Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы icon

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы





Скачать 187.64 Kb.
НазваниеАнатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы
Дата28.01.2013
Размер187.64 Kb.
ТипДокументы
ТЕМА.« Переломы костей стопы»


Доктор медицинских наук Кезля О.П.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТОПЫ

Костно-суставной аппарат стопы


К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему — клиновидная, ладьевидная и ку­бовидная кости, к заднему — таранная и пяточная кости. Границей между передним и средним отделами стопы являет­ся линия, проходящая в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны — сустав Лисфранка. Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костя­ми и фалангами пальцев. Пальцы являются важной частью стопы. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости—фаланги, которые по форме, количеству и взаимоотношениям соответствуют фалан­гам пальцев кисти. Кости переднего отдела стопы принимают участие в образо­вании плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, играющих важную роль в реализации опорной и локомоторной функций стопы.
^
Кровоснабжение стопы и лимфоотток

Кровоснабжение стопы осуществляется за счет тыльной ар­терии стопы, являющейся продолжением передней большеберцовой артерии, а также медиальной и латеральной подошвенных артерий, являющихся конечными ветвями задней большеберцовой артерии. Отток крови из костей стопы совершается через внутрикостные вены либо через вены надкостницы и далее через большую подкожную вену ноги, передние большеберцовые, малую под­кожную вену ноги и задние большеберцовые вены. Между венами имеется очень густая сеть анастомозов. Отток лимфы с передней поверхности стопы и голеностоп­ного сустава происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии. С внутренней части стопы и голеностопного сустава отток лимфы осуществляется через сосуды, параллельные задней большеберцовой арте­рии, с наружной стороны стопы и голеностопного сустава — по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

^ Иннервация стопы

Иннервация стопы осуществляется наиболее длинными вет­вями поясничного и крестцового сплетений. В иннервации тыла стопы принимают участие подкожный нерв, иннервирующий медиальный край стопы; латеральный тыльный кожный нерв, ветви поверхностного малоберцового нерва—медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы, а также конечная ветвь глубокого малоберцового нерва. На подошвенной стороне стопы кожа и мышцы иннервируются медиальным и латераль­ным подошвенными нервами, являющимися конечными ветвями большеберцового нерва. При переломах костей стопы веточки от этих нервов нередко вовлекаются в рубцовую ткань, что вызывает боли при ходьбе, особенно при неправильно сросшихся переломах.

^ Функция и биомеханика стопы

В норме стопе присущи три основные функции: рессорная, балансировочная и толчковая. Рессорная функция представляет собой способность стопы к упругому распластыванию под дей­ствием резко изменяющихся вертикальных нагрузок. Балансиро­вочная функция проявляется в регуляции позной активности при стоянии и ходьбе. Она обеспечивается дозированной боковой подвижностью стопы. Толчковая функция — это способность сто­пы сообщать ускорение общему центру массы тела при локомоции. Толчковая функция проявляется в осуществлении заднего и переднего толчков.

^ ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ

Переломы костей стопы занимают значительное место в структуре повреждений костей скелета. По данным литературы, на их долю приходится от 17 до 20% от всех переломов костей. Различают переломы таранной, пяточной, ладьевидной, кубовид­ной, клиновидной, плюсневых костей и фаланг пальцев.

^ Переломы костей переднего отдела стопы

Переломы и переломо-вывихи переднего отдела стопы состав­ляют, по данным из разных источников, от 27,6 до 62,6% от всех повреждений этой локализации. Они включают переломы фаланг пальцев и переломы плюсневых костей.

Клиника. При переломах фаланг пальцев стопы в первые часы после травмы определяются значительные припухлость, болезненность на уровне перелома при пальпации, а также при осевой нагрузке на поврежденный палец и при его пассивных движениях, кровоподтек на латеральной и тыльной поверхно­стях, реже с подошвенной стороны.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследова­ние при переломах фаланг пальцев стопы проводят в прямой и боковой проекциях.

Лечение. Переломы фаланг пальцев стопы, как правило, лечат в поликлинических условиях, продолжительность времен­ной нетрудоспособности при них невелика.

Мы рекомендуем проводить лечение переломов дистальных фаланг без смещения следующим образом. Иммобилизация гипсо­вой лонгетой здесь излишня, громоздка, а порой усиливает боли и увеличивает сроки нетрудоспособности. Применение лейко­пластыря позволяет с первых дней начать активные движения в суставе поврежденного пальца, что благоприятно влияет на его функции. На 2—3-й день ослабевшую повязку закрепляют лей­копластырем.

При переломах средних и проксимальных фаланг пальцев (за исключением большого пальца) без смещения или с незначитель­ным смещением отломков иммобилизацию также осуществляют лейкопластырем. Иммобилизацию при множественных перело­мах проводят гипсовой повязкой в виде «туфли» в течение 2— 3 нед. При переломе проксимальной фаланги большого пальца гипсовую иммобилизацию продолжают до 4 нед. Открытая репозиция отломков с фиксацией тонким стержнем Богданова или спицей Киршнера показана при невозможности устранить смещение отломков консервативным путем. Средняя продолжительность нетрудоспособности при переломах фаланг пальцев стопы со смещением отломков 3—4 нед.

^ Переломы плюсневых костей составляют 2,3% от переломов костей скелета и 27,8—45% от переломов костей стопы. Они бывают изолированными, множественными и могут сочетаться с переломами других костей стопы, чаще фаланг пальцев.

Различают переломы основания, диафиза и шейки плюсневых костей. Характер переломов плюсневых костей стопы при непрямой травме зависит от ее механизма: сгибания, отрыва, вклинивания, скручивания.

Клиника.

Перелом одной плюсневой кости дает самую разную клини­ческую картину в зависимости от того, какая плюсневая кость сломана. Обычными симптомами при этом являются деформа­ция и крепитация; подвижность костных отломков определяется редко. Величина отека при переломах плюсневых костей также зависит от тяжести повреждения и числа сломанных костей.

Сравнительно небольшая травма и перелом 1 или 2 плюс­невых костей проявляются слабо выраженной припухлостью, больше на тыле стопы. При переломе основания V плюсневой кости наблюдается ограниченная припухлость на тыльно-наружной поверхности стопы над местом перелома, часто отек распро­страняется на наружную поверхность голеностопного сустава.

Рентгенодиагностика. Рентгенограммы плюсневых ко­стей выполняют в прямой, боковой и полубоковой проекциях.

Лечение. Переломы плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением отломков лечат разгрузкой конеч­ности с фиксацией ее глубокой гипсовой повязкой до коленного сустава в виде сапожка. При множественных переломах плюс­невых костей в подошвенную часть этой повязки мы вгипсовываем металлический супинатор собственной конструкции. Сроки фиксации в гипсовой повязке зависят от количества сломанных костей, локализации и характера перелома и составляют в сред­нем 3—5 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечеб­ную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Дозированную нагрузку разрешают на 3-й неделе при переломе одной-двух плюсневых костей и на 4-й неделе в случае множественных пере­ломов. В первые дни после снятия гипсовой повязки рекоменду­ется туго бинтовать стопу и вкладывать в обувь стельку-супина­тор, а иногда—пользоваться ортопедической обувью.

Большие трудности возникают при лечении переломов плюс­невых костей со смещением отломков. Обязательным условием в таких случаях является тщательное сопоставление отломков. Оставшееся неустраненным смещение, особенно значительное, вызывает боли, отек, деформацию стопы, нарушение статики.

Наиболее простым способом репозиции отломков при пере­ломах плюсневых костей со смещением является вправление их путем ручной тяги по оси за пальцы с одновременным давлением на отломок в сторону, противоположную смещению.

Ручная репозиция часто не приносит успеха, особенно при множественных переломах плюсневых костей. Неудачи вправления связаны с недостаточной силой вытяжения и труд­ностью удержания в репонированном положении отломков после прекращения вытяжения. Вследствие этого при наложении гипсовой повязки нередко возникают вторичные смещения.

В случае неэффективности консервативного способа сопостав­ления отломков и невозможности применить метод внеочагового компрессионно-дистракционного чрескостного остеосинтеза сле­дует прибегнуть к оперативной адаптации отломков с фиксацией их металлическим стержнем Богданова. Показания к внутрикостному остеосинтезу: поперечные и ко­сые переломы диафиза плюсневых костей со смещением отлом­ков, не поддающиеся закрытой репозиции; переломы плюсневых костей в нескольких местах одновременно. Противопоказания: внутрисуставные и продольные переломы плюсневых костей; переломы в области шеек и головок.

^ Переломы костей среднего отдела стопы

В большинстве случаев переломы среднего отдела стопы яв­ляются внутрисуставными. При этих переломах часто нарушают­ся анатомические соотношения в суставах Лисфранка и Шопара, что в дальнейшем ведет к таким серьезным нарушениям, как ограничение пронации, супинации, приведения и отведения сто­пы, к длительной хромоте, болям, потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности.

^ Клиническими признаками переломов ладьевидной, клино­видных и кубовидной костей являются резкий отек в среднем отделе стопы, распространяющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава, выраженная деформация этого отдела сразу после травмы, боль в месте перелома при пальпации и толкании пальца по оси, невозможность нагрузки поврежден­ной конечности. Окончательный диагноз устанавливают с при­влечением данных рентгенологического исследования.

^ Переломы ладьевидной кости бывают изолированными и мо­гут сочетаться с переломами других костей стопы. Изолирован­ные переломы встречаются редко. По данным литературы, пере­ломы ладьевидной кости составляют 2,2—2,5% от всех перело­мов костей стопы. Как известно, на внутреннюю часть стопы приходится почти вся тяжесть тела. Травма приводит к сужению просвета между клиновидными костями и головкой таранной кости, в результате чего ладьевидная кость раздавливается или раскалывается и выталкивается из своего ложа. При этом нару­шается прочность продольного свода стопы, что необходимо учитывать при лечении данного повреждения.

В большинстве случаев переломы ладьевидной кости явились результатом падения тяжести на стопу при увеличенном подошвенном сгибании.

Клиника. При изолированном переломе ладьевидной кости нагрузка стопы из-за болей невозможна, положение стопы вы­нужденное — больной стремится держать ее в положении супина­ции и избегать пронации. При смещении фрагментов они прощу­пываются под кожей.

^ Для клиники переломо-вывиха в суставе Шопара характерны резкая деформация среднего отдела стопы и голеностопного сустава, сильные боли при пальпации области перелома,

невозможность нагружать поврежденную стопу. Деформация стопы происходит в первые часы после травмы. Иногда вывих в суставе Шопара сопровождается параличом медиального и латерального подошвенного нервов с онемением подошвенной поверхности пальцев и параличом червеобразных мышц. Пальцы приобретают когтеобразную деформацию (подобно «когтистой лапе» при параличе пальцев кисти).

Рентгенодиагностика. Ладьевидную кость исследуют в прямой (подошвенной) и боковой (аксиальной) проекциях.

Лечение. Если перелом ладьевидной кости не сопровожда­ется смещением отломков, следует наложить гипсовую повязку типа сапожка в умеренном подошвенном сгибании стопы, вгип-совав в подошвенную часть специальный металлический супина­тор, чтобы предотвратить уплощение сводов стопы. Продолжи­тельность иммобилизации до 8 нед. Дозированная нагрузка на стопу разрешается через 3—4 нед. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль.

При многооскольчатых переломах ладьевидной кости со зна­чительным смещением отломков, не поддающихся консерватив­ному лечению, следует прибегать к артродезу, производя его в двух направлениях—между ладьевидной костью и головкой таранной кости и между ладьевидной костью и задними поверх­ностями трех клиновидных костей. Однако это вмешательство может привести к укорочению внутреннего края или отдела стопы и к опущению внутреннего свода — плоскостопию. Некоторые авторы предлагают для восстановления равновесия резецировать часть ладьевидной кости. На наш взгляд, более целесообразным является применение костного трансплантата после освежения суставных поверхностей костей, окружающих ладьевидную кость. В случае отсутствия аллокости можно использовать костный трансплантат из большеберцовой кости. Делают костный жолоб в головке таранной и медиальной клиновидной костей, куда и вставляют костный трансплантат либо дефект плотно заполня­ют губчатым веществом, взятым из крыла подвздошной кости.

Удалять ладьевидную кость не следует даже при ее значитель­ном повреждении, так как при длительной гипсовой иммобилиза­ции возможно достичь сращения. Удаление же ладьевидной кости в дальнейшем может отразиться на статике стопы ввиду резкого уплощения подошвы и вальгусного искривления переднего от­дела стопы. Удалять ладьевидную кость можно лишь в случае ее очень тяжелого повреждения, но одновременно следует произ­вести артродез по линии сустава Шопара и костную пластику по вышеописанной методике. После операции на 3 мес. накладыва­ют глухую гипсовую повязку до коленного сустава с металличе­ским супинатором. Нагружать больную конечность в такой по­вязке начинают через 5—б нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне или ванночки. В дальнейшем больные должны носить ортопеди­ческую обувь не менее 6—8 мес. или стельки-супинаторы в тече­ние года и более.

^ Переломы клиновидных костей.

Из трех клиновидных костей чаще всего повреждается ме­диальная, расположенная у внутреннего края стопы и менее защищенная от внешних воздействий. Тем не менее, возможны переломы одновременно всех клиновидных костей. Переломы клиновидных костей внутрисуставные и относятся, к категории тяжелых повреждений стопы. В большинстве случаев, они бывают вызваны компрессией или раздавливанием клино­видных костей между плюсневыми и ладьевидной. В основном г эти переломы являются следствием прямой травмы — падения тяжелых предметов на тыльную поверхность стопы. Прогноз указанных переломов благоприятный, но иногда остаются дли­тельные боли. У лиц пожилого возраста возможно развитие статического артроза в суставах стопы.

Клиника. Отмечаются резкий отек тыла стопы, распростра­няющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава и область основания I, II и III плюсневых костей, подкожное кровоизлияние (гематома) и резкая боль при пальпации. В об­ласти приложения травмирующей силы определяется вдавление мягких тканей. Отмечается патологическая подвижность всего переднего отдела стопы.

Повреждение свода стопы при переломах клиновидных костей происходит при приложении большой раздавливающей силы, которая могла бы сместить сломанные кости к подошве и вы­звать травматическое плоскостопие. Однако чаще переломы кли­новидных костей встречаются без значительного смещения ­отломков.

Лечение. Переломы клиновидных костей чаще всего встре­чаются без значительного смещения отломков, поэтому лечение сводится к наложению циркулярной гипсовой повязки типа са­пожка с вмонтированным в подошвенную часть металлическим супинатором для предупреждения развития посттравматического плоскостопия. Ходьба запрещена в течение 7—10 дней, затем разрешают дозированную нагрузку на поврежденную конеч­ность. Гипсовую повязку снимают через 5—7 нед., после чего проводят лечебную физкультуру, массаж, ванночки. Рекоменду­ется ношение в течение года обуви с ортопедической пробковой стелькой. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.

^ Переломы кубовидной кости. Кубовидная кость является клю­чом к наружному своду стопы и ломается очень редко, хотя располагается в области наружного отдела стопы. Практически всегда ее перелом является результатом прямой травмы, но может быть вызван падением тяжести на стопу в положении ее резкого сгибания.

Клиника. При переломе кубовидной кости отмечаются резкая локальная болезненность и кровоизлияние, захватывающее весь наружный отдел стопы. Нередко прощупывается отломок между основанием V плюсневой кости и кубовидной костью; при этом последний смещается вверх, вперед или вниз. Отломок обычно подвижен. При тяжелом повреждении кости наружный край стопы, как правило, приподнят. Пассивные движения в суставе Шопара резко ограничены и болезненны, возможна полная блокада сустава. Значительного смещения отломков в большинстве случаев не бывает. Линии переломов могут быть самыми разными. По характеру переломы чаще всего оскольчатые.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследова­ние кубовидной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в прямой проекции.

Лечение. Как и переломы клиновидных костей, переломы кубовидной кости обычно не сопровождаются большим смеще­нием отломков, поэтому лечение в основном сводится к им­мобилизации стопы гипсовой повязкой типа сапожка с вгипсованным в подошвенную часть металлическим супинатором.

Дозированную нагрузку на поврежденную конечность раз­решают не ранее чем через 5—7 дней. После снятия гипсовой повязки (через 4—6 нед) назначают лечебную физкультуру, мас­саж, плавание в бассейне или ванночки. Трудоспособность восста­навливается через 6—8 нед. В течение года больной должен носить ортопедическую обувь с пробковой стелькой.

При многооскольчатых переломах нередко в течение несколь­ких месяцев больного беспокоят боли, особенно при длительной ходьбе. В таких случаях необходимо оперативным путем удалить мелкие осколки. При сочетании оскольчатого перелома кубовид­ной кости с переломами других костей стопы предпочтение отда­ют оперативному лечению.

^ Переломы костей заднего отдела стопы

Эти повреждения представлены переломами таранной и пя­точной костей, которые из множества костных образований сто­пы играют наиболее важную роль в обеспечении ее опорной функции. Пластичность и легкость походки во многом определя­ются правильной анатомической архитектурой заднего отдела стопы. Любое нарушение анатомической целости таранной и пя­точной костей, связок, взаимоотношений между суставными по­верхностями этих близлежащих костей приводит к полной или частичной утрате статико-динамической функции стопы.

Переломы таранной кости составляют 0,5% от всех перело­мов стопы. Целость этой кости является необходимым условием нормального функционирования наиболее важных для биомеха­ники стопы суставов — голеностопного, таранно-пя1 очного и таранно-ладьевидного.

Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, заднего отростка ее и комбинированные переломы.

Клиника. Значительный отек стопы и неясная локализация болей затрудняют определение места повреждения костей. При свежем переломе, пока не развился отек мягких тканей, можно пропальпировать смещенный к тылу фрагмент таранной кости. Стопа обычно находится в положении сгибания и небольшого приведения. Движения в голеностопном суставе резко болезнен­ны, особенно при тыльном сгибании стопы, когда дистальный суставной конец большеберцовой кости начинает давить на та­ранную кость. Резкая болезненность может возникнуть при раз­гибании большого пальца, что объясняется натяжением сухожи­лия его разгибателя и давлением на таранную кость.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследова­ние таранной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в боковой проекции. При подо­зрении на множественные переломы костей стопы и голени необ­ходима тщательная рентгенография нижней конечности — не ме­нее 5 рентгенограмм: снимки костей голени в задней и боковой проекциях, профильный снимок всех костей стопы, снимок пяточ­ной кости в аксиальной проекции и фасный снимок переднего отдела стопы.

Лечение. При переломах таранной кости без смещения от­ломков лечение сводится к иммобилизации стопы под прямым углом гипсовой повязкой типа сапожка, в подошвенную часть которого вгипсовывают специальный металлический супинатор. Продолжительность иммобилизации 6 нед.

Лечение переломов шейки таранной кости со смещением от­ломков начинают с попытки ручной репозиции. Накладывают циркулярную гипсовую повязку типа сапож­ка с хорошо отмоделированным сводом. При замене гипсовой повязки через 6—7 нед. стопу переводят в положение под прямым углом. Общий срок фиксации 3,5—4 мес. Следует максимально долго (до 5 мес.) избегать полной нагрузки на стопу.

Не все переломы таранной кости можно вправить консерватив­ными методами. Не добившись после одной-двух попыток закры­той репозиции сопоставления отломков, при отсутствии поверх­ностных или трофических нарушений кожных покровов в области стопы производят открытую репозицию перелома с фиксацией костных отломков спицами Киршнера.

^ В последние годы при тяжелых и осложненных переломах таранной кости все чаще прибегают к компрессионно-дистракци-онному остеосинтезу.

Переломы пяточной кости. По данным литературы, закрытые переломы пяточной кости составляют 1,1—2,9% от всех повреж­дений костей скелета. В клинической практике наибольшее распростра­нение получила классификация, предложенная В. А. Яралов-Яралянцем (1969):

I степень—легкая—переломы без смешения отломков и без повреждения суставов;

1I степень—средняя — переломы с незначительным смещением отломков без повреждения или с незначительным повреждением подтаранного сустава;

III степень — тяжелая — переломы со значительным смещением отломков
и повреждением подтаранного сустава.

Основной причиной переломов пяточной кости является паде­ние с высоты на ноги (83%), в остальных случаях переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления. Согласно данным И. В. Фишкина (1986), превалируют (81,1%) односторонние повреждения. Множественные повреждения, по материалам автора, составили 13,6%. При политравме перело­мам пяточной кости наиболее часто сопутствуют переломы ло­дыжек, плюсневых костей и повреждения позвоночника.

Клиника. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обраща­ют на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие харак­терных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

Рентгенодиагностика. Для распознавания типа перело­ма, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях.

Лечение. В основу лечения переломов пяточной кости дол­жен быть положен принцип строго индивидуального подхода. Ни один из многочисленных методов, предложенных в нашей стране и за рубежом для лечения этого вида повреждений, не обеспечи­вает достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях они позволяют добиться вполне благоприятных исходов.

Неудачи при применении традиционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости, по дан­ным литературы, достигают 80,5%, причем многие из этих больных при освидетельствовании во ВТЭК признаются инва­лидами.

Новый этап в развитии и совершенствовании методов лечения переломов пяточной кости связан с внедрением в клиническую практику закрытого чрескостного остеосинтеза, позволяющего точно репонировать и оптимально восстанавливать суставные поверхности, а также решать некоторые другие задачи, которые при лечении больных традиционными методами остаются, как правило, без внимания.

Применение чрескостного остеосинтеза при лечении перело­мов пяточной кости имеет специфику, которая, однако, не всегда учитывается травматологами из-за отсутствия конкретных реко­мендаций относительно особенностей техники операции при раз­личных типах переломов. И. В. Фишкин (1986) установил, что существуют оптимальные для каждого типа перелома точки проведения «репонирующих» спиц, характерные направления и последовательность репонируюших усилий, создаваемых ап­паратами наружной чрескостной фиксации. Репозицию отломков при различных типах переломов автор проводит на аппара­те собственной конструкции, который в отличие от большин­ства применяемых аппаратов наружной фиксации не препят­ствует движениям в голеностопном и подтаранном суставах.

Аппарат накладывают под наркозом. После обработки опера­ционного поля размечают точки введения спиц, ориентируясь на боковую рентгенограмму, выполненную с координатной сеткой. Через отломки бугра пяточной кости обычно проводят одну-три репонирующие спицы, через передний отдел пяточной кости — одну-две базовые спицы и через клиновидные кости предплюсны или основания плюсневых костей — пару перекрещенных спиц. Репозиция отломков в аппарате осуществляется в три этапа. Перемещением верхней скобы вдоль резьбовых штанг произ­водят расколачивание отломков и ликвидируют укорочение пя­точной кости (первый этап). Затем увеличивают угол между скобами, тем самым восстанавливается величина угла Белера и высота пяточной кости (второй этап). После конт­рольной рентгенографии и дополнительной коррекции располо­жения отломков (компрессии, дистракции, изменения угла между скобами, проведения дополнительных спиц) аппарат стабили­зируют (третий этап). Скальпелем надсекают натянувшуюся в области спиц кожу, при возникновении зияющих ран на­кладывают швы. При внутрисуставных переломах наложение аппарата завершают пункцией подтаранного сустава с эвакуа­цией содержимого гематомы и промыванием новокаином су­ставной полости.

У многих хирургов возникают трудности при определении тактики лечения сочетанных переломов пяточной кости и по­звоночника. Г. П. Салдун и Л. И. Жеребцов (1979) выделяют четыре варианта сочетанных переломов позвоночника и пяточ­ной кости, что помогает осуществлять дифференцированный подход к лечению.

  1. Переломы пяточной кости и позвоночника, не требующие
    оперативного лечения (краевые переломы тел позвонков, перело­мы позвонков с компрессией до '/з первоначальной высоты, перелом пяточной кости без изменения и с незначительным из-
    менением— до 20° угла Белера). В этих случаях показано функ­циональное лечение перелома позвоночника и лечение перелома пяточной кости гипсовой повязкой (с репозицией или без нее) по
    обычной методике.

  2. Переломы позвоночника, требующие оперативного лече­ния (компрессия тел позвонков более '/з их высоты, осколь-
    чатые, проникающие переломы и др.), в сочетании с переломами пяточной кости, не требующими репозиции. Производят опера­цию на позвоночнике через 1,5—2 нед после поступления больно­го— задний спондилодез двумя кортикальными аутотрансплантатами и пластиной ЦИТО. Одновременно проводят лечение
    переломов пяточной кости гипсовой повязкой по обычной мето­дике.

  3. Переломы позвоночника, нетребующие оперативного ле­чения, в сочетании с переломами пяточной кости, при которых
    консервативное лечение заведомо даст неудовлетворительный результат уменьшение угла Белера более чем до 20е, оскольчатые переломы и др.). Проводят функциональное лечение позво­ночника, а на пяточной кости путем костнопластической опера­ции или лечения аппаратами наружной чрескостной фиксациидобиваются восстановления конгруэнтности суставных поверх­ностей.

  4. Переломы, требующие оперативного лечения повреждений и позвоночника, и пяточной кости. При таком варианте сначала производят операцию на поврежденном сегменте позвоночника,
    а спустя 3—4 нед. — на пяточной кости. Это дает возможность не упустить наиболее благоприятных сроков оперативного вмеша­тельства для каждого поврежденного сегмента. При двусторон-­
    них переломах пяточных костей последовательность оператив­ных вмешательств иная: вначале выполняют операции на пятках и уже затем — на позвоночнике.


ЛИТЕРАТУРА


2. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. – М.; Медицина. – 1995. – С. 27-138.

3. Armagan O.E., Shereff M.J. Injuries to the toes and metatarsals // Orthop.Clin.N.A.- 2001.- Vol.32, №1.- P.1-9.

4. Berlet G.C., Lee Th.H., Massa E.G. Talar neck fractures in adults // Orthop.Clin. N.A.- 2001.-Vol.32, №1.-P.53-63.

5. Chiodo Ch.P., Myerson M.S. Development and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint // Orthop.Clin.N.A.- 2001.- Vol.32,№ 1.- P.11-19.

6. Hansen S.T. jr. Functional reconstruction of the foot and ankle.- Lippincott Williams & Wilkins, 2000.- P.65-111.

7. Juliano P., Nguyen H-V. Fractures of the calcaneus // Orthop.Clin. N.A.- 2001.- Vol.32, №1.-P.35-52.

8. Nunley J.A. Fractures of the base of the fifth metatarsals // Orthop.Clin. N.A.- 2001.- Vol.32, №1/- P.171-179.

9. Nunley J.A., Vertullo Ch.J. Classification, investigation, and management of midfoot sprains // Amer.J.Sports Med.- 2002.- Vol.30, №6.- P.871-878.

10. Pinney S.J., Sangeorgan B.J. Fractures of tarsal bones // Clin.Orthop.N.A.- 2001.- Vol.32, №1. P.21-32.

11. Thermann H. et al. Management of calcaneal fractures in adalts // Clin.Orthop.N.A.-2001.- Vol.32, №1.- 107-124.

12. Thordarson D.B. Talar body fractures // Clin.Orthop.N.A.- 2001.- Vol.32, №1.- P.65-76.


.



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы iconАнатомо-физиологические особенности систем пищеварения и мочевыделения. Особенности картины крови

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы iconТемы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности
Клинические аспекты диагностики и лечения врожденных расщелин губы, твердого и мягкого неба
Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы iconАнатомо-физиологические особенности эндокринной системы

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы iconТема: “Анатомо-физиологические особенности кожи. Сыпь.”

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы iconАнатомо-физиологические особенности ребенка. Уход. Вскармливание. Задача 1

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы icon«Анатомо-физиологические особенности и семиотика поражения мышечной системы у детей»

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы iconТесты для экзамена по пропедевтике детских болезней анатомо-физиологические особенности ребенка

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы iconУчебные вопросы занятия: Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыделительной системы

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы iconКурс «Лечебное дело» Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жирового слоя, лимфатической

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы iconРак пищевода Анатомо-физиологические особенности пищевода

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы