В. П. Терентьев доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии
|
|
Скачать 1.85 Mb.
|
|
Артериальной гипертонии Артериальная гипертония 2. Артериальная гипертония среди мужчин-сотрудников ОВД 3. Артериальная гипертония среди женщин-сотрудников правоохранительных органов |
|
Раздел II. ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ^ Основа клинической диагностики АГ вообще и, в частности, среди лиц операторских профессий не претерпела существенных изменений. Два принципа выявления диагноза гипертонии остаются значимыми: многократное измерение АД в различной обстановке и исключение вторичных артериальных гипертоний. Учитывая высокую спонтанную изменчивость уровней АД, при первичной тонометрии целесообразно регистрировать показатели давления на плечевых и бедренных артериях симметрично, в последующем – только на правой руке. Несмотря на простоту процедуры измерения АД, правила и методика тонометрии должны отвечать требованиям комитета экспертов ВОЗ во избежание как гипер-, так и гиподиагностики АГ. Перед измерением АД обследуемый не должен курить 30 минут, около 5 минут спокойно сидеть в теплом помещении, удобно опираясь на спинку стула. Мышцы рук должны быть расслаблены, локтевая ямка – располагаться на уровне сердца (четвертое межреберье), одежда не должна сдавливать плечо. Манжетку соответствующего размера накладывают на руку и быстро накачивают воздухом до величины, превышающей уровень исчезновения пульса на 30 мм рт.ст. Далее постепенно, со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду воздух выпускается и с помощью фонендоскопа, расположенного в локтевой ямке, выслушиваются тоны Короткова. Появление последних есть САД, исчезновение (не ослабление) – ДАД. При необходимости исследование АД осуществляется в положении лежа и стоя. Если прогнозируется постуральная гипотония, например, у больных СД, пожилого возраста, рационально регулярное измерение АД и в положении стоя. Обязательное правило тонометрии – регистрация АД не менее двух раз (через 3-5 минут). Как правило, АД измеряется в стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебных учреждениях, а в последнее время – у врача общей практики. Определяемые при этом параметры АД называются «клиническими» или «офисными». Допускается и даже поощряется измерение АД самими пациентами для объективного контроля за состоянием здоровья и гемодинамическими параметрами. Кстати, часто величины АД, регистрируемые медицинскими работниками в лечебно-профилактических учреждениях, отличаются от «внебольничных» (обычных, домашних). Нередко АД измеряют и в рамках массовых эпидемиологических исследований взрослого (организованного и неорганизованного) и детского населения. Все же следует иметь в виду наличие субъективизма при проведении тонометрии. Это, во-первых, «человеческий» фактор – индивидуальная оценка врачом показателей весьма вариабельного АД. Во-вторых, на обследуемого может оказать влияние масса разного рода факторов и обстоятельств, в т.ч. и страх, реакция на врача (белый халат). По мнению ряда исследователей, подчеркивается необходимость учета «случайности» обнаруженного уровня АД и считается обоснованным выделение гипертонии «белого халата» (fenomen white coate). Преимущества домашнего измерения АД в сравнении с врачебной тонометрией состоят в обеспечении многократных измерений – мониторировании давления в естественных условиях, когда цифры АД более объективны и возможно изучение изменчивости давления, влияния на него индивидуальных личностных психолого-поведенческих и иных факторов, а также оценка результативности антигипертензивной терапии. Кроме того, данный метод помогает получить дополнительную информацию для уточнения вопросов диагностики и коррекции лечебно-профилактической программы. Важно при этом научить пациентов и их родственников методически правильно фиксировать АД. Именно поэтому данный метод, безусловно, представляет существенный клинический интерес. О существовании различий в показателях АД, определенных разными методами, свидетельствуют результаты популяционного исследования: средние уровни как домашнего, так и амбулаторного давления, рассчитанные на основании суточного мониторирования АД (СМАД), оказались на несколько мм рт.ст. ниже значений АД, зарегистрированных в клинических условиях. Отмеченная разница становится еще более значимой с увеличением возраста и «клинического» АД. Кроме этого, в рекомендациях ВОЗ и МОАГ (1999) подчеркивается: цифры АД, полученные в домашних условиях или при СМАД, как правило, на несколько мм рт.ст. ниже, чем на приеме у врача. К примеру, уровень АД 125/80 мм рт.ст. при СМАД или в домашних условиях – приблизительно то же самое, что и уровень 140/90 мм рт.ст. на врачебном приеме. Эти данные необходимо учитывать как в процессе диагностики АГ, так и при определении конкретной цели лечения – достижение оптимального уровня снижения АД. Итак, алгоритм выявления АГ в настоящее время – это тонометрия, сбор личного и семейного анамнеза, клиническое обследование пациента с обязательной аускультацией сердца и сосудов; дополнительные лабораторные анализы: общий анализ мочи – определение эритроцитов, белка, глюкозы; посев мочи, биохимическое исследование крови – определение уровня калия, креатинина, глюкозы и общего холестерина (ХС) и функциональные: электрокардиография (ЭКГ), СМАД в случаях значительной вариабельности АД во время одного или нескольких визитов больного, наличия признаков падения АД и резистентности АГ к лечению. Перечисленные исследования входят в первый этап обследования больного. Второй этап – специальное исследование пациента – проводится по показаниям с учетом результатов предыдущего клинико-инструментального обследования. Необходимо признать, что приведенная схема верификации АГ практически соответствует «двухэтапной методике обследования лиц с АГ», предложенной профессором Г.Г. Арабидзе (1982). В основе этой схемы лежат важнейшие принципы дифференциальной диагностики АГ. Обследование каждого больного с АГ, по мнению Г.Г. Арабидзе, включает использование достаточно простых общеклинических методов (тщательное обследование пациента с измерением АД на конечностях, аускультация аорты и артерий, ЭКГ, анализы мочи и крови, в т.ч. обязательное определение уровня креатинина, ХС, глюкозы, калия), реализуемых даже в поликлинических условиях (I этап). Квалифицированный врач уже в процессе первого контакта с больным на основании тщательной оценки результатов общеклинического и дополнительного обследований может предположить наличие вторичной АГ. Врачебный и научный опыт позволяет сформулировать некоторые практические рекомендации о необходимости специального дополнительного обследования пациента (II этап) для исключения (или подтверждения) симптоматических гипертоний:
Обнаружение в результате обследования симптомов болезни Иценко-Кушинга, диффузного токсического зоба, гипотиреоза, акромегалии (изменения черт лица, увеличение размеров обуви), нейрофиброматоза кожи (можно предположить феохромоцитому); увеличения (пальпаторно) почек (поликистоз почек), шумов при аускультации сердца и грудной клетки (коарктация аорты, аортит, аортальная недостаточность), в месте проекции почечных артерий (вазоренальная гипертония); ослабленного или запаздывающего пульса на бедренной артерии, снижения АД на ногах (коарктация аорты, аортит) также свидетельствует в пользу вторичной АГ. В настоящее время цель клинико-вспомогательного обследования лиц с АГ – не только подтверждение стабильного повышения АД, установление его уровня и исключение симптоматических гипертоний, но и выявление ПОМ (табл. 1), оценки степени их выраженности, сопутствующих ФР и заболеваний, влияющих на прогноз и лечение. Из этого постулата следует, что тактика ведения пациентов с АГ в современных условиях зависит не только от уровня АД, но и от сопутствующих ФР, заболеваний, степени ПОМ, а также различных личностных и социально-экономических характеристик, сформулированных ВОЗ и МОАГ (1999), а также в первом докладе экспертов научного общества по изучению АГ, ВНОК и межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (2000). Это важнейшие рекомендации практическим врачам для достижения эффективного контроля за АГ на индивидуальном и массовом (популяционном) уровне. Таблица 1 Основные клинико-функциональные признаки ПОМ у больных АГ
Важно иметь в виду изменения критериев нормы и повышения АД в последние годы, что следует учитывать при диагностировании АГ. Удачными, по мнению специалистов, являются рекомендации ВОЗ и МОАГ (1999) по ведению пациентов с впервые выявленными повышенными уровнями АД. Уровни АД 140/90 мм рт.ст. и выше у лиц без антигипертензивной терапии считаются основанием для диагноза АГ. В настоящее время используются в качестве критериев диагностики и эффективности лечения следующие величины АД (табл. 2): Таблица 2 Классификация уровня артериального давления (ВОЗ и МОАГ)
Примечание. Изолированная систолическая АГ: САД > 140 мм рт.ст., ДАД < 90 мм рт.ст. Критерии разделения уровней АД на нормальные и гипертонические (т.е. на больных и здоровых) всегда оставались в поле зрения ученых и врачей. Любая классификация АГ фактически основывается на параметрах АД. Кроме того, и это существенно, рациональная градация ПАД обязательна для формирования групп больных с учетом выраженности АГ. Совершенно очевидно, что индивидуальная и дифференцированная антигипертензивная терапия больных и принципы прогнозирования течения АГ зависят от тяжести последней, ибо риск развития сердечно-сосудистых осложнений по мере повышения уровней АД неуклонно растет. С учетом этих соображений, привлекательной и удобной оказалась классификация Объединенного национального комитета США по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (1993), представленная в пятом отчете (JNC-5). Достоинства её состоят в определении оптимального нормального (ниже 130/85 мм рт.ст.), высокого нормального АД и четырех стадий АГ, что свидетельствует об ужесточении критериев заболевания. Это, безусловно, мобилизовало врачей и пациентов на борьбу с гипертонией: разработку и реализацию образовательных проектов, принципов лечения и методов прогнозирования течения болезни. В результате, за период с 1972 по 1990 гг. смертность от ИБС снизилась в США примерно на 50 % и от мозговых инсультов – на 57 %, что убедительно подтверждает практическое значение обсуждаемой градации АГ. В последующие годы, по мере осмысления результатов практической работы врачей, осуществления национальных и межгосударственных профилактических программ и значительных научных исследований, появилась необходимость переоценки основных положений проблемы диагностики и профилактики АГ. В итоге появилась новая классификация, как практическое руководство для практикующих врачей, изложенная в «Шестом докладе – JMC-6» (CША). В этой классификации представлены три степени как нормального, так и повышенного АД, а также более строгие критерии АГ III cтадии, что более удобно и рационально. Целесообразным представляется формулирование рекомендаций по ведению больных АГ с учетом связи риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, как это отмечалось выше, не только от уровня АД, но и от ряда других важнейших факторов. Именно поэтому в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска, которая основана на традиционной оценке ПОМ и ассоциированных клинических состояний (АКС). Она позволяет опосредованно оценить индивидуальный прогноз – исход заболевания (чем выше риск, тем хуже прогноз) и сформировать группы для социально-экономической поддержки. Для количественной оценки риска используются методы расчета риска ИБС в течение 10 лет, предложенные Европейскими обществами кардиологов, по АС и АГ. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается с учетом риска ИБС (умножают на коэффициент 4/3). Например, если риск ИБС составляет 30 %, то риск кардиоваскулярных осложнений – 40 %. Клинические проявления ССЗ и ПОМ рассматриваются как более сильные прогностические факторы по сравнению с традиционными ФР. Такой подход предоставляет врачам простой способ определения уровня риска для каждого пациента, дает четкое представление о долгосрочном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, структуре и характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Значение такого подхода представляется важным ещё и потому, что уровень АД утрачивает главенствующую роль в выборе тактики лечения. К тому же, большая вариабельность АД, особенно у пациентов, не получавших регулярного лечения, сопровождается неизбежными трудностями при отнесении индивида к той или иной группе только с учетом показателей АД. Практическая целесообразность изменения подхода к ведению больных с АГ, определяемого степенью риска, в известной мере обусловлено наметившимся в начале 90-х годов ХХ в. замедлением снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у больных АГ. От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать «стадийность» не удается. Поэтому вместо стадии болезни, определяемой выраженностью органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать значительно большее число объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и выбор тактики лечения. Определение программы лечения больных АГ практическими врачами на основании тщательного анализа имеющихся факторов, заболеваний и состояний у пациента (табл. 3) существенно повысит эффективность антигипертензивной терапии. Таблица 3 Факторы, влияющие на прогноз
Можно утверждать, что стратификация больных АГ по степени риска в повседневной деятельности системы практического здравоохранения может обеспечить «прорыв» в борьбе с одной из самых распространенных хронических неинфекционных болезней – АГ. В табл. 4 и 5 приведены категории риска и их клиническая оценка, имеющие важное практическое значение для адекватной терапии лиц с АГ. Таблица 4 Диагностические критерии стратификации риска
Группа низкого риска включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I cтепени при отсутствии ФР, ПОМ и сопутствующих ССЗ. Риск развития кардиоваскулярных осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15 %. Группа среднего риска – это пациенты с широким диапазоном колебаний АД. Важнейшим признаком этой группы считается наличие ФР при отсутствии ПОМ и сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными ФР и пациентов с выраженным повышением АД. Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20 %. Группа высокого риска – больные с ПОМ, независимо от степени АГ и сопутствующих ФР. В ближайшие 10 лет риск сердечно-сосудистых осложнений у них более 20 %. К группе очень высокого риска относят больных при наличии АКС (стенокардия и/или перенесенный ИМ, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные МИ или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, поражения периферических сосудов, ретинопатия II-IY ст.) независимо от степени АГ. Больные СД с высоким нормальным АД также относятся к данной группе. Риск кардиоваскулярных осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30 %. По данным ВОЗ и МОАГ (1999), величины риска развития МИ или ИМ составляют менее 15 % при низком риске, 15-20 % – при среднем, 20-30 % – при высоком, 30 % и выше – при очень высоком. Таблица 5 Стратификация риска для оценки прогноза (ВОЗ и МОАГ, 1999)
Существующие в реальной жизни сложности в четком разграничении нормального и гипертонического (патологического) уровней АД, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваемости и смертности при естественном течении заболевания, а также регистрация абсолютного большинства кардиоваскулярных осложнений у лиц с небольшим повышением АД подчеркивает значение и ценность рекомендаций по контролю за лицами с разными уровнями АД (табл. 6). Таблица 6 Рекомендации по контролю за впервые выявленным ПАД
Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, то нужно следовать рекомендациям более высокой категории. Необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции, и в случае неуспеха начать медикаментозную терапию. И, наконец, заслуживают внимания самые последние и современные данные по достижению эффективного контроля за АГ, опубликованные в VII Отчете Объединенной Национальной Комиссии (США) по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению ПАД (A.V. Chobanian et al., 2003). Пересмотр предыдущего доклада (JNC-VI, 1997) потребовался в связи с накоплением данных закончившихся в прошедшие годы крупных рандомизированных исследований антигипертензивных вмешательств. Основной толчок для коррекции подходов к лечению АГ дало исследование ALLHAT, результаты которого обусловили важнейшее положение доклада OHK-VII о предпочтительности тиазидных диуретиков по отношению к другим антигипертензивным препаратам. Диуретики признаны средствами, с которых следует начинать лечение и которые должны быть обязательной составляющей многокомпонентного антигипертензивного вмешательства. Новое в докладе OHK-VII – прежде всего изменения в классификации уровней АД (табл. 7). Ранее называвшееся нормальным (хотя и «высоким нормальным», но все же нормальным) САД – 120-139 мм рт.ст. или ДАД 80-89 мм рт.ст. признано прегипертонией. Стадии II и III гипертонии объединены в одну стадию II, к которой относится АД, равное или превышающее 160 (САД) или 100 (ДАД) мм рт.ст. Первое изменение подчеркивает значимость и необходимость коррекции даже минимального отклонения АД от нормального уровня (> 120/80 мм рт.ст.), второе указывает на то, что АД ≥ 160/100 мм рт.ст. – уже крайняя, последняя стадия его повышения. Таблица 7 Классификация АД и методы его контроля у взрослых
Примечание. ББ – бета-блокаторы, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину, БКК – блокаторы кальциевых каналов. Так как у большинства людей с гипертонией, особенно в возрасте старше 50 лет, при снижении САД до целевого уровня снижается до своего целевого уровня и ДАД, первичной целью предложено считать достижение целевого систолического АД. Целевым признано АД менее 140/90 мм рт.ст., у больных с СД или заболеванием почек – менее 130/80 мм рт.ст. Начиная с АД 115/75 мм рт. ст., с возрастанием АД на каждые 20/10 мм рт.ст. риск ССЗ удваивается. Риск развития гипертонии на протяжении оставшейся жизни у человека с нормальным АД в возрасте 55 лет составляет 90 %. Раздел III. СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННАЯ ^ 1. Артериальная гипертония среди водителей автотранспорта Многолетними комплексными (1981-2001 гг.) эпидемиологическими (5754 мужчин-ВА 20-59 лет и 5192 лиц неводительских профессий аналогичного возраста и пола) исследованиями и клинико-электропсихофизиологическими наблюдениями (468 ВА и 294 больных АГ) получены данные, характеризующие частоту АГ, особенности клинической картины и вторичной профилактики. Проведенные исследования позволили считать АГ у ВА профессионально обусловленным заболеванием и отнести её к стресс-индуцированной форме АГ. Сравнительная характеристика распространенности АГ и ФР ИБС среди ВА представлена в табл. 8. Таблица 8 Эпидемиологическая ситуация по АГ среди ВА по этапам ( %)
Как следует из табл. 8, на 1 этапе (1982-1984 гг.) частота АГ и отдельных ФР ИБС (курение, употребление алкоголя, НФА, ИМТ) среди городских ВА оказалась достаточно высокой. Настораживает низкий процент охвата лечением и эффективность лечения (20,5 и 15,9 % соответственно), а также недостаточная информированность ВА о наличии АГ (34,0 %) при существующей практике предрейсовых осмотров на автотранспортных предприятиях. Отмечалась обратная зависимость курения от возраста: 81,6 % в 30-39 лет и 62,4 % в 50-59 лет. На 2 этапе (1986-1988 гг.), частота АГ, ГЛЖ и процент знавших о болезни и охваченных лечением среди сельских ВА были выше, чем у городских; уровни распространенности ФР строго не отличались, хотя курение, ИМТ чаще регистрировалась на 1 этапе, а НФА – на 2-м. Выполненное впервые изучение обмена липидов выявило повышение уровня ДЛП, в частности, ГХС и гипертриглицеридемии (ГТГ), с возрастом, что свидетельствует о вкладе профессиональных факторов в формирование нарушений липидного обмена, являющихся одним из ведущих ФР АС. Частота АГ и ГЛЖ у ВА на 3-м этапе имела тенденцию к повышению – до 37,9 и 26,0 % соответственно. Осведомленность о гипертонии достоверно не изменилась, охват лечением и эффективность – снизились. Достоверной динамики уровней ФР ИБС не отмечено. На 4-м этапе сохранилась тенденция к росту частоты АГ (40 %), снижение процента информированных о заболевании (34 %) и эффективно леченных (всего 9 %). Частота ДЛП возросла по сравнению с данными 2-го этапа (в целом от 17 до 23 %), сохранилась зависимость её от возраста (от 10,6 и 19,5 % в 20-29 и 30-39 лет соответственно до 27,4 и 34,5 % в 40-49 и 50-59 лет). Впервые изучена частота Sleep-apnoe у здоровых ВА и у ВА с АГ – 30,6 и 48,4 % соответственно, которая нарастала с возрастом у первых (от 20 до 39 %) и вторых (от 35,6 до 70,8 %). Следует подчеркнуть, что Sleep-apnoe расценивается рядом авторов как самостоятельный ФР кардиоваскулярных осложнений и ДТП. Это обстоятельство должно учитываться не только специалистами-медиками, но и службой БДД. Аргументами в пользу приведенного следует считать результаты специального инструментального обследования (СМАД и суточного мониторирования ЭКГ), а также анализ материалов ГИБДД. У ВА с АГ и Sleep-apnoe установлены: значительная вариабельность суточного профиля АД, явно недостаточная степень ночного снижения АД в 48,6 % случаев, а также различные варианты аритмий сердца и признаки коронарной недостаточности («немая» ишемия) в 36,4 %. Интересно и показательно обнаружение описанных изменений гемодинамики у здоровых ВА с ночным апноэ (12,5 и 19,4 %). Вот почему пристального внимания заслуживает Sleep-apnoe в рамках организации диагностики, лечения и профилактики стресс-индуцированной АГ вообще – и прежде всего на автотранспорте. Практически важными надо признать данные о сочетании различных ФР ИБС у ВА и в группе сравнения (ГС): наличие 2-х ФР у 22,6 % ВА и 21,1 % в ГС, 3-х – соответственно 24,9 и 21,2 % и 4-х – 33,3 и 24,4 %. Обращает внимание наличие в 50 % случаев комбинации 4-х ФР у ВА 40-49 лет, что свидетельствует о высоком риске возникновения ССЗ в данной возрастной группе. Наиболее частыми были сочетания курения и употребления алкоголя, НФА и ИМТ. Сравнение результатов эпидемиологического обследования ВА и ГС в динамике обнаружило существенное преобладание отдельных ФР среди первых (табл. 9). Таблица 9 Частота АГ и отдельных ФР среди ВА и в группе сравнения (20-59 лет)
Как следует из табл. 8 и 9, в крупном эпидемиологическом сравнительном исследовании показана динамика частоты АГ за 20-летний период – от 27,2 % в 1981 г. до 40,0 % в 2001 г.; основные ФР ИБС (НФА, курение, употребление алкоголя, ДЛП) выросли в 1,5 раза, а процент информированности о болезни, охвата лечением и эффективности снизился. Динамическими клинико-электрофизиологическими наблюдениями ВА с АГ обнаружены важные обстоятельства. Во-первых, более высокие темпы прогрессирования болезни (ежегодное повышение уровней АД на 10-14 мм рт.ст.) и ПОМ, возникновение осложнений (даже в тех случаях, когда осуществлялось амбулаторное мониторирование). Во-вторых, отдельные ФР ИБС регистрировались в 1,5-2 раза чаще у ВА (ГЛЖ – 56,0 %, ДЛП – 26,8 %, ИМТ – 25,6 %, курение – 83,7 %, употребление алкоголя, в т.ч. и злоупотребление – 88,6 %), чем в ГС. Вопреки регулярным предрейсовым осмотрам, процент лиц, находящихся на гипотензивной терапии, и с необходимым результатом, оказался ниже среди ВА (48 и 36 соответственно) по сравнению с группой неводительской профессии. В-третьих, психофизиологическим тестированием зарегистрировано снижение ПЗФиК у всех лиц с АГ II ст. и около половины сотрудников с АГ I ст., а также ухудшение системы оперативного реагирования у 32,9 % здоровых ВА, что демонстрирует влияние АГ и отдельных характеристик индивида на качество и уровень профессиональной надежности. В-четвертых, у ВА с начальными стадиями АГ выявлены: значительная вариабельность суточного профиля АД (высокий процент ночных и утренних гипертонических пиков, значительное преобладание средних величин АД ночью на дневными), признаки коронарной недостаточноси (инверсия сегмента S-T, отрицательный зубец T, нарушения ритма сердца, иногда – пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия). Анализ частоты и структуры причин первичного выхода на инвалидность ВА с ГБ в течение 5 лет, по материалам медико-социальной экспертной комиссии, обнаружил стабильно высокий удельный вес (от 35,8 до 49,6 %) стойкой утраты трудоспособности ВА от общего числа больных, направленных на экспертизу. Наиболее частыми причинами инвалидизации ВА являлись кризовое течение ГБ (62,9-71,4 %), МИ (31,5-32,6 %), хроническая сердечная недостаточность (30,2-31,5 %), ИМ (28,4-33,1 %). При этом отмечен рост за 5-летний период ИМ и гипертонических кризов, как причины выхода на инвалидность ВА с ГБ. В то же время в структуре стойкой утраты трудоспособности явно преобладали I (33,8-39,7 %) и II (44,4 и 53,2 %) группы инвалидности, что свидетельствует о неэффективности системы динамического наблюдения ВА с ГБ, а также несвоевременной поздней экспертной оценке состояния их трудоспособности. Число реабилитированных ВА-инвалидов достоверно ниже, чем лиц иных профессий. На это указывают стабильность группы инвалидности, большой удельный вес I-й и II-й групп (80-87 %) и отсутствие действенной программы восстановительного лечения ВА со стойкой утратой трудоспособности. Сравнение возрастных периодов, в которых чаще регистрировалась инвалидность среди ВА и в ГС, показало: наиболее уязвимыми оказались 30-49-летние ВА (процент первичного выхода на инвалидность был максимальным) и 50-59-летние лица неводительских профессий. Сравнение показателей распространенности АГ и ФР ИБС среди ВА и лиц неводительских профессий показало крайне напряженную ситуацию у первых. Более высокая частота АГ и ФР среди ВА свидетельствует о значительном риске возникновения ССЗ и их осложнений, ухудшении профессиональной работоспособности и повышении вероятности развития дорожных конфликтов. Вышеизложенное требует незамедлительной разработки и реализации мер первичной многофакторной профилактики на автотранспортных предприятиях, в т.ч. и образовательного проекта по формированию здорового (рационального) образа жизни ВА. Клиническими испытаниями ряда антигипертензивных средств у ВА с АГ I и IIст. установлены важные научно-практические результаты. Это, прежде всего, существование специфической безопасности вторичной профилактики АГ у лиц операторских профессий: регистрация особых побочных эффектов гипотензивной терапии – ослабление внимания, заторможенность и сонливость, ухудшение качества жизни, а также угнетение ПЗФиК индивида в процессе медикаментозного лечения, сопровождающиеся достоверным ухудшением качества и объема профессиональной деятельности и, следовательно, повышением риска возникновения ДТП. В частности, применение резерпина, клофелина, эстулика, рамиприла и тритаце при сопоставимом гипотензивном эффекте сопровождалось достоверным ухудшением отдельных параметров КЖ, удлинением времени реакции (моторный и латентный периоды зрительно-моторной реакции), увеличением числа ошибок и ухудшением точности слежения за движущимся объектом, что указывало на отрицательную динамику основных показателей психофизиологического тестирования. Это обстоятельство свидетельствует о снижении показателей системы оперативного реагирования и повышении риска возникновения дорожных инцидентов. Использование исрадипина, в меньшей степени – атенолола и анаприлина, для коррекции АГ у ВА улучшало основные характеристики КЖ, время латентной и моторной реакции, точность слежения за движущимся объектом и снижало количество ошибок при выборе цвета в сложной реакции, что демонстрирует положительную динамику ПЗФиК ВА под влиянием указанных средств. С учетом этих данных и выраженного гипотензивного эффекта, сопровождавшегося повышением работоспособности, уровня социальной адаптации и психологического статуса, исрадипин, атенолол и анаприлин расцениваются как эффективные и безопасные для лиц операторских профессий с АГ. Итак, в связи с негативным влиянием на ПЗФиК клофелина, резерпина, эстулика, рамиприла и гоптена их применение ВА без отрыва от работы в процессе управления автомобилем представляет угрозу дорожному движению. В отдельных и особых случаях их применение рекомендуется сопровождать в динамике психологическим тестированием и СМАД. Приведенные данные подтверждают существование особенностей в организации вторичной профилактики АГ у ВА – специфическое влияние отдельных антигипертензивных препаратов на систему оперативного реагирования индивида и регистрация ряда ПЭ (ослабление внимания, заторможенность, сонливость). Практическим врачам, сотрудникам службы безопасности движения (и не только дорожного) следует знать о строгой зависимости АГ у ВА (и других ЛОП) от профессии и существовании специфики подбора антигипертензивных препаратов для успешного контроля за АД. Роль и значение состояния здоровья у ВА в обеспечении безаварийной работы очевидна, особенно в тех случаях, когда болезни влияют на надежность индивида, прежде всего на его способность оперативно принимать адекватные решения в экстремальных ситуациях. Плохое самочувствие, изменения работоспособности вследствие заболеваний приводят к увеличению вероятности возникновения дорожно-транспортных конфликтов. Вполне логичным представляется резкое повышение риска ДТП при рассеянности, повышенной раздражительности, снижении внимания и других жалобах, связанных с изменениями работоспособности. ВА с ГБ должны быть отнесены к группе особого риска, так как данное патологическое состояние ухудшает мозговую гемодинамику и познавательную деятельность. Прием же большинства антигипертензивных фармакологических средств, как правило, приводит к ухудшению операторских способностей. Из этого следует – не выявленная гипертония, диагностированная, но не леченная (или леченная без учета влияния лекарств на ПЗФиК ВА), может оказать влияние на систему БДД и повысить риск ДТП со всеми последствиями. Именно поэтому ГБ на автотранспорте – проблема не только медицинская, но и социальная: отсутствие контроля за гипертонией у ВА, как и у других пациентов, ведет к развитию разнообразных и нередко фатальных осложнений и, кроме того, повышает вероятность ДТП, вследствие которых страдают и гибнут не только водители, но и все остальные участники дорожного движения. Итак, во-первых, здоровье ВА является одним из ведущих факторов, обеспечивающих БДД; во-вторых, в процессе производственной деятельности водитель подвергается комплексу неблагоприятных факторов, значительно повышающих заболеваемость АГ; в третьих, у ВА с ГБ просто снижение ПАД не может быть достаточным для улучшения его профессиональной характеристики, если не учитывается влияние лекарств на показатели профессиональной надежности. Это и есть основание для обозначения АГ у ВА как профессионально обусловленной, стресс-индуцированной или гипертонии рабочего места. ^ обследование 1847 сотрудников ОВД, мужчин в возрасте 20-59 лет. С учетом особенностей профессиональной деятельности были сформированы две подгруппы: 1) лица ОП, выполняющие служебно-оперативные и боевые задачи; 2) ЛОП, исполняющие обычные для ОВД обязанности в сочетании с управлением автотранспортом. В динамике (2,5-3 года) наблюдались 25 % обследованных (462 чел., в т.ч. 184 здоровых с ФР и лиц с АГ I и II ст.) с использованием клинико-лабораторных, инструментальных, психофизиологических методов. В целом АГ (39,3 %) и ФР (42,5-90,0 %) ИБС среди сотрудников ОВД регистрировались в достаточно высоком проценте случаев (табл. 10). Частота АГ нарастала с возрастом, за исключением 30-39 – и 40-49-летних (показатели распространенности не различались), достигая максимальных величин в возрасте 50-59 лет Примечательно, что, несмотря на особенность выборки (высокая исполнительская дисциплина), больше половины (60,0 %) обследованных не знали о наличии болезни, а среди осведомленных лечились только 17,8 % (с терапевтическим результатом – 9,4 %). Таблица 10 Эпидемиология АГ и ФР ИБС среди сотрудников ОВД (в %)
Частота АГ среди сотрудников ОВД представляется высокой, а информированность, охват лечением и эффективность – низкими, если учесть обязательное и строгое правило-комплексное обследование всех поступающих на работу в Министерство внутренних дел лиц и динамическое мониторирование их состояния в последующем. В структуре АГ явно преобладали начальные формы: I (75,0 %) и II (39,6 %) степени. При наличии АГ достоверно чаще регистрировались НФА, употребление алкоголя, курение, ИМТ и ГЛЖ по сравнению с нормотониками (р<0,01). С частотой АГ коррелировала и распространенность ГЛЖ – независимый ФР кардиоваскулярных осложнений, достигая максимума (75,0 %) в возрасте 50-59 лет. Показательно, что и cреди молодых (20-39 лет) сотрудников с АГ в 25 % случаев наблюдалась ГЛЖ, что с учетом специфики трудовой деятельности (систематическое психоэмоциональное перенапряжение, ненормированный режим работы, а в отдельных подразделениях – выполнение специальных оперативных и боевых заданий, чревато развитием внезапных осложнений: гипертонического криза, МИ, энцефалопатии, ИМ и даже ВС. Необходимо выделить особо низкий показатель регулярно осуществлявших медицинские рекомендации по коррекции ПАД (10,0 %). Интересно, что среди молодых (20-39 лет) лишь 1/3 была осведомлена о АГ, и только 3,5 % из них находились на лечении. В старших возрастных группах (40-59 лет) указанные показатели были достоверно выше: более 2/3 знали о болезни и 24,5 % были охвачены гипотензивной терапией. В отношении курения и употребления алкоголя установлена обратная зависимость: в младшей группе вредные привычки встречаются чаще, чем в старшей (р<0,05). НФА, хотя и встречалась достаточно часто, однако строгой связи с возрастом не имела. Как и ожидалось, ИМТ и ДЛП наблюдалась в значительном проценте случаев у лиц 40-59 лет, реже – у молодых (20-39 лет). С практической точки зрения важны не только высокие уровни распространенности ФР ИБС, но и сочетание последних у большого количества сотрудников ОВД: в 20 % среди молодых наблюдались сочетания отдельных ФР, чаще всего курение и НФА, употребление алкоголя и НФА, реже – АГ и ИМТ. В старшей возрастной группе (40 %) регистрировались закономерные комбинации АГ, ГЛЖ, ИМТ и ДЛП. Наиболее уязвимыми в этом плане оказались лица 40-49 лет, что необходимо учитывать при организации лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий по эффективному мониторингу АГ в обсуждаемой популяции. Особое внимание привлекает анализ распространенности АГ и ФР с учетом особенностей профессиональной работы сотрудников ОВД (табл. 11). Таблица 11 Частота АГ и ФР в популяции с учетом характера трудовой деятельности сотрудников ОВД (в %)
Примечание: РУБОП – региональное управление по борьбе с организованной преступностью, ОМОН – отряд милиции особого назначения, ДПС – дорожно-постовая служба, ГИБДД – государственная инспекция БДД, ППС – патрульно-постовая служба, ОВО – отдел вневедомственной охраны, УА – управленческий аппарат. В 1, 2 и 3 группах сотрудников, деятельность которых отличает сверхнапряженный и стрессированный характер, связанный с выполнением специальных оперативных и боевых задач, распространенность АГ (56,0, 52,4 и 47,8 % соответственно) оказалась достоверно выше, чем в 4-7 группах. Показательно, что высокие уровни ФР ИБС, прежде всего стрессированность, курение, употребление алкоголя, ГЛЖ, НФА и ДЛП, наблюдались также среди лиц ОП. Сочетание 2-х и более ФР у этой категории сотрудников зарегистрировано в 1,5-2 раза чаще, чем у остальных (4-7) групп. Демонстративным следует признать наихудшие показатели информированности и, главное, охвата лечением и эффективности последнего в 1-3 группах, что также отягощает и без того напряженную эпидемиологическую ситуацию в отношении АГ и ФР ИБС среди сотрудников ОВД, относящихся к ОП. СМАД у всех обследованных больных АГ II ст. и у 50 % I ст. выявило различные отклонения профиля АД, чаще вечерне-ночной и утренний (65-70 %), реже – дневной, вечерний и недифференцированный (30-35 %) варианты гипертонических реакций. Следует особо подчеркнуть, что выполненные впервые СМАД здоровых сотрудников, имеющих комбинации отдельных ФР (ситуационные, преходящие гипертензивные реакции, психоэмоциональное напряжение, курение и употребление алкоголя, отягощенная наследственность по ССЗ), выявили гипертонический тип non-dipers и night-peakers, а также нарушения соотношения дневного и ночного САД и ДАД с преобладанием гипертензивных реакций в дневное и утреннее время в 17 % случаев. Принципиальное значение имеет достоверно большая частота описанных гемодинамических нарушений среди сотрудников ОП. Определенный практический интерес представляют результаты суточного мониторирования ЭКГ: обнаруженные ишемические признаки (60,3 %) и нарушения ритма и проводимости (32,5 %) зависели от выраженности АГ и наличия ГЛЖ. Так, при АГ I ст. инверсия сегмента S-T, отрицательный зубец Т зарегистрированы в 29 % случаев, а нарушения ритма сердца (экстрасистолия, неполная блокада, реже – полная блокада, пароксизмы тахикардии и мерцательной аритмии – в 18 %; при АГ II ст. – в 72 и 36 % соответственно. Сочетание ЭКГ-признаков ишемии (в т.ч. и «немой») с нарушениями ритма и проводимости выявлено более чем у половины (54 %) обследованных. Вместе с тем, среди сотрудников ОП нарушения кардиогемодинамики (66,0 %), различные формы аритмий сердца (13,6 %) и изменений проводимости (10,5 %) регистрировались чаще при сравнении с ЛОП. Специальный анализ установил сочетание обнаруженных с помощью СМАД гемодинамических отклонений с аритмиями сердца и нарушениями проводимости (50 %), ЭКГ-признаками коронарной недостаточности (41,1 %), а также связь частоты гипертонических пиков и ЭКГ-изменений от степени и давности АГ. Суточное мониторирование ЭКГ здоровых сотрудников с комбинациями 2-х и более ФР обнаружило преимущественно у лиц старше 40 лет, включенных в группу ОП, признаки ишемии миокарда, нарушения ритма и проводимости в 25 % наблюдений, что в сочетании с данными СМАД необходимо учитывать при определении программы медико-психофизиологического сопровождения сотрудников отдельных подразделений ОВД. Показательными оказались результаты психофизиологического тестирования, выраженность которых зависела не только от наличия АГ, но и от характера, специфики выполняемой работы. Удлинение времени латентного и моторного периода зрительно-моторной реакции, увеличение числа ошибок при выборе цвета, ухудшение точности слежения за движущимся объектом в сложной реакции, свидетельствующие о неадекватной системе оперативного реагирования, были выраженными и чаще наблюдались среди сотрудников ОП (р<0,01), чем среди ЛОП. Объяснением этому обстоятельству, по-видимому, служит негативное влияние АГ в сочетании с ФР, и прежде всего – значительной стрессированностью сотрудников ОП, на характеристики профессиональной работоспособности. По данным психологического опросника СМОЛ и метода цветового выбора Люшера, для пациентов с АГ (главным образом ОП) характерны более выраженная защитная реакция, ипохондрическая симптоматика, тревожная переработка поступающей информации, значительность эмоциональных переживаний и проблем, низкий фон настроения и его зависимость от факторов окружающей среды, а также возможная социальная дезадаптация. Кроме этого, их отличает нетерпеливость, склонность к риску, ослабление контроля за поведением и повышение вероятности необдуманных, скоропалительных решений, поступков и действий, напряженность и агрессивность, высокая активность, стремление к лидерству и потребность в самореализации. Таким образом, у сотрудников ОВД, выполняющих оперативные и боевые задачи в экстремальных условиях, при наличии АГ I и II ст., ФР ИБС регистрируются достаточно часто гипертонические пики, нарушения ритма и проводимости, признаки коронарной недостаточности, снижение показателей качества выполнения профессиональных обязанностей и ухудшение системы оперативного реагирования, признаки эмоциональной неустойчивости, ипохондрии и депрессии. Вышеприведенные отклонения клинико-психофизиологических параметров отмечаются примерно у 20 % здоровых сотрудников ОВД. Сравнение результатов комплексного мониторинга лиц ОП и ЛОП указывает на более высокие уровни распространенности АГ и других ФР ИБС, а также ПНПР среди первых, что, по-видимому, обусловлено особенностями профессии. Высокая распространенность АГ и ФР ИБС среди сотрудников ОВД свидетельствует о необходимости разработки превентивных медико-профилактических и образовательных программ среди всех подраздений ОВД. ^ В обследованной популяции женщин в целом АГ (140/90 мм рт.ст. и выше) установлена в 43,9 % наблюдений; частота последней зависела строго от возраста, достигая максимума в 50-59 лет (табл.12). Достаточно высокими оказались уровни основных ФР АС, также коррелировавшие с возрастом. Таблица 12 Частота АГ и ФР АС среди женской популяции (в %)
Из табл. 12 следует: эпидемиологическая ситуация в отношении АГ и других ФР АС среди женщин-сотрудников правоохранительных органов (ПОО) представляется напряженной. Об этом свидетельствуют не только частота АГ, но и показатели контроля за ПАД среди женщин. Несмотря на более высокие уровни осведомленности лиц об АГ (78,5 %), процент охвата каким-либо гипотензивным лечением (69,8 %) и эффективности последнего (37,8 %) по сравнению с аналогичными параметрами у мужчин в 1,5-2 раза ниже. Следует признать существование высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений вследствие малоконтролируемой АГ в специфической популяции женщин-сотрудников ПОО. Важно при этом отметить широкую распространенность ряда иных ФР АС, и прежде всего НФА (88,6 %), психоэмоционального напряжения (70 %), нерационального питания (58,8 %), ИМТ (52,3 %) у большинства обследованных, несколько реже – ГЛЖ (30,7 %), ДЛП (27,5 %), употребления алкоголя (24,7 %) и курение (19,8 %). У лиц с ПАД достоверно чаще (в 1,5-2 раза) регистрировались психоэмоциональное напряжение, ИМТ, НФА, ГЛЖ, нерациональное питание и ДЛП, чем среди женщин с нормальным АД. Независимый ФР сердечно-сосудистых осложнений – ГЛЖ наблюдалась примерно у трети обследованных, достоверно чаще в возрасте 50-59 и 40-49 лет (p<0,01). Абсолютное большинство женщин с ГЛЖ относилось к постменопаузальному периоду, когда при наличии АГ, коронарного синдрома и отдельных метаболических нарушений сердечно-сосудистый риск считается высоким, что требует не только знаний о распространенности ряда ФР, но и адекватной комплексной длительной медико-профилактической работы по коррекции выявленных отклонений образа жизни, эффективному контролю АГ и предупреждению ССО. В отношении курения, употребления алкоголя, нерационального питания и психоэмоционального напряжения закономерных связей с возрастом не установлено. Можно только предположить зависимость частоты как АГ, так и ФР АС от особенностей профессионально-производственной деятельности. Заслуживает внимания факт распределения АГ по степени выраженности: значимо чаще I (49,5 %) и II (40,5 %), закономерно реже III (9,95 %). В целом представленные данные указывают на напряженную эпидемиологическую ситуацию в отношении АГ и ФР АС среди женщин 20-59 лет. Сравнение полученных результатов о распространенности ПАД и иных ФР АС с данными других научных проектов (Шальнова С.А., 1999; Вебер В.Р., Мазур Л.И., 2003) демонстрирует наибольшую «отягощенность» женщин-сотрудников ПОО. Представленная эпидемиологическая ситуация в отношении АГ и ФР АС при сопоставлении с другими популяциями подтвердилась и высокой частотой сочетаний ФР АС в профессионально-специфической выборке женщин. В табл. 13 представлены данные о частоте комбинаций отдельных ФР АС. Таблица 13 Сочетание основных ФР АС среди женщин-сотрудников правоохранительных органов (в %)
Как следует из табл. 13, даже среди молодых (20-39 лет) более чем у 1/5 имели место сочетания ФР (в основном, психоэмоциональное напряжение и НФА, ИМТ и НФА, нерациональное питание и ИМТ). У более половины обследованных женщин старшего возраста (40-59 лет) закономерно наблюдались комбинации ФР, представленные прежде всего АГ, ГЛЖ, психоэмоциональным напряжением, нерациональным питанием, ИМТ и ДЛП. Более уязвимая возрастная группа в отношении сочетания ФР – это мено-и постменопаузальный период (40-59 лет), что следует учитывать не только терапевтам и кардиологам, но и гинекологам при организации мероприятий по заместительной гормональной терапиии и вторичной профилактике АГ среди женщин. Приведенные выше данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ и ФР ИБС среди женщин, что с учетом особенностей напряженного профессионального труда женщин может сопровождаться риском сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает систематическую активную диагностику ПАД, уточнение генеза стабильной АГ и перманентное осуществление системы мер по динамическому наблюдению женщин с целью эффективного контроля АД и снижения риска ССЗ. Учитывая повышенный интерес в последние годы к «гипертонии рабочего места», нами сопоставлены результаты исследований групп женщин, различающихся главным образом содержанием труда. Особое внимание привлекает в этом плане распределение уровней АГ и ФР в популяции с учетом особенностей трудовой деятельности (табл. 14 и 15). В табл. 14 представлены основные результаты эпидемиологии АГ и ФР АС среди женщин-сотрудников ряда подразделений ПОО, трудовая деятельность которых сопряжена с психоэмоциональным напряжением, риском для здоровья и жизни. Таблица 14 Частота АГ и ФР среди женщин-сотрудников правоохранительных органов
Примечание: УФСИН – Управление Федеральной службы исполнения наказаний, ДиС – дознаватели и следователи, ИДН – инспектора по работе с несовершеннолетними детьми, ЭиБ – экономисты и бухгалтера, ПВС – вспомогательный персонал, УА – управленческий аппарат. Как следует из табл. 14, частота АГ оказалась максимально высокой у сотрудников УФСИН (54,5), ДиС (50 %), ИДН (49,0 %), несколько реже – среди лиц других подгрупп (штаб 47,8 %, ЭиБ 47,6 %, ПВС 46 % и УА 38,0 %) и в целом зафиксирована в 47,6 % случаев. Достаточно значительной была распространенность всех ФР АС: НФА (77,7 %), психоэмоционального напряжения (73,1 %), курения (60,8 %), ГЛЖ (55,4 %), ДЛП (52,7 %), нерационального питания (42,4 %) и ИМТ (30,7 %). Указанное свидетельствует о взаимосвязи частоты АГ, основных ФР АС и особенностей трудовой деятельности. Обращает на себя внимание различия (хотя и недостоверные) в эпидемиологии изучаемых внутри выборки, что указывает на роль «рабочего места» в формировании напряженной ситуации в отношении АГ и других ФР АС среди женщин. Подтверждением этому служит обнаружение более «насыщенных» показателей в частоте АГ и ФР АС среди женщин 1-й, 2 и 3-й подгрупп, работа которых наиболее опасна и сопровождается максимальным психоэмоциональным стрессом. Кроме этого, сочетание ФР АС (2 и более) у женщин наблюдалось почти у 2/3 (73,1 %) лиц. Итак, представленные сведения демонстрируют значительную частоту АГ и ФР АС среди женщин-сотрудников ПОО, выполняющих специфические обязанности с риском для собственного здоровья. При этом следует признать АГ среди лиц данной выборки профессионально обусловленной, учитывая её высокую частоту и интенсивные уровни ФР АС. Иначе говоря, АГ у женщин-сотрудников отдельных подразделений ПОО можно отнести к стресс-индуцированной форме («гипертонии рабочего места»). Для подтверждения или опровержения высказанного предположения важным и доказательным разделом авторского научно-исследовательского проекта послужили сравнение результатов обследования основной и контрольной групп (табл. 15) и анализ данных специального клинико-инструментального мониторинга выборки женщин в рабочие и выходные дни. Таблица 15 Частота АГ и ФР среди женщин контрольной группы
Примечание: УФСИН – Управление Федеральной службы исполнения наказаний, МР – медицинские работники, ОП – опасные профессии. Частота АГ в контрольной группе, как в целом (41,5 %), так и по подгруппам (38,1-43,9 %), хотя и достаточно высокая, но уступает распространенности АГ в основной группе (от 38,0 до 54,5 % и в целом 47,6 %, р<0,05). Такая же ситуация и в отношении частоты ФР АС: более «насыщенные» уровни в основной по сравнению с контрольной (р<0,05), что подчеркивает роль опасных профессий в генезе ССЗ. Комбинация 2-х и более ФР АС в выборке женщин обычных профессий также наблюдалась реже (p<0,05), что дополнительно подтверждает зависимость эпидемиологической ситуации в отношении АГ и ФР АС среди женщин ОП от «условий и специфики рабочего места». Интересными представляются эпидемиологические данные о частоте ИБС и АГ у женщин ОП и обычных профессий, приведенные в табл. 16. Анализ ЭКГ-изменений и результатов опроса с помощью анкеты Роуза подтвердил зависимость частоты ИБС от возраста, уровней АД и характера профессиональной деятельности. Таблица 16 Распространенность ИБС и АГ среди женщин (в %)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Рекомендована к утверждению в качестве типовой В. М. Пырочкин, заведующий кафедрой госпитальной терапии Учреждения образования «Гродненский государственный... |
|
В. С. Васильев профессор кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций Учреждения образования И. А. Новикова, заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики Учреждения образования «Гомельский... |
|
Я. Я. Гордеев, профессор кафедры неврологии Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский Т. М. Шамова, профессор кафедры неврологии Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский... |
|
14. 00. 29 – гематология и переливание крови диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских |
|
Дицинских наук, профессор С. А. Наумович; профессор кафедры ортопедической стоматологии учреждения «Белорусский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор Л. Н. Дедова |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой Г. П. Рычагов, профессор кафедры общей хирургии Учреждения образования «Белорусский государственный... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой С. Л. Кабак, профессор кафедры морфологии человека Учреждения образования «Белорусский государственный... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой С. Л. Кабак, профессор кафедры морфологии человека Учреждения образования «Белорусский государственный... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой С. Л. Кабак, профессор кафедры морфологии человека Учреждения образования «Белорусский государственный... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой П. В. Гарелик, профессор кафедры общей хирургии Учреждения образования «Гродненский государственный... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям