В. П. Терентьев доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии
|
|
Скачать 1.85 Mb.
|
|
Раздел IV. ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Общеизвестно, что в большинстве западных стран в последние десятилетия удалось добиться впечатляющего снижения смертности от ССЗ (Report of final mortality statistics, 1995). Во многом эти успехи обусловлены не столько достижениями в разработке новых методов лечения, сколько внедрением комплексных программ первичной и вторичной профилактики. Основным инструментом реализации этих программ в странах Запада стали разрабатываемые профессиональными сообществами на основании принципов доказательной медицины практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тех или иных состояний. В нашей стране необходимость совершенствования профилактической помощи населению не вызывает сомнений. Особенно это важно в отношении ССЗ и, главным образом, АГ, распространенность которой в России чрезвычайно высока, а эффективность лечения недостаточна. Более 42 млн россиян страдают АГ, что приводит к возникновению таких осложнений, как МИ и ИМ, которые в основном определяют высокую смертность и инвалидность населения от ССЗ. Изменить сложившееся положение в лучшую сторону можно, используя современные технологии профилактики, основанные на концепции о ФР. Концепция сложилась в результате целого ряда крупных эпидемиологических исследований неинфекционных заболеваний и, в первую очередь, Фремингемского исследования в США. ФР, ведущие к развитию ССЗ, делятся на модифицируемые и немодифицируемые. Большинство ФР поддается коррекции и представляет наибольший интерес для профилактики ССЗ. Результаты Фремингемского исследования показали, что к основным модифицируемым ФР относятся курение, АГ, ДЛП, а к немодифицируемым – пол, возраст, наследственность. Негативные последствия модифицируемых ФР очевидны; задача, стоящая перед врачом и пациентом – устранить эти последствия. На немодифицируемые ФР повлиять нельзя. Однако, изменяя условия окружающей среды и образ жизни, можно существенно снизить негативную составляющую немодифицируемых ФР в каждом конкретном случае. Реализованные во многих странах государственные мероприятия по изменению образа жизни показали, что коррекция ФР снижает заболеваемость и смертность, особенно у больных с клинически выраженными или латентно протекающими ССЗ (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ, 2004). Так, значительное сокращение курения, изменение характера питания в сторону ограничения потребления насыщенных жирных кислот и общего ХС, контроль АД и повышение физической активности позволили снизить смертность от ИБС за 20-летний период в США примерно на 25 % среди лиц старше 35-40 лет. Во Франции, население которой, особенно в южных районах, употребляет в пищу много фруктов, овощей, морских продуктов, богатых витаминами, антиоксидантами, полиненасыщенных жирных кислот, смертность от ССЗ находится на самом низком уровне среди европейских государств. Приведенные факты свидетельствуют о том, что для снижения смертности от ССЗ главные усилия должны быть направлены на профилактику заболеваний и укрепление здоровья. В развитии АГ в качестве этиологических доминируют внешние факторы. Именно они определили эпидемию АГ в мире. Из множества открытий в сфере фундаментальных наук и итогов исследований последних десятилетий важнейший вывод состоит в том, что АГ у подавляющего большинства потенциальных пациентов можно предотвратить. Для реального изменения высоких уровней заболеваемости и смертности, обусловленных АГ, наибольшее значение имеет первичная профилактика. Важным моментом в борьбе с АГ является уровень медицинской активности населения. Для того, чтобы оно активно участвовало в профилактике и лечении этого заболевания, необходимо повышать образовательный уровень населения в отношении АГ. Больные должны стать активными участниками процесса профилактики и лечения, а не быть пассивными исполнителями определенных рекомендаций (ВОЗ, 1996). Программы по контролю АГ должны быть комплексными и включать, как минимум, следующие разделы:
Профилактика АГ требует развертывания работы по формированию здорового образа жизни, так как медикаментозное лечение при всех его достижениях дает суммарно меньший результат, чем профилактические мероприятия. Модификация образа жизни в борьбе с АГ применяется как при индивидуальном, так и при популяционном подходе. Это позволяет добиться снижения уровня АД и контролирования сопутствующих ФР у конкретного человека, причем необходимость медикаментозного лечения или совсем отпадает, или сводится к минимуму. В популяционном же плане происходит значительное снижение риска развития АГ и других заболеваний, развивающихся из-за неправильного образа жизни. Изменение образа жизни (немедикаментозное лечение) преследует четыре основные цели:
Поскольку методы немедикаментозного вмешательства способны снизить как уровень АД, так и риск ССЗ, то они должны быть неотъемлемой частью общей тактики лечения всех пациентов. Рекомендации по немедикаментозному вмешательству должны включать в себя:
Наряду с этим, необходимо предпринимать меры по устранению сопутствующих ФР, а именно курения, повышенного потребления жира и СД. ^ Стратегия первичной профилактики нацелена на модификацию образа жизни, которая предполагает диетическую коррекцию, оптимизацию двигательной активности, сокращение потребления алкоголя, формирование навыков психологической релаксации. Положительные поведенческие изменения, достигнутые в некоторых популяциях, привели к благоприятному сдвигу всей кривой распределения АД. Поскольку у многих взрослых в развитых странах уровень АД выше нормы, даже небольшое его снижение может привести не только к снижению распространенности АГ, но и к значительному уменьшению сердечно-сосудистого риска. Было подсчитано, что сдвиг кривой распределения САД на 2 мм рт.ст. влево ассоциируется со снижением ежегодной смертности от инсультов на 6 %, от ишемической болезни сердца – на 4 % и от всех причин на 3 %. Соответствующие показатели смертности при сдвиге кривой САД на 3 мм рт.ст. влево равны 8, 5 и 4 % соответственно. В докладе Комитета экспертов ВОЗ «Борьба с артериальной гипертонией» (1996) изложены правила, которыми необходимо руководствоваться при разработке стратегии контролирования АГ. Во-первых, для формулирования приоритетов и планирования стратегии здравоохранения в той или иной стране необходима достоверная и репрезентативная оценка таких показателей, как распространенность ПАД и других ФР ССЗ, которые способствуют возникновению осложнений, а также ФР, влияющих на повышение АД. Во-вторых, выявление и адекватное лечение лиц с ПАД желательно осуществлять на раннем этапе развития АГ. Хотя понятно, что массовые скринирующие обследования трудноосуществимы, необходимо использовать любые возможности для диагностики данного заболевания и стимулировать самообращение людей через повышение их образовательного уровня. Эффективность первичной профилактики представлена в экологических исследованиях по оценке динамики ФР различных заболеваний в разных странах, в демонстрационном проекте, например, в Северной Карелии (Финляндия), а также в исследованиях по однофакторной и многофакторной профилактике. Тщательной оценке были подвергнуты ФР окружающей среды, а также эффективность их модификации в лечении и профилактике АГ. Четко установлено, что такие виды вмешательства, как снижение массы тела, ограничение употребления алкоголя, повышение физической активности и ограничение потребления соли, снижают уровень АД. Такие меры, как борьба со стрессом, изменение потребления микроэлементов пищи, добавление в пищу калия, рыбного масла, кальция, магния или волокнистых продуктов, либо незначительно снижают АД, либо их эффективность в этом плане не доказана (ВОЗ, 1996). Существует два взаимодополняющих метода контроля АГ: массовый, или популяционный подход и клинический, или индивидуальный подход. Основными задачами популяционного подхода являются:
Популяционный подход опирается исключительно на повышение образовательного уровня работников здравоохранения, общественности и больных с АГ. Программа включает три ключевых компонента. Во-первых, повышение образовательного уровня общественности: общественность должна быть осведомлена о сути АГ, причинах, ее вызывающих, и осложнениях, с ней связанных, о мерах по здоровому образу жизни, которые способствуют профилактике и лечению АГ, а также роли сопутствующих ФР. Во-вторых, образовательная программа для специалистов: необходимо обучить врачей и других работников здравоохранения навыкам более эффективного выявления, профилактики и лечения АГ. Соответствующие поправки должны быть внесены в программы обучения и аттестации врачей. Необходимо прививать работникам здравоохранения навыки пропагандирования здорового образа жизни как больным с АГ, так и всему населению в целом. Популяционный подход, если он срабатывает успешно, имеет длительный эффект (примеры – Канада, Финляндия, США). Однако для достижения успеха путем реализации образовательной программы требуется ряд условий:
^ В контроле ФР ССЗ важная роль традиционно отводится рациональному питанию. Доказано, что коррекцией пищевого рациона можно добиться изменения клинического течения заболевания, нормализации АД и уменьшения приема медикаментозных средств. Здоровая диета уменьшает риск ССЗ за счет нескольких механизмов, в том числе нормализации массы тела и липидного обмена, снижения АД, гликемического контроля и уменьшения склонности к тромбообразованию. В то же время практические врачи по-прежнему уделяют недостаточно внимания немедикаментозным методам контроля АГ, в том числе коррекции нездорового пищевого поведения. Больным АГ, в принципе, рекомендуется полноценное питание. Продукты должны быть разнообразными, а потребление энергии – оптимальным для поддержания идеальной массы тела. При сочетании АГ с ДЛП необходимо соблюдение гиполипидемической диеты, которая заключается в снижении потребления насыщенных жирных кислот до 10 % от общего количества потребляемых калорий, ХС – до 300 мг/день; повышении потребления растворимых волокон до 10–25 г/день, растительных стеролов/станолов – до 2 г/день. Повышенный уровень общего ХС, ХС ЛНП и пониженный уровень ХС ЛВП способствуют повышению риска атеросклеротических осложнений, связанных с АГ. Роль ГТГ, часто ассоциирующейся с инсулинзависимым и инсулиннезависимым СД, а также с резистентностью к инсулину, как ФР ССЗ, подвергается сомнению. Положительный эффект для устранения ГТГ оказывают изменение диеты и повышение физической активности. При наличии ожирения, ИМТ и абдоминального ожирения (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) рекомендуется соблюдение гипокалорийной диеты. Снижение массы тела приводит к уменьшению АД у большинства больных с АГ, у которых МТ более чем на 10 % превышает нормальный показатель, и оказывает благоприятное воздействие на липидный профиль и резистентность к инсулину. Поэтому лицам с АГ, имеющим повышенную массу тела, необходимо рекомендовать ряд специальных контролируемых мер по снижению массы тела, таких, как ограничение пищевых калорий и увеличение их расходования с помощью регулярных физических тренировок. Такой программы немедикаментозного вмешательства должны придерживаться лица с пограничной и мягкой АГ в течение 3-6 месяцев до назначения им медикаментозного лечения. В ряде работ представлены данные, свидетельствующие о том, что потеря массы тела при ожирении приводит к снижению АД, чаще в следующем соотношении: 1 кг массы тела соответствует 1 мм рт.ст. Исследование TAIM (Trial of Antihypertensive Interventions and Management) показало, что антигипертензивный эффект похудания на 4,5 кг и более был сравним с эффективностью назначения хлорталидона или атенолола. Эффективность немедикаментозных методов лечения была продемонстрирована в исследовании TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study). После 4 лет наблюдения в группе больных, принимавших плацебо, зафиксировано снижение САД на 9,1 и ДАД на 8,6 мм рт.ст. у тех из них, МТ которых снизилась в среднем на 4,5 кг. На основании результатов этих исследований и ряда других работ был сделан вывод, что для улучшения клинического статуса больных АГ с ожирением совсем не обязательно снижение МТ до идеальных значений; достаточно снизить МТ на 5-10 % от исходного показателя. Снижение массы тела, как один из методов немедикаментозной профилактики АГ оправдано еще и тем, что ИМТ коррелирует с нарушением липидного обмена, а также обменом глюкозы и инсулина (ВОЗ, 1996). Рекомендовать пациенту снизить массу тела следует в соответствии с его индивидуальными особенностями (факторы индивидуализации: пол, масса тела, возраст, основной обмен, переносимость продуктов питания, предпочтение и отрицательное отношение). В частности, пациенту необходимы критерии для принятия решений по выбору продуктов питания. В данном случае очень помогают и мотивируют его позитивные списки, т.е. перечень полезных для него продуктов, из которых он может выбирать. Пол и возраст влияют на основной обмен и количество необходимой для жизни минимальной энергии. Следует стремиться к снижению массы тела на 1-2 кг в месяц. Несомненным остается факт, что значительные дозы алкоголя служат причиной АГ и МИ. Регулярное употребление алкоголя приводит к повышению АД как у мужчин, так и у женщин различных этнических групп, а также значительно способствует распространенности АГ в тех популяциях, где эта вредная привычка является нормой. Проспективные и плацебо контролируемые исследования показали, что снижение потребления алкоголя приводит к клинически значимому снижению АД. Cнижение потребления алкоголя на 80-85 % у лиц с АГ сопровождается уменьшением САД и ДАД на 5 и 3 мм рт.ст. соответственно, а у лиц с нормальным уровнем АД – соответственно на 3,8 и 1,4 мм рт.ст. В другом же исследовании, в котором проводился многофакторный анализ, было установлено, что только за счет снижения потребления алкоголя удалось добиться уменьшения САД и ДАД на 4,8 и 3,3 мм рт.ст. соответственно. В тоже время сочетанный эффект ограничения потребления алкоголя и высококалорийной пищи приводил к снижению САД на 10,2 мм рт.ст. и ДАД на 7,5 мм рт.ст., а также к уменьшению массы тела на 10 кг. Ограничение употребления алкоголя особенно значимо для России, так как, по данным, полученным в результате наблюдения за когортой лиц (мужчин и женщин 20-59 лет), за последние 15 лет потребление алкоголя резко увеличилось: водки и других крепких напитков в 2,8 раза, а пива – в 5,4 раза. Вклад алкоголя в «избыточную смертность» мужчин трудоспособного возраста несомненна. По данным А.В. Немцова (2004), с алкоголем в России связано 23,2 % смертей от ССЗ. Цивилизация ХХ века поставила массовый эксперимент над населением промышленных стран – обеспечила хроническую физическую разгрузку. «Эксперимент» этот оказался не менее опасным, чем нарушение экологии планеты. Человечество генетически запрограммировано на физически активную жизнь. Поэтому среди профилактических мер по предупреждению АГ важнейшее место занимает повышение повседневной физической активности, борьба с гипокинезией, предупреждение «казни покоем» (Е.Е. Гогин, 2003). Обзор публикаций, посвященных влиянию физической активности на состояние здоровья человека, показывает, что активный образ жизни связан с уменьшением общей смертности, снижением риска развития ССЗ, включая ИБС и АГ. С помощью рекомендаций по увеличению ФА можно добиться снижения САД в среднем на 6,4 мм рт.ст., а ДАД – на 3 мм рт.ст. Более того, длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности являются эффективным методом коррекции не только АГ, но и других модифицируемых ФР ССЗ (ИМТ, ДЛП). Спортивные нагрузки следует рекомендовать при неосложненной АГ (ДАД<105 мм рт.ст.), но они противопоказаны при более тяжелой гипертонии до тех пор, пока она не поддается контролю (ДАД>105 мм рт.ст.). Какой именно вид тренинга рекомендовать пациенту, зависит от его индивидуальных особенностей, а также от степени тяжести АГ и возможных осложнений. Предпочтительными являются динамические нагрузки: плавание, бег, баскетбол, а не статические (поднятие тяжестей и т.д.). Согласно российским рекомендациям, повышать физическую нагрузку можно в виде пеших прогулок (3-5 раз в неделю) и выполнения другой аэробной нагрузки в темпе, при котором ЧСС не превышает 60-70 % от максимально допустимой для данной возрастной группы. Максимально допустимая ЧСС определяется по формуле: 220 минус возраст пациента. У пациентов, которые принимают негативно-хронотропные лекарственные средства (в частности, бета-блокаторы), пульс во время тренировок должен быть меньше. До восьмидесятых годов XX столетия так называемая «солевая гипотеза» возникновения АГ считалась противоречивой. После международной программы INTERSALT, выполнившей сравнительный корреляционный анализ 52 популяций, рассредоточенных по всему миру, практически не осталось сомнений в патогенетической роли повышенного потребления пищевого натрия при АГ. Связь между потреблением соли и уровнем АД была подтверждена и клиническими исследованиями. Результаты метаанализа 18 клинических исследований лиц с АГ показывают, что снижение потребления соли на 56–105 ммоль в течение 1-2 месяцев ассоциируется с уменьшением САД и ДАД на 4,9 и 2,6 мм рт.ст. соответственно. Анализ результатов 78 исследований, в которых участвовали, кроме пациентов с АГ, и лица с нормальным уровнем АД (примерно 25 %) показывает совпадение ожидаемого и реального снижения АД в тех исследованиях, в которых эффект ограничения потребления соли изучался в течение более 5 недель. Это свидетельствует о том, что реализация эффекта от снижения потребления соли требует нескольких недель. Люди по-разному реагируют на изменение потребления с пищей соли. В этом плане пожилые люди и лица с черным цветом кожи более чувствительны. Среднее потребление соли не должно превышать 6 г в день. Для этого достаточно не увлекаться заведомо пересоленными продуктами, а также не досаливать уже готовую пищу за столом. Многолетняя программа первичной профилактики АГ на одной из организованных популяций Москвы показала эффективность диетического вмешательства у больных и лиц с повышенным риском АГ. Уменьшение потребления поваренной соли достигалось путем специального обучения самих пациентов и резкого сокращения применения соли при приготовлении пищи в столовых, которыми пользовались больные. Наряду с бессолевой диетой, снижению АД способствует повышенное содержание калия в рационе. Городское население России потребляет слишком мало овощей и фруктов, особенно в зимние и ранние весенние месяцы года. В рамках программы INTERSALT обнаружено, что наряду с избыточным потреблением пищевого натрия потребление калия москвичами в среднем составляет 48 ммоль в день, что примерно вдвое меньше физиологической нормы. Na/K коэффицент потребляемой пищи у москвичей составляет 1,7-1,4 при норме ≈ 1 (А.Н. Бритов, 1997). Очевидно, что диета, обогащенная содержащими калий свежими овощами и фруктами, приведет к желаемому эффекту быстрее (The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group, 1997). К немедикаментозным методам лечения, наряду с диетотерапией, относятся фито-, физио – рефлексо-, психотерапия, различные методы санаторно-курортного лечения: климатотерапия (гипоксические тренировки), бальнеогидро- и пелоидотерапия. Фитопрепараты уступают синтетическим лекарствам, но лучше переносятся при длительном приеме, могут сочетаться с ними и позволяют уменьшить их дозировку. При лечении лиц с АГ можно использовать лекарственные травы с гипотензивным, мочегонным и седативным эффектами. Фитотерапия может помочь и в коррекции ИМТ и ожирения, являющихся факторами, способствующими развитию АГ. Лекарственные травы повышают эффективность гипокалорийной диеты. В комплексе лечебно-профилактических мероприятий особое место занимает санаторно-курортное лечение, в основе которого лежит использование природно-климатических и преформированных физических факторов. Курортные факторы повышают адаптацию к постоянно изменяющимся условиям внешней среды, повышают неспецифическую резистентность организма, расширяют его компенсаторно-приспособительные возможности, восстанавливают трудоспособность, обеспечивают реабилитацию в различных ее аспектах, в том числе физическом и психическом. Одно из ведущих мест среди методов немедикаментозного воздействия на больных с АГ занимает бальнеотерапия. Доказано благоприятное влияние ванн различного газового и минерального состава на многие функциональные системы организма, участвующие в становлении и развитии АГ. Прием йодобромных ванн, по данным вариационной пульсометрии, оказывает благоприятное воздействие на функциональное воздействие вегетативной нервной системы в виде ваготонической реакции, снижения активности симпатической нервной системы и степени напряженности компенсаторных механизмов. Есть данные о благоприятном воздействии на уровни АД хлоридных натриевых, сероводородных, «сухих» углекислых ванн. Во многих работах показана эффективность применения различных физиотерапевтических процедур: гальванизации и электрофореза лекарственных средств, дарсонвализации головы и воротниковой зоны, электросна, электростатического вибромассажа воротниковой зоны. Последняя методика достоверно увеличивает степень ночного снижения АД у больных ГБ и нормализует суточный профиль АД. Гипотензивный эффект получен при использовании лазеротерапии, общей магнитотерапии. Наряду с реализацией немедикаментозных методов коррекции АГ необходимо предпринимать меры по устранению сопутствующих ФР, а именно: прекращению курения, ограничению потребления жира и лечению СД. Для российского населения из перечисленных факторов наибольшее значение имеет курение, что обусловлено широкой распространенностью этой привычки среди различных половозрастных групп и значительным вкладом в преждевременную смертность населения. В настоящее время доказано, что прекращение курения резко снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Результаты 20-летнего наблюдения за выживаемостью мужчин, бросивших курить до начала наблюдения, почти не отличалась от выживаемости мужчин, которые никогда не курили. Поэтому отказ от курения является одним из эффективных способов снижения риска у больных с АГ, а борьба с курением должна стать составной частью любой программы первичной профилактики ССЗ в популяции. Антитабачные меры должны включать разработку законодательства (ограничение курения в учебных заведениях, запрет рекламы сигарет, увеличение налогового обложения продажи табака), просвещение населения и поддержка противотабачной активности населения (активные антикурительные программы в школах и вузах, широкое использование средств массовой информации), наличие и доступность помощи курящим. Образовательные программы должны быть позитивны, направлены на укрепление мотивации к отказу и оказание помощи лицам в период отвыкания от курения. Для эффективной реализации превентивных программ необходимо знать детерминанты курительного поведения. Существенно увеличивают риск развития регулярного курения, по данным В.Ф. Левшина и соавт. (2005), низкий уровень образования (у мужчин) и занятость неквалифицированным трудом, табакокурение лиц из ближайшего окружения (родители, супруг/супруга), неблагополучный семейный статус (развод). Основные мероприятия, которые могут обеспечить успех антитабачной пропаганды, сформулированы в виде пяти «А»: А – ask (спрашивать) – систематически выявлять всех курильщиков при каждом удобном случае; А – assess (оценивать) – определять степень табачной зависимости пациента и его/ее готовность к отказу от курения; А – advise (советовать) – рекомендовать всем курильщикам полный отказ от курения; А – assist (помогать) – разработать вместе с курящим план мероприятий по отказу от курения, включающий поведенческое консультирование, никотин-заместительную терапию и/или другое медикаментозное вмешательство; А – arrange (договариваться) – составить график последующих визитов (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ, 2004). Многочисленные исследования, проведенные в России и за рубежом, не оставляют сомнений в том, что психоэмоциональное напряжение, хронический стресс, депрессия являются такими же, а может быть, и в большей степени, ФР ССЗ. События последних десятилетий в нашей стране создали почти беспрецедентную ситуацию, когда угроза благополучию нависла над подавляющим большинством населения. Именно неблагоприятные психосоциальные факторы в решающей степени определяют сегодня уровень смертности от ССЗ. Проблема «стресс и АГ» – простая и сложная одновременно. С одной стороны, общепризнанно, что внешнесредовые эмоциональные нагрузки и личные волнения имеют прямое отношение к повышению АД. Такое представление верно, по-видимому, не только на индивидуальном уровне, но и для целых популяций. Особое значение имеют факторы, вызывающие хронический стресс, определяемый как возрастающая угроза благополучию самому индивиду и его ближайшему окружению. Существует несколько методов коррекции психоэмоциального напряжения. В литературе описано преходящее снижение АД при большинстве таких методов, как аутотренинг, прогрессивное расслабление мышц, биологическая обратная связь (биофидбек) и т.п. Поэтому для отдельных пациентов обучение соответствующим упражнениям следует рекомендовать в любом случае. Выбор изучаемой техники релаксации, с одной стороны, зависит от личных представлений и ожиданий пациента, а с другой стороны – от наличия доступных для него курсов. На семинарах пациент может обучиться различным техникам дыхания, расслабления, «положительного мышления», преодолению стресса с помощью спортивных нагрузок. Научные исследования убедительно доказывают, что при правильно организованной лечебной и профилактической помощи больным АГ возможно улучшить прогноз их жизни и повысить ее качество. Это подтверждается опытом многих стран, в которых за последние 30 лет произошло значительное снижение уровней ФР ССЗ среди населения, что в последующем привело к снижению смертности от этих заболеваний. Профилактика ССЗ, несомненно, является межсекторальной проблемой, и одни медицинские работники добиться значительных успехов никогда не смогут. В решении этой проблемы должны участвовать многие государственные, негосударственные и общественные организации. Однако медикам отводится особая роль – они должны быть инициаторами и «катализаторами» всех процессов, способствующих предупреждению ССЗ и укреплению здоровья населения. В то же время при очевидной необходимости профилактики ССЗ медицинские работники в практическом здравоохранении мало занимаются или вообще не занимаются профилактикой. Одной из проблем превентивной медицины является недостаточный уровень знаний медицинских работников в вопросах предупреждения тех или иных заболеваний. К сожалению, существующая в России система подготовки медиков по данному вопросу не соответствует современным требованиям и нуждается в совершенствовании. Хотя популяционный подход в образовательной программе эффективен в плане внедрения здорового образа жизни среди населения, ясно, что для лиц с АГ немедикаментозное вмешательство может оказаться недостаточным. Для этих лиц необходимо разработать индивидуальную программу медикаментозного лечения. Однако, в любом случае, немедикаментозная профилактика остается важнейшим дополнением медикаментозного лечения (ВОЗ, 1996). ^ В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии АГ, поскольку даже снижением АД всего на 13/6 мм рт.ст. достигается уменьшение риска возникновения МИ на 40 % и ИМ – на 16 %. В большинстве случаев ГБ и симптоматические АГ протекают бессимптомно, и потому ликвидация субъективных признаков болезни не может служить целью антигипертензивной терапии. Более того, при выборе метода коррекции ПАД вообще, и в особенности бессимптомных и малосимптомных вариантов течения болезни, чрезвычайно важно, по возможности, отдавать предпочтение тем гипотензивным средствам, которые не вызывают существенного ухудшения КЖ и доступны (по стоимости) конкретному пациенту; имеет значение кратность их приема (1 или в крайнем случае 2 раза в день). Различают три важные цели в лечении больных АГ: непосредственную, промежуточную и конечную. Непосредственная цель – снизить ПАД до желаемого уровня и постоянно поддерживать его на этом уровне в течение суток, исключая чрезмерное снижение АД на максимуме действия гипотензивных средств. Целевым уровнем является АД ниже 140/90 мм рт.ст., у больных СД или болезнями почек рекомендуется достижение величин ниже 130/85 мм рт.ст. Промежуточная цель – предотвратить возникновение структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное изменение: – в сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию; – в почках – уменьшить микро и макроальбуминурию и предотвратить прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации; – в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих вне – и внутричерепных артерий, кровоснабжающих головной мозг; – в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения. Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, ИМ, ВС, сердечной и почечной недостаточности, и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз, по возможности, не допуская при этом ухудшения качества жизни больного. Стратегия лечения больных АГ в виде схемы представлена в табл. 24. Таблица 24 Стратегия лечения больных с АГ с учетом уровней АД, наличия ФР и ПОМ
Из таблицы видно, что фундаментом антигипертензивной терапии является моделирование образа жизни, настойчивая и систематическая работа по искоренению ФР. Это начальная, обязательная ступень в процессе врачебного наблюдения больных АГ. На начальных стадиях болезни коррекция образа жизни – основной способ достижения необходимого уровня АД. Даже при высоком нормальном АД целесообразно изменение образа жизни в связи с высокой вероятностью развития в последующем АГ. Вместе с тем, при наличии СД и (или) клинических признаков ПОМ, тем более при обнаружении нескольких ФР, медикаментозное лечение реализуется уже при АГ I ст. и даже при высоком нормальном АД. Лекарственная терапия больных с АГ II и III ст. становится определяющей, но не единственной. У ВА и других ЛОП, как в целом по популяции, важное значение приобретает работа по первичной профилактике гипертонии у членов семьи (отягощенная наследственность). Новые случаи АГ всегда должны быть информационным сигналом для работы с родственниками первого поколения по программе первичной профилактики АГ. Учитывая эффективность немедикаментозных методов – положительную динамику уровней АД и снижение риска возникновения ССЗ в будущем – их следует применять больным с АГ всегда до начала лекарственного лечения. Итак, основу современной стратегии ведения больных АГ составляют: – снижение АД до максимально переносимых пациентом уровней; – ограничение и (или) сведение к минимуму медикаментозного лечения; – устранение или уменьшение ФР (частоты и уровня) ССЗ; – первичная профилактика АГ и других ССЗ в семье. В настоящее время главным критерием начала антигипертензивной терапии считается не уровень АД, а принадлежность пациента к определенной группе риска. При высоком риске лечение начинают немедленно, а при низком риске гипотензивной терапии предшествует немедикаментозное воздействие продолжительностью от 3 до 12 месяцев. При наличии СД, сердечной и/или почечной недостаточности больным с верхней границей нормального АД (130-139/85-90 мм рт.cт.) показана лекарственная терапия (при этом следует отдавать предпочтение ИАПФ). Достижения в гипертензиологии, особенно последних лет, – основание для выделения и определения целевого АД в процессе курации больных АГ. Для каждого конкретного больного врач, формулируя терапевтические цели, использует все возможности для достижения оптимального или нормального уровня АД и уменьшения общего сердечно-сосудистого риска. При экспертной оценке качества коррекции АД можно ориентироваться на величину 150/90 мм рт.ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения кардиоваскулярной заболеваемости при достижении уровня АД < 130/85 мм рт.ст. Польза дальнейшего снижения АД (< 130/85 мм рт. ст.) более убедительно доказана у больных СД. Для пожилых пациентов в качестве целевого уровня рекомендуются 140/90 мм рт. ст. Продолжительность терапии для достижения целевого АД 6-12 недель. Рекомендации по целевым уровням АД представлены в табл. 25. Таблица 25 Целевые уровни АД
Для определения целевого значения АД чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения иных ФР. При этом следует помнить о недопустимости в большинстве случаев достижения жестких уровней АД в короткие сроки применением короткодействующих средств. Соблюдение этого принципа особенно важно при появлении и (или) усугублении признаков регионарной недостаточности кровообращения. В связи с этим повышенного внимания требуют лица пожилого возраста, ранее не принимавшие медикаментозной терапии, а также больные с цереброваскулярной и коронарной болезнями. Заслуживает особой оценки непременное условие успешности ведения больных с АГ – достижение терапевтического согласия, осознанное желание и готовность пациента «работать» совместно с врачом для эффективной борьбы с заболеванием. Доверительные, высокопрофессиональные и человеческие отношения между ними, учитывающие особенности психологического состояния больного, его социальный статус, следует расценивать как существенный фактор, влияющий на результат лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий. При этом пациент – активный участник определения стратегии и тактики лечения, достаточно информированный о последствиях нелеченной болезни, возможных ПЭ терапии, влияниях отягощенного вредными привычками и иными факторами образа жизни, характера и особенностей профессиональной деятельности на состояние здоровья и течение АГ. Демонстрация врачом искренней заинтересованности в лечении, привлечение специалистов-невропатологов, психологов и психотерапевтов, диетологов к решению индивидуальных (медицинских, психологических и социальных, личностных, профессиональных и иных) проблем, безусловно, содействует достижению эффективности длительного, нередко пожизненного лечения лиц с АГ для предупреждения прогрессирования болезни и разнообразных осложнений. В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1999) выбор препарата для начала терапии следует осуществлять среди 6 классов лекарств (диуретики, бета-блокаторы, БКК, ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и альфа-блокаторы), а при наличии неосложненной АГ лечение рекомендуется начинать с диуретиков или бета-блокаторов либо их комбинации. Бета-блокаторы считаются препаратами первой линии в лечении АГ. Многолетний опыт применения бета-блокаторов в качестве гипотензивной терапии доказал высокую эффективность как в осуществлении контроля за уровнями АД, так и в профилактике осложнений АГ. Современные перспективы использования бета-блокаторов у больных АГ связаны с поиском более совершенных препаратов, отличающихся высокой селективностью к бета1-рецепторам, а также обладающих дополнительными вазодилатирующими свойствами. Небиволол – бета-блокатор с высокой селективностью к бета1-рецепторам, оказывающий дополнительное вазодилятирирующее действие, связанное с модуляцией высвобождения эндотелийрелаксирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов. В отличие от иных бета-блокаторов, небиволол не приводит к повышению ОПСС, что особенно важно при лечении АГ, обладает продолжительностью действия более 10 часов. Показана эффективность небиволола при монотерапии (67,9 %), а в 32,1 % случаев потребовалась комбинация с гидрохлортиазидом (в основном при АГ II ст.). Небиволол через 6 мес. лечения оказывает значимое влияние на ГЛЖ у больных АГ (регресс ГЛЖ проявился достоверным снижением массы миокарда левого желудочка на 9,7 % и индекса массы миокарда – на 5,1 %, у 1/3 пациетов с ГЛЖ наблюдалась нормализация массы миокарда). Установлена результативность терапии небивололом в 59-70 %. Преимущество бета-блокаторов перед диуретиками показано в ходе многоцентрового исследования MAPHY (Metoprolol Atherisclerosis Prevention in Hypertensives, 1991), где смертность от коронарных осложнений и МИ среди больных АГ была достоверно ниже, чем при лечении диуретиками. Кроме этого, бета-блокаторы обладают способностью постепенно снижать АД и предотвращать его повышение и учащение ЧСС, индуцированные стрессом, вызывают снижение повышенной активности ренина в плазме крови, не приводят к ортостатической гипотонии, уменьшают гипокалиемию, вызванную диуретиками. Высоко эффективен при контроле за ПАД бета-блокатор Беталок ZОК – первая пролонгированная форма метопролола. Показана его способность предотвращать основные осложнения АГ и снижать смертность от них: улучшение КЖ пациентов, безопасность при длительном применении, снижение степени риска развития кардиоваскулярных осложнений и ПОМ, предупреждение эпизодов пикового повышения АД в ранние утренние часы, что снижает риск развития МИ, ИМ, нарушений ритма сердца, ВС и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности. Преимущества новой формы метопролола доказаны в ряде многоцентровых исследований: MERIT-HF, MDC и др., в которых была продемонстрирована высокая эффективность беталока ZOK при лечении сердечной недостаточности. Также зарегистрирована эффективность метопролола SR (беталок ZOK) в дозе 50-100 мг в режиме монотерапии у 72 % больных АГ I и II ст. Отмечена хорошая переносимость препарата: при 4-х недельном лечении не выявлено ПЭ, потребовавших отмены препарата. Беталок ЗОК благоприятно влияет на микроциркуляцию, уменьшая активацию симпато-адреналовой системы; в 77,8 % случаев после лечения регистрировался нормоциркуляторный тип гемодинамики. Высококардиоселективный бета-блокатор целипролол (200-400 мг 1 раз в сутки) обеспечивает эффективный контроль АД у больных АГ I и II ст., улучшает КЖ и психологический статус пациентов. Установлена метаболическая нейтральность целипролола в отношении липидного и углеводного обмена. На основе современных представлений лечение АГ I и II ст. не обязательно начинать с монотерапии. В ряде случаев можно, да и нужно назначать комбинацию антигипертензивных ЛС. Эксперты ВОЗ (1999) считают рациональными следующие комбинации: 1) диуретик и бета-блокатор, 2) диуретик и ИАПФ, 3) диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина, 4) бета-блокатор и БКК (дигидропиридинового ряда), 5) бета-блокатор и альфа1-адреноблокатор, 6) ИАПФ и БКК. Одна из немногих комбинаций диуретика (6,25 мг гидрохлортиазида) и бета-блокатора (высокоселективный липофильный бисопролол, 2,5-5,0-10,0 мг) – патентованное название «зиак» (Ziac) – считается оптимальной и эффективной. Высокая антигипертензивная эффективность логимакса (особая ретардная комбинация фелодипина и метопролола (форма в дозе 5 мг и 100 мг соответственно) и ее хорошая переносимость продемонстрирована в нескольких контролируемых проектах. По данным Международного комитета медицинской статистики (IMS MIDAS 3Q97) первое место в мире при выборе антигипертензивных ЛС занимают БКК (36 %), второе ИАПФ (34 %), третье – бета-блокаторы (13 %), за ними следуют диуретики (7 %) и антагонисты рецепторов ангиотензина (2 %). Одними из наиболее популярных гипотензивных препаратов в настоящее время являются БКК. По современным представлениям, «идеальный» БКК должен отвечать следующим требованиям: 1) избирательная селективность к сосудам и миокарду, 2) высокая тканевая селективность, 3) медленное начало действия, 4) большая продолжительность действия, 5) постоянство концентрации в крови, 6) минимальное число ПЭ. Современные БКК в разной степени соответствуют этим требованиям. К недостаткам препаратов 1-го поколения (нифедипин, никардипин) относятся: быстрое начало действия, ведущее к нейрогуморальной активизации; большие колебания между максимальной и минимальной концентрацией на протяжении междозового интервала; небольшая продолжительность действия и необходимость повторного приема; высокая степень пресистемного метаболизма и вариабельная биодоступность; низкая тканевая селективность и высокая частота ПЭ. Недостатками БКК второго поколения (нифедипин SR/GITS, фелодипин ER, никардипин SR; новые соединения – бенидипин, исрадипин, нилвадипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин) являются быстрое снижение активности, вызывающее потерю эффективности, возможная преходящая активация симпатической нервной системы. К так называемым БКК 3-го поколения можно отнести новые соединения, отличающиеся ионизированным состоянием молекулы, – амлодипин, либо ее липофильностью – лацидипин (лаципил). У пожилых больных с АГ в связи с наличием множественной сопутствующей патологии, возрастными особенностями фармакодинамики антигипертензивных ЛС и большим числом ПЭ выбор метода лечения особенно сложен. Препаратом выбора может быть амлодипин (норваск), обладающий высокой эффективностью у пожилых лиц с АГ I и II ст. и обеспечивающий регресс ГЛЖ. Особое внимание привлекает к себе лацидипин, клиническая эффективность которого представлена в ряде работ. Показано: при пероральном приеме лацидипин (2 мг/сут.) вызвает отчетливый гипотензивный эффект. При внезапном бессимптомном повышении АД однократный прием лацидипина (4 мг) оказался даже более эффективным и безопасным, чем использование нифедипина в дозе 20 мг. Монотерапия лацидипином (4-6 мг/сут.) была эффективной у 91 % больных с АГ I и II ст., у остальных 9 % пациентов АД удалось стабилизировать комбинацией лацидипина с гидрохлортиазидом. По данным двойного слепого многоцентрового исследования, САД после применения лацидипина в дозе 1 мг снизилось на 12,1 мм рт.ст., в дозе 2 мг – на 17,7 мм рт.ст., в дозе 4 мг – на 20,9 мм рт.ст., в дозе 6 мг – 17,7 мм рт.ст., по сравнению с 9,3 мм рт.ст. на фоне плацебо. В открытом многоцентровом проекте 2206 амбулаторных пациентов получали лацидипин в течение 12 недель (начальная доза 2 мг для лиц старше 65 лет и 4 мг для более молодых больных; доза увеличивалась на 2 мг, если не достигались целевые уровни АД). Через 8 недель 29 % больных получали лацидипин в дозе 2 мг, 64,7 % – 4 мг и 6,3 % – 6 мг, что указывало на эффективность данного гипотензивного препарата в абсолютном большинстве случаев (93,7 %) в дозе 2-4 мг/сут. В другом открытом многоцентровом исследовании уровень АД на фоне терапии лацидипином оценивался у 2127 больных в течение 1 года. Устойчивое гипотензивное действие препарата сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (снижение САД и ДАД на 20 и 14 мм рт.ст. соответственно), т.е. толерантность при длительном применении лацидипина не развивается. На фоне терапии лацидипином САД и ДАД достоверно снижаются не только в покое, но и на высоте нагрузки, что было подтверждено как при велоэргометрии, так и при изометрической нагрузке. В настоящее время оптимальным считается применение длительно действующих антигипертензивных ЛС, улучшающих приверженность пациента к лечению, уменьшающих суточные колебания АД и позволяющих более результативно предотвращать развитие кардиоваскулярных осложнений и поражение органов-мишеней. По данным СМАД и коэффициенту «конечный/пиковый» гипотензивный эффект лацидипина сохраняется в течение 24 ч после его приема. В ряде сравнительных исследований показано, что гипотензивная активность лацидипина, по крайней мере, не уступает эффектам нифедипина, амлодипина, атенолола, гидрохлортиазида, эналаприла и каптоприла. В большом (1229 пациентов) многоцентровом открытом исследовании CHRIS (Cardiovascular Risk in Hypertension Study) изучалась сравнительная гипотензивная эффективность лацидипина (4-6 мг 1 раз в сутки), атенолола (50-100 мг 1 раз в сутки), эналаприла (10-20 мг 1 раз в сутки) и комбинации гидрохлортиазида (25-50 мг) и амилорида (2,5-5 мг) 1 раз в сутки. После месячной терапии число пациентов, достигших хороших показателей АД, было наибольшим в группе лацидипина (77,5 %). АД снизилось во всех группах, но САД и ДАД наиболее значимо снижалось под влиянием лацидипина и атенолола. Важно еще и то, что лацидипин приводит к достоверному регрессу ГЛЖ. Кроме того, получены первые подтверждения благоприятного влияния лацидипина на липидный спектр и наличия антиатерогенного свойства у этого препарата. Частота ПЭ на фоне терапии лацидипином была оценена за период с 1985 по 1995 гг. у 16590 пациентов. У 5297 (31,9 %) пациентов были отмечены ПЭ, частота которых была у женщин (35,2 %) выше, чем у мужчин (27,4 %). Наиболее частые из них – головная боль, приливы, отеки, головокружение и сердцебиение. Не отмечено изменений картины крови или значимых биохимических сдвигов; терапия лацидипином не влияет на уровень глюкозы у больных СД II типа. При лечении лацидипином в течение 8 недель не выявлено статистически значимых колебаний уровня норадреналина в плазме крови по сравнению с группой плацебо. При ретроспективном анализе результатов лечения лацидипином 16 590 больных за 10 лет неблагоприятного влияния препарата на частоту коронарных событий не выявлено. В крупнейшем исследовании ALLHAT (42 448 чел.), цель которой сравнение эффективности амлодипина (БКК), лизиноприла (ИАПФ) и доксазозина (блокатора альфа-адренергических рецепторов) с эффективностью диуретика хлорталидона у людей 55 лет и старше с АГ и по крайней мере одним ФР, включая перенесенные ИМ и МИ, установлено преобладание числа любых сердечно-сосудистых событий в группе доксазозина (26 %) и общее превышение риска их возникновения по сравнению с группой хлорталидона (25 %). Хлорталидон несколько превосходил доксазозин по снижению САД (уровень ДАД был одинаковым); у лечившихся хлорталидоном реже требовалось назначение дополнительных антигипертензивных ЛС. Вопреки распространенному заблуждению о худшей переносимости диуретиков, через 4 года большее число больных продолжало принимать хлорталидон (86 %), чем доксазозин или какой-то другой альфа-блокатор (75 %). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности хлорталидона в отношении предупреждений АГ, а не как указание на какое либо отрицательное действие доксазозина. Все же в США издан документ – клиническое предостережение «Альфа-блокаторы для гипертонии», в котором врачам рекомедуется пересмотреть свое отношение к использованию препаратов этой группы для лечения АГ. В 1982 г. японские исследователи (Y. Furukawa et al.) показали, что производные имидазола могут действовать в качестве антагонистов прессорного действия ангиотензина II. В конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века были синтезированы лекарственные препараты, которые оказывают более селективное и более специфическое влияние на эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, действующие как антагонисты ангиотензина II в отношении АТ1-рецепторов, опосредующих основные сердечно-сосудистые и почечные эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Первым производным имидазола, получившим клиническое применение, был лозартан (коаар). Этот препарат и другие блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов выделяются среди современных антигипертензивных препаратов превосходной переносимостью. Опыт клинического изучения лозартана почти у 3000 больных ГБ свидетельствует, что ПЭ его применения встречаются с такой же частотой, что и при назначении плацебо (15,5 % против 15,5 %). Самыми частыми ПЭ являются головная боль (4,2 %), головокружение (2,4 %) и слабость (2,0 %), однако лишь головокружение регистрируется чаще, чем при назначении плацебо (1,3 %). Безопасность лозартана при длительном применении у больных ГБ была продемонстрирована в 4-летнем проспективном исследовании LIFE. В группе больных, принимавших лозартан, смертность была на 10 % ниже, чем в группе пациентов, леченных бета-блокатором атенололом. В настоящее время имеются прямые доказательства того, что лозартан улучшает отдаленный прогноз жизни у больных ГБ и хронической сердечной недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. С 1994 г., когда впервые был зарегистрирован представитель класса блокаторов рецепторов АII (лозартан), в клинической практике с успехом используются (наряду с лозартаном) ирбесартан, вальсартан, кандесартан и эпросартан (теветен). Установлено достижение адекватного контроля АД при лечении теветеном и благоприятные метаболические эффекты у больных АГ. Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Выделяемые в настоящее время группы низкого, среднего, высокого и очень высокого риска ССЗ позволяют индивидуализировать подходы к лечению больных АГ. Особое внимание уделяется наличию у пациентов ФР ССЗ, ПОМ и АКС. В ряду ПОМ важное место занимает ГЛЖ, которая приводит к снижению коронарного резерва вследствие эндотелиальной дисфункции, гипертрофии миоцитов и других причин. Не вызывает сомнения, что ГЛЖ – самостоятельный ФР, ассоциированный с повышенной сердечно-сосудистой смертностью, прежде всего вследствие ИМ, МИ и ВС. ГЛЖ относят к 1 категории ФР ССЗ, при коррекции которых показано снижение кардиоваскулярной смертности. Внимания заслуживает принцип терапии больных АГ с и без ГЛЖ, ибо оценка влияния применяемой антигипертензивной терапии на ГЛЖ у пациентов с АГ имеет особое значение, так как антигипертензивная терапия, приводящая к регрессу ГЛЖ, позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Если учесть, что ГЛЖ – важный прогностический маркер кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, то не вызывает сомнения целесообразность при лечении больных АГ с ГЛЖ предпочтения антигипертензивным средствам, способствующим, помимо снижения АД, обратному развитию ГЛЖ, так как препараты, снижающие АД без влияния на массу миокарда левого желудочка, по-видимому, не уменьшают риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Наиболее перспективными в плане профилактики и лечения больных АГ с ГЛЖ считается изучение ИАПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, бета-блокаторов, БКК и диуретики. Проект «Исследование ветеранов» (452 мужчин, которым назначался один из 6 групп препаратов – бета-блокатор, ИАПФ, БКК, альфа-адреноблокатор и симпатолитик центрального действия в режиме двойного слепого рандомизированного метода в течение 2 лет под контролем ЭхоКГ) установил: а) отсутствие влияния любого препарата коротким курсом (8 недель) на ГЛЖ, б) наибольшее уменьшение массы миокарда левого желудочка через 2 года лечения в группе каптоприла (15 г; р=0,08) и гидрохлортиазида (14 г; р=0,05); менее выраженный эффект атенолола и клонидина, празозин и дилтиазем не изменяли массу миокарда левого желудочка. Обнаружено результативное влияние БКК на ГЛЖ, как и ИАПФ. Клинические исследования также установили уменьшение миокардиальной гипертрофии при использовании БКК, обусловленной АГ. Продемонстрирована способность нифедипина, верапамила и лацидипина вызывать регресс ГЛЖ. После длительной антигипертензивной терапии каптоприлом, пропранололом, гидрохлортиазидом или нифедипином, в т.ч. и комбинированной, уменьшается частота ГЛЖ, а также число неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса. Вместе с тем, мета-анализ небольших, но хорошо спланированных исследований влияния терапии на обратное развитие ГЛЖ показал, что наиболее эффективны ИАПФ, далее по убывающей – БКК, диуретики, бета-блокаторы. В научном проекте TOMHS изучалась мягкая гипертония, оценивалась регрессия ГЛЖ у 902 пациентов АГ. Установлен выраженный эффект немедикаментозной терапии гипертонии и не было подтверждено мнение об отсутствии влияния диуретиков на массу микарда левого желудочка. В отношении влияния на прогностически значимые показатели (АД, ЭКГ, ЭхоКГ, массу миокарда левого желудочка, уровни липидов крови) препараты из пяти изучавшихся групп различались незначительно. Длительная терапия ИАПФ приводит к уменьшению ГЛЖ, нормализации диастолической функции ЛЖ, уменьшению протеинурии и замедлению прогрессирования почечной недостаточности. Многочисленными исследованиями было показано, что диуретики менее влияют на обратное развитие ГЛЖ, чем ИАПФ. Ряд авторов отмечают положительное влияние БКК на КЖ (общее самочувствие, физическую и социальную активность, личную жизнь, качество сна и память). В то же время результаты мета-анализа показали, что БКК дигидропиридинового ряда (нифедипин, нитрендипин, никардипин) оказывают менее выраженное влияние на ГЛЖ по сравнению с негидропиридиновыми (верапамил, дилтиазем). В отдельных работах установлено уменьшение ГЛЖ и улучшение диастолической функции ЛЖ при достаточно длительном применении (более 6 месяцев) блокаторов рецепторов ангиотензина. В проекте LIFE cравнивались эффекты лозартана и атенолола на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных АГ с ГЛЖ. Блокатор рецепторов ангиотензина телмисартан в дозе 40 и 80 мг при однократном приеме является эффективным антигипертензивным средством, равномерно корригирующим САД и ДАД в дневные и ночные часы, восстанавливающим исходно нарушенный суточный ритм АД, снижающим максимальное АД в утренние часы. Телмисартан безопасен при длительном применении (24 недели) и приводит к достоверному регрессу ГЛЖ. Пациенты пожилого возраста тоже относятся к группе высокого риска, ибо у них отмечается значительное число ФР, ПОМ и АКС. К тому же у пожилых больных высока распространенность изолированной систолической АГ. Отношение к последней ранее было спокойным, и тяжесть АГ обычно связывали с повышением ДАД. Однако ряд исследований выявил связь систолической АГ и смертности от ССЗ, в связи с чем повышение САД расценивается как самостоятельный ФР, усугубляющий прогноз при АГ. Изложенное выше обусловливает научно обоснованный подбор антигипертензивных ЛС пациентам с изолированной систолической АГ. В настоящее время считается общепризнанным применение диуретиков. В последнее время более привлекательны тиазидоподобные диуретики, например, ретардная форма индапамида в дозе 1,5 мг с замедленным высвобождением (арифон ретард). Его антигипертензивная активность продолжается 24 часа; высокая эффективность и безопасность индапамида сочетается с безопасным метаболическим профилем, благоприятным влиянием на ГЛЖ. В то же время монотерапия, в т.ч. арифоном ретард, у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, особенно в группах высокого и очень высокого риска, не всегда позволяет достичь целевых уровней АД. У большинства больных требуются два или более антигипертензивных средства для достижения целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст. или 130/80 мм рт.ст. у больных СД или хроническим заболеванием почек). Если АД превышает целевое более чем на 20/10 мм рт.ст., следует рассмотреть целесообразность начала терапии двумя средствами, одним из которых должен быть тиазидный диуретик. Самая эффективная терапия, назначенная квалифицированным врачом, позволит добиться контроля АД только в случае достаточной мотивации больных. Мотивация возрастает, если больные уже имеют положительный опыт общения с конкретным врачом и доверяют ему. Сочувствие создает доверие и является мощным мотиватором. При организации лечения (прежде всего медикаментозного) важны изменения не только клинико-гемодинамических параметров пациентов, но и удовлетворенность последних в психическом, социальном и эмоциональном плане. Ведь применение многих лекарственных средств нередко сопровождается развитием ПЭ. К тому же хронические заболевания протекают бессимптомно и нетяжело (например, АГ), и появление нежелательных признаков, ограничивающих образ жизни и трудовую деятельность, приводят к отказу от терапии. Именно поэтому в последнее время особый клинический интерес представляет изучение КЖ больных вообще и лиц различных специальностей, в частности. Изучение КЖ при АГ может быть источником дополнительной информации о состоянии больного, его трудоспособности, результативности антигипертензивой терапии, что чрезвычайно важно у ЛОП или ОП. Выполненными в стране и за рубежом научными работами изучено влияние гипотензивной терапии на КЖ. В отдельных исследованиях установлено, что ПАД снижает КЖ, при этом определена корреляционная зависимость между уровнем АД и рядом показателей, характеризующих КЖ. Учитывая необходимость пожизненного приема лекарств, у 90-95 % больных АГ остро возникает вопрос о необходимости подбора таких препаратов, которые будут не только эффективно стабилизировать АД, но и не ухудшать КЖ, а по возможности улучшать его. Этой проблеме уделено внимание многих зарубежных и отечественных ученых. В частности, установлено статистически достоверное улучшение КЖ при использовании ИАПФ, БКК, бета-блокаторов и диуретиков; при этом эффект первых двух групп препаратов в отношении как стабилизации АД, так и улучшения КЖ наиболее выражен у пожилых пациентов. Эналаприл и амплодипин эффективно снижают АД до 142/91 мм рт.ст.; ухудшения КЖ не выявлено, напротив, отмечено небольшое (2-5 %) повышение его уровня. Подчеркивается, что динамика КЖ достоверно зависит от его уровня до лечения. Так, у пациентов с исходно низким КЖ его уровень после курса гипотензивной терапии либо повышался, либо не изменялся. В то же время у обследуемых с изначально более высоким КЖ при приеме каптоприла он не менялся, а при лечении эналаприлом – ухудшался. Ломир (исрадипин) через 12 месяцев терапии достоверно улучшает ряд характеристик КЖ (память, субъективная оценка пациентами своей личной жизни и общего уровня жизни, нормализация сна, тенденция к уменьшению депрессии). Отмечено достоверное повышение как отдельных показателей, характеризующих КЖ, так и общего его уровня при лечении верапамилом пациентов с АГ. Достоверное повышение КЖ при лечении диуретиком индапамидом сопровождается значительным снижением АД, улучшением биохимических показателей крови. Наиболее противоречивы данные литературы о влиянии на КЖ бета-блокаторов, что связано с разнообразием препаратов данного класса и прежде всего большими различиями между неселективными (пропранолол) и селективными (бисопролол и др.) в плане появления ПЭ. Следовательно, терапия неселективными бета-блокаторами за счет ПЭ (в частности, отрицательное влияние на сексуальную жизнь мужчин) может приводить к ухудшению КЖ. О неблагоприятном воздействии на КЖ пропранолола (в т.ч. ассоциация с депрессией) свидетельствуют ряд научных публикаций. Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого перекрестного исследования, посвященного оценке влияния монотерапии нифедипином и пропранололом на психологические характеристики и КЖ больных АГ, подтверждают положительное влияние БКК нифедипина на психологический, социальный статус, жизненную активность и другие параметры КЖ. В то же время пропранолол после 4 недель лечения привел к дезадаптации, ипохондрии и депрессии. Резюмируя, следует отметить, что ИАПФ, БКК, ряд диуретиков (кроме гидрохлортиазида) и селективные ББ не ухудшают КЖ больных АГ. Вместе с тем, неселективные бета-блокаторы и диуретик гидрохлортиазид оказывают отрицательное влияние на КЖ пациентов. Приведенные сведения должны стать достоянием практического здравоохранения для исключения разрыва между теорией и практикой в области гипертензиологии, и прежде всего – профилактики, диагностики и лечения больных АГ в соответствии с современными научно обоснованными рекомендациями. ^ Обеспечение эффективного контроля за АД среди ЛОП требует знаний эпидемиологии АГ, приверженности лиц с АГ к лечению, разработки принципов вторичной профилактики АГ на основе современных научных представлений о результативности и безопасности применения антигипертензивных ЛС, в т.ч. о влиянии последних на психофизиологические характеристики и КЖ в целом. Основной целью лечения ЛОП с АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, предполагающее не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных ФР. Стратегия лечения основывается на: а) изначальной оценке общего риска развития кардиоваскулярных осложнений, б) определении тактики сотрудничества с пациентом: – медикаментозное лечение и коррекция сопутствующих ФР и заболеваний в случаях высокого и очень высокого риска; – наблюдение за АД и ФР в течение нескольких недель для решения вопроса о медикаментозной терапии в группе среднего риска; – более длительное мониторирование АД (6-12 месяцев) для решения вопроса о медикаментозном вмешательстве в группе низкого риска; – комплексная оценка влияния производственно-профессиональных условий деятельности на уровни АД и соответствующая коррекция. Стартовым условием антигипертензивной терапии ЛОП с АГ любого риска должно быть изучение образа жизни и определение конкретных индивидуальных рекомендаций по рационализации стиля жизни независимо от выбора метода вмешательства (лекарственного или иного). Это прекращение (или умеренность) употребления алкоголя, исключение курения, снижение массы тела при ИМТ, ожирении, ограничение потребления поваренной соли, повышение физической активности и использование методов психоэмоциональной релаксации. Поэтому универсальной схемой гипотензивной терапии ЛОП является адекватное сочетание апробированных и рекомендуемых ЛС с немедикаментозными методами коррекции ПАД. Наш опыт реализации немедикаментозной профилактики АГ у ВА свидетельствует о существенном значении комплекса мер по достижению рационального стиля жизни в условиях АТП (специально оснащенные кабинеты психопрофилактики и пропаганды здорового образа жизни ведомственной поликлиники и центры здоровья АТП). Основу разработанных немедикаментозных способов коррекции ПАД на автотранспорте составляют различные формы психоэмоциональной разгрузки (психо-, гипно-, иглорефлексотерапия), тренирующей ходьбы и лечебной физкультуры (индивидуальные и групповые специальные занятия ЛФК, предрейсовая гимнастика), а также бальнеологические (йодо-бромные и азотно-термальные минеральные ванны курорта Нальчик) и физиотерапевтические (электросон, точечный массаж) процедуры, применение отваров трав и растительных диуретиков в виде коктейлей. Обязательными условиями для всех были реализация образовательных программ: санитарное просвещение и информирование о связи состояния здоровья и БДД, диетические рекомендации, антиникотиновый и антиалкогольный спецкурсы. Наблюдавшимся в динамике сотрудникам АТП (ВА, рабочим ремонтной зоны, ИТР) рекомендовалось отказаться от курения и употребления алкоголя или ограничить их, выполнять рекомендации по сокращению употребления поваренной соли и высококалорийной пищи, соблюдать режим труда и отдыха. Выбор метода немедикаментозного лечения ВА был обусловлен функциональным состоянием их организма, в первую очередь органов-мишеней и степенью повышения АД, особенностями психофизиологического реагирования и профессионально-производственной деятельности. Весьма полезной и эффективной организационной формой зарекомендовала себя предложенная нами система контроля АД у ВА, и особенно с ГБ. Ежедневно перед выездом и после заезда шоферов предрейсовая служба регистрирует у них уровни АД и заносит показатели в путевой лист. По истечении месяца эти данные переносятся цеховым врачом в специальный журнал. Тщательный анализ параметров АД является основанием для направления конкретного ВА на консультацию к врачу, определения индивидуальных рекомендаций лечебно-оздоровительного характера, кратности и частоты контроля состояния здоровья, в том числе и психофизиологического тестирования. В последующем ежемесячно оценивается эффективность данных рекомендаций. Далее цеховой врач систематически представляет отчет о результатах длительного мониторирования АД и осуществления немедикаментозного лечения ВА, принятых администрацией мерах и формулирует соответствующее заключение. При добросовестном отношении к изложенной методике отслеживания АД у ВА как медицинских работников, так и самими шоферами данная система контроля оказывается высокоэффективной и позволяет «управлять» уровнями АД на автотранспорте. Значение нелекарственных методов у ВА с ГБ изучено наблюдением когорты сотрудников АТП (631 чел.), у которых при первичном обследовании зарегистрированы уровни ДАД 95-105 мм рт.ст., но при ежедневном контроле АД предрейсовой службой наблюдались пограничные или близкие к последним его показатели. В эту же группу включены ВА с ДАД 95 мм рт.ст. при первом скрининге (а при повторном ДАД нормализовалось (90 мм рт.ст.) или оказалось равным 90-94 мм рт.ст.), а также лица с впервые выявленной ГБ. В соответствии с проектом исследования сформированы две группы наблюдения с учетом уровней ДАД: 1-я (308 чел.) – ДАД при первом обследовании 95 мм рт.ст., при повторном – <95 мм рт.ст.; 2-я (323 чел.) – ДАД при первом и повторном обследовании = 90-94 мм рт.ст. Средние уровни ДАД в течение 5 лет представлены в табл. 26. Таблица 26 Динамика средних уровней ДАД
Примечание. N – количество, ДАД1 – ДАД при первом обследовании, ДАД2 – ДАД при втором, ДАД5 – ДАД при обследовании через 5 лет. Представленные данные демонстрируют положительную динамику средних уровней ДАД ВА с начальными стадиями ГБ благодаря немедикамантозному лечению. Гипотензивный эффект был достигнут у 88,5 % лиц. При этом снижение ДАД в течение 5 лет оказалось высоко достоверным (р<0,001). Таким образом, результаты исследования показывают реальную возможность немедикаментозной терапии ВА с начальными стадиями ГБ. Достаточно высокая результативность примененного способа контроля за повышенными уровнями АД, сохранение при этом профессиональной работоспособности подчеркивает их терапевтическое и профилактическое значение у ВА. Сегодня врач имеет большой выбор ЛС для антигипертензивной терапии пациентов, их эффективность не вызывает сомнений. В то же время практически все препараты не лишены ПЭ, особенно при длительном применении. АГ – одно из хронических неинфекционных заболеваний, требующее непрерывного и длительного использования лекарств. А у ЛОП и, в частности, ВА, медикаментозное лечение сопровождается негативным влиянием на ПЗФиК, что повышает риск возникновения ДТП. Это обстоятельство вкупе с широким спектром ПЭ лекарственной терапии (аллергические реакции, развитие толерантности к препарату, токсическое действие при передозировке) обязывает строго анализировать и контролировать реализуемое медикаментозное лечение, своевременно корригировать дозировку препаратов для предупреждения возникновения психологической зависимости больного от принимаемых им лекарственных средств. Кроме того, экономическая ситуация в стране создает финансовые проблемы для пациентов, находящихся на медикаментозной терапии. При этом возникают сложные жизненные ситуации, влекущие за собой дополнительное психоэмоциональное перенапряжение, что чревато последствиями для ЛОП и ВА в первую очередь. Проблема лекарственной терапии ЛОП (ВА, летчики, диспетчеры, машинисты локомотивов и их помощники) с различными заболеваниями остается актуальной и в настоящее время в связи с наличием у большинства ЛС ПЭ, оказывающих негативное влияние на операторские способности человека. Наиболее многочисленная группа среди ЛОП – ВА, из-за ошибочных действий которых ежегодно в России регистрируются более 150 тысяч дорожных происшествий, вследствие которых погибают и получают увечья сотни тысяч людей. Использование различных лекарств ВА, страдающими определенными болезнями, снижает БДД. Это обусловлено негативным влиянием препаратов даже в обычных лечебных дозах на показатели умственной и физической работоспособности, замедлением восприятия, обработки поступающей информации. Следует указать и на тот факт, что ежегодно среди потребителей ЛС растет число водителей-любителей, которые чаще всего и создают аварийные ситуации на дорогах. ВА с АГ представляют группу особого риска, т.к. сама по себе гипертония ухудшает мозговую гемодинамику, а если к этому добавить существующую угрозу ПЭ гипотензивных ЛС, становится очевидной насколько реальна вероятность ДТП по вине водителя, страдающего АГ и не получающего адекватного лечения. У ВА с АГ снижение ПАД не может быть достаточным для улучшения его профессиональной характеристики, необходимо обязательно учитывать влияние ЛС на ПЗФиК. Особую остроту этот вопрос приобретает при проведении гипотензивной терапии в амбулаторных условиях без отрыва от работы. Однако риск приема ряда ЛС ЛОП не осознан в реальной жизни врачами-практиками. Выделение ЛОП из общей массы пациентов в особую группу требует соответствующих профессиональных знаний и изменений в психологии врачевания. К сожалению, в стране до настоящего времени нет перечня ЛС, нерекомендуемых ВА, хотя во многих государствах давно имеются подобные указания. Например, в Финляндии этот перечень включает 56 препаратов различных фармакологических групп. Специальная маркировка «красный треугольник» на белом фоне введена в Норвегии, Швеции, Дании и др. странах. Кроме того, обращается внимание на недопустимость назначения в амбулаторных условиях снотворных, транквилизаторов и иных ЛС, способных вызывать сонливость, мышечную слабость, головокружение, расстройство зрительного восприятия, ибо возникают те состояния, которые повышают риск ДТП. Выбор метода и тактика лечения в каждом конкретном случае зависят от эффективности ЛС и риска развития ПЭ того или иного терапевтического способа. Прогнозирование и предупреждение возможных ПЭ лекарственной терапии – основа исключения врачебных ошибок, зависящая от профессионального уровня специалиста. При организации рациональной гипотензивной терапии у ЛОП с АГ требуется обязательный учет влияния ЛС на липидный спектр крови, уровни глюкозы, мочевой кислоты, их способность вызывать депрессию, импотенцию, бронхоспазм и другие известные ПЭ. Наряду с указанными выше, обязательной и практически целесообразной необходимо считать оценку изменений функционального состояния центральной нервной системы и психофизиологической характеристики в процессе гипотензивной терапии. К сожалению, выработанные в ходе сравнительного изучения ряда фармакологических групп гипотензивных препаратов (клофелин, резерпин, анаприлин, гипотиазид, эстулик, ломир, атенолол, рамиприл, гоптен) рекомендации, не нашли широкого применения в практическом здравоохранении при проведении вторичной профилактики АГ у ВА, о чем свидетельствует проведенный анализ амбулаторных карт (386) городских поликлиник и историй болезней (484) кардиологических стационаров. Именно поэтому важным представляется формулирование основных принципов гипотензивной терапии у ЛОП с АГ:
В 90-е годы ряд исследователей опубликовал результаты специальных научных проектов, свидетельствующих о возможном влиянии на частоту ДТП и железнодорожных аварий отдельных гипотензивных средств – резерпина, винкапана, винкатона, обзидана, бринальдикса, верошпирона. Первые научные работы по оптимизации лечения ГБ на железнодорожном транспорте зарегистрировали нецелесообразность применения резерпина, гемитона и винкатона из-за достоверного ухудшения важнейшего показателя системы операторской деятельности машинистов локомотивов и их помощников – готовности к экстремальному действию. Менее выраженными оказались изменения при использовании допегита, гипотиазида, триампура и верошпирона. В последующем показана возможность применения анаприлина, обзидана, апрессина и их комбинации в малых дозах, а также немедикаментозных методов при лечении ЛОП с АГ. Со второй половины 90-х годов сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского госуниверситета разрабатываются вопросы научно обоснованной антигипертензивной терапии ВА с ГБ. Для выбора гипотензивных препаратов, совместимых с управлением автотранспорта, с помощью хронорефлексометра изучены психофизиологические профессионально значимые параметры (скорость простой зрительно-двигательной и дифференцировочной реакций, критическая частота слияния световых мельканий и реакция на движущийся объект) у 213 ВА с АГ, которые находились на медикаментозном (обзидан, раунатин, гипотиазид и апрессин) и немедикаментозном (предрейсовая гимнастика, аутотренинг, кислородные коктейли, ограничение поваренной соли, бальнеотерапия) лечении. Анализ динамики гемодинамических и психофизиологических показателей выявил гипотензивный эффект во всех подгруппах наблюдения в 70-78 % случаев и разнонаправленные изменения параметров профессиональной надежности. В частности, достоверно значимое (р<0,05) увеличение количества совершаемых ошибок (IE2=0,50) обнаружено у ВА, принимавших раунатин. Вместе с тем, указанный интегральный показатель профессиональной надежности уменьшился у ВА, находившихся на немедикаментозном (IE2=-0,63) и медикаментозном лечении обзиданом (IE=-0,38), гипотиазидом (E2=-0,64), обзиданом и апрессином (IE2=-0,25). Эти данные демонстрируют ухудшение ПЗФиК при использовании препаратов группы раувольфия у ВА с АГ и повышение риска возникновения ДТП. Отсутствие негативного влияния нелекарственных методов, а также обзидана, гипотиазида, обзидана с апрессином на показатели профессиональной надежности позволило рекомендовать их для коррекции АГ у ВА в процессе производственной деятельности. В 1993-96 гг. выполнены клинические испытания исрадипина (ломира), эстулика и клофелина у 134 ВА с мягкой и умеренной АГ в возрасте 30-59 лет с использованием клинико-инструментальных (суточное мониторирование ЭКГ и АД) и специальных психоэлектрофизиологических (ЭЭГ с Берг-Фурье анализатором, комплекс хронорефлексометрический) методов исследования. Комплексная оценка полученных данных выявила при сопоставимом гипотензивном эффекте (77,4-93,7 %) указанных препаратов различия в динамике ПЗФиК. В процессе лечения исрадипином ВА с АГ наблюдалось повышение скорости моторной (от 2,210,025 до 0,9760,009сек., р<0,001) и латентной (от 1,710,022 до 0,519 0,019 сек., р<0,01) реакции, точности слежения за движущимся объектом (от 12,310,15 до 10,830,89 мм, p<0,01) и снижение количества ошибок при выборе цвета в сложной реакции (от 3,290,12 до 0, р<0,001). Эти данные отражают улучшение ПЗФиК ВА под влиянием исрадипина, что с учетом выраженного гипотензивного эффекта (93,7 %), позволяет отнести исрадипин к безопасному и результативному способу контроля за АГ у ВА. При использовании данного препарата ПЭ не было выявлено. Терапия клофелином сопровождалась достоверным удлинением времени латентного (от 0,8210,015 до 1,7310,016 сек., р<0,001) и моторного (от 0,2420,024 до 0,3460,001 сек., р <0,001) периодов зрительно-моторной реакции, увеличением числа ошибок (от 4,120,16 до 7,920,22, р<0,001) и ухудшением точности слежения за движущимся объектом (от 11,81,06 до 17,020,43 мм, р <0,001). Установленная отрицательная динамика параметров психофизиологического тестирования, несмотря на снижение уровней АД и достаточно высокую эффективность (87,5 %) применения клофелина у ВА с АГ свидетельствует о повышении риска возникновения ДТП. К тому же часто (до 80 %) регистрировались ПЭ (сухость во рту, заторможенность и сонливость). Поэтому данный препарат не рекомендуется в качестве антигипертензивного средства ЛОП в повседневной жизни. Изучение влияния монотерапии эстуликом ВА с АГ обнаружило отрицательное его воздействие на ПЗФиК. Отмечалось достоверное снижение скорости моторного (от 0,9460,017 до 1,5480,021 сек.) и латентного (от 0,2640,037 до 0,4560,021 сек.) периодов в сложной реакции, уменьшение точности слежения за движущимся объектом (от 20,2 1,9 до 24,8 2,1 мм) и увеличение числа ошибок (от 4,150,9 до 7,21,1). Одновременно с этим после лечения во время тестирования ВА заметно хуже ориентировались (клавиши аппарата), испытывали психологический дискомфорт; максимальные затруднения пациенты ощущали при выполнении сложных реакций – одновременное слежение за цветом на экране и движущимся объектом. В 50 % случаев регистрировались ПЭ (слабость, сонливость). Полученные сведения отражают ухудшение психофизиологической характеристики и снижение подвижности нервных процессов ВА в процессе терапии эстуликом, что снижает надежность, скорость принятия и реализации решений, следовательно, повышается вероятность возникновения ДТП. Практические рекомендации, сформулированные на основе приведенных результатов исследования, представляются важными:
На следующем этапе осуществлен научно-исследовательский проект “Сравнительная эффективность и безопасность низкоинтенсивного лазера инфракрасного диапазона действия и отдельных лекарственных методов у ВА с начальными стадиями ГБ”. Под наблюдением находились 150 ВА с ГБ в возрасте 35-59 лет. С учетом применяемого метода лечения были сформированы 5 групп: 1 (24 ВА) – в амбулаторных условиях осуществлена лазеротерапия (воздействие на шейно-воротниковую зону паравертебрально – С2, С4 и С7 двумя излучателями с частотой 80 Гц, Р=4Вт в импульсе, по 2 мин. на одну зону в течение 6 мин., ежедневно N10, методика 1); 2 (26 ВА) – в амбулаторных условиях также использована лазеротерапия в течение 10 дней на шейно-воротниковую зону и область проекции синокаротидных зон с частотой 10 Гц, Р=1Вт, по 1 мин. на зону, суммарное время процедуры 4 мин. (методика 2); 3 (25 ВА) – в амбулаторных условиях проведена обычная для амбулаторно-поликлинической сети медикаментозная терапия (симпатолитики, бета-блокаторы, диуретики и комбинированные препараты) в сочетании с лазеротерапией по методике 2; 4 (33 ВА) – сочетанная терапия, идентичная третьей группе пациентов, выполненная в стационарных условиях; 5 (42 ВА) – в стационаре проводилась только медикаментозная терапия. Наряду с общеклиническим обследованием проведены электропсихофизиологические исследования (СМАД, ЭКГ, регистрация времени простой зрительной и моторной реакции, измерение биопотенциалов по Р. Фоллю и оценка КЖ). Наиболее стабильный и продолжительный гипотензивный эффект зафиксирован во 2-5 группах, максимальный – в 4-й; наименее устойчивый результат отмечен в 1-й группе. Следует при этом подчеркнуть, что в 3-5 группах медикаментозное лечение не прерывалось, а курс лазеротерапии ограничивался. По результатам психофизиологического тестирования, выявлено статистически достоверное улучшение времени реакции к 10 дню лечения во всех группах, кроме 5-й (медикаментозное лечение оказывало достоверное отрицательное влияние на ПЗФиК ВА). Кроме этого, к концу третьей недели наблюдения у ВА 1-й и 2-й групп сохранялась значимая положительная динамика показателей профессиональной надежности, в то время как у ВА 3-й и 4-й групп зарегистрирован возврат системы оперативного реагирования к исходному состоянию. В 5-й же группе ухудшение ПЗФиК нарастало. Оценка вышеизложенного демонстрирует свойство лазеротерапии нивелировать отрицательное воздействие симпатолитиков (резерпин, раунатин) и комбинированных препаратов (адельфан) на психофизиологию ВА с ГБ. Следовательно, лазеротерапия обладает гипотензивным свойством и положительным влиянием на ПЗФиК ВА с начальными стадиями ГБ и рекомендуется в качестве немедикаментозного метода коррекции ПАД у ЛОП. Клиническая апробация рамиприла и атенолола у 96 ВА с АГ I и II ст. в возрасте 30-59 лет обнаружила ряд важных в рамках обсуждаемой проблемы для практического здравоохранения положений. Эффективность указанных препаратов оказалась сопоставимой: 80,6 % при монотерапии рамиприлом и 85,7 % – атенололом. При этом обращает на себя внимание частота ПЭ: у 10 (38,8 %) из 26 окончивших курс лечения рамиприлом отмечались слабость и сонливость и у 3 (10 %) из 30 в процессе монотерапии атенололом – головокружение. Выраженная сонливость явилась основанием для отказа от лечения 2-х ВА, принимавших рамиприл (из-за ухудшения профессиональных навыков управления автотранспортом). Разнонаправленными оказались результаты анализа влияния апробированных лекарств на ПЗФиК ВА с АГ. Использование рамиприла в течение 16 недель сопровождалось увеличением времени реакции с 0,1790,014 до 0,2400,21 сек. (р<0,005), что указывало на ухудшение системы операторской деятельности и повышении риска возникновения ДТП. Применение атенолола не повлияло на изучавшийся показатель профессиональной надежности ВА с АГ: до лечения 0,1960,026 и после – 0,1920,023. Это обстоятельство демонстрирует отсутствие негативного воздействия монотерапии атенололом на ПЗФиК ВА с АГ, следовательно, и безопасность его длительного применения. В рамках научного проекта «Безопасная вторичная профилактика АГ у лиц операторских профессий» у 28 ВА с начальными стадиями (I – 16 и II – 12 чел.) ГБ в возрасте 30-45 лет изучена эффективность относительно нового ингибитора АПФ трандолаприла (гоптена). Монотерапию трандолаприлом в дозе 1 мг 1 раз в сутки осуществляли в течение двух месяцев; 4 больным в конце первой недели пришлось повысить дозу до 2 мг в сутки и 2-м – до 4 мг. Эффект лечения определялся величиной снижения ДАД и процентом больных с нормализовавшимся АД при исходном САД ≥ 160 мм рт.ст. В соответствии с протоколом исследования фиксировались ПЭ. До и после клинических испытаний трандолаприла выполнены СМАД и психофизиологическое тестирование (комплекс хронорефлексометрический) с регистрацией времени латентной и моторной зрительной реакции, скорости слежения и запаздывания за движущимся объектом. У ВА с ГБ I ст. благодаря применению трандолаприла наблюдалось улучшение общего самочувствия (уменьшение головных болей, головокружения, невротических проявлений) и снижение АД. По окончании курсового лечения зарегистрировано снижение параметров САД с 183,78,3 до 138,610,9 мм рт.ст. и ДАД с 102,11,6 до 83,011,2 мм рт.ст., в целом на 29,43,7 и 16,75:6 мм рт.ст. соответственно. Терапевтический результат зарегистрирован у ВА с ГБ I ст. в 87,5 % случаев. У ВА с ГБ II ст. положительная динамика общего состояния и снижение АД фиксировались с 4-5 дня; максимальное улучшение регистрировалось к концу второй недели. Гипотензивный эффект – изменения уровней САД (от 191,811,4 до 156,912,7 мм рт.cт.) и ДАД (от 112,67,2 до 94,510,8 мм рт.ст.) – в целом оказался менее выраженным, чем у лиц с ГБ I cт. В этой группе больных степень снижение показателей САД (на 21,84,6 мм рт.ст.) и ДАД (на 14,86,4 мм рт.cт.) уступала пациентам с ГБ I ст. Терапевтическая эффективность трандолаприла при ГБ II ст. установлена в 75 % случаев. Стартовое СМАД у 18 ВА I ст. (10 чел.) и II ст. (8 чел.) выявило наличие различных вариантов суточного профиля АД с преобладанием утренних и ночных гипертонических реакций (60,7 %). В остальных случаях отмечался недифференцированный вариант. После 8 недель монотерапии, по данным СМАД, обнаружено снижение среднесуточных показателей САД (на 6,0 %) и ДАД (на 4,1 %), а максимальных величин – на 11,0 и 7,0 % соответственно. Процент dippers (пациенты с оптимальной степенью ночного снижения АД) увеличился на 15, а процент over-dippers (пациенты с чрезмерной степенью ночного снижения АД), non-dippers (пациенты с недостаточной степенью ночного снижения АД) и night-peakers (пациенты c устойчивым повышением ночного АД) – уменьшился соответственно на 10, 14 и 7,5. Вместе с тем наблюдалось и снижение величины утреннего подъема АД в основном у ВА с ГБ I ст. Это обстоятельство является важным с учетом характера работы большинства ВА (раннее начало и позднее её окончание) и сохранением риска возникновения осложнений при II cт. ГБ. Благоприятная динамика самочувствия и гемодинамических показателей (в том числе и по результатам СМАД) при лечении трандолаприлом ВА с ГБ обеспечила терапевтический эффект в достаточно высоком проценте случаев (82,1). Результат монотерапии зависел от выраженности ГБ: при I ст. у 88 % ВА, а при II – у 75 %. В процессе лечения (6-7 неделя) отмечались ПЭ у 5 ВА с ГБ (2 пациента с I ст. и 3 – со II ст.): сухой кашель (2), тошнота и неинтенсивные боли в эпигастрии (2), усталость, заторможенность или сонливость (3 чел.), которые не явились основанием для отмены препарата. В целом приведенные результаты не противоречат результатам многоцентрового клинического исследования обсуждаемого препарата группы ингибиторов АПФ (Gopten, 1999) и пилотного испытания его у ВА с АГ. Важными оказались результаты динамических психофизиологических исследований наблюдавшихся ВА с ГБ. До лечения трандолаприлом установлены замедление времени латентной и моторной зрительной реакции и скорости слежения и запаздывания за движущимся объектом – достоверные у ВА с II ст. (р<0,001) и тенденцию – у ВА с I ст. (р>0,05). Эти данные указывают на снижение ПЗФиК у ВА с ГБ II cт., а, следовательно, и повышении вероятности возникновения ДТП. После гипотензивной терапии ВА с начальной и умеренной стадиями ГБ психофизиологическое тестирование обнаружило негативное влияние трандолаприла на ПЗФиК шоферов. Так, отмечалось увеличение времени моторной (с 0,9460,017 до 1,2140,026 сек.) и латентной (с 0,1540,046 до 0,3860,038 сек.) зрительной реакции (р<0,005), уменьшение точности cлежения (с 22,4 до 28,4 мм) и возрастание количества ошибок (с 5,0 до 8,9) при выборе цвета в сложной реакции. Ухудшение психофизиологических показателей ВА при терапии трандолаприлом, несмотря на выраженный гипотензивный эффект, снижает профессиональную надежность, скорость принятия и реализации решений в экстремальной ситуации, что может повышать вероятность возникновения ДТП. Представленные результаты серии исследований позволяют сформулировать обязательный принцип современной гипотензивной терапии ЛОП с ГБ – специфическая безопасность лечения. Это не просто наличие ПЭ или изменения КЖ обычных пациентов с ГБ в процессе лечения, что следует определить как неспецифическую безопасность, а особые ПЭ терапии (слабость, сонливость, ослабление внимания и способности немедленной оценки нештатных ситуаций, нередко экстремальных, своевременного принятия решений и их осуществления) и результаты психофизиологического тестирования, указывающие на достоверное ухудшение ПЗФиК ЛОП в связи с используемым лекарством, представляющие угрозу БДД и повышающие вероятность возникновения ДТП. Бесспорно, что дорожные конфликты, как правило, представляют непосредственную и прямую опасность не только для ВА, но и для других участников дорожного движения. Руководствуясь этим соображением, мы посчитали возможным формулирование принципа специфической безопасности гипотензивной терапии ВА с АГ. Таким образом, непременным принципом современного антигипертензивного лечения ЛОП (летчики, машинисты локомотивов и их помощники, диспетчеры, ВА) должно быть отсутствие опасных для трудовой деятельности последствий терапии, наряду с общепринятыми и обычными положениями рационального лечения больных ГБ – гипотензивный результат (снижение уровней САД, ДАД и нормализация суточного профиля АД), благоприятное влияние на ГЛЖ, обмен липидов, углеводов и уровень мочевой кислоты, различные показатели КЖ, в т.ч. отсутствие или незначительность ПЭ. Практические врачи обязаны знать об указанной специфике, и поэтому важнейшим условием лечения ВА с АГ считается улучшение ПЗФиК или отсутствие негативного влияния на показатели профессиональной надежности применяемых медикаментозных и немедикаментозных антигипертензивных методов у ЛОП. Официальное признание перечня лекарственных средств, не рекомендуемых ВА, летчикам, машинистам локомотивов и диспетчерам, в нашей стране способно повысить результативность антигипертензивного лечения последних, в том числе и водителей-любителей, и это может ослабить чрезвычайное напряжение с ДТП в нашей стране и повысить эффективность системы БДД. </95></105> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Рекомендована к утверждению в качестве типовой В. М. Пырочкин, заведующий кафедрой госпитальной терапии Учреждения образования «Гродненский государственный... |
|
В. С. Васильев профессор кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций Учреждения образования И. А. Новикова, заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики Учреждения образования «Гомельский... |
|
Я. Я. Гордеев, профессор кафедры неврологии Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский Т. М. Шамова, профессор кафедры неврологии Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский... |
|
14. 00. 29 – гематология и переливание крови диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских |
|
Дицинских наук, профессор С. А. Наумович; профессор кафедры ортопедической стоматологии учреждения «Белорусский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор Л. Н. Дедова |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой Г. П. Рычагов, профессор кафедры общей хирургии Учреждения образования «Белорусский государственный... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой С. Л. Кабак, профессор кафедры морфологии человека Учреждения образования «Белорусский государственный... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой С. Л. Кабак, профессор кафедры морфологии человека Учреждения образования «Белорусский государственный... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой С. Л. Кабак, профессор кафедры морфологии человека Учреждения образования «Белорусский государственный... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой П. В. Гарелик, профессор кафедры общей хирургии Учреждения образования «Гродненский государственный... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям