый нефрит, выбранный согласно правилу 2 (см. пример 21), можно рассматривать как прямое следствие скарлатины. Правила принимают и не вполне соответствующие требованиям записи о причине смерти. Начиная с примеров, отвечающих Общему принципу, возможны варианты отбора основной причины; они связаны с использованием Правила 3, когда в свидетельстве рекомендуется найти более точные характеристики причины смерти, и с использованием правил модификации, в частности правила B в примере 45 о связанных состояниях, позволяющем показать, как выявить более специфическое и более подходящее для использования в соответствующих программах здравоохранения состояние. В целом выделение основного состояния это этап, требующий специальной подготовки. В таких странах, как Германия и Швеция, к этому, как и к работе с МКБ, готовят начиная с 3-го курса медицинского факультета; в Великобритании, Франции, США этим занимаются средние по образованию и уровню работы кодировщики и нозологисты; широко применяется также автоматизированная шифровка. В условиях России это, как правило, ответственные за статистику врачи и их помощники из среднего медицинского персонала. В таком более профессиональном составе в наших условиях обеспечивается и качество источников, и уровень статистического анализа проблем здоровья населения. Вместе с тем применение Правила 3 свидетельствует и о не вполне решенных вопросах медицинской оценки записанных в свидетельстве состояний. Основным условием в решении таких случаев является обращение к лечащему врачу и к приемам стандартизации, описания клинического содержания определенных диагностических терминов. ^ Правило 3. Если состояние, выбранное согласно общему принципу или правилам 1 или 2, явно является прямым следствием другого состояния, указанного в части 1 или ll, выбирают это первичное состояние. Наиболее сложными при использовании этого правила оказались состояния, связанные с параличом, истощением и отношением к возникающей в то же время пневмонии или бронхопневмонии. Пневмония или бронхопневмония могут рассматриваться как осложнение любой болезни. В частности, бронхопневмонию следует рассматривать как очевидное следствие изнурительных болезней (таких как злокачественное новообразование и недостаточность питания) и болезней, вызывающих паралич (таких как травмы головного и спинного мозга, кровоизлияние в мозг или тромбоз сосудов головного мозга и полиомиелит), а также инфекционных болезней и необычных травм. Целью практического занятия является обсуждение и выбор того первичного состояния, которое шифруется в качестве основной причины смерти. В качестве примера использованы врачебные свидетельства о смерти ряда стран, где проходила оценка влияния правила 3 на устойчивость статистических рядов, особенно в классе болезней органов дыхания. Швеция 1.1 а) Бронхопневмония b) c) ll Последствия цереброваскулярного случая (1 год) 2. Женщина, 86 лет 1 а) Сердечная недостаточность b) Бронхопневмония с) ll Старческая деменция Канада 3. Мужчина, 87 лет 1 а) Бронхопневмония, 2 дня b) c) ll Метастазы карциномы в костях Первичная локализация неизвестна, 6 месяцев 4. Мужчина, 79 лет 1 а) Бронхопневмония b) c) ll Застойная сердечная недостаточность 5. Мужчина, 93 года 1а) Бронхопневмония б) с) ll Болезнь Альцгеймера США 6. Женщина, 83 года l а) Остановка дыхания b) Бронхопневмония с) ll Органический мозговой синдром 7. Женщина, 77 лет 1 а) Острая дыхательная недостаточность b) Бронхопневмония с) ll Ревматоидный артрит 8. Мужчина, 66 лет l а) Респираторная недостаточность b) Бронхиальная пневмония с) ll Хроническая лейкоцитарная лейкемия: последняя стадия панцитопении Англия и Уэльс 9. Мужчина, 85 лет 1 а) Бронхопневмония b) с) ll Застойная сердечная недостаточность Ишемическая болезнь сердца 10. Мужчина, 64 года 1а) Бронхопневмония b) с) ll Хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей 11. Мужчина, 85 лет 1 а) Бронхопневмония b) с) ll Вторичная карцинома печени 12. Женщина, 68 лет 1 а) Бронхопневмония b) c) ll Болезнь Паркинсона 13. Женщина, 64 года 1 а) Бронхопневмония b) с) ll Синдром Дауна Бразилия (Рио-де-Жанейро) 14. Мужчина, 89 лет 1 а) Кахексия b) Респираторная недостаточность с) Бронхопневмония ll Эмфизема 15. Женщина, 85 лет 1 а) Респираторная недостаточность b) Бронхопневмония с) ll Белковая недостаточность 16. Мужчина, 38 лет 1 а) Острая респираторная недостаточность, 4 дня b) Острая бронхопневмония, 7 дней с) ll Лепра Бразилия (Сан-Пауло) 17. Мужчина, 76 лет 1 а) Острая респираторная недостаточность b) Бронхопневмония с) ll Хроническая почечная недостаточность 18. Женщина, 71 год 1 а) Двусторонняя пневмония b) с) ll Острая миелоидная лейкемия Тяжелая анемия 19.Женщина, 57 лет 1 а) Пневмония b) c) ll Системная красная волчанка, хроническая почечная недостаточность, системная артериальная гипертензия Австралия 20. 1 а) Бронхопневмония b) c) ll Хроническая карцинома фронтального синуса 21. Мужчина, 88 лет 1 а) Бронхопневмония b) c) ll Деменция (Альцгеймера тип) 22. Мужчина, 68 лет 1 а) Бронхопневмония b) с) ll Карцинома толстой кишки Эти примеры служат поводом для действительно творческого рассмотрения сочетания отдельных записей о причине смерти и сопутствующих состояниях. В данном случае в распоряжении изучающих применение МКБ имеются представления об основной причине смерти, высказанной специалистами Бразилии и Швеции. Участники семинара могут высказать об этом собственное представление, заметно вникая и в общий порядок оформления записи о причине смерти. Так, в отношении примера 1 не было разногласия между специалистами Бразилии и Швеции. Действительно, в течение года больной был прикован к постели, на этой почве могла возникнуть бронхопневмония и, несмотря на то, что запись размещена в части 2-ой свидетельства, этот диагноз согласно Правилу 3-му, принимается в качестве основной причины смерти. Начиная со 2-го примера происходит своего рода групповой клинический разбор. Предложенная в Бразилии причина - Старческая деменция, вызывает возражение, так как это состояние не обязательно ведет к параличу и в записи нет признаков ограничения подвижности. Бронхопневмония принимается как самостоятельно возникшее заболевание. По 3-му примеру нет разногласий. В отношении 4-го примера из Швеции также следует возражение в том, что застойная сердечная недостаточность может быть тяжелым состоянием, но больные живут в этом состоянии в течение ряда лет. Это состояние не рассматривается как истощающее или парализующее, которое соответствовало бы Правилу 3. Поэтому отбирается в качестве основной причины не застойная сердечная недостаточность, а бронхопневмония. 5-й пример не менее сложен для трактовки. В этом случае рекомендуется участие психиатров, чтобы выяснить, насколько в наших условиях приемлемы представления о ранней форме болезни Альцгеймера и её близком сходстве с сенильной деменцией. От этого будет зависеть место в международной статистике таких крупных блоков статистики причин смерти как болезни органов дыхания, нервной системы и болезни системы кровообращения, между которыми в таких случаях чаще и происходит разграничение. Все примеры на применение Правила 3 заслуживают тщательной проработки в аудитории и в порядке выполнения самостоятельных практических заданий. Основная задача - выяснить насколько актуальны эти вопросы для нашей аудитории и какие в основном позиции заклыдываются в статистику причин смерти, учитывая и региональные представления о предпочтительном отборе той или иной из больших групп болезней. Имеющиеся в разделе 2 варианты ответов на задания позволяют глубже войти в проблему статистики пневмонии, так как, например, Бразилия выявила её заметное сокращение после того как Правило 3 рекомендовало найти более тяжелое состояние, следствием которого могла быть пневмония. Из заключения специалистов Швеции не вытекает такое опасение, но признаётся необходимость редакционного уточнения этого правила. * * * Далее следует обратить внимание на множество специфических приёмов уточнения записей во врачебном свидетельстве о смерти, помогающих выделить основную причину, и на технику шифровки основной причины смерти в уже доработанном свидетельстве. ^ Последовательность Пример 1: 1 а) Кровотечение из варикозных вен пищевода б) Портальная гипертензия с) Цирроз печени д) Гепатит В ^ Пример 2: 1. а) Кома б) Инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения с) Атеросклероз Гипертензия ^ Некоторые послеоперационные осложнения могут рассматриваться как прямое следствие операции в пределах до 4 недель. ^ Любой пиелонефрит можно рассматривать как следствие задержки мочи при таких состояниях, как гиперплазия предстательной железы или стеноз уретры. ^ Пример 27. 1 а) Кровоизлияние в мозг б) Гипертензия с) Хронический пиелонефрит и закупорка протока предстательной железы Выбирают закупорку протока предстательной железы (N40). Хронический пиелонефрит, выбранный согласно правилу 1, можно рассматривать как прямое следствие этого состояния. Пример 30. 1 а) Острая анемия б) Кровавая рвота с) Кровотечение из варикозных вен пищевода д) Портальная гипертензия ll Цирроз печени ^ Пример 31 1 а) Застойная пневмония б) Кровоизлияние в головной мозг и рак молочной железы Выбирают кровоизлияние в головной мозг (161.9). Застойную пневмонию, выбранную согласно правилу 2, можно рассматривать как прямое следствие любого из указанных состояний; выбирают первое из указанных состояний. ^ Пример 53 1) а) Перелом затылочной кости б) Падение в результате эпилептического припадка. Кодируют эпилептический припадок (G40.9) Падение, выбранное согласно правилу 1, связывают с эпилептическим припадком. Специфичность Пример 55 1 а) Инфаркт мозга б) Инсульт Кодируют инфаркт мозга (163.9). Пример 56 1 а) Ревматическая болезнь сердца, стеноз митрального клапана. Кодируют ревматический митральный стеноз (105.0) Ранние и поздние стадии болезни Пример 63 1 а) Хронический миокардит б) Острый миокардит Кодируют острый миокардит (140.9). Пример 64 1 а) Хронический нефрит б) Острый нефрит ^ Последствия Пример 68 1 а) Застойная пневмония б) Гемиплегия с) Инсульт (10 лет назад). Кодируют последствия инсульта (169.4). “С упоминанием о” “Когда указывается в качестве предшествовавшей причины следующих состояний”. А40.- Стрептококковая септицемия А41.- Другая септицемия А46 Рожа Эти коды используют при поверхностных травмах; при более серьезных травмах применяют код внешней причины травмы. F10. - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, с упоминанием о: К70. - (Алкогольная болезнь печени), кодируют рубрикой К70.- 110. Эссенциальная (первичная) гипертензия, с упоминанием о: N00. - (Острый нефритический синдром) кодируют рубрикой N00.- 170.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз, с упоминанием о: R02 (Гангрена, не классифицированная в других рубриках) кодируют рубрикой 170.2 167.2 Церебральный атеросклероз, когда указывается в качестве исходной предшествующей причины F03 (Деменция неуточненная) кодируют рубрикой F01.- J20.- Острый бронхит, с упоминанием о: J42 (Хронический бронхит неуточненный) кодируют рубрикой J42 ^ Злокачественное новообразование, указанное как следствие любой другой болезни, за исключением болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Гемофилия (D66, D67, D68.0-D68.2), указанная как следствие любой другой болезни. ^ Острые или терминальные болезни системы кровообращения, указанные как следствие злокачественного новообразования, сахарного диабета или бронхиальной астмы, следует рассматривать как возможный последовательный ряд событий в части 1 свидетельства (как например: острый инфаркт миокарда, легочная эмболия, острый миокардит, пароксизмальная тахикардия, сердечная недостаточность и т.п.). ^ Если в свидетельстве сообщается о хирургической операции и не упоминается состояние, по поводу которого операция была проведена, используют шифр органа по названию операции или неуточненного органа, а также шифр о возможном нанесении вреда больному в результате операции. ^ Старость и другие неточно обозначенные состояния Пример 33: 1 а) Старость и застойная пневмония b) Ревматоидный артрит Кодируют ревматоидный артрит (М06.9). Старость, выбранную согласно правилу 2 (см.пример 19), не принимают во внимание и применяют общий принцип. ^ Пример 40: 1 а) Кровотечение во время хирургической операции b) Тонзиллэктомия c) Гипертрофия миндалин Кодируют кровотечение во время хирургической операции (Y60.6). Пример 41: 1 а) Бурсит и язвенный колит |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям