тема 21
Бластный криз
Бластный криз — патологическое состояние, возникающее в результате бесконтрольной пролиферации бластных клеток, приводящей к их повышенному содержанию в костном мозге и периферической крови.
Диагностические критерии
Анамнез заболевания:
бластный криз наблюдается в стадии разгара острого лейкоза, а также при прогрессии хронического миелолейкоза (стадия бластного криза).
2. Клинические проявления:
гиперпластический синдром, характеризующийся гепатомегалией, спленомегалией, лимфаденопатией, появлением лейкемидов на коже, нейролейкемией;
тяжелые инфекционно-септические осложнения (бактериальные, грибковые, вирусные инфекции);
геморрагический синдром;
головокружение, слабость, потливость;
нарушения сердечного ритма, вплоть до асистолии;
отек легких;
отек головного мозга;
острая почечная недостаточность.
3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
нормохромная, нормо- или макроцитарная гипорегенераторная анемия;
лейкопения с нейтропенией (вплоть до агранулоцитоза) или лейкоцитоз до 100×109/л;
тромбоцитопения;
бласты более 20 %.
бласты в костном мозге более 30 %.
С целью дифференциальной диагностики варианта острого лейкоза (лимфобластный/миелобластный) и последующего выбора программной полихимиотерапии необходимо проведение цитохимических и иммунофенотипических исследований бластных клеток.
Биохимический анализ крови:
гиперкалиемия;
гиперурикемия;
гиперфосфатемия;
гипокальциемия;
повышение мочевины, креатинина;
повышение билирубина, печеночных трансаминаз.
Неотложная помощь
Проведение программной полихимиотерапии, соответствующей варианту лейкоза.
Лечение анемического синдрома:
трансфузии одногруппной эритроцитарной массы 300–500 мл при снижении уровня гемоглобина менее 80 г/л и гематокрита менее 21 %.
Лечение геморрагического синдрома:
трансфузии одногруппной тромбоцитарной массы из расчета 1 доза на 10 кг веса пациента;
трансфузии свежезамороженной плазмы до 500 мл однократно;
ангиопротекторы (дицинон 12,5 %-ный — 5 мл в/венно).
Лечение синдрома инфекционных осложнений:
антибиотики широкого спектра действия (как правило, комбинированная антибиотикотерапия с использование цефалоспоринов и аминогликозидов). В дальнейшем коррекция антибиотикотерапии проводится с учетом полученной микробной чувствительности биологических посевов;
противогрибковая терапия (флюконазол, амфотерицин, итраконазол и др.);
деконтаминации кишечника (колистин, полимиксин, нифуроксозид).
Профилактика и лечение синдрома опухолевого лизиса:
адекватная гипергидратация и форсированный диурез. Суточный объем инфузионной терапии составляет 3000 мл/м2. Базисный раствор для инфузии состоит из 5 %-ной глюкозы и 0,9 %-ного раствора хлорида натрия в соотношении 2:1;
необходимо поддерживать удельную плотность мочи < 1010 и проводить контроль баланса жидкостей. Баланс: количество выделенной мочи = количество введенной жидкости + потери жидкости с дыханием. Инициальная инфузия проводится без калия. Однако в дальнейшем коррекция электролитов проводится в соответствии с данными биохимических анализов. Развитие гиперкалиемии при наличии адекватного диуреза невозможно;
учитывая более низкую растворимость мочевой кислоты в кислой среде, необходимо обеспечить поддержание нейтрального или слабощелочного рН мочи. Значение pH мочи 6,5–7,0 является идеальным. Защелачивание мочи: 60 ммоль гидрокарбоната натрия на литр инфузии (7,5 % — 60 мл или 4 % — 100–120 мл) добавить к постоянной инфузии (или 100–200 ммоль/м2/сут параллельной инфузией);
при недостаточном мочевыведении — фуросемид (лазикс) 40–60 мг в сутки внутривенно или инфузией при сопутствующей гипопротеинемии (даже умеренной) — 10 % альбумин 100 мл;
с целью профилактики мочекислого диатеза используют аллопуринол в суточной дозе до 400 мг в 2–3 приема. В последнее время с этой же целью используются: уратоксидаза, разбурикиназа;
при гиперкалиемии более 7 ммоль/л проводится экстренный гемодиализ и если есть техническая возможность — трансвенозный сердечный регулятор ритма.
Профилактика и лечение синдрома лейкостаза (при высоком лейкоцитозе):
обеспечить достаточную гидратацию;
лейкоцитаферез.
тема 22
Геморрагический диатез
Геморрагические диатезы — группа наследственных и приобретенных заболеваний, возникающих в результате патологии со стороны системы гемостаза и клинически проявляющихся повышенной кровоточивостью, склонностью к повторным кровотечениям и кровоизлияниям.
Выделяют следующие патогенетические группы геморрагических диатезов: коагулопатии (возникают при дефиците плазменных факторов свертывания), тромбоцитопатии (обусловлены нарушением функции тромбоцитов), тромбоцитопении (снижение уровня тромбоцитов в периферической крови менее 150 × 109) и вазопатии (поражения сосудистой стенки).
Клинические проявления при геморрагических диатезах определяются типом кровоточивости, зависящим от их патогенеза.
^ (макроциркуляторный):
характеризуется обширными, напряженными, очень болезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, под надкостницу и профузными кровотечениями из мест порезов и других травм, почечными, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями;
характерно поражение опорно-двигательного аппарата — дефигурация суставов, ограничение подвижности в них, атрофия мышц конечностей, хромота и т. д.;
данный тип кровоточивости характерен, в основном, для гемофилий А и В;
лабораторные данные: удлинение АЧТВ и снижение концентрации плазменных факторов свертывания крови (снижение фактора VIII при гемофилии А и фактора IX при гемофилии В).
Петехиально-синячковый тип (микроциркуляторный):
характеризуется появлением точечных кровоизлияний в кожу и экхимозов (синяков), а иногда и аналогичных кровоизлияний в полости рта (энантемы), при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в местах инъекций, при измерении АД (по нижнему краю манжетки и в локтевом сгибе). Эти кровоизлияния поверхностны, безболезненны, ненапряженны; могут наблюдаться также спонтанные носовые и менструальные кровотечения;
данный тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений, качественных дефектов тромбоцитов, легких форм болезни Виллебранда, гиповитаминоза С, дисфункций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В связи с вторичной патологией тромбоцитов и их дефицитом она наблюдается также при острых лейкозах, апластических анемиях, уремии;
лабораторные данные: удлинено время капиллярного кровотечения (проба Дьюка и др.), тогда как время АЧТВ, как правило, не удлиняется (отличие от гематомного типа).
Смешанный синячково-гематомный тип:
характеризуется первоначальным появлением экхимозов, а затем гематом (чаще в подкожной и забрюшинной клетчатке, нередко с парезом кишечника);
данный тип кровоточивости характерен для дефицита факторов протромбинового комплекса (факторов II, VII, Х и V), передозировки антикоагулянтов непрямого действия или отравления ими (ведущий лабораторный признак — снижение протромбинового индекса), передозировке гепарина или препаратов фибринолитического действия (стрептокиназа и др.), болезни Виллебранда и ДВС-синдрома (при этих формах нарушаются все показатели гемокоагуляции).
^ :
характеризуется появлением симметричных геморрагий на воспалительной основе (диаметром до 0,5–1 см) на нижних конечностях, реже — на верхних и в области нижней части туловища (ягодицы). Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, острая боль в животе с кишечным кровотечением — меленой (абдоминальная форма), признаки гломерулонефрита (эритроциты, белок и цилиндры в моче, отечность лица);
данный тип кровоточивости характерен для геморрагического васкулита (болезни Шейнлейна-Геноха) и некоторых других системных васкулитов иммунного или вирусного генеза.
Ангиоматозный тип:
характеризуется образованием ангиом на коже, в области губ и на слизистых оболочках, в легких, почках, головном мозге, которые могут манифестировать упорными носовыми кровотечениями (нередко длительно из одной и той же ноздри), желудочно-кишечным кровотечением или кровотечением другой локализации;
данный тип кровоточивости характерен для болезни Рандю-Ослера и других видов телеангиэктазии. При этом часто обнаруживается семейный (наследственный) тип кровоточивости, у подавляющего большинства больных болезнь начинается в возрасте старше 10 лет.
Неотложная помощь
Принять меры по местной остановке кровотечения (используют гемостатические губки, фибриновый клей и др.) и обеспечить соблюдение строгого постельного режима.
Неспецифическая гемостатическая терапия системного действия:
раствор Σ-аминокопроновой кислоты 5 %-ный — 100–200 мл в/венно капельно (противопоказана при почечном кровотечении — опасность развития ОПН), при продолжающемся кровотечении повторить в/венное введение через 4 часа, после остановки кровотечения перейти на прием препарата внутрь в суточной дозе до 1500 мг. Расчет в/венной дозы аминокапроновой кислоты: 100 мг/кг в первый час, затем 33 мг/кг/ч; максимальная суточная доза 18 г/м2;
раствор дицинона (этамзилат натрия) 12,5 %-ный — 2 мл (до 2–3 раз в сутки) в/венно;
при развитии тяжелой постгеморрагической анемии — трансфузии одногруппной эритроцитарной массы — 300–500 мл.
Особенности лечебной тактики при различных проявлениях геморрагического синдрома:
При носовом кровотечении:
передняя тампонада носовых ходов с 3 %-ной перекисью водорода или раствором тромбина, дицинона (или 0,025 %-ного маслянного р-ра адроксона) в аминокапроновой кислоте (ампулу тромбина растворяют в 50 мл 5 %-ного раствора аминокапроновой кислоты и добавляют 2 мл дицинона или адроксона).
При желудочно-кишечном кровотечении:
внутрь 5 %-ный раствор аминокапроновой кислоты — 100 мл.
При маточном кровотечении:
прегнин по 0,01 2 раза в сутки под язык;
или 0,05 %-ный — 1 мл фолликулина 1 раз вдень в/мышечно;
или 1 %-ный — 1 мл прогестерона 1 раз в день в/мышечно.
При гематомах:
избегать пункции гематом и аспирации крови, они показаны только при симптомах сдавления;
при признаках инфицирования гематомы — назначение антибиотиков;
при гемартрозах: иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении на 2–3 дня, теплый компресс на сустав с 30 % раствором димексида.
При гемофилии:
проведение заместительной терапии антигемофильными факторами;
парентеральные инъекции должны проводиться строго в периферические вены;
противопоказаны катетеризация центральных вен и в/мышечные инъекции.
При гемофилии А необходимо назначить:
концентрат фактора VIII (гемофил М, Иммунат, Коэйт ДВИ, Эмоклот ЛИ, Октанат) 20–30 ЕД/кг струйно каждые 8–12 ч;
при отсутствии концентратов: криопреципитат (одна доза криопреципитата соответствует 200 ЕД антигемофильной активности) внутривенно струйно сразу же после оттаивания в дозах от 20 до 100 ЕД/кг/сут (в зависимости от степения тяжести кровтечения) в 2 приема;
при отсутствии криопреципитата: антигемофильная плазма в разовой дозе 500 мл каждые 8 часов. Антигемофильная плазма должна вводиться быстро. Главная опасность при использовании плазмы — перегрузка объемом (1 доза криопреципитата = 200 мл плазмы).
^
концентрат IX фактора (Иммунине, Аимафикв ДИ, Октанайт) 20 ЕД/кг внутривенно струйно каждые 24 часа;
концентрат РРSВ лиофинизированный (содержит II, VII, IX, Х факторы свертывания) внутривенно струйно (расчет дозы как у криопреципитата);
при отсутствии концентрата РРSВ — свежезамороженная плазма 500 мл.
При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или иммунная тромбоцитопения):
при подтвержденном диагнозе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (после исследования миелограммы) назначается преднизолон в суточной дозе 1–2 мг/кг внутрь (на 3 приема в первую половину дня) или солумедрол 10–30 мг/кг (не более 1500 мг) внутривенно капельно в течение 3–5–7 дней. Первоначально (при тяжелом состоянии пациента) преднизолон может быть введен в/венно капельно в 0,9 % растворе хлорида натрия в дозе 5 мг/кг в сутки;
в качестве экстренной специфической терапии при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, не требующей исследования миелограммы, может быть назначен внутривенный иммуноглобулин в дозе 400–800 мг/кг в виде длительной в/венной инфузии (не менее 3-х часов);
при сохраняющейся тромбоцитопении менее 10×109/л и тяжелых кровотечениях — трансфузии тромбоцитарной массы из расчета 1 доза на 10 кг веса пациента; свежезамороженная плазма 500 мл.
При гемораргическом васкулите (особенно его абдоминальной форме):
гепарин по 200–400 ЕД/кг в сутки подкожно в 4 приема или суточное титрование;
преднизолон внутривенно 2 мг/кг или солюмедрол 500–1000 мг внутривенно.
тема 23
Геморрагический шок
Геморрагический шок (гиповолемический шок) — состояние, возникающее вследствие острой массивной кровопотери и сопровождающееся признаками декомпенсации кровообращения.
Диагностические критерии
Анамнез заболевания:
наличие явных и скрытых кровотечений (носовых, легочных, желудочно-кишечных, маточных, раневых и т. д.)
Клинические проявления:
нарушения сознания
цианоз
тахипноэ
нитевидный пульс, снижение АД
снижение диуреза вплоть до анурии
полиорганная недостаточность (острая дыхательная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность и т. д.).
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
общий анализ крови: снижение уровня эритроцитов и гемоглобина;
снижение ОЦК.
Средний ОЦК взрослого человека с массой 70 кг составляет 5 л (в среднем 7 % от массы тела или 70 мл/кг у мужчин и 65 мл/кг у женщин). Ориентировочно о степени дефицита ОЦК можно судить по шоковому индексу (индекс Альговера): пульс/АД систолическое. В норме этот показатель равен 0,5.
Если шоковый индекс составляет 1,0 — дефицит ОЦК 20–30%.
Если шоковый индекс составляет 1,5 — дефицит ОЦК 50 %.
Если шоковый индекс составляет 2,0 — дефицит ОЦК 70 %.
Уменьшение ЦВД менее 50 мм вод. ст.
Метаболический ацидоз.
В зависимости от потери ОЦК и признаков декомпенсации кровообращения выделяют 4 степени геморрагического шока:
I степень (компенсированный обратимый шок):
дефицит ОЦК составляет 15–25 % (700–1300 мл);
клинические проявления:
тахикардия до 100 уд./мин;
АД не менее 90 мм рт. ст.;
бледность или «мраморностю» кожи, холодные конечности, пепельно-цианотичная окраска губ и ногтевых лож;
олигурия (при норме диуреза 50–60 мл/час).
II степень (переходная):
дефицит ОЦК составляет 25–30 % (1300–1500 мл);
клинические проявления:
пульс нитевидный, ЧСС достигает 120 уд/мин.;
систолическое АД не менее 70 мм рт. ст.;
тахипноэ;
резкая бледность кожи, отчетливый акроцианоз, появляется холодный пот.
Олигурия (скорость выделения мочи ниже 20 мл/ч).
III степень (декомпенсированный обратимый шок):
дефицит ОЦК составляет 30–45 % (1500–1800 мл);
клинические проявления:
тахикардия 130–140 уд/мин;
систолическое АД не более 50–60 мм рт. ст.;
распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек;
анурия.
IV степень (необратимый шок):
дефицит ОЦК составляет более 45 % (1 800–2 500 мл);
клинические проявления:
пульс на периферии не определяется, тахикардия более 140 уд./мин;
систолическое АД ниже 40 мм рт. ст. или не определяется;
сознание отсутствует;
арефлексия;
полиорганная недостаточность.
Неотложная помощь
Общие мероприятия:
определить локализацию кровотечения и обеспечить его остановку;
обеспечить доступ к сосудистому руслу:
катетеризация 1–2 периферических, затем центральных вен (подключичной или наружной яремной, бедренных вен);
катетеризация бедренной артерии при быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40 % ОЦК) для в/артериального введения инфузионно-трансфузионных сред.
ИВЛ до стабилизации гемодинамических показателей и восстановления диуреза.
Восполнение ОЦК:
массивная инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, а также компонетами крови;
соотношенние вводимых растворов не столь существенно, важен объем и скорость инфузионной терапии. Общий объем инфузионной терапии должен составлять 200–300 % от потерянного ОЦК. В зависимости от степени геморрагического шока скорость в/венной инфузии составляет от 100 до 500 мл/мин. До нормализации систолического АД (не менее 90 мм рт. ст.) рекомендуется струйное введение инфузионных растворов из расчета 20 мл/кг;
внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов. Затем (или одновременно через другую вену) инфузируют коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови;
критерии восстановления ОЦК — теплые, сухие, розовые кожные покровы; положительные цифры ЦВД; стабилизация уровня АД (систолическое не ниже 90 мм рт. ст.); удовлетворительное наполнение пульса, исчезновении одышки; восстановление почасового диуреза до 50 мл/час; гемоглобин — до 90–100 г/л; гематокрит — более 30 %:
кристаллоидные растворы: изотонический и гипертонический растворы хлорида натрия и раствор Рингера;
коллоидные растворы: полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал. Предпочтение отдается препаратам, содержащим гидроксиэтилкрахмал: Стабизол, Гемохес, Волекам, Эскон, Хаэс-стерил, Рефортан;
компоненты крови.
^ вводится в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 30–32 %. Такой уровень гематокрита обеспечивает достаточную кислородотранспортную функцию крови. Суточный объем эритроцитарной массы до 1 л. При отсутствии одногруппной эритроцитарной массы используется эритроцитарная масса 0 (I) Rh (-) в объеме до 500 мл.
^ (до 10 доз) показана при снижении уровня тромбоцитов в периферической крови менее 30 × 109/л или при уровне менее 50×109/л и наличии сохраняющегося кровотечения.
СЗП вводится как с целью возмещения ОЦК, так и с целью предупреждения дефицита и для восполнения потери плазменных факторов свертывания крови. Вводимый объем СЗП — до 1,5 л.
Поддержание диуреза:
для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея;
необходимо поддерживать диурез на уровне 50–60 мл/ч, что достигается инфузионной терапией;
при неэффективности инфузии (но только после восполнения ОЦК) с целью нормализации диуреза назначают осмотические диуретики (маннитол 1–1,5 г/кг в 5 %-ном р-ре глюкозы внутривенно струйно), при отсутствии эффекта — фуросемид 40–160 мг в/мышечно или в/венно.
Увеличение тонуса периферических сосудов:
глюкокортикостероиды: преднизолон 60–120 мг в/венно, солюмедрол 500–1 000 мг в/венно. Противопоказаны при подозрении на желудочное кровотечение;
вазопрессоры: дофамин, норадреналин, мезатон. Препаратом выбора является дофамин. Дофамин вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 200 мкг/мин. Дофамин обладает селективным сосудистым воздействием, вызывает сужение сосудов кожи и мышц, но расширяет сосуды почек и внутренних органов. При отсутствии дозатора может быть использована следующая схема: 200 мг допамина разводят в 400 мл физиологического раствора, начальная скорость введения 10 капель в минуту, при отсутствии эффекта скорость введения постепенно повышают до 30 капель в минуту под контролем АД и диуреза.
Коррекция метаболического ацидоза:
раствор бикарбоната натрия 4 %-ный — 150–200 мл внутривенно капельно.
Восстановление микроциркуляторных нарушений:
трентал 2 %-ный — 5 мл внутривенно капельно в 100 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия.
Лечение полиорганной недостаточности (см. соответствующие разделы).
тема 24
Септический шок
Септический шок — общая реакция организма на распространение инфекции из очага или поступление эндотоксина в кровоток.
Диагностические критерии
Анамнез заболевания.
Клинические проявления:
двигательное и психоэмоциональное возбуждение, впоследствии сменяется торможением пациента;
лихорадка с потрясающими ознобами;
теплая, сухая кожа, а в далеко зашедших случаях — строго очерченные некрозы кожи с отторжением ее в виде пузырей, петехиальные кровоизлияния и выраженная мраморность кожи;
тахипноэ;
тахикардия, нитевидный пульс;
снижение АД;
олигурия.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
биохимический анализ крови: повышение билирубина, мочевины, креатинина;
бактериологическое исследование крови: положительная гемокультура.
Неотложная помощь
Общие мероприятия:
обеспечение адекватной вентиляции легких (ингаляция кислорода, интубация трахеи, ИВЛ по показаниям);
катетеризация вены катетером большого диаметра;
при выявлении гнойного очага необходимо его срочное оперативное удаление или дренирование.
Стабилизация гемодинамики:
раствор хлорида натрия 0,9 %-ного, болюс 20 мл/кг в течение 20–30 мин, затем после оценки состояния гемодинамики повторно, со скоростью порядка 20–30 мл/кг/ч под контролем ЦВД и показателей гемодинамики до общей дозы 4 л (60 мл/кг);
альбумин 5 %-ного — 250–500 мл в/венно в течение 20–30 мин;
при необходимости — вазопрессоры:
дофамин 5–20 мкг/кг/мин в виде постоянной инфузии;
при недостаточном эффекте максимальных доз дофамина — адреналин 0,1–1 мкг/кг/мин в виде постоянной инфузии для поддержания систолического АД порядка 90 мм рт. ст.;
норадреналин с начальной скоростью 1 мкг/мин, подбирая дозу для достижения систолического давления 90 мм рт. ст.
Антибактериальная терапия:
инициация антибактериальной терапии — в течение 30 минут пребывания в стационаре;
стартовая антибактериальная терапия включает препараты широкого спектра действия, зависит от предполагаемого возбудителя, корригируется в соответствии с клиническим результатом и данными антибиотикограммы;
у больных с катетеризационным сепсисом необходимо использовать препараты, активные в отношении стафилококков; при абдоминальной или тазовой патологии — анаэробов; у больных с ожогами или нейтропенией — синегнойной палочки;
пациентам с нормальным состоянием иммунитета достаточно одного препарата широкого спектра действия. При иммунодефиците необходимо сочетание как минимум двух препаратов с широким, перекрывающимся спектром действия;
дозировка антибактериальных препаратов должна обеспечивать создание бактерицидной концентрации в крови:
цефотаксим — 1–2 г в/венно каждые 4 ч;
цефтриаксон — 1 г в/венно каждые 6–12 ч;
цефуроксим — 1,5 г/кг в/венно каждые 8 ч;
имипинем — 0,5 г в/венно каждые 6 ч;
меропенем — 1,0 г в/венно каждые 8 ч;
клиндамицин — 600–900 мг в/венно каждые 8 ч;
метронидазол: нагрузочная доза 15 мг/кг (1 г на 70 кг) в течение 1 часа, поддерживающая доза — 7,5 мг/кг, вводится в виде инфузии в течение часа, повторно каждые 6–8 часов, максимальная доза — 24 г/сут;
ципрофлоксацин 400 мг внутривенно через 12 часов.
При надпочечниковой недостаточности:
гидрокортизон 100 мг внутривенно с последующей поддерживающей дозой 100 мг каждые 8 ч в первые сутки. После стабилизации давления доза может быть снижена до 50 мг каждые 8 ч последующие 48 ч;
дексаметазон (когда планируется исследование уровня гормонов в крови) в стартовой дозе 10 мг, повторно 4 мг каждые 2–6 ч.
Обеспечение суточной потребности в жидкости.
Коррекция электролитных нарушений.
Восполнение кровопотери, дефицита факторов свертывания крови.
Эфферентные методы лечения: гемосорбция, плазмаферез.
тема 25
Анафилактический шок и отек Квинке
Анафилактический шок — вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена.
Диагностические критерии
Анамнез заболевания:
наиболее часто наблюдается после введения пенициллина, однако, может возникнуть после применения других антибиотиков, сульфаниламидов, лечебных сывороток, рентгеноконтрастных и других веществ, а также после укусов насекомых.
Клинические проявления:
кожные и респираторные симптомы (зуд, эритема, уртикарная сыпь, отек Квинке, чувство жара, бледность и мраморная окраска кожи, акроцианоз, бронхоспазм, стридор);
головная боль, головокружение, потеря сознания, судороги;
боль за грудиной;
боль в животе, рвота, понос;
тахикардия, аритмия, снижение АД;
олигурия, анурия.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
Неотложная помощь
Общие мероприятия:
обеспечение адекватной вентиляции легких (ингаляция кислорода, интубация трахеи, ИВЛ по показаниям);
катетеризация вены катетером большого диаметра;
прекращение дальнейшего поступления аллергена:
наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1–2 минуты);
к месту инъекции или укуса — лед или грелка с холодной водой на 15 мин;
обкалывание в 5–6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,1 % — 0,3–0,5 мл раствора адреналина с 4–5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Стабилизация гемодинамики:
раствор натрия хлорида 0,9 %-ного — скорость и объем введения определяется состоянием гемодинамики;
адреналин при стабильной гемодинамике подкожно 0,1 %-ного — 0,3–0,5 мл, может быть введен повторно через 10–15 мин;
при гипотензии, угрожающем состоянии – адреналин внутривенно в виде болюса 0,1–0,5 мг или в виде инфузии 1–4 мкг/мин, эндотрахеально — 1 мл р-ра 1:1000 на 10 мл 0,9 %-ного р-ра хлорида натрия.
Антигистаминные препараты:
H1-блокаторы: дифенгидрамин до 1–2 мг/кг в/венно через каждые 4–6 ч;
H2-блокаторы: циметидин 300 мг (5–10 мг/кг) в/венно каждые 6–12 ч или ранитидин 50 мг (0,33–0,66 мг/кг) каждые 8 ч;
При бронхоспазме, не отвечающем на адреналин — ингаляционные β-адреномиметики: сальбутамол, алупент.
Кортикостероиды:
гидрокортизон 100 мг в/венно или метилпреднизолон 40–250 мг (1–2 мг/кг) в/венно каждые 6 часов.
У больных, получавших β-блокаторы, при резистентности к адреномиметикам — глюкагон внутривенно по 1–2 мг каждые 5 мин до достижения эффекта.
Ангионевротический отек Квинке — аллергическая реакция немедленного типа, возникающая чаще всего после приема медикаментозных препаратов или употребления пищевых продуктов. Однако возможен отек Квинке анафилактоидный, вибрационный, идиопатический, холодовой, от сдавления, физической перегрузки.
Диагностические критерии
Анамнез заболевания.
Клинические проявления:
локальные отеки губ, век, мошонки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба, миндалин);
охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее затруднение дыхания при отеке гортани;
диспептические расстройства (тошнота, рвота), боль в животе, усиленная перистальтика кишечника;
менингиальные симптомы или синдром Меньера (головокружение, тошнота, рвота).
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования.
Неотложная помощь
Принципы лечения отека Квинке те же, что и анафилактического шока.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев, Ю. Почечная колика / Ю. Аляев, Н. Григорьев // Врач. — 2006. — № 6. — С. 61–62.
2. Анестезиология и интенсивная терапия: практическое руководство / под ред. Б. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 430 с.
3. Ардашев, А. В. Трепетание предсердий: клиническая электрофизиология и катетерная абляция / А. В. Ардашев. — Изд-во Экономика, 2001. — 142 с.
4. Ардашев, В. Н. Лечение нарушений сердечного ритма / В. Н. Ардашев, В. И. Стеклов. — М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 1998. — 165 с.
5. Белый, Л. Е. Почечная колика: рук-во для врачей / Л. Е. Белый. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 256 с.
6. Желудочковые аритмии (современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения) / Л. А. Бокерия [и др.] — М.: Медпрактика, 2002. — 272 с.
7. Бородулин, В. И. Справочник по неотложной медицинской помощи / В. И. Бородулин. — М.: ООО «Издательство Оникс», 2007. — 560 с.
8. Волкова, М. А. Клиническая онкогематология / М. А Волкова. — М.: Медицина, 2001. — 571 с.
9. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А. Г. Чучалина. — М.: Атмосфера, 2007. — 104 с.
10. Голицын, С. П. Грани пользы и риска в лечении желудочковых нарушений ритма сердца / С. П. Голицын // Сердце. — 2002. — № 2. — С. 57–64.
11. Дядык, А. И. Фибрилляция предсердий / А. И. Дядык. — Донецк: КП Регіон, 2001. — 388 с.
12. Жданов, А. М. Показания к электрической стимуляции сердца при брадикардитических нарушениях ритма / А. М. Жданов, Ф. Б. Вотчал, О. В. Костылева // Сердце. — 2002. — № 2. — С. 92–93.
13. Зильбер, Э. К. Неотложная пульмонология / Э. К. Зильбер. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. —– 425 с.
14. Интенсивная терапия: нац. рук.: в 2-х т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
15. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: учеб. пособие / под ред. В. Д. Малышева. — М.: Медицина, 2000. — 464 с.
16. Исаев, Ю. Бронхиальная астма. Конвенциональные и неконвенциональные методы лечения / Ю. Исаев, Л. Мойсюк. — М: КУДИЦ-ПРЕСС, 2008. — 168 с.
17. Клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи взрослому населению (Прил. 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.06.2006 № 484).
18. Синдромы и заболевания в нефрологии и урологии, требующие неотложной помощи / Е. С. Коршунова [и др.] // Русский медицинский журнал. — 2003. — № 8. — С. 487–493.
19. Кузнецов, Н. А. Современные технологии лечения острой кровопотери / Н. А. Кузнецов // Consilium medicum. — 2003. — № 6. — С. 347–357.
20. Кушаковский, М. С. Аритмии сердца: рук-во для врачей / М. С. Кушаковский. — 2-е изд., доп., расш. и част. перераб. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 1998. — 640 с.
21. Макаревич, А. Э. Заболевания органов дыхания / А. Э. Макаревич. — Мн.: Выш. Школа, 2000. — 363 с.
22. Мартынов, А. А. Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней / А. А. Мартынов. — Петрозаводск-Карелия, 2000. — 225 с.
23. Национальные рекомендации по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии. — Минск, 2010.
24. Неотложная медицинская помощь / под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. — 325 с.
25. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение. Справочник для врачей / А. А. Баешко [и др.] — Минск: Беларусь, 2002. —– 527 с.
26. Овчаренко, С. И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение / С. И. Овчаренко // РМЖ. — 2002. — № 17. — С. 10–15.
27. Орлов, Г. С. Инфузионная терапия при геморрагическом шоке / Г. С. Орлов, А. А. Хмызов // Медицина неотложных состояний. — 2005. — № 1. — С. 64–68.
28. Певзнер, А. В. Дифференциальная диагностика синкопальных состояний в клинической практике / А. В. Певзнер, А. Н. Рогоза, Г. И. Хеймец // Практикующий врач. — 2002. — № 2. — С. 21–26.
29. Медикаментозная терапия больных с мерцанием предсердий (по материалам совместных Рекомендаций Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов) / Д. В. Преображенский [и др.] // Consilium medicum. — 2002. — № 3. — С. 164–174.
30. Рамракха, П. Справочник по кардиологии / П. Рамракха, Дж. Хилл. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 592 с.
31. Рамракха, П. Справочник по неотложным состояниям / П. Рамракха, К. Мур. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 772 с.
32. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С. Ф. Багненко, А. Л. Верткина, А. Г. Мирошниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 816 с.
33. Руководство по скорой медицинской помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 816 с.
34. Руксин, В. В. Неотложная кардиология: рук-во для врачей / В. В. Руксин. — СПб.: Невский диалект, 2001. — 503 с.
35. Руксин, В. В. Особенности неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, и дифференцированный подход к оказанию скорой медицинской помощи / В. В. Руксин, О. В. Гришин // Скорая медицинская помощь. — 2009. — № 2. — С. 11–21.
36. Румянцев, А. Г. Терапия неотложных состояний / А. Г. Румянцев. — М.: Медпрактика-М, 2005. — 659 с.
37. Сердечно-легочная реанимация: учебное пособие для студентов. — Ростов н/Д: Феникс, 2002. — 477 с.
38. Скорая медицинская помощь / под редакцией А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксина, В. М. Шайтор. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 320 с.
39. Сумин, С. А. Неотложные состояния / С.А. Сумин. — М.: Фармацевтический мир, 2000. — 464 с.
40. Шубик, Ю. В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца / Ю. В. Шубик. — СПб.: ИНКАРТ, 2001. — 216 с.
Учебное издание
Мистюкевич Ирена Ивановна
Малаева Екатерина Геннадьевна
Ходулева Светлана Александровна и др.
^
В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Учебно-методическое пособие
для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов
и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран
медицинских вузов
Редактор О. В. Кухарева
Компьютерная верстка С. Н. Козлович
Подписано в печать 13.09.2012.
Формат 60841/16. Бумага офсетная 80 г/м2. Гарнитура «Таймс».
Усл. печ. л. 5,12. Уч.-изд. л. 5,59. Тираж 340 экз. Заказ 283.
Издатель и полиграфическое исполнение
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009.
Ул. Ланге, 5, 246000, Гомель.
|
