тема 12
^
Острая дыхательная недостаточность — нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и (или) гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких дней.
Виды ОДН:
Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная) — возникает в случае нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирования крови в легких, характеризуется гипоксемией вследствие нарушений газообмена, гипоксемия трудно корригируется кислородотерапией, наблюдается при тяжелых поражениях легочной паренхимы (пневмонии, острый респираторный дистресс синдром, кардиогенный отек легких и др.).
Гиперкапническая (вентиляционная, избыток углекислоты) — развивается при неспособности организма обеспечить должную вентиляцию легких, гипоксемия относительно легко устраняется оксигенотерапией, развивается на фоне нарушений механики дыхания или депрессии дыхательного центра (ХОБЛ, утомление/слабость дыхательной мускулатуры, интоксикации, ожирение, кифосколиоз, заболевания ЦНС и др.).
Смешанная — нарушение как вентиляционно-перфузионных отношений, так и вентиляционной функции легких.
Первичная — связана с нарушениями механизмов доставки кислорода из внешней среды в альвеолы.
Вторичная дыхательная недостаточность обусловлена нарушением транспорта кислорода от альвеол к тканям организма.
Диагностические критерии
Анамнез заболевания:
наличие заболеваний дыхательных путей и интеркуррентных заболеваний.
Клинические проявления:
одышка или удушье;
участие вспомогательных мышц в акте дыхания;
цианоз;
нарушения психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация) и сознания (потеря сознания, коматозное состояние);
тахикардия, изменение АД (повышение, снижение).
ОДН I ст. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий — 25–30 в мин., ЧСС — 100–110 в мин, АД — в пределах нормы или несколько повышено.
ОДН II ст. Сознание нарушено, часто возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье. Возможна потеря сознания, бред, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. ЧД — 30–40 в мин, ЧСС — 120–140 в мин, АД повышено.
ОДН III ст. Сознание отсутствует. Клонико-тонические судороги, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Часто наблюдается быстрый переход тахипное (ЧД от 40 и более) в брадипное (ЧД 8–10 в мин). Падение АД, ЧСС более 140 в мин, возможно появление мерцательной аритмии.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
исследование газового состава крови:
РаО2 при I ст. 79–60 мм рт. ст., II ст. — 59–40 мм рт. ст., III ст. — менее 40 мм рт. ст.;
SaO2 при I ст. 94–90 %, II ст. — 89–50 %, III ст. — менее 75 %.
исследование функции внешнего дыхания;
рентгенография органов грудной клетки;
ЭКГ.
Критерии дыхательной недостаточности:
• ЧД — более 35 или менее 8 в мин.
• РаО2 — менее 70 мм рт. ст.
• РаСО2 — более 50 мм рт. ст.
• РаО2/ FiO2 — менее 300.
• SaO2 — менее 90 % при дыхании атмосферным воздухом.
Внезапное снижение ЧД менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания.
Неотложная помощь
Общие мероприятия:
восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;
санация трахеобронхиального дерева, интубация трахеи, трахеотомия или трахеостомия (по показаниям);
ИВЛ.
Абсолютные показания: остановка дыхания, выраженное нарушение сознания (сопор, кома), нестабильная гемодинамика (признаки шока), утомление дыхательной мускулатуры.
Относительные показания: ЧД более 35 в мин, рН артериальной крови < 7,3, РаО2 < 45 мм рт. ст., несмотря на проводимую оксигенотерапию.
Нормализация транспорта кислорода (оксигенотерапия, ИВЛ с положительным давлением в конце вдоха, ИВЛ в положении пациента на животе).
Медикаментозное лечение:
бронходилататоры при повышенном сопротивлении дыхательных путей;
мукорегуляторы;
дыхательные стимуляторы;
препараты сурфактанта;
инотропная поддержка сердечной функции;
нутритивная поддержка;
кортикостероиды (при наличии бронхоспастического компонента);
этиотропное лечение.
тема 13
Профузный понос, неукротимая рвота,
обезвоживание, хлорпеническая кома
При неукротимой рвоте и поносах организм взрослого может ежесуточно терять до 15 % общего количества натрия, до 28 % общего количества хлора и до 22 % всей внеклеточной жидкости.
По патогенезу различают следующие виды острой диареи:
Секреторная:
патогенез: усиление секреции натрия и воды в просвет кишки, снижение всасывательной способности кишечника;
характер стула: водянистый, обильный, иногда зеленого цвета;
заболевания, при которых встречается: кишечные инфекции, холера, терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражение поджелудочной железы, ворсинчатая аденома прямой кишки.
Гиперэкссудативная:
патогенез: экссудация плазмы или ее составляющих, диапедез клеточных элементов крови в просвет кишки;
характер стула: водянистый, могут быть патологические примеси (слизь, кровь);
заболевания, при которых встречается: дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, иерсиниоз, колиинфекции, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника.
Гиперосмолярная:
патогенез: активная секреция жидкости в просвет кишечника в ответ на повышение в нем осмотического давления;
характер стула: водянистый, обильный, иногда зеленого цвета;
заболевания, при которых встречается: синдром мальабсорбции, прием слабительных осмотического действия (производные магнезии и глицерина).
Гипер- и гипокинетическая:
патогенез: ускорение гастронтестинального транзита;
характер стула: жидкий или кашицеобразный, необильный;
заболевания, при которых встречается: синдром раздраженного кишечника, синдром «короткой кишки», острая психоэмоциональная реакция, передозировка слабительных.
Диагностические критерии
Анамнез заболевания.
Клинические проявления:
частый жидкий стул;
метеоризм;
императивные позывы;
боли в эпигастрии, околопупочной области;
возможна тошнота, рвота;
слабость;
головокружение;
повышение температуры тела;
признаки обезвоживания и электролитных нарушений (аритмии, судороги и др.).
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
копрограмма;
бактериологический анализ кала;
фиброколоноскопия;
ирригоскопия.
По патогенезу различают следующие виды рвоты:
Рвота центрального происхождения (мозговая, нервная):
характерные особенности: внезапное начало, предшествующая тошнота, существенная продолжительность и частые рецидивы, отсутствие облегчения после рвоты;
заболевания, при которых встречается: гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговая травма, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация.
Гематогенно-токсическая рвота:
характерные особенности: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествующая длительная тошнота;
заболевания, при которых встречается: воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический криз, гипергликемия, уремия, печеночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания.
Желудочная (периферическая) рвота:
характерные особенности: предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5–1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная;
заболевания, при которых встречается: гастродуоденальная язва, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый алкогольный гастрит, прием некоторых лекарственных средств.
Стенотическая рвота:
характерные особенности: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто принятой накануне пищей; приносит облегчение;
заболевания, при которых встречается: стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка.
Рвота желчью:
характерные особенности: внезапная рвота съеденной пищей через 20–30 мин после еды;
заболевания, при которых встречается: синдром приводящей кишки после резекции желудка.
Рефлекторная (при раздражении брюшины) рвота:
характерные особенности: рвота, не связанная с приемом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая;
заболевания, при которых встречается: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.
Каловая рвота:
характерные особенности: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал;
заболевания, при которых встречается: поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ.
Стенотическая тонкокишечная рвота:
характерные особенности: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе);
заболевания, при которых встречается: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости.
Пищеводная рвота:
характерные особенности: недавно съеденная пища в рвотных массах; рвота сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах может быть примесь крови;
заболевания, при которых встречается: спазмы, ахалазия кардии, бластома.
Выделяют 4 степени обезвоживания:
1-я степень характеризуется жаждой, сухостью во рту. Частота стула — 3–10 раз в сутки. Соответствует потере жидкости в количестве 1–3 % к массе тела.
^ характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в икроножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи. Частота стула до 10–20 раз в сутки, 3–10-кратная рвота. Соответствует потере жидкости в количестве 4–6 % к массе тела.
^ характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, выраженным снижением тургора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одышкой. Соответствует потере жидкости в количестве 7–10 % к массе тела.
^ характеризуется гипотермией, анурией, тотальным цианозом, тоническими судорогами, а также прекращением рвоты и отсутствием стула.
Неотложная помощь
Для борьбы с нарушениями водно-электролитного обмена у больных с обезвоживанием применяют регидратационную терапию.
Задачи регидратационной терапии:
Коррекция нарушений вводно-электролитного баланса.
Восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции.
Устранение гипоксии органов и тканей.
Устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома.
Дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.
На первом этапе следует ликвидировать имеющиеся потери жидкости, на втором — скорректировать продолжающиеся потери жидкости.
Пероральная регидратация
Показания:
I и II степень дегидратации;
стабильная гемодинамика;
отсутствие неукротимой рвоты.
Принцип проведения:
объем выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой;
рекомендовано медленное питье небольшими глотками.
Растворы:
1 л теплой (38–40 °С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида (глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — пищевой солью, натрия гидрокарбонат — питьевой содой);
инфузионные растворы электролитов с добавлением 20–40 мл 40 %-ной глюкозы из ампул;
регидрон;
цитроглюкосалан.
Пероральная регидратационная терапия противопоказана при:
инфекционно-токсическом шоке;
обезвоживании II–III степени, протекающем с нестабильной гемодинамикой;
непрекращающейся рвоте;
потери жидкости с рвотой и диареей, превышающей 1,5 л/ч;
олигурии, анурии;
сахарном диабете;
нарушении всасывания глюкозы.
При пищевой токсикоинфекции, достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости возможно промывание желудка 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната.
Инфузионная регидратация
Показания:
III и IV степень дегидратации;
нестабильная гемодинамика;
наличие противопоказаний к проведению пероральной дегидратации.
Принцип проведения и растворы:
регидратацию проводят парентерально посредством инфузии полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль) с объемной скоростью введения 60–90 до 100–120 мл/мин;
после стабилизации АД скорость инфузии снижают;
расчет объема первичной регидратации (в мл) осуществляют следующим образом: имеющийся объем потерь (в процентах от массы тела) умножают на фактическую массу тела (кг) к началу лечения и умножают на 10 — коэффициент пересчета. Продолжительность первого этапа должна составлять 1,5–2 ч. При более медленных темпах регидратации и наличии продолжающихся потерь длительная гиповолемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности и шокового легкого. Больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10 % массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора). Для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферической вены либо венепункция иглой большого диаметра. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2–3 вены. Повышение скорости инфузии создает угрозу перегрузки малого круга кровообращения, отека легких, развития тромбоэмболии. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.
Формулы для расчета дефицита электролитов:
^ (моль) = (125 или желаемый уровень натрия — имеющийся уровень натрия в сыворотке крови) × 0,6 × масса тела (кг).
Дефицит калия (ммоль) = (желаемый уровень калия моль/л — имеющийся уровень калия в сыворотке крови) × 0,25 × масса тела (кг).
^ (моль) = (желаемый уровень хлоридов моль/л — имеющийся уровень хлоридов) × 0,45 × масса тела (кг).
Дефицит свободной воды (при гипернатриемической дегидратации) 4 мл/кг на каждый моль на литр натрия свыше 145 ммоль/л.
Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отечно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.
Раствор «Трисоль». Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната — 4 г на 1 л апирогенной воды, или Na+ — 133 ммоль, К+ — 14 ммоль, С1– — 99 ммоль, НСO3 — 48 ммоль; рН 8,4, осмолярность — 294 мосм/л.
Раствор «Квартасоль». Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 2,6 г, натрия гидрокарбоната — 1 г на 1 л апирогенной воды или Na+ — 112 ммоль, К+ — 20 ммоль, Сl– — 101 ммоль, НСO3 — 12 ммоль, ацетат — 19 ммоль; рН 8,55, осмолярность — 264 мосм/л.
Раствор «Хлосоль». Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 3,6 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 108 ммоль, К+ — 20 ммоль, СР — 101 ммоль, ацетата — 26 ммоль; рН 7,0, осмолярность — 294 мосм/л.
Раствор «Ацесоль». Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 100 ммоль, К+ — 14 ммоль, СП — 99 ммоль, ацетата — 15 ммоль; рН 6,87, осмолярность — 244 мосм/л.
При отчетливо выраженном ацидозе у больных с обезвоживанием предпочтителен трисоль, оптимальным следует считать также квартасоль и хлосоль. Менее эффективен ацесоль.
^
Недостаточный объем растворов, вводимых без учета степени обезвоживания и массы тела больного, недостаточная объемная скорость инфузии, использование растворов для внутривенных вливаний температуры ниже 37 °С.
Использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5 % р-р глюкозы и др.).
Использование коллоидных растворов (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин) при обезвоживании.
Применение полиионных, но не сбалансированных по солевому составу растворов (раствор Рингера и др.).
Неадекватные ограничения объема вводимой жидкости у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих ИБС, артериальной гипертензией, хроническим алкоголизмом.
Передозировка и длительный прием лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки.
Передозировка или длительный прием энтеросорбентов типа смекты (может привести к стойкому запору).
Недооценка значения промывания желудка в лечении больных с пищевыми токсикоинфекциями. Особое значение приобретает промывание желудка у лиц, которым проводят пероральную регидратацию. Эффективность лечения резко снижается, если промывание желудка не проводили или оно было недостаточным.
Хлорпеническая (хлоргидропеническая) кома — кома, обусловленная значительной потерей организмом хлоридов.
Диагностические критерии
Анамнез заболевания:
неукротимая рвота, профузный понос;
возникновению комы предшествует прогрессирующая слабость, иногда головные боли преимущественно в теменной области, многократная рвота, утомляемость, жажда.
Клинические проявления:
кожная складка расправляется медленно (тургор кожи резко понижен). Черты лица больного резко заостряются, вокруг глаз возможно появление темных кругов (симптом «очков»);
речь пациента становится слабой, невнятной, может развиваться афония — отсутствие голоса;
значительная потеря массы тела;
понижение температуры тела;
головокружение, возможны обморочные состояния;
состояние апатии и прострации сменяется сопором, оглушенностью;
патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейна-Стокса);
нитевидный пульс, тахикардия, снижение АД, аритмии;
снижение диуреза;
иногда возможно возникновение судорог икроножных мышц, мучительная икота вследствие судорог диафрагмы.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
лейкоцитоз с нейтрофилезом;
увеличение гематокрита.
биохимический анализ крови:
снижение уровня хлоридов, натрия и калия;
гиперпротеинемия;
повышение уровня остаточного азота, мочевины и креатинина.
удлинение интервалов Р-Q и Q-Т.
снижение сегмента S-Т и появление зубца U.
Выделяют следущие стадии комы:
1. Прекома. Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены.
^ Выраженная оглушенность, сон (спячка), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднен; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены.
^ Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна-Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).
^ (или «атоническая»). Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и дефекация непроизвольны, АД снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.
^ (запредельная). Полная арефлексия, атония мышц, мидриаз, гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением АД.
Неотложная помощь
Инфузионная терапия — в/венное введение жидкостей, содержащих, прежде всего, соли натрия, калия, магния, кальция, затем по показаниям вводят растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез и другие инфузионные растворы.
Общее количесво вводимых растворов зависит от состояния больного и лабораторных показателей (параллельно лечению определяются уровень основных показателей плазмы крови).
При судорогах показано введение 10 %-ного раствора кальция хлорида, 5–10 мг седуксена.
При снижении АД используют глюкокортикостероиды (метипреднизолон, преднизолон), 1 %-ный — 1–2 мл мезатона, 0,1 %-ный — 1 мл адреналина.
При нарастающем метаболическом ацидозе вводят в/венно капельно 400–800 мл 4 %-ного раствора гидрокарбоната натрия.
тема 14
Печеночная колика
Приступ печеночной колики является самым частым и нередко начальным проявлением наличия у пациента камней желчного пузыря и желчевыводящих путей. Он возникает вследствие ущемления камня в пузырном протоке (пузырная колика) либо в фатеровом соске.
Диагностические критерии
Анамнез заболевания:
наличие камней в желчном пузыре и (или) желчевыводящих путях;
наличие ранее приступа печеночной колики.
Клинические проявления:
характерно быстрое, иногда внезапное развитие болевого приступа;
во время приступа колики больные беспокойны, громко стонут, иногда кричат, не лежат в одном положении, мечутся в постели;
по характеру боли очень сильные, мучительные, локализуются в эпигастрии и правом подреберье, иррадиируют обычно вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку;
при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются не в правом подреберье, как при пузырной колике, а в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья;
тошнота и рвота рефлекторного происхождения;
тахикардия (до 100 уд./мин);
при закупорке общего желчного протока камнем или воспалительном набухании стенки протока развивается типичная картина механической желтухи: желтушное окрашивание кожи и склер, упорный кожный зуд, моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным;
объективно — вздутие живота, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, симптомов раздражения брюшины нет, защитное напряжение мышц отсутствует либо выражено незначительно.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
биохимический анализ крови: возможно повышение билирубина, печеночных ферментов, амилазы;
общий анализ мочи: возможно повышение содержания уробилина;
анализ кала: возможно отсутствие стеркобилина;
УЗИ органов брюшной полости: наличие камней в желчном пузыре и (или) желчевыводящих путях;
ФГДС: возможно наличие камня в фатеровом соске;
ретроградная холецистопанкреатография: наличие полной или частичной обтурации желчевыводящих путей и панкреатического протока.
Неотложная помощь
Спазмолитики:
атропин 0,1%-ный — 0,5–1 мл п/кожно;
папаверин 2 %-ный — 1–2 мл в/мышечно;
платифиллин 0,2 %-ный — 1 мл в/мышечно;
но-шпа 2 %-ная — 2 мл в/мышечно.
Наркотические аналгетики (только после исключения другой патологии):
промедол 1 %-ный — 1–2 мл в/венно;
пантопон 2 %-ный — 1 мл в/мышечно или в/венно.
Продолжающиеся боли, повышение температуры, появление мышечной защиты в правом подреберье должны быть расценены как присоединение острого холецистита. Такие больные нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Введение наркотических анальгетиков в этом случае нецелесообразно, так как уменьшаются клинические проявления.
тема 15
Острый панкреатит
Ведущими этиологическими факторами острого панкреатита считают желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя, травмы поджелудочной железы.
Клинически различают отечную (более легкую) и некротическую (тяжелую) формы заболевания.
Диагностические критерии
Анамнез заболевания:
внезапное начало после приема обильного количества пищи и алкоголя.
Клинические проявления:
интенсивная постоянная боль в верхних отделах живота (часто опоясывающая);
тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения;
тахикардия, снижение АД;
тахипноэ;
повышение температуры тела;
мягкий живот и отсутствие перистальтики;
положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу);
положительный симптом Керте (болезненность при пальпации по ходу поджелудочной железы);
синюшность кожи вокруг пупочного кольца (симптом Каллена);
сине-красное или зеленовато-коричневое окрашивание боковых отделов живота (признак Тернера);
при панкреонекрозе с развитием перитонита — симптомы раздражения брюшины.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
общий анализ крови: увеличение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов со сдвигом влево;
биохимический анализ крови: повышение уровня амилазы крови в несколько раз выше нормы (однако в тяжелых случаях тотального панкреонекроза содержание амилазы нормальное или даже ниже нормы), гипергликемия;
анализ мочи: повышение уровня амилазы, глюкозурия;
УЗИ поджелудочной железы: признаки отека и воспаления — увеличение размеров и неоднородность поджелудочной железы (участки некроза, нагноения), наличие инфильтрата;
компьютерная томография поджелудочной железы: см признаки УЗИ;
диагностическая лапароскопия: наличие геморрагического выпота в брюшной полости.
Неотложная помощь
Общие мероприятия:
больным запрещается прием пищи на несколько суток в зависимости от тяжести состояния, обычно продолжительность лечебного голодания составляет около 10 суток;
на область эпигастрия назначают холод (пузырь со льдом).
Обеспечение адекватной вентиляции, ингаляция кислорода.
Восполнение дефицита жидкости, коррекция реологических свойств крови, энергодефицита под контролем ЦВД:
солевые растворы (9 %-ный раствор хлорида натрия, хлосоль, дисоль, трисоль и т. д.);
растворы глюкозы;
плазмозаменители (неорондекс 5 мл/кг/сут);
растворы аминокислот и жировые эмульсии;
инфузии препаратов крови по показаниям.
Обезболивание — ненаркотические и наркотические анальгетики, за исключением морфина, так как вызывает спазм сфинктера Одди (мепиридин 50–150 мг через 3–4 ч).
Спазмолитические препараты:
папаверина гидрохлорид 2 %-ный — 2 мл в/мышечно 3–4 раза в сутки;
но-шпа 2%-ная — 2 мл в/мышечно 2–3 раза в день;
дроперидол 0,25 %-ный — 2 мл в/мышечно 2–3 раза в день, эффективно в сочетании с аналгином 50 %-ным — 2 мл в/мышечно.
Подавление секреции поджелудочной железы:
овомин внутривенно медленно, первоначальная доза 1500–1800 АТЕ/кг, поддерживающая доза 750–800 АТЕ/кг через 6 ч;
ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол);
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин);
антациды (альмагель, фосфолюгель и др.)
Антибактериальные препараты с целью профилактики гнойных осложнений.
Постановка желудочного зонда с целью декомпрессии и перфузии охлажденных растворов.
|
