22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени
|
|
Скачать 0.63 Mb.
|
1 2
|
и инструментальные методы) исследования и реанимационные мероприятия должны про водиться параллельно друг с другом, не ме шать, не конкурировать одно с другим, а до полнять друг друга имея одну общую цель — вылечить раненого.
492 ^  нений и их характеристики. Под характеристикой ЧМОР подразумевается установление количества ран и описание раневых поверхностей (колотые, рваные, резаные и пр.), наличие следов ожога и пороха, освинцевание краев раны, наличие запаха газа. Определяют степень загрязненности раны инородными телами, состояние черепа, наличие и характеристика переломов (трещины, вдавленные переломы), их количество и расположение по отношению к ране (в ее области или на отдалении), состояние внутренней стекловидной пластинки. Устанавливают качество ранения — мягких тканей, черепа (сквозное, слепое, рикошетирующее и пр.), наличие инородных тел в полости черепа (костей, снарядов и т.д.) и их локализацию по отношению к ране, костям черепа и долям мозга, устанавливают топографию раневого канала — его ход (прямой, зигзагообразный), состояние ткани мозга как вблизи от раневого канала, так и на расстоянии от него (участки ишемии, кровоизлияний сливных и мелкоточечных, наличие гематом и их характеристика (вид и локализация, объем), наличие и выраженность отека мозга, его дислокации (поперечная и/или аксиальная), состояние желудочков мозга и их содержимого (гидроцефалия, наличие крови или гемотампонады, деформации и пр.), определяют функциональные состояния головного мозга (наличие или нарушение биоэлектрической активности), степень поражения его ствола.Общеврачебный и неврологический осмотры, а также принципы инструментальных обследований описаны в специальных главах руководства. Мы остановимся только на некоторых их особенностях при ЧМОР. ^ имеют целью выявить общее состояние раненого и количество и качество имеющихся ранений. При ЧМОР рана головы может быть разных размеров — от рвано-скальпированной в несколько см (до 10 и более) до точечной (например пулей из пневматического ружья), обнаружить которую бывает не всегда легко. Однако и такая «точечная» рана может быть и проникающей, и даже сквозной. Первичный осмотр может дать больше, чем любое инструментальное исследование, включая КТ. Особенно важно подробно осмотреть всего больного при множественных ранениях (например из пневматического автомата) или при ранениях дробью. Для этого голову раненого необходимо обрить, иначе могут быть грубые диагностические ошибки, вплоть до не распознавания входных отверстий [12]. При ЧМОР мирного времени встречаются и казуистические ранения, когда входное отверстие найти крайне трудно, а в полости черепа имеется пуля (снаряд). Попадание пули в полость черепа может произойти при выстреле в рот. В ряде случаев при этом на покровах черепа может быть только выходное отверстие. Мы наблюдали больного, пуля у которого прошла в полость черепа через ухо, оставив на нем только следы в виде опаленных волосков в области наружного слухового прохода. Сам же снаряд находился в полости черепа. Аналогичные описания имеются в литературе [37]. Пуля в полость черепа может попасть и через носовой ход [49]. Весьма важным является постулат, по которому нейрохирург обязан осмотреть всего больного, а не только голову, ограни-чась описанием нарушений со стороны нервной системы. Также осмотреть всего пострадавшего обязан реаниматолог. При малейшем подозрении на ранение соматических органов необходимо привлечь смежных специалистов (хирург, травматолог и др.). Всем раненым выполняют в первую очередь кра-ниограммы черепа в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. По таким снимкам можно определить проникающее или непроникающее ранение имеет данный раненый, каково нахождение снаряда по отношению к костям черепа, уточнить входное и выходное отверстие, установить наличие и качество инородных тел и место их дислокации, установить наличие трещин черепа как в области входного отверстия, так и на расстоянии от него, наличие переломов lamina vitrea. В ряде случаев, особенно при ранениях дробью (см. рис. 22—3) определить проникающее или непроникающее ранение имеется у раненого по кра-ниограммам невозможно. Помогает уточнить диагноз КТ (см. рис. 22—2). Краниограммы помогают определить величину и форму снаряда и, тем самым, определить приблизительно вид оружия. По количеству и наличию проникающих в полость черепа снарядов (например дробин) по краниограм-мам можно предполагать и дальность выстрела. При подозрении на назальную ликворею, если позволяет состояние раненого, может быть произведены снимки передней черепной ямки или томография ее, на которой могут быть выявлены повреждения решетчатой кости (рис. 22—11). При ранениях в височную область и при ушной ликво-рее, опять таки если позволяет состояние раненого, для диагностики трещин пирамид, можно произвести специальные снимки пирамиды височной кости по- Шюллеру и Майеру. ^ следование (КТ) является высокоинформативным современным методом диагностики ЧМОР. Инородные тела в полости черепа на КТ могут вызы- 493 ^   Рис. 22—П. Томограмма передней черепной ямки. Перелом решетчатой кости. вать артефакты и часто значительные (см. рис. 22—2), что дало основание некоторым считать [26] такое исследование малоинформативным. Это глубоко ошибочное мнение. На самом деле КТ в большинстве случаев дает информацию, недоступную для других инструментальных методов, особенно если исследование проводить в обычном и «костном» режимах [10, 44, 46]. КТ может дать четкое представление о состоянии раневого канала и мозговой ткани у конкретного раненого (ход и форма раневого канала, наличие в нем жидкой крови и кровяных сгустков, его отношение к желудочкам мозга, наличие в нем инородных тел (костных отломков, ранящего снаряда и частей его оболочки, вторичных инородных тел), определить входное и выходное отверстия, наличие кровоизлияний и контузионных очагов в ткани мозга вблизи и на отдалении от раневого канала и т.д.). При ЧМОР интракраниальные гематомы встречаются у 32,5% раненых. Среди них субдур&льных гематом — 28,7 %, эпидуральных — 7,1%, внутри-мозговых — 57,1%, внутрижелудочковых — 7,1%. При КТ характеристике гематомы необходимо отмечать не только площадь ее распространения, но и наибольшую высоту гематомы и ее объем, а также объем окружающей гематому зоны отека мозга и суммарный объем всего патологического очага — и плотной, и отечной (ишемической) частей. Наличие небольших, в несколько мл гематом в непосредственной близости от внутренней костной пластинки черепа может быть следом внутреннего рикошетирования снаряда. Они образуются вследствие повреждения мелких сосудов коры мозга или его оболочек или ранящим снарядом, или острыми отломками lamina vitrea. КТ позволяет определить и состояние самого мозга — наличие и степень выраженности его отека, наличие контузионных очагов и очагов посттравматической гемоангиопатической ишемии (по противоудару или принципу кавитации), смещение мозга как горизонтальное, так и аксиальное и степень выраженности этой дислокации, что весьма важно для определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. При диффузном, выраженном отеке мозга раневой канал может совсем не определяться, что следует учитывать клиницисту при установлении диагноза. КТ дает достаточно подробное представление и о желудочковой системе мозга — наличие коллапса желудочков (при массивной ликворее) или наоборот гидроцефалии, наличие крови в желудочках или гемотампонаду одного желудочка или всей системы, их деформацию, наличие блокады лик-вороносных путей и ее уровень. Известно [10], что переломы костей черепа на КТ выявляются только в У5 случаев, выявленных на краниограммах. По нашим наблюдения, при производстве КТ в «костном» режиме, количество выявляемых на КТ переломов черепа значительно возрастает и даже превосходит выявляемость переломов черепа на краниограммах. Однако существует вариант, при котором трещины, выявленные на краниограммах, не выявляются на КТ и наоборот. Поэтому, при диагностике переломов черепа и костных отломков внутри него необходимо учитывать данные как краниографии, так и КТ. Значимость КТ исследования в диагностике ЧМОР (как и в неотложной нейрохирургии в це- 494 ^  лом) возрастает при правильной организации этой службы (круглосуточная работа, оснащение кабинета аппаратом ИВЛ, набором для интубации раненого, медикаментами для дачи кратковременного наркоза, привлечение при необходимости к исследованию анестезиолога). Это позволяет проводить КТ у раненых, находящихся в состоянии двигательного возбуждения, не контактирующих с персоналом, что встречается более чем у 50% раненых.^ выполняют только по строгим показаниям — при подозрении на ранение кровеносного сосуда (появление одностороннего экзофтальма, шума при выслушивании сонных артерий — подозрение на образование артериосинус-ного соустья, травматической аневризмы, разрыва или сдавления сосуда снарядом или вторичным инородным телом, топографического расположения ранящего снаряда в проекции магистральных артерий), а при отсутствии КТ — для определения интрацеребралъных гематом [40, 54, 57]. ^ аппаратами ЭХО-11 или ЭХО-12 широко распространено и им владеют практически все нейрохирурги. Оно позволяет судить о смещении срединных структур мозга и тем самым косвенно о наличии внутричерепного объемного образования (гематомы), и по косвенным признакам о расширении желудочков или степени выраженности отека мозга. Современные аппараты для УЗИ позволяют производить сканирование мозга для изучения интрак-раниального кровообращения (транскраниалъная доплерография) и сканирование мозга через трепа-национный дефект, что весьма важно в послеоперационном периоде (диагностика послеоперационных гематом, контроль за развитием отека мозга, формированием энцефалита и абсцесса мозга). Особый интерес представляет интраоперационное сканирование мозга, которым можно локализовать инородное тело, находящееся в мозговой ткани (рис. 22—12), или внут-римозговую гематому, или абсцесса мозга, что значительно облегчает их поиск и удаление. Применение УЗ сканирования повышает радикальность хирургического пособия. По данным электрофизиологических исследований (ЭЭГ, ВП) судят о функциональном состоянии головного мозга как в до, так и в послеоперационном периоде. ^ обязательно. При ЧМОР оно имеет значительно большее значение, чем при открытой черепно-мозговой травме. Так, по разным статистикам [22, 25, 35] количество гнойных осложнений после огнестрельных проникающих ра-  Рис. 22— 12. УЗ сканирование мозга во время операции. Определяется пуля (указана стрелкой) в области фалькс-тентори-ального угла. нений черепа во время войны колеблется от 36,5— 5,6, 84,0% до 95%. Такой разброс частоты осложнений зависит от того, не каком этапе эвакуации раненых обрабатывали материал. На ранних этапах эвакуации гнойных осложнений меньше (они не успевают развиться), на поздних-боьше. В мирное время гнойных осложнений меньше, чем в военное (от 15 до 41% — Н.И. Аржанов с соавт., 1995 г., Г.Г. Шагинян с соавт., 1995 г., Н.Е. Полищук с соавт., 1995 г.). Объясняется это тем, что ПХО огнестрельной раны в мирное время осуществляется в более ранние сроки чем во время войны. Бактериологическое исследование при ЧМОР совершенно необходимо как для проведение немедленной профилактики гнойных осложнений, так и для их последующего лечения (менингит, энцефалит, абсцесс мозга, нагноение раны, остеомиелит). Бактериологический посев берут из раны (мягких тканей черепа, мозга) до начала ее хирургической обработки и после нее. На посев направляют удаленные из раны инородные тела (костные отломки, вторичные инородные тела, ранящий снаряд). Отправляют на бактериологическое исследование ликвор, полученный как при первой пункции, так и при последующих, вне зависимости от того, имеется ли менингит или энцефалит, или его нет. При этом имеют в виду, что источником инфекции для первичных менингитов или энцефалитов чаще всего являются костные отломки и вторичные инородные тела. Источником же инфекции для поздних менингитов или энцефалитов являются ранящие инородные тела (пули, осколки снаряда). 495 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме ^ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Зависят не столько от развития самой хирургической техника, сколько от прогресса наук асептики и антисептики, анестезиологии и реанимации. Так, в доантисептический период, во время Севастопольской кампании, когда из 7 трепанированных Н.И. Пироговым раненых умерли все 7, им было заявлено, что теоретически таких раненых надо оперировать, а практически они все умирают от нагноения ран [19]. Затем, при применении листе-ровской повязки, установилась тактика поверхностной хирургической обработки раны с последующим наложением антисептической повязки [3, 16, 30]. Во время Великой Отечественной войны, ввиду отсутствия действенных антисептических препаратов, применялась тактика щадящей хирургической обработки огнестрельных ран черепа [2, 14]. В настоящее время, в эру развития антибиотиков, современной анестезиологии и реанимации, эру микронейрохирургии тактика хирургического лечения ЧМОР, особенно в условиях мирного времени, кардинально изменилась. Основным принципом лечения ЧМОР является их ранняя, радикальная завершенная первичная хирургическая обработка, исключающая повторное хирургическое вмешательство. Удаляют все инородные тела (особенно костные отломки), жидкую кровь и кровяные сгустки, мозговой детрит и некротическую, нежизнеспособную мозговую ткань с последующим дренированием раны активным, промывным дренажом и зашиванием ее наглухо. Активный промывной дренаж возможно в различных модификациях широко применяют военные нейрохирурги [5, 34]. В то же время, удаление металлических снарядов желательно, но при расположении снаряда в области подкорковых ядер, в глубинных отделах мозга от их поиска во избежание неоправданной дополнительной травмы мозга лучше воздержаться. Ни современные методы интенсивной терапии, ни антибиотики последнего поколения, ни их высокие дозы не могут снизить количества гнойных осложнений, если рана хирургически радикально хирургически не обработана [23, 36]. Отсюда: оперировать ЧМОР надо только там, где можно произвести радикальное хирургическое вмешательство специалистом-нейрохирургом на современном уровне. Еще в 1940 и 1943 гг. Н.Н. Бурденко писал, что операции проведенные наспех, вслепую, приносят только вред. К этому следует добавить, что нейрохирургические операции, произведенные общим хирургом, зачастую не достигают цели. Так, среди раненых с наружным кровотечением, оперированных на этапе квалифицированной помощи умерло 91,7%. Причинами смерти явились: невозможность остановки кровотечения — 33,3%, осложнения на «мозговом» этапе операции — 41,7% [31]. В послеоперационном периоде раненый должен быть обеспечен современным реанимационным пособием, постоянным наблюдением одного врача минимум на 2—3 недели, и реабилитацией на современном уровне. Операция должна производиться под интубационным наркозом (за исключением ранений только мягких тканей головы, которые можно обрабатывать под местной анестезией) с применением микрохирургической техники (лупа с увеличением в 2,5—4 раза или операционный микроскоп), биполярной коагуляции, современных аспираторов (желательно ультразвуковых) и активными дренирующими рану системами. Поэтому пострадавших с ЧМОР надо госпитализировать только в нейрохирургические отделения многопрофильных больниц, даже если это увеличивает срок от ранения до операции. В мирное время этот срок может удлиниться на несколько часов, редко сутки. Вероятность же развития инфекционных осложнений максимальна на 3—5 сутки с момента ранения [34]. Противопоказаниями к операции являются:
Техника хирургической обработки оружейных ран черепа и мозга описаны в разделе огнестрельных черепно-мозговых боевых поражений. Она, за исключением некоторых особенностей, идентична обработке ЧМОР мирного времени. Перед операцией первичной хирургической обработки раны ВСЮ голову раненого необходимо обрить. Бритье головы осуществляют сухим способом (без мыла). При этом число нагноений сокращается вдвое по сравнению с обработкой головы «мокрым» способом — с мылом [51]. Перед началом операции из раны необходимо взять материал на бактериологический посев (инородные тела, мазок). Затем, независимо от того, под каким видом обезболивания будет производиться операция (наркоз или местная анестезия), края раны инфильтрируют 0,5% раствором новокаина с антибиотиком (левомицетин, пенициллин или другой). То же производят и после окончания операции (после наложения швов на рану и установления активного, промывного дренажа). Инфильтрацию краев раны новокаин-антибактериальной смесью производят со стороны неповрежденной кожи. Вколы иглы через зияющий край со стороны раны не допустимы. Эти мероприятия позволяют 496 ^  снизить количество инфекционных осложнений. Иссечение раны (ее краев и дна) должны быть экономными, такими, чтобы после окончания операции кости черепа были бы полностью прикрыты мягкими тканями, без оставления «пятачков» по Н.Н. Бурденко.Линейные трещины черепа не трепанируют, если к тому нет специальных показаний (внутричерепной патологический очаг, требующий хирургического удаления). Вдавленные в полость черепа переломы подлежат удалению с последующей первичной, вторичной или отсроченной пластикой (по показаниям). Единичные точечные отверстия в костях черепа (ранение дробиной, единичным шаровым снарядом из пневматического оружия) или не раскусывают, или рассверливают фрезой (в зависимости от степени загрязнения). Края раны ТМО иссекают экономно. Все инородные тела (костные отломки, дробь, вторичные инородные тела) тщательно удаляют. При необходимости ревизии субдурального пространства и мозга, ТМО вскрывают по периметру трепанапионного отверстия, отступя от костного края на 0,5 см. Крестообразное вскрытие ТМО нецелесообразно, т.к. при этом операционное поле сужается более чем на !/3. Все первичные и вторичные инородные тела, лежащие в ране мозга по ее поверхности и на глубине до 5—6 см, удаляют (лучше ультразвуковым отсосом-деструктором). Точечные, единичные раны мозга (например от дробины или шаровидного снаряда пневматического ружья) в глубине не обрабатывают. Поиск такого единичного, глубоко расположенного снаряда приводит к неоправданной дополнительной травме мозга, почему его и не извлекают. Операцию оканчивают установлением активной дренажной системы и повторной инфильтрацией ее краев новокаин-антибактериальной смесью. Профилактику гнойных осложнений проводят всем пострадавшим с ЧМОР. Совершенно необходимо сразу при поступлении раненого забирать раневое содержимое на бактериологическое исследование. К сожалению, даже ориентировочные данные бактериологического анализа приходят только через 2—3 суток. Поэтому профилактику гнойных осложнений приходится начинать «вслепую». Антибиотики (при экстренных операциях) назначают сразу при поступлении больного, за 1—4 часа до операции (до окончательно установленного диагноза). В основном антибиотики вводят внутримышечно, что уменьшает риск развития инфекции на 20% [51]. Особенно эффективны препараты с длительным периодом выведения (цефтриаксон, це- фуроксим) в комбинации с аминогликозидами [41]. Мы, кроме того, вне зависимости от типа обезболивания, до начала операции инфильтрируем края раны раствором антибиотика, желательно широкого спектра действия. После окончания операции инфильтрирование краев раны проводим вторично. Антибактериальную терапию, начатую на операционном столе, продолжают в послеоперационном периоде. Литература
3. Бергман Е.Ф. Учение о повреждениях головы. С.-Петербург, 1883 г. 4. Брюсов П.Г., Хрупкий В.И. Современная огнестрель ная травма. Воен. мед. журнал 1996, № 2, с. 23—27.
10. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-моз говой травмы. М., «Медицина» 1987, с. 287.
15. Мурашкин А. П. Особенности огнестрельных ра нений из охотничьего оружия. Автореф.канд. дисс. Вла дивосток, 1980 г. 497 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
34. Шулев Ю.А. Боевые повреждения черепа и головного мозга. В кн. Военная нейрохирургия. С- Петербург, 1998 г. 35. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х. Осложнения после огнестрельных черепно-мозговых ранений. В кн. Диагноститка и лечение тяжелой черепно-мозговой трав мы. Москва, 1997, с. 13-17. 36. Ameen A.A. Penetrating craniocerebral injuries: observa tions in thelraqi- Iranian war. Milit. Utd. 1987, 152, 2, p. 72—79-
61. Unterharnscheidt F. Die gedanken Schadcn des Gechirns Berlin, 1963. 498 |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям