Отчёт о работе врача-терапевта цпму гуз «Республиканская больница им. В. А. Баранова»
|
|
Скачать 0.82 Mb.
|
|
Классификация хронической сердечной недостаточности ( Н.Д. Стражеско В.Х.Василенко) 2 функциональный класс – 4 функциональный класс – Осложнения со стороны матери |
|
С 1999 г. Терапевтом женской консультации совместно с представителем Республиканского Центра Профилактической Медицины проводится анализ нарушений питания и сопутствующей им патологии, в первую очередь анемии, среди беременных женщин с целью своевременного выявления и коррекции нарушений питания, создания условий для рождения здорового ребёнка и полноценного грудного вскармливания, что соответствует реализации программы «Здоровое питание» населения Карелии и рекомендаций ВОЗ ЮНИСЕФ по поддержке грудного вскармливания. По данным таблицы № 4 видно, что при беременности примерно у 3,5-7% женщин развивается гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита. В группу риска по развитию гестационного пиелонефрита относят женщин однажды в жизни перенёсших острый цистит, острый пиелонефрит, бактериурию, аномалии развития или расположения почек даже без указания на наличие инфекции м/в путей в анамнезе. Женщинам из группы риска и у больных хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью назначается профилактическое лечение (растительные уросептики, морсы, брусника, ЛФК), особое внимание уделяется периодам повышенного риска: 18-20 недель, 28-32 недели беременности, 2 недели до и 2 недели после родов. Бессимптомная бактериурия (микробное число должно быть больше 105 КОЕ в мл ) без лечения в 40% случаев переходит в гестационный пиелонефрит, это диктует необходимость санации мочи у беременных с бактериурией ,которая проводится в соответствии с результатами посева мочи на микрофлору , чувствительности к антибиотикам.. Обязательны биохимический анализ крови, проба Зимницкого, проба Нечипоренко, посев мочи на микрофлору, определение суточной протеинурии, УЗИ почек. В лечении инфекций мочевыводящих путей у беременных не используют фторхинолоны,тетрациклины,аминогликозиды,сульфаниламиды. Защищенные аминопенициллины противопоказаны в 1 триместре,макролиды нельзя назначать до 14 недель беременности ,они эффективны при хламидийной инфекции.Можно назначать цефалоспорины 1 и 2 поколений ( с осторожностью) во 2 и 3 триместрах. Больные с заболеваниями почек распределяются по трём степеням риска. К 1-ой степени риска относятся беременные с гестационными пиелонефритами (впервые возникшими во время беременности), с латентной формой гломерулонефрита, ко 2-ой степени – хронические пиелонефриты, существовавшие до беременности, больные с нефротической формой хронического гломерулонефрита, к 3-ей степени – хронические пиелонефриты и гломелуронефриты с симптоматической артериальной гипертензией и азотемией, с острым гломерулонефритом, пиелонефритом единственной почки. Больным с 1-ой и 2-ой степенями риска можно разрешить беременность при условии чёткого диспансерного наблюдения. Такие беременные в 1-ый и 2-ой триместр наблюдаются 1 раз в 2 недели, затем еженедельно. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана. Больные сахарным диабетом при беременности госпитализируются при первой же явке в эндокринное отделение для решения вопроса о возможности сохранения беременности, затем в дородовое отделение роддома в сроках 20-24 недели, в 28-30 недель, досрочно до родов в 36 недель беременности. Наблюдение ведётся совместно с эндокринологом, проводится контроль углеводного обмена (определение глюкозы крови натощак и через 2 часа после еды трижды в течение суток + анализ мочи на сахар и ацетон за сутки) раз в две недели до 20 недель беременности, еженедельно с 20 недель беременности до родов. Беременные из группы риска по сахарному диабету обследуются в критические сроки (20-24 недели, 30 недель беременности) методом пробы толерантности к глюкозе (ПТГ) либо классическим с 75.0 г глюкозы с определением гликемии натощак и через каждые 0,5 часа в течение 2 часов, либо ПТГ с 50,0 г глюкозы с определением гликемии через 1 час после нагрузки. В группу риска по сахарному диабету включаются беременные:
К сожалению массовое 100% обследование скрининг-методом ПТГ по Салливану нельзя проводить из-за невозможности обеспечения такого объёма обследования лабораторией. Считаю это большим недостатком, т. к. по данным Ф. Арраса у 25% женщин диабет, развившийся во время беременности, своевременно не будет распознан. Важность этого обуславливается наблюдаемым ростом заболеваемости сахарным диабетом, нередкими тяжёлыми исходами для матери и плода. Обращает на себя внимание уменьшение заболеваний щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит). Эти больные обследуются и наблюдаются совместно с эндокринологом (обязательны биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, гормональное обследование. Одним из основных осложнений беременности являются гестозы. В большинстве случаев они наслаиваются на имеющуюся соматическую патологию. Как удалось выяснить из анализа индивидуальных карт родильниц, чаще фоном для возникновения гестоза являются сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония), заболевания почек и нарушения обмена веществ. По данным таблицы №4 видно, что в 2002 году было зарегистрировано 33 беременных с артериальной гипертензией, 3 беременных с врождёнными пороками сердца без явлений сердечной недостаточности (2 – с функционирующим овальным окном, 1 – с дефектом межжелудочковой перегородки), 6 – с проляпсом митрального клапана без явлений сердечной недостаточности, в 2003 году зарегистрировано 48 беременных с артериальной гипертензией, 1 беременная с врождённым пороком сердца без явлений сердечной недостаточности (открытый артериальный проток), 6 – с проляпсом митрального клапана без явлений сердечной недостаточности, в 2004 году: 45 – с артериальной гипертензией, 1- с приобретённым пороком ревматической этиологии с СН 1 ф. к. (недостаточность митрального клапана), 3 – с врождёнными пороками сердца (2 – с функционирующим овальным окном без СН, 1 – с функционирующим овальным окном, прооперированная ранее по поводу дефекта межпредсердной перегородки без СН), 13 – с проляпсом митрального клапана без СН. Из экстрагенитальной патологии одними из наиболее сложных для определения тактики ведения беременности и родоразрешения являются пороки сердца. Акушерская тактика у больных с заболеваниями сердца в значительной мере определяется наличием и степенью недостаточности кровообращения и активности ревматизма. Эти вопросы, как и диагноз порока, должны быть учтены в ранние сроки беременности. Женщины с заболеванием сердца во время беременности должны быть госпитализированы как минимум 3 раза: до 12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности, в 28-32 недели – период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце и за 3 недели до родов для подготовки к ним и выбора метода родоразрешения. Беременные с пороками сердца делятся на 4 группы риска(Л.В.Ванина 1972г.):
Наши наблюдения подтверждают данные литературы, что наиболее частыми осложнениями беременности являются:
Сердечной недостаточность чаще всего развивается при приобретенных и врожденных пороках сердца, болезнях миокарда, хронических заболеваниях легких. В первые месяцы беременности недостаточность развивается редко. Ее возникновение при любых заболеваниях сердца наиболее часто наблюдается в конце 2 триместра, так как к 26-28-й неделе беременности максимально увеличиваются объем циркулирующей крови, сердечный выброс и интенсивность работы сердца. В родах и ближайшем послеродовом периоде происходят резкие гемодинамические сдвиги: повторяющийся приток 400-800 мл крови к сердцу при каждой схватке и потуге, переполнение кровью сосудов брюшной полости после родов, быстрая декомпрессия нижней полой вены, болевой синдром и др., что также способствует развитию недостаточности кровообращения. Эти периоды принято считать критическими. ^ 1 стадия: симптомы нарушения кровообращения(одышка, сердцебиение) появляются лишь после физической нагрузки. 2-А стадия :одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке; симптомы миогенной дилятации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени – при недостаточности правых отделов сердца. 2-Б стадия: застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения ( симптомы застоя в печени, почках, отеки выражены резко при недостаточности правых отделов сердца). 3 стадия: выражены необратимые нарушения функций всех органов ( признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии ). Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией в 1995 г. предложена следующая клиническая классификация сердечной недостаточности 1 функциональный класс – больные с заболеванием сердца, но без ограничения физической активности (бессимптомная дисфункция левого желудочка) ^ больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности (легкая сердечная недостаточность) 3 функциональный класс – больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности (сердечная недостаточность средней степени тяжести) ^ больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт (тяжелая сердечная недостаточность) Известно, что нормально протекающая беременность может сопровождаться появлением симптомов, характерных для недостаточности кровообращения. Свойственная здоровым беременным гипервентиляция лёгких иногда создаёт впечатление наличия одышки или затруднённого дыхания. О начальных явлениях недостаточности кровообращения следует думать, когда одышка (более 16 дыханий в 1 мин.) сопровождается кашлем и отделением мокроты. У здоровых беременных, а следовательно, и при компенсированном заболевании сердца, могут также наблюдаться периодическая тахикардия (до 100 ударов в мин.), экстрасистолия и другие нарушения ритма, отёки на ногах, головокружения, обмороки, слабость, боль в груди. Вместе с тем, ряд симптомов требует особо тщательного обследования сердечно-сосудистой системы: ночные приступы сердечной астмы, набухание шейных вен с гепатомегалией, хрипы в лёгких, увеличение правого желудочка сердца, патологический верхушечный толчок (смещённый, разлитой), изменения ЭКГ (выраженные нарушения проводимости, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда). Нарушение системной гемодинамики у беременных с пороками сердца характеризуется нарастанием по мере прогрессирования сердечной недостаточности гипокинетического типа кровообращения. Снижение сократительной способности миокарда является основной причиной уменьшения сердечного выброса крови. Лёгочная гипертензия – одно из наиболее опасных осложнений пороков сердца у беременных. Частота гибели больных с гипертензией малого круга кровообращения во время беременности и сразу после родов очень высока. Выделяют 4 стадии лёгочной гипертензии:
В. Н. Христич (1981) у здоровых беременных в III триместре отметил повышение давления в лёгочной артерии, соответствующее I (функциональной) стадии лёгочной гипертензии, возможно, связанное с гиперволемией. Лечение хронической сердечной недостаточности у беременных следует проводить в условиях стационара. Ограничение физической нагрузки – необходимое условие лечения – может быть достигнуто назначением постельного режима, при котором уменьшается потребление кислорода, увеличивается диурез, и уменьшаются отёки даже без применения мочегонных средств. Постельный режим не должен продолжаться более 2-3 недель. Поскольку беспокойство, тревога у больных сердечной недостаточностью могут усилить симптомы сердечной недостаточности, рекомендуется назначение седативных средств, например, препаратов валерианы, пустырника. В диете предусматривается ограничение соли до 1-3 г и жидкости до 1 л в день. У больных с недостаточностью кровообращения слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта отёчна, в результате чего всасывание затруднено. В связи с этим поступление пищи должно быть частым (5-6 раз в день), небольшими порциями. Важны в диете калийсодержащие продукты: картофель, капуста, гречневая и овсяная крупы, такие продукты, как изюм, урюк, курага. Ингибиторы АПФ при беременности абсолютно противопоказаны в связи с их тератогенностью, нарушением функции почек плода. Мнения по поводу применения β-адреноблокаторов расходятся. Большее количество осложнений при применении этих препаратов касается плода (брадикардия, угнетение дыхания, гипогликемия и задержка развития). Есть мнение, что в поздние сроки беременности атенолол, метопролол, пиндолол и окспренолол не вызывают нежелательных эффектов. Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды и диуретики. По быстроте наступления терапевтического эффекта сердечные гликозиды разделяют на 3 группы. Строфантин, коргликон оказывают быстрое дейстие: максимальный эффект наступает через 15-20 мин. после внутривенного введения. Для поддержания лечебного действия их следует назначать 2 раза в сутки. Дигоксин и изоланид (целанид) – препараты средней скорости действия (максимальный эффект через 30-40 мин. после внутривенного введения и через 2-3 ч. при приёме внутрь). Их также лучше давать в 2 приёма. Дигитоксин имеет более медленное действие (максимальный эффект через 0,5-2 часа после внутривенного введения и через 4-6 часов после приёма внутрь). Скорость инактивации данного препарата невелика, в связи с чем суточную дозу можно принимать 1 раз в день. Препараты быстрого действия плохо всасываются и должны назначаться только внутривенно. Быстрое насыщение показано при острой сердечной недостаточности, при хронической рекомендуется умеренно быстрое. Медленная дигитализация применяется редко, так как терапевтический эффект чаще бывает недостаточным, а гликозидная интоксикация не исключается. Если женщина поступает незадолго до родов или у неё отмечаются явления угрожающих преждевременных родов и необходимо быстрее ликвидировать недостаточность кровообращения, лечение проводят парентеральными препаратами. Внутривенные средства применяют и в родах. Использование сердечных гликозидов противопоказано при синусовой брадикардии менее 50 в мин., желудочковых формах тахикардии (риск фибрилляции желудочков), при неполной атрио-рентрикулярной блокаде (риск полной блокады), при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттока) и изолированных нейтральных стенозах («чистый» митральный стеноз), не осложнённых мерцательной аритмией, при аллергии на эти препараты. Наряду с сердечными гликозидами в лечении недостаточности кровообращения широко используют диуретики. Мочегонные средства уменьшают количество натрия и жидкости в организме при гиперволемии, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой крови в органах. Это особенно важно при застое в печени и лёгких, при приступах сердечной астмы или отёке лёгких. Сократительную деятельность сердца диуретические препараты не усиливают, но облегчают работу сердца. Мочегонные средства не одинаковы по активности диуретического эффекта. К мощным диуретикам относятся петлевые: фуросемид, урегит; слабее, но продолжительнее действуют тиазидовые: гипотиазид, гигротон, бринальдикс, диакарб; ещё менее выражены мочегонные средства калийсберегающих диуретиков: верошпирона, триамтерена, амилорида. Рекомендуется начинать лечение с малых доз, постепенно их увеличивая, добиваясь объёма суточного диуреза 2-3 л (М. М. Шехтман). По другим источникам рекомендуется достигать диуреза 1-1,5 л в сутки. Показания к лечению диуретиками:
4 функциональный класс СН – все перечисленные мочегонные препараты + диакарб – 250 мг 2-3 раза в сутки на 3-4 дня с последующей отменой при рефрактерности диуретика. Осложнения артериальной гипертензии во время беременности.
Известно, что «классическая триада Цангемейстера» (отёки, протеинурия, артериальная гипертензия) диагностируется только в 50-60% случаев. В остальном гестоз характеризуется атипичным, «стёртым» течением с моносимптомностью клинических проявлений, что приводит к несвоевременным диагностике и началу лечения и, в конечном итоге, неблагоприятному исходу как для матери, так и для плода. Считается, что высокий уровень материнской и перинатальной смертности, в основном, обусловлен артериальной гипертензией, что придаёт особое значение изучению проблемы повышенного артериального давления (АД) в течение беременности. Для прогнозирования развития гестационной АГ возникает необходимость выявления групп риска, учитывая определённые факторы: первая беременность, возраст беременной (артериальная гипертензия чаще развивается у юных беременных (до 18 лет) и первородящих старше 30 лет, преэклампсия и эклампсия в семейном анамнезе и в предыдущей беременности, хронические персистирующие инфекции органов дыхания, почек, метаболические нарушения (нарушения липидного обмена, ожирение, сахарный диабет, многоплодие, многоводие. При изучении артериальной гипертензии во время беременности очень важно определиться с терминологией. Комитет по терминологии при Американском обществе акушеров и гинекологов (АОАГ) разработал следующую классификацию [1989]:
Прежде всего необходимо чётко дифференцировать гипертоническую болезнь, на фоне которой протекает беременность от артериальной гипертензии, вызванной беременностью (гестационной гипертензии). Гипертоническая болезнь - стойкое повышение артериального давления (≥140/90 мм рт. ст.), наблюдаемое до наступления беременности или до 20 недель её развития и сохраняющееся в течение 6 недель после родов. Протеинурия и/или отёки, которые возникают до 20 недель беременности, чаще всего рассматриваются как осложнённое течение гипертонической болезни или заболевания почек. Гестационная гипертензия – диагностированное повышение артериального давления после 20 недель беременности у женщин с нормальным артериальным давлением в анамнезе и нормализующееся до 6-й недели после родов. Преэклампсия – это состояние, при котором после 20 недели беременности развивается артериальная гипертензия наряду с протеинурией и (или) генерализованным отёком. Это определение не отличается от триады В. Цангемейстера. Транзиторная гипертензия – гипертензия во время беременности, родов и послеродового период без протеинурии и генерализованного отёка, если артериальное давление нормализуется в пределах 10 дней после родов. Неклассифицируемая гипертензия – состояние, не позволяющее классифицировать гипертензию ввиду недостатка информации. Проблема повышенного артериального давления во время беременности требует создания общепринятой классификации. Однако, в настоящее время существуют лишь «рабочие варианты», что обуславливает дополнительные трудности при постановке диагноза, определении и унификации тактики ведения беременных с АГ. Безусловно, рассматривая представленную классификацию, следует базироваться на положениях Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которую используют в клинической практике. Для облегчения работы врача приведены возможные варианты соотнесения данной классификации с рубрификацией МКБ-10. Гипертензия, обусловленная беременностью – гестационная гипертензия (О13) Преэклампсия (О14) Эклампсия (О15) Хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь) любой этиологии, не связанная с беременностью (О10) Преэклампсия, наслоившаяся на гипертоническую болезнь )О11) Транзиторная гипертензия Неклассифицируемые гипертензивные расстройства (О16). Преэклампсия – это прогрессирующее заболевание с различными вариантами течения и скорости развития. Классические проявления: артериальная гипертензия, протеинурия, отёки. К другим характеристикам относятся: тромбоцитопения, гемоконцентрация, гипоальбуминемия. ОНМК – главная причина материнских смертей (60% от эклампсии и преэклампсии). Когда АД превышает 180/120 мм рт. ст. возникает значительный риск сосудистых осложнений. Поэтому при регистрации АД 160/110, 170/110 мм рт. ст рекомендуются экстренные меры по снижению АД, но не ниже 130/90 мм рт. ст. Целью является предупреждение мозгового кровоизлияния, при этом необходимо стремиться не нарушать маточно-плацентарный кровоток и функцию почек матери. Быстрого снижения АД необходимо избегать с помощью адекватного объёма инфузионной терапии перед применением вазодилятаторов. Длительное лечение гипертензии оправдано, когда плод недоношен и проводятся мероприятия по пролонгированию беременности, чтобы дать ребёнку подрасти. Однако, оно может проводиться только при условии, что это не увеличит риск для матери и при условии хорошего мониторинга показателей гемодинамики. Наиболее информативным методом оценки гемодинамики и связанным с ней выбором наиболее эффективного и безопасного гипотензивного препарата является эхокардиоскопия. Данное обследование позволяет получить такие показатели гемодинамики как КДО, сердечный выброс и ОПСС. По данным ЭХО-КС беременные распределяются на 3 группы в зависимости от типа гемодинамики. Эхокардиография с определением типа гемодинамики позволяет осуществить дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов для коррекции артериальной гипертензии при гестозах:
В таблице указаны гипотензивные средства, наиболее эффективные при терапии артериальной гипертензии в соответствии с типом кровообращения.
Как показывают данные литературы, применение ингибиторов АПФ вызывает токсическое действие на плод и поэтому противопоказано. Допегит, центральнодействующий препарат, который уменьшает симпатическую импульсацию, эффективен в поддержании АД на безопасном уровне у большинства женщин с преэклампсией. Однако, вследствие того, что Преэклампсия – это прогрессирующее расстройство, Допегит может потерять способность обеспечивать адекватный контроль АД. Допегит – это единственный препарат, безопасность которого для плода при длительном приёме документирована. По литературным данным Допегит уменьшает риск выкидышей во 2 триместре, видимо связанных с ранней артериальной гипертензией. Наибольшая эффективность допегита выявляется при эукинетическом типе гемодинамики. Довольно большое количество препаратов использовалось для экстренной помощи (контроля АД). но наиболее широко используют гидралазин. Он может назначаться повторными болюсными дозами (5-20 мг в час) после начального болюса – 5мг. Отрицательное свойство гидралазина – это его побочные действия (головная боль, рвота), маскирующие симптомы эклампсии. Сравнение показало наибольшую эффективность гидралазина при гипокинетическом типе гемодинамики. Дигидропиридины широко применяются при лечении острой и хронической артериальной гипертензии в неакушерской практике. Последнее время нифедипин широко применяется как токолитик для лечения преждевременных родов и снятия гипертонуса матки. Назначение нифедипина (40-60 мг в сутки) снижает синтез тромбоксана, уменьшая агрегацию тромбоцитов. Сочетание нифедипина с другими препаратами позволяет использовать нифедипин в значительно меньших дозах и тем самым свести к минимуму отрицательные эффекты препарата на мать и плод, снижение артериального давления происходит, как правило, мягко, не нарушается маточно-плацентарный кровоток, существенно не влияет на частоту сердцебиений плода. Нифедипин более эффективен при гипокинетическом типе гемодинамики. Помимо указанных препаратов, не утратило своей актуальности применение магнезиальной терапии при эукинетическом типе кровообращения. В стационаре магнезиальная терапия проводится из расчёта 72 г магния сульфата на 4-дневный курс. В первый и второй день вводят по 24 мл 25% раствора MgSO4 с интервалами не менее 4 ч по одинаковой схеме: 1-е введение – внутривенно капельно в 400 мл раствора реополиглюкина в течение 4 ч., последующие инъекции – внутримышечно. В третий и четвёртый день MgSO4 вводят в тех же дозах, но 2 раза в день с интервалом в 12 часов (Зильбер А. П., Шифман Е. М.) Гипокинетический тип гемодинамики является наиболее неблагоприятным и опасным в плане развития полиорганной недостаточности у беременных с гестозом. Поэтому при отсутствии эффекта от проводимой терапии (отсутствия тенденций к нормализации гемодинамических показателей) при динамическом исследовании этим беременным показано срочное родоразрешение. Реабилитация родильниц. В обязанности терапевта женской консультации входит реабилитация родильниц, у которых беременность осложнилась гестозом. Нарушения гомеостаза сохраняются у таких женщин до 3-6 месяцев, иногда до 9 месяцев, у 1/3 женщин до 2 лет сохраняются изменения экскреторной функции почек, нервной системы, у 8-10% перенесших гестоз женщин развивается гипертоническая болезнь, хронический гломелуронефрит. Реабилитация проходит в 3 этапа. 1-ый этап (в родильном доме) – до двух недель. Осуществляется контроль функции почек, гемодинамики. Терапия зависит от тяжести процесса. Выписка может быть осуществлена при остаточных явлениях: протеинурия 0,1-0,2 промиля, АД до 140/90 мм рт. ст. 2-ой этап (женская консультация) – до 6 месяцев после родов. Контроль АД 2 раза в месяц, ежемесячный анализ мочи, осмотр терапевта. Терапия направлена на нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем. Если в течение 6 месяцев сохраняется артериальная гипертензия, изменения в анализах мочи, женщина направляется на обследование в нефрологическое отделение для дообследования и лечения. Это 3-й этап. Если самочувствие хорошее, АД нормальное, анализы мочи в норме, ещё в течение 6 месяцев женщина наблюдается у терапевта женской консультации. Оптимальной была бы следующая схема наблюдения в женской консультации, когда выписные эпикризы девочек с хроническими заболеваниями внутренних органов из подростковых кабинетов детских поликлиник передавались бы в женские консультации участковым гинекологам, тогда была бы возможна догестационная консультация и при необходимости лечение таких пациенток, подготовка к беременности, выбор совместно с женщиной оптимальных сроков для беременности. Экспертиза временной нетрудоспособности В процессе лечебной работы осуществляю экспертизу временной нетрудоспособности у женщин с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний терапевтического профиля, согласно приказам МЗ и Мед. Пр. РФ №206 от 19.10.1994, Минздравмедпрома России №5 от 13.01.1995. Единолично выдаю и осуществляю продление при необходимости больничных листов общей продолжительностью до 30 дней. Свыше 30 дней нетрудоспособности продление больничных листов осуществляется клинико-экспертной комиссией. Отчет по больничным листам за 2002 год терапевта ж/к ГУЗ «Поликлиника»
Отчет по больничным листам за 2003 год терапевта ж/к ГУЗ «Поликлиника»
Отчет по больничным листам за 2004 год терапевта ж/к ГУЗ «Поликлиника»
Работа в Республиканском Перинатальном центре. Республиканский Перинатальный центр (РПЦ) организован на базе Родильного дома №2 в августе 1995 года Постановлением Правительства Карелии с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, улучшения качества оказания помощи беременным с осложнённым течением беременности и различной экстрагенитальной патологией. В учреждении имеются все условия для оказания квалифицированной медицинской помощи женщине и ребёнку. Постоянную готовность к оказанию неотложной помощи обеспечивают комплексные дежурные бригады, включающие в себя акушеров-гинекологов, анестезиолога, неонатолога, операционную сестру, лаборанта. 70% врачей и 65% акушерок и медицинских сестёр имеют квалификационные категории. Все отделения оснащены современным оборудованием для диагностики, мониторинга и проведения лечения и выхаживания новорождённых. Это ультразвуковые аппараты SHIMADZU и TOSHIBA, компьютеры, фетальные мониторы Analogic-Fetalgarf-2000, 3000, пульсоксиметры, кардиомониторы для взрослых и новорождённых, дыхательная аппаратура для проведения ИВЛ у новорождённых, кювезы, новейшее оборудование. В работе применяются современные технологии лечения беременных, ведения родов , выхаживания недоношенных новорождённых. Роды проводятся в индивидуальных родильных залах с присутствием мужа или других поддерживающих лиц по желанию женщины с последующим совместным пребыванием матери и ребёнка в послеродовом отделении. Коллектив РПЦ борется за звание «Учреждение, благоприятное к ребёнку». Начинается она в консультативно-диагностическом отделении и отделении профилактики, где с помощью бесед и различных средств информации (брошюры, видеофильмы, альбомы, фотографии) беременные знакомятся с принципами и преимуществами грудного вскармливания. Забота о ребёнке продолжается с его рождением. В родильном зале осуществляется ранний контакт «кожа к коже» между матерью и новорождённым, раннее прикладывание к груди в течение первых минут после рождения, а затем кормление грудью по требованию после родов. С применением этих принципов работы уменьшилась частота послеродовых кровотечений и величина кровопотерь, отмечена ранняя лактация – на 2-3 сутки, уменьшилось количество гнойно-септических заболеваний у новорождённых и матерей. РПЦ обслуживает жителей г. Петрозаводска и районов Республики. Причём удельный вес сельских жителей из года в год увеличивается. Удельный вес сельских жителей: 2002 – 45,1%, 2003 – 44%, 2004 – 45%. РПЦ является клинической базой медицинского факультета ПетрГУ, медицинского колледжа. Работает в тесном контакте с кафедрой акушерства и гинекологии, анестезиологии и реаниматологии, педиатрии, курсом инфекционных болезней. В связи с этим РПЦ – это центр подготовки врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов и повышения квалификации медицинских сестёр, врачей города и республики. </1500> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Утверждено приказом главного врача гуз «Республиканская больница им. В. А. Баранова» от 01. 09. 2010г. Утверждено приказом главного врача гуз «Республиканская больница им. В. А. Баранова» |
|
Отчет о работе за 2012 год главного врача мбуз «Приозерская центральная районная больница» Корнилова |
|
И. о главного врача Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница |
|
25. 10. 2006 №807 Консультация: врача-терапевта, врача-ане-стезиолога-реаниматолога, врача-офтальмолога |
|
Ежеквартальный отчёт врача-интерна о проделанной работе по специальности «Дерматовенерология» № |
|
Вкомплекс лечения включены следующие медицинские услуги, устанавливаемые строго по назначению врача |
|
Кабинет врача-терапевта |
|
Из практики врача-терапевта |
|
Курс располагается на 2 этаже нового терапевтического корпуса гуз «Волгоградская областная клиническая |
|
Работа врача-терапевта по диспансеризации |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям