Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран медицинских вузов

Скачать 1.26 Mb.

Название	Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран медицинских вузов
страница	3/6
	И. И. Мистюкевич
Дата конвертации	19.03.2013
Размер	1.26 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Синдром слабости синусового узла
Диагностические критерии
При легком приступе
Диагностические критерии
Показания к проведению тромболитической терапии

1 2 3 4 5 6

тема 7

^ Синдром слабости синусового узла,

синдром Морганьи-Адамса-Стокса

Синдром слабости синусового узла — ослабление или прекращение функции автоматизма синусового узла. Характеризуется урежением сердечных сокращений из-за нарушения формирования импульса синусовым узлом или нарушения его проведения к предсердиям. Синдром включает как собственно синусовую брадикардию, так и синоатриальную блокаду II степени.

^ Диагностические критерии

1. Клинические проявления:

— боли в области сердца;

— головная боль, головокружения, обмороки, снижение памяти;

— преходящие парезы, расстройства речи;

— объективные данные;

— при аускультации сердца брадикардия;

— преходящие неврологические симптомы.

3. Данные инструментальных методов исследования:

— ЭКГ:

синусовая брадикардия (может сменяться пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией, фибрилляцией и трепетанием предсердий);
синусовая аритмия;
миграция водителя ритма по предсердиям;
синоаурикулярная блокада;
эпизоды остановки синусового узла;
выскальзывающие сокращения из АВ-соединения.

ЧПЭС:

время восстановления функции синусового узла увеличивается (норма — 1500–1600 мс);
корригированное время восстановления синусового узла увеличивается (норма — 525–600 мс);
время синоатриальной проводимости увеличивается (норма до 300 мс).

Фармакологические пробы:

атропиновая проба — после введения 0,1 %-ного — 1 мл атропина в/венно частота синусового ритма не превышает 90 в мин.

Неотложная помощь

1. Отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС (бета-адреноблокаторы, верапамил, амиодарон, соталол, дигоксин).

2. При симптомной брадикардии: атропин 0,1 %-ный — 1–2 мл в/венно или подкожно, или 10–15 капель внутрь.

3. При симптомной брадикардии и отсутствии эффекта — временная чрескожная, чреспищеводная или эндокардиальная ЭКС.

4. По показаниям — перевод в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянной ЭКС.

5. Лечение основного заболевания.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса — периоды асистолии желудочков, приводящие к гипоксии головного мозга и потере сознания.

Диагностические критерии

Анамнез заболевания:

— среди полного благополучия — сильное головокружение, общее беспокойство, затем — потеря сознания.

Клинические проявления:

— кожные покровы бледные, затем цианотичные;

— дыхание шумное, неритмичное;

— пульс не пальпируется, тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется;

— мидриаз;

— клонические, затем тонические судороги конечностей и туловища;

— непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Данные инструментальных методов исследования (ЭКГ):

— отсутствие электрической активности сердца (прямая линия).

Неотложная помощь

1. При асистолии:

— сердечно-легочная реанимация;

— эпинефрин 0,18 %-ный — 1 мл в/венно или в/сердечно;

— атропин — 1 мг (0,1 % — 1 мл) в/венно или подкожно, или 10–15 капель внутрь, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг;

— ЭИТ;

— лидокаин — 80–150 мг;

— временная чрескожная или чреспищеводная ЭКС.

2. После восстановления сознания:

— отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС (бета-адреноблокаторы, амиодарон, верапамил);

— при временной ЭКС — пропранолол 40–120 мг/сут для профилактики фибрилляции желудочков.

При рецидивах — перевод в кардиохирургическое отделение для оперативного лечения.

тема 8

Тампонада сердца

Тампонада сердца — состояние, при котором повышение давления в полости перикарда нарушает процесс диастолического наполнения желудочков. Давление в полости перикарда одинаково действует на все камеры сердца, но более чувствительны к его увеличению тонкостенные предсердия и правый желудочек.

В норме давление в полости перикарда близко по величине к внутриплевральному и циклически изменяется при дыхании от -4 до + 4 мм рт. ст. Его повышение чаще всего обусловлено увеличением объема перикардиальной жидкости (вследствие выпота или кровотечения). Прирост давления зависит от скорости накопления жидкости: при внезапном увеличении объема перикардиальной жидкости (> 100–200 мл) давление в полости перикарда резко возрастает, очень медленное накопление до 1000 мл жидкости дает возможность перикарду растянуться при минимальном повышении давления.

Диагностические критерии

Клинические проявления:

— гипотензия, снижение пульсового давления, парадоксальный пульс (снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.);

— набухание шейных вен;

— тахикардия, глухость тонов сердца;

— тахипноэ.

Данные инструментальных методов исследования:

Рентгенография органов грудной клетки:

увеличение тени средостения;
сердце может иметь нормальные или увеличенные размеры (шаровидная форма при большом выпоте).

ЭКГ:

низкая амплитуда комплексов QRS во всех отведениях;
неспецифические изменения сегмента ST и зубца T;
полная электрическая альтерация зубцов P и T и комплекса QRS (при большом выпоте).

ЭхоКГ:

сепарация листков перикарда позволяет предполагать о наличии и количестве выпота: если эхосвободное пространство в диастолу менее 10 мм — небольшой выпот, эхосвободное пространство в области задней стенки левого желудочка 10 мм или более — умеренный выпот, 20 мм или более — большой выпот, более 20 мм с компрессией сердца — очень большой выпот;
диастолическое спадение правого предсердия и правого желудочка;
смещение межжелудочковой перегородки влево;
чрезмерное увеличение размера правого желудочка на вдохе в сочетании с реципрокным уменьшением размера левого желудочка.

Неотложная помощь

При острой тампонаде сердца с декомпенсацией гемодинамики метод выбора — перикардиоцентез.

Техника пункции перикарда вслепую: после предварительной обработки операционного поля в асептических условиях катетер для венепункции диаметром 16–18 Гейдж вводится в области угла между краем мечевидного отростка и левой реберной дуги. Направление конца катетера — нижний угол левой лопатки. Медленное продвижение с постоянной аспирацией. После получения жидкости — катетер продвигается вперед, игла извлекается, жидкость удаляется по катетеру. При необходимости катетер может подшиваться к коже. В качестве альтернативы при одноразовом дренаже может использоваться спинальная игла диаметром 16–18 Гейдж.

Если систолическое АД < 90 мм рт. ст., а выпот нельзя аспирировать немедленно, необходимо наладить в/венную инфузию коллоидных растворов.
Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации.
Поддержание адекватного ОЦК (инфузионная терапия коллоидами, если систолическое АД <90 мм рт. ст.).
Инотропная поддержка (при недостаточном эффекте инфузионной терапии).
Коррекция метаболического ацидоза.
Атропин при наличии преходящей брадикардии (раздражение блуждающего нерва из за увеличения давления в перикарде).
Чрескожная пункция перикарда (отсутствие пунктата не исключает наличия сгустков и тромботических масс, сдавливающих сердце).
Перикардотомия (при тампонаде после кардиоторакальных вмешательств).

Дальнейшая тактика предусматривает активное лечение основного заболевания для предотвращения рецидива тампонады. Если же это не удается, в полость перикарда устанавливают катетер для постоянного дренирования и введения лекарственных препаратов.

тема 9

Приступ бронхиальной астмы

и астматический статус

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляют хроническое алергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.

Диагностические критерии

Анамнез заболевания.
Клинические проявления:

— Вынужденное положение — сидя, c упором рук для включения в акт дыхания вспомогательных мышц, больному трудно говорить и дышать.

— Вдох быстрый, а выдох долгий (в 2–4 раза больше вдоха), трудный, мучительный.

— Тахипноэ, удлиненный выдох, удушье в обе фазы дыхания, набухание шейных вен и лица, участие в акте дыхания вспомогательных мышц плечевого пояса, спины и брюшной стенки; при тяжелом приступе межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально.

— Бледный цианоз губ, ушей; лицо, грудь покрыты холодным потом.

— Перкуторно-коробочный легочный звук, смещение вниз нижних границ легких, экскурсия легочных полей едва определяется.

— Аускультативно-ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы, после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, хрипы слышны и просто ухом, на расстоянии (дистанционные); по мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жестким.

Исследование функции внешнего дыхания и оценка бронхиальной проходимости:

Снижение значений ОФВ₁.
Увеличение ОФВ₁ после пробы с броходилататорами более чем на 12 % от начального.
Уменьшение ФЖЕЛ.
Снижение пиковой скорости выдоха при пикфлоуметрии.

Изучение аллергологического статуса:

Эозинофилия крови, наличие в мокроте или бронхиальном секрете эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена (некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха).

Для купирования приступа бронхиальной астмы в основном используют 3 группы препаратов:

1. Симпатомиметики. В основном используются селективные β₂-агонисты. Применение других групп симпатомиметиков (стимуляторов α, β₁, β₂-адренорецепторов: адреналин, эфедрина гидрохлорид), а также неселективных стимуляторов β₁ и β₂-адренорецепторов (изадрин, новодрин, эуспиран) весьма ограничено вследствие их кардиотонического и кардиотоксического действия.

2. Метилксантины (эуфиллин, теофиллин, аминофиллин).

3. Глюкокортикостероиды.

Неотложная помощь

Общие мероприятия:

— оценить степень тяжести приступа, определить ОФВ₁ или пиковую скорость выдоха;

— ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами;

— уточнить, какое лечение проводилось ранее (доза, кратность, время последнего приема).

^ При легком приступе:

— вдыхание β₂-агонистов короткого действия (беротек, сальбутамол) — сразу 2 вдоха, если нет заметного улучшения, то через 10 мин еще 2 вдоха. Вдох должен быть спокойным, а выдох замедленным через плотно сжатые губы или кулак. Во избежание передозировки кратность приема составляет 1–2 ингаляции 4–5 раз в день (не более 10 вдохов в сут).

— при отсутствиии эффекта — эуфиллин (аминофиллин) 2,4 %-ный — 10 мл в/венно медленно (лучше капельно) на изотоническом растворе натрия хлорида в течение 20 минут. Максимальная суточная доза эуфиллина — 0,5 г, при астматическом статусе — до 2 г.

При недостаточном эффекте, а также при тяжелом приступе назначаются глюкокортикоиды. Доза подбирается индивидуально: гидрокортизон — в пределах 125–250 мг, преднизолон — 30–90 мг, а дексаметазон — 4–8 мг. Препараты следует вводить в/венно струйно или капельно.
Молодым больным бронхиальной астмой со здоровым сердцем (при отсутствии эуфиллина и β₂-агонистов), если есть твердая уверенность в отсутствии передозировки симпатомиметиков, а частота пульса не превышает 100–120 в мин и АД в пределах нормы, можно ввести подкожно 0,3 мл 0,1 %-ного раствора адреналина или 1,0 мл 5 %-ного раствора эфедрина, обладающих большим бронхолитическим эффектом, чем β₂-агонисты, но и большим количеством побочных эффектов (дрожь, тахикардия, повышение АД и температуры тела).

Астматический статус — тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, с формированием резистентности больного к проводимой терапии. Продолжительность астматического статуса — от нескольких часов до 4–6 дней и более. При астматическом статусе нарушается нормальная проходимость бронхов 12–16-го порядка, возникает эффект «воздушной ловушки» — прогрессирующая задержка воздуха в альвеолах вследствие неэффективного выдоха с формированием острой легочной эмфиземы.

Диагностические критерии

I стадия (стадия относительной компенсации, сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам).

Клинические проявления:

— приступообразный, мучительный, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой;

— вынужденное положение (ортопноэ), учащенное дыхание (до 40 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры; на расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы;

— выраженный цианоз и бледность кожи и видимых слизистых оболочек;

— при перкуссии легких — коробочный звук (эмфизема легких);

— при аускультации легких «мозаичное» дыхание: в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, в верхних — жесткое с умеренным количеством сухих хрипов;

— тахикардия до 120 в мин, аритмии, боль в области сердца, АД — нормальное или повышено, пародоксальный пульс;

— набухание шейных вен, увеличение печени;

— нарушение функции ЦНС — раздражительность, возбуждение, беспокойство, страх.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

— общий анализ крови: полицитемия;

— газовый состав крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО₂ 60–70 мм рт. ст.) и нормокапния (РаСО₂ 35–45 мм рт. ст.);

— снижение ОФВ₁ до 30 % должного;

— ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо.

II стадия (стадия декомпенсации, «немого легкого», прогрессирующих вентиляционных нарушений):

Клинические проявления:

— резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больной судорожно хватает ртом воздух;

— положение вынужденное, ортопноэ;

— шейные вены набухшие;

— кожные покровы бледно-серые, влажные;

— периодически отмечается возбуждение, вновь сменяющееся безразличием;

— при аускультации легких — над целым легким или на большом участке обоих легких не прослушиваются дыхательные шумы («немое легкое», обтурация бронхиол и бронхов), лишь на небольшом участке может прослушиваться небольшое количество хрипов;

— пульс частый (до 140 в мин), слабого наполнения, аритмии, артериальная гипотензия, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

— общий анализ крови: полицитемия;

— исследование газового состава крови:

выраженная артериальная гипоксемия (РаО₂ — 50–60 мм рт. ст.);
гиперкапния (РаСО₂ — 50–70 и более мм рт. ст.).

— исследование кислотно-щелочного равновесия: респираторный ацидоз;

— ОФВ₁ измерить затруднительно, пиковая скорость выдоха менее 33 %;

— ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка, диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии.

III стадия (гипоксическая гиперкапническая кома):

Клинические проявления:

— больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги;

— разлитой диффузный «красный» цианоз, холодный пот;

— дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыхание Чейна-Стокса);

— при аускультации легких отсутствие дыхательных шумов или резкое их ослабление;

— пульс нитевидный, аритмичный, АД резко снижено или не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

— общий анализ крови: значительное увеличение гематокрита;

— исследование газового состава крови — тяжелая артериальная гипоксемия (РаО₂ — 40–55 мм рт. ст.) и резко выраженная гиперкапния (РаСО₂ — 80–90 мм рт. ст.);

— исследование кислотно-щелочного равновесия — метаболический ацидоз.

Неотложная помощь

Общие мероприятия:

— придать больному максимально комфортное положение в постели;

— пункция и катетеризация периферической или центральной вены;

— инсуфляция увлажненной кислородно-воздушной смеси (30–40 % кислород — 2–4 л в мин), лучше через носовые катетеры;

— контроль АД, ЦВД (нельзя продолжать инфузию при ЦВД выше 12 см вод. ст.), ЭКГ.

Инфузионная терапия:

— Внутривенно капельно 5 %-ный раствор глюкозы или 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, общий объем инфузий 50 мл на 1 кг массы тела в сутки, при выраженной перегрузке правых отделов сердца — 25 мл/кг/сут.

При нарушении сознания и угрозе остановки дыхания можно использовать эпинефрин 0,18 % подкожно в дозе 0,3 мл каждые 20 минут в течение первого часа (или до получения бронхолитического эффекта).
Глюкокортикостероиды:

— метилпреднизолон в/венно по 125 мг каждые 6 ч;

— гидрокортизон в/венно капельно 1000 мг в день (по 200 мг 5 раз, 4 мг/кг в ч);

— преднизолон по 60–120 мг на одно введение (в суточной дозе до 10 мг/кг).

Бронхолитики:

— если в последние 24 ч до развития асматического статуса не применялись лекарственные средства, содержащие теофиллин — 2,4 % раствора аминофиллина в нагрузочной дозе 3–6 мг/кг в/венно в течение 20 мин, затем в/венно капельно у курильщиков — 0,8 мг/кг/час, у больных с тяжелой ХОБЛ — 0,4 мг/кг/ч, у лиц с застойной сердечной недостаточностью, патологией печени, пневмонией — 0,2 мг/кг/ч, без сопутствующей патологии — 0,6 мг/кг/ч;

— если больной ранее получал теофиллин, то безопасная нагрузочная доза эуфиллина составляет 1–2 мг/кг массы тела, поддерживающая — 0,5 мг/кг/ч; максимальная суточная доза эуфиллина — 2 г.

— β₂-агонисты назначаются после восстановления чувствительности рецепторов бронхов на фоне проводимой гормональной терапии.

Коррекция метаболического ацидоза:

— раствор натрия гидрокарбоната 4 %-ный — 150–200 мл в/венно капельно при pH крови менее 7,2.

Для коррекции расстройств микроциркуляции, профилактики тромбоэмболических осложнений — гепарин 5000–10000 ЕД в/венно капельно с одним из плазмозамещающих растворов.
При выраженной тахикардии (суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма) верапамил 0,25 %-ный — 2 мл в/венно.
ИВЛ по показаниям: нарушение сознания, остановка дыхания, сердца или развитие тяжелых аритмий (абсолютные показания); отсутствие эффекта от максимально проведенной терапии, прогрессирующая гипоксия с РО₂ менее 50 мм рт. ст. и гиперкапния с РаСО₂ более 45 мм рт. ст., изнурение больного и выраженное утомление дыхательных мышц на фоне слабого дыхания (относительные показания).

При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:

седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);
холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);
муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);
препараты кальция (углубляют гипокалиемию);
диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию);
дыхательные аналептики — этимизол и кордиамин — (могут истощать резервы дыхания);
гипертонические растворы, содержащие соли натрия ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.

тема 10

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс — патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.

Диагностические критерии

Анамнез заболевания:

при вторичном спонтанном пневмотораксе — заболевания легких (туберкулез, абсцесс, эмфизема, опухоль и др.).

Клинические проявления:

— внезапное возникновение сильных болей в грудной клетке на стороне поражения, боль локализуется в средней части передней или боковой поверхности грудной клетки, появляется у больного во время физической нагрузки, при натуживании, кашле, смехе, усиливается при движениях и глубоком дыхании;

— одышка, сухой надсадный кашель;

— чувство страха смерти;

— положение пациента лежа на больном боку;

— цианоз;

— расширение грудной клетки, межреберных промежутков на стороне поражения, уменьшение дыхательных экскурсий;

— при перкуссии легких над пораженной половиной грудной клетки выслушивается коробочный звук, а иногда тимпанит;

— при аускультации легких ослабление или отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения;

— смещение границ сердца в сторону здорового легкого;

— тахикардия, снижение АД.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

— рентгенологическое исследование органов грудной клетки: на пораженной стороне полное отсутствие легочного рисунка, а также смещение органов средостения в здоровую сторону;

— пульсоксиметрия: снижение сатурации (< 92 %), гипоксемия;

— ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца Р и снижение амплитуды зубца Т в отведениях II, III.

Неотложная помощь

Сердечно-легочная реанимация при потере сознания, остановке кровообращения и (или) дыхания.
Купирование болевого синдрома: 50 % — 2 мл анальгина, с осторожностью при резко выраженной боли 1 %-ный — 1 мл морфина на 0,9 %-ном растворе натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) в/венно дробно по 4–10 мл (или 2–5 мг) каждые 5–15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
При напряженном пневмотораксе — пункция полости плевры с активным отсасыванием воздуха, либо оставления в полости плевры широкой иглы с надетой на нее резиновой трубочкой, второй конец которой опущен в сосуд с дезинфицирующим раствором.
Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами), для коррекции гипоксии — кислородотерапия.
Инфузионная терапия (при нарушении системной гемодинамики вследствие шока, кровопотери).

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом. Перевозить следует после оказания первой помощи.

тема 11

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии — закупорка ствола, крупных или мелких ветвей легочной артерии тромботическими массами, приводящая к гипертензии малого круга кровообращения и сопровождающаяся острой, но потенциально обратимой правожелудочковой недостаточностью. ТЭЛА и тромбоз глубоких вен нижних конечностей — это 2 клинические картины венозной тромбоэмболии, имеющие одни и те же предрасполагающие факторы.

^ Диагностические критерии

Анамнез заболевания:

— наличие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Клинические проявления:

— внезапная боль за грудиной, часто острая кинжальная боль, может усиливаться при дыхании и кашле;

— одышка преимущественно инспираторного типа, тахипноэ более 20 в мин;

— кашель, нередко с кровавой мокротой;

— головокружение;

— боль за грудиной, перебои в работе сердца;

— боль в правом подреберьи, рвота, отрыжка, горечь во рту;

— цианоз в сочетании с бледностью кожи;

— при перкуссии легких укорочение легочного звука (через 1–2 дня при развитии инфаркт-пневмонии);

— при аускультации легких — сухие свистящие хрипы, через 1–2 дня мелкопузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры, нарушения ритма сердца;

— выраженное снижение АД вплоть до коллапса, тахикардия;

— синдром острого легочного сердца: набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области, расширение правой границы сердца, акцент II тона и его раздвоение над легочной артерией, болезненное увеличение печени и положительный симптом Плеша (надавливание на печень приводит к набуханию шейных вен);

— судороги, преходящие гемипарезы, менингиальный синдром;

— субфебрильная температура тела без ознобов продолжительностью от 2 до 12 дней.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

— общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинофилия, относительный моноцитоз, увеличение СОЭ;

— биохимический анализ крови: повышение Д-димера (продукт деградации фибрина), тропонина (маркер неблагоприятного прогноза), гиперкоагуляция, повышение лактатдегидрогеназы, билирубина, серомукоида;

— общий анализ мочи: незначительная протеинурия;

— селективная ангиопульмонография: увеличение диаметра легочной артерии, полное или частичное отсутствие контрастирования сосудов легкого на стороне поражения, дефекты наполнения при наличии пристеночных тромбов, деформация легочного рисунка при множественном поражении мелких ветвей;

— вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q-сканирование) представляет собой надежный и общепринятый диагностический тест при подозрении на ТЭЛА, принцип которого заключается в применении внутривенной инъекции меченных технецием (Tc)-99m частиц макроагрегатов альбумина, которые блокируют мелкие легочные капилляры и, тем самым, позволяют провести сцинтиграфическую оценку перфузии легких на тканевом уровне; при ТЭЛА характерны дефекты наполнения изотопа, соответствующие очагам олигемии («холодные» зоны); сканирование перфузии сочетается с исследованиями вентиляции, для которых можно использовать различные изотопные индикаторы;

— рентгенография органов грудной клетки: обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;

— ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца и гипоксемии:

зубец Q III при сохранении или увеличении R III, глубокий зубец S I (синдром QIII-SI);
высокий заостренный зубец Р II;
высокие зубцы R в V_1–2 и глубокие S в V_5–6;
подъем сегмента ST в III, aVF, V_1-3;
отрицательные зубцы T в V_1–4;
блокада правой ножки пучка Гиса;
синусовая тахикардия.

— ЭхоКГ: признаки перегрузки правого желудочка — дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе);

— компьютерная томография органов грудной клетки: позволяет определить наличие и локализацию тромба легочной артерии;

— ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей: позволяет диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

— оценка газового состава крови: в 75 % случаев выявляется гипоксемия, однако у молодых пациентов (< 40 лет) с нормальной функцией легких показатели PaO₂ могут быть нормальными;

— чрескожная неинвазивная пульсоксиметрия: нормальные показатели сатурации кислорода (SpO₂) составляют ≥ 94 % при погрешности измерения ± 2–3 %.

В настоящее время выбор лечебной тактики у пациента с ТЭЛА зависит от уровня риска ранней смерти (риск наступления смерти во время госпитализации или в течение 30 дней).

ТЭЛА можно разделить на несколько уровней риска ранней смерти на основании наличия маркеров риска (таблица 1, 2).

Таблица 1 — Основные маркеры, пригодные для стратификации риска при острой тромбоэмболии легочной артерии

Клинические маркеры	Шок, гипотензия^*
Маркеры дисфункции ПЖ	Дилатация ПЖ, гипокенез или перезагрузка давлением на ЭхоКГ. Дилатация ПЖ при спиральной компьютерной томографии. Повышение BNP или NT-proBNP. Повышенное давление в правых отделах сердца при КПОС
Маркеры поражения миокарда	Повышение уровня сердечных тропонинов Т или I (или H-FABP)^**

Примечание: * определены, как систолическое АД < 90 мм рт. ст. или падение давления ≥ 40 мм рт. ст. > 15 мин, если это не вызвано впервые выявленной аритмией, гиповолемией или сепсисом.

КПОС — катетеризация правых отделов сердца; ПЖ — правый желудочек; H-FABP — белок сердечного типа, связывающий жирные кислоты; новый маркер.

Таблица 2 — Стратификация риска в соответствии с ожидаемой частотой наступления ранней смерти в связи с тромбоэмболией легочной артерии

Ранний риск смерти в связи с ТЭЛА		Маркеры риска			Особенности лечения
		клинические	дисфункция ПЖ (ДПЖ)	поражение миокарда
Высокий > 15 %		+	(+)*	(+)*	тромболизис или эмболэктомия
Невысокий	средний 3–15 %		+	+	госпитализация
			+	–
			–	+
	низкий < 1 %		–	–	ранняя выписка или лечение дома

Примечание: * при наличии шока или гипотензии нет необходимости подтверждать дисфункцию/повреждение ПЖ для классификации в группу высокого риска наступления ранней смерти в связи с ТЭЛА; ПЖ — правый желудочек.

ТЭЛА с высоким риском — это неотложное состояние с угрозой для жизни, требующее специфической диагностической и терапевтической стратегии (ранний риск смерти > 15 %).

ТЭЛА с невысоким риском можно подразделить (по наличию маркеров дисфункции правого желудочка и (или) поражения миокарда) на ТЭЛА со средним риском и ТЭЛА с низким риском. ТЭЛА со средним риском диагностируется в тех случаях, когда как минимум один маркер дисфункции правого желудочка или один маркер поражения миокарда оказывается положительным. ТЭЛА с низким риском диагностируется в тех случаях, когда все исследованные маркеры дисфункции правого желудочка и поражения миокарда оказываются отрицательными (ранний риск смерти в связи с ТЭЛА < 1 %).

Неотложная помощь

Сердечно-легочная реанимация при потере сознания, остановке кровообращения и (или) дыхания.
Оксигенотерапия.
Купирование болевого синдрома:

метамизол (анальгин) 50 %-ный — 2–4 мл в/мышечно или в/венно;
морфин 1 %-ный — 1 мл развести раствором 0,9 %-ного натрия хлорида до 20 мл (1 мл — 0,5 мг активного вещества) и вводить в/венно дробно по 4–10 мл (или 2–5 мг) каждые 5–15 мин до устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, брадикардии, угнетения дыхания, рвоты); наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний легких;
дроперидол 0,25 %-ный — 2 мл, фентанил 0,005 %-ный — 1–2 мл в/венно.

Коррекция АД:

при гипотензии, шоке, правожелудочковой недостаточности инфузионная терпия коллоидными растворами в объеме 400–500 мл в/венно. Объем инфузионной терапии — до 500–600 мл в сут;
при сохранении систолического АД менее 90 мм рт. ст. показано введение допамина или добутамина. Допамин вводят только в/венно капельно (1,5–3,5 мкг/кг/мин, при необходимости скорость введения увеличивают до 10–15 мкг/кг/мин). При отмене препарата необходимо постепенное снижение скорости введения.

Назначение антикоагулянтов при отсутствии противопоказаний и показаний для тромболизиса (продолжительность 7–10 дней):

нефракционированный гепарин в/венно болюс 60 ЕД/кг (не более 4000–5000 ЕД) с последующей в/венной инфузией 12 ЕД/кг/ч в течение 24–48 ч (не более 1000 ЕД в ч) при целевом АЧТВ 50–70 с (увеличение в 1,5–2,0 раза по сравнению с нормативом) и мониторировании АЧТВ через 3, 6, 12, 24 ч после начала лечения. Далее подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 4 раза в сутки под контролем АЧТВ (в 1,5–2,0 раза выше нормы) с постепенной отменой лекарственного средства;
или надропарин подкожно — 86 МЕ/кг 2 раза в сутки;
или эноксапарин подкожно в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки;
за 4–5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают непрямой антикоагулянт — варфарин или фенилин (под контролем МНО, АЧТВ, ПТИ) в течение 3-х мес. после первого эпизода ТЭЛА, 12 мес. — после повторной ТЭЛА, пожизненно при рецидивирующей ТЭЛА.

Тромболитическая терапия по показаниям (см. ниже):

стрептокиназа в/венно капельно 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем — в/венная инфузия со скоростью 100 000 ЕД/ч до стабилизации состояния (12–24 ч);
или урокиназа;
или рекомбинантный тканевый активатор плазминогена;
введение гепарина откладывают как минимум на 6 ч от окончания тромболизиса, после чего определяют АЧТВ и начинают введение гепарина не раньше, чем АЧТВ снизится до уровня менее 2-х норм (≈ 70 с), (фибриноген должен быть не ниже 1 г/л):

гепарин — по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно под контролем АЧТВ (1,5–2,0 раза выше нормы) — 7–10 дней;
или надропарин подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки 7–10 дней;
или эноксапарин в дозе 1 мг/кг массы тела подкожно 2 раза в сутки 7–10 дней.

за 4–5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают непрямой антикоагулянт — варфарин или фенилин (под контролем МНО, АЧТВ, ПТИ) в течение 3 мес. — после первого эпизода ТЭЛА, 12 мес. — после повторной ТЭЛА, пожизненно — при рецидивирующей ТЭЛА.

Хирургическая эмболэктомия, катетерная эмболэктомия или фрагментация проксимального тромба в легочной артерии при стойкой гипотонии или шоке, отсутствии эффекта или наличии противопоказаний к проведению тромболитической терапии.
Симптоматическое лечение:

атропин 0,1 %-ный — 0,5мл в/венно при брадикардии, особенно в сочетании с артериальной гипотензией;
аминофиллин 2,4 %-ный — 5–10 мл в/венно медленно на 10–20 мл изотонического раствора при развитии бронхоспазма (при стабильном систолическом АД >100 мм рт. ст., исключении инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, отсутствии эпилепсии, пароксизмальной тахикардии и тахисистолической формы мерцательной аритмии;
антибиотикотерапия при наличии пневмонии;
сердечные гликозиды: дигоксин 0,025 %-ный — 0,75–0,5 мл в 200 мл 5 %-ного раствора декстрозы в/венно капельно при тахисистолической форме фибрилляции предсердий и недостаточности кровообращения.

^ Показания к проведению тромболитической терапии

Массивная и субмассивная ТЭЛА (ствол, крупные или средние ветви легочной артерии):

— выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., или его снижение на 40 мм рт. ст. и более во временном интервале более 15 мин, не связанное с вновь развившимся нарушением ритма сердца, гиповолемией, сепсисом);

— острая правожелудочковая недостаточность (ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца, набухание и пульсация шейных вен, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии, ритм галопа над правым желудочком, увеличение печени).

Высокий риск смерти в связи с ТЭЛА.
Отсутствие противопоказаний.

</90>

1 2 3 4 5 6

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Учебно-методическое пособие по оториноларингологии для студентов 4, 5 курсов лечебного, медико-диагностического		Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинских вузов лечебного, медико-диагностического
	Учебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного, медико-диагностического факультетов		Учебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, факультета по подготовке
	Учебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и факультета по подготовке		Учебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного и медико-диагностического факультетов
	Учебно-методическое пособие по гистологии для студентов 1 курса лечебного и медико-диагностического		Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов медицинских
	Учебно-методическое пособие для студентов лечебного и медико-диагностического факультетов		Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса медико-диагностического факультета, 6 курса лечебного

Похожие: