Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара
|
|
Скачать 2.32 Mb.
|
Меры предосторожности: Начальная доза вводится в стационаре при постоянном мониторинге АД в течение не менее 3 ч. В ходе терапии необходимо периодически контролировать концентрацию трансаминаз и щелочной фосфатазы в сосудистом русле (при повышении их содержания лечение отменяют). С осторожностью назначают при нарушении функций почек (подбор дозы должен проводиться под контролем концентрации эналаприла в крови, так как скорость клубочковой фильтрации обратно пропорциональна^ Торговые наименования препаратов с действующим веществом (Enoxiparini natrii): Клексан. Противопоказания, меры предосторожности и ограничения к применению см.Надропарин кальция ^ Торговые названия препаратов с действующим веществом Эпинефрин (Epinephrine) Адреналина гидрохлорид 0,1% раствор в ампулах по 1 мл, адреналина гидрохлорид 0,1% раствор во флаконах по 10 мл для наружного применения, адреналина гидротартрата 0,18% раствор в ампулах по 1 мл, адреналина гидротартрата 0,18% раствор во флаконе по 10 мл. Противопоказания: Гиперчувствительность, тяжелая артериальная гипертензия, аневризмы, тиреотоксикоз, сахарный диабет, желудочковая тахикардия, склонность к ангиоспазмам, декомпенсированная сердечная недостаточность, нарушения проводимости, выраженный атеросклероз, тяжелые формы ИБС, поражение церебральных артерий, беременность. Противопоказан при фторотановом и циклопропановом наркозе, закрытоугольной глаукоме. ^ Торговые названия: Дицинон, Этамзилат Ограничения к применению: Геморрагии на фоне антикоагулянтов. Меры предосторожности: осторожно при назначении пациентам с тромбозом или тромбоэмболией в анамнезе. ^ ОТДЕЛ СТАНДАРТИЗАЦИИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ^ (взрослое население) ^ ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДАННЫХ «ПРОТОКОЛАХ»: АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АПФ — ангиотензин превращающий фермент АТХ— анатомо- терапевтически-химическая (международная система классификации лекарственных средств) АЧТВ — активизированное частичное тромбопластиковое время ВОЗ — всемирная организация здравоохранения ГМ — головной мозг ГМК — гипертонический мозговой криз ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМ — инфаркт миокарда КТ — компьютерная томография МДБ — мультидисциплинарная бригада МИ — мозговой инсульт МКБ — международная классификация болезней МНО — международное нормализованное отношение МРТ — магнитно-резонансная томография ОГЭ — острая гипертоническая энцефалопатия ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ПНМК — преходящее нарушение мозгового кровообращения РКИ — рандомизированное контролируемое исследование РТ — Республика Татарстан РФС — республиканский формулярный список СМП — скорая медицинская помощь ТИА — транзиторная ишемическая атака УЗДГ — ультразвуковая допплерография ЦНС — центральная нервная система ЧДД — частота дыхательных движений ЧН — черепные нервы ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография Эхо КС — эхокардиоскопия Эхо ЭС — эхоэнцефалоскопия ^ Исмагилов М.Ф.- заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики КГМУ, д.м.н., профессор (руководитель группы); Гильманов А.А.- и.о. заведующего кафедрой социальной гигиены и охраны общественного здоровья КГМУ, д.м.н., профессор; Малышева И.Ю.- начальник управления лечебной и профилактической помощи, Минздрава РТ; Батыршин Р.Ф.- начальник управления качества медицинской помощи Минздрава РТ, к.м.н.; Лысенко Г. В.- начальник Отдела качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации Минздрава РТ; Забусова Л.В.- внештатный невролог УЗ города Казани Минздрава РТ; Зиганшина Л. Е.- зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, д.м.н. проф.; Хаертдинова Р.Ф.- врач- невролог РКБВЛ МЗ РТ; Морозова Е.Г. –ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики КГМУ; Абакумова Т. Р.- ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, к.м.н.. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение…………………………………………………………………………………........5 ^ …………………………………………………………………..........6
^ ………...9
III.Организация медицинской помощи больным в остром периоде ОНМК в условиях «стационар на дому»………………………………………………………….11
^ ………………....17
^ ………………………………………………………………………………....26 ВВЕДЕНИЕ ^ «Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и в условиях «стационар на дому»» предназначен для применения в системе здравоохранения Республики Татарстан (РТ). Область распространения— скорая помощь и амбулаторно-поликлиническая служба. Руководители органов и учреждений здравоохранения РТ обязаны ознакомить с ним исполнителей. Неосведомлённость положениями протоколов не является оправданием как неадекватной или недостаточной медицинской помощи больному, так и бездействия врача. ^ Основанием для разработки протоколов диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения послужили: Постановления Правительства Российской Федерации № 1387 от 05.11.97 г. "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и от 11.09.98 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью»; Приказ Минздрава Российской Федерации № 303 от 03.08.99 года «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных»; Приказ Минздрава Российской Федерации № 297 от 28. 07. 99 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации»; Приказ Минздрава Российской Федерации № 236 от 22. 11. 2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом». ^ В настоящем протоколе показания к применению лекарственных средств приведены в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств и ранжированны по уровню достоверности (доказательности) на основе методов доказательной медицины: А - высокая достоверность, основанная на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результата методом метаанализа; В - умеренная достоверность, основанная на результатах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний; С - ограниченная достоверность, основанная на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания без рандомизации; D - строгие научные доказательства отсутствуют. Утверждение основано на мнении экспертов. Уровень доказательности (ABCD) указан в скобках при упоминании лекарственного препарата ^ Контроль над соблюдением данного протокола проводится в рабочем порядке экспертом Минздрава РТ. Осведомлённость положениями протокола является обязательным при аттестации и сертификации врачей неврологов. Настоящий протокол пересматривается один раз в пять лет или может быть пересмотрены раньше по результатам мониторирования либо при появлении новых нормативных и правовых документов, которые отличаются от данного протокола. ^ Актуальность проблемы. Согласно официальным материалам Минздрава РФ, за последние годы смертность от болезней системы кровообращения, по сравнению с другими причинами смерти в России, занимает первое место и продолжает неуклонно расти: 1998 г.—55,0%, 2000—55,6%, 2002—56,1% и 2004 г.—56,5%. По данным ВОЗ, среди европейских стран самые высокие показатели роста заболеваемости и смертности от мозгового инсульта (МИ) наблюдаются в России: если показатель последней в 1995 г. Составил 279,2 и в 2001 г. – 331,0, то к 2005 г. - 345,0 ( на 100 тыс. населения). В настоящее время в нашей стране от МИ погибает больше людей, чем в любой развитой стране мира. В этом контексте Республика Татарстан, где показатель заболеваемости и смертности от МИ имеет явную тенденцию к росту (2002 г.—214,1 и 140,0; 2003 г.—227,7 и 160,0; 2004 г.—254,0 и 170,0 соответственно), не является исключением. Среднестатистическая летальность в остром периоде МИ достигает 35%, увеличиваясь на 12—15% к концу первого года после перенесённого инсульта. Около половины больных МИ оставляются для лечения на дому. Летальность этой категории больных значительно превышает летальность госпитализированных в неврологические стационары, достигая 56-57% в связи с отсутствием своевременной терапии. Постинсультная инвалидизация занимает первое место (35-40%) среди всех причин инвалидности. К труду возвращается лишь 20% лиц, перенёсших МИ. Одна треть заболевающих МИ- люди трудоспособного возраста. Около 55 % лиц, доживших до конца 3-го года после перенесённого инсульта, в той или иной мере, не удовлетворены качеством своей жизни. Ежегодные потери полноценной жизни в связи с инвалидизацией после МИ составляют в мире 20,3 млн. человеко-лет среди мужчин и 22,9 млн. человеко-лет среди женщин. Следует отметить, что МИ накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжёлым социально- экономическим бременем на общество. По данным ВОЗ, средняя стоимость прямых и непрямых расходов на одного больного с МИ составляет 55000—73000 ам. долл. в год. В России МИ ежегодно развивается у 400-450 тыс. человек, около 200 тыс. из них погибает. В стране проживает более 1 млн. человек, перенёсших МИ. Следовательно, общие затраты нашего государства, связанные с прблемой инсульта, должны составлять минимум около 55 млрд. ам.долл.в год. Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие МИ принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении даёт оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных МИ. Европейское региональное бюро ВОЗ считает, что создание современной системы помощи больным с МИ позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов. Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор адекватных лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания. Определение острого нарушения мозгового кровообращения ОНМК - это клинический синдром, представленный быстро возникающими очаговыми и диффузными (общемозговыми) нарушениями функций головного мозга вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Понятие ОНМК включает в себя МИ и ПНМК, включающие транзиторные ишемические атаки [по классификации ВОЗ 1978г.], а также церебральные гипертонические кризы [Шмидт Е. В. С соавт., 1975 г.]. Клинические проявления ОНМК зависят от локализации поражения мозга. Наиболее часто встречаются симптомы: контралатеральная слабость конечностей и/или утрата чувствительности, афазия, апраксия, дизартрия, частичная или полная гемианопсия, ,двоение в глазах, головокружение, нистагм, атаксия и расстройства сознания . МИ – это ОНМК, характеризующееся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) или общемозговых нарушений (изменение сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются свыше 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Выделяют три основных типа МИ: ишемический инсульт (инфаркт мозга), геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) и субарахноидальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство). По характеру течения выделяют также малый инсульт (инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом), когда клинические симптомы сохраняются в пределах 3 недель. ПНМК – это ОНМК, клиническая симптоматика поражения головного мозга при котором нивелируется в течение 24 часов. Разновидностями ПНМК являются транзиторная ишемическая атака (ТИА) и гипертонический церебральный криз (ГЦК). Наиболее тяжёлой формой ГЦК является ОГЭ, основу патогенеза которой составляет отёк головного мозга и образование периваскулярных мелкоочаговых кровоизлияний и энцефалолизиса. ^ Систематизация болезней и их шифры [по МКБ-X]: Класс VI .Болезни нервной системы (G00-G99) G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-I67+) ^ I60 Субарахноидальное кровоизлияние I61 Внутримозговое кровоизлияние I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние I63 Инфаркт мозга I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт I67 Другие цереброваскулярные болезни I69 Последствия цереброваскулярных болезней Клиническая классификация ОНМК [Е.В.Шмидт, 1975]: 1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения (с сохранением неврологическогодефицита до 24 часов): 1.1.транзиторные ишемические атаки 1.2.гипертензивные церебральные кризы 1.2.1.общемозговые 1.2.2.с очаговыми нарушениями 2. Мозговой инсульт 2.1.кровоизлияние оболочечное 2.1.1.субарахноидальное кровоизлияние 2.1.2. эпи – и субдуральное 2.2.кровоизлияние в мозг (геморрагический МИ) 2.2.1. паренхиматозное 2.2.2. паренхиматозно- субарахноидальное 2.3.ишемический инсульт (инфаркт мозга) неэмболический 2.3.1. при патологии магистральных артерий головы 2.3.2. при патологии внутримозговых сосудов 2.3.3. другого генеза 2.4. ишемический инсульт (инфаркт мозга) эмболический 2.4.1. кардиогенный 2.4.2. другого генеза 3. Острая гипертоническая энцефалопатия Патогенетические подтипы ишемического мозгового инсульта:
Периоды мозгового инсульта:
Повторным считается МИ, просшедший по истечении 28 дней после развившегося заболевания. ^ В развернутом диагнозе указывается характер нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияние, инфаркт и т.д.), локализация очага в мозге и пострадавший сосудистый бассейн, стадия заболевания. Далее по возможности отмечают место и характер поражения сосуда, клинические синдромы, степень тяжести, осложнения. В конце указывается заболевание, на фоне которого развилось нарушение мозгового кровообращения. Примеры:
В начальной стадии заболевания можно ограничиться диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» с указанием сосудистого бассейна или поражённой области мозга. ^ Основной задачей догоспитального этапа является максимально быстрая доставка больного в неврологический стационар, проведение базисной терапии для купирования состояний, угрожающих жизни и ухудшающих прогноз заболевания. ^ Наиболее надёжными клиническими критериями для диагностики ОНМК является внезапное появление общемозговой симптоматики, очаговых неврологических нарушений: односторонняя гипотония, асимметрия рефлексов, расхождение глазных яблок, анизокория, асимметрия углов рта, свисание мягкого нёба, отклонение языка, ротированная кнаружи стопа, наличие кистевых и стопных патологических знаков и т.д. Дифференциальную диагностику ОНМК на этапе скорой медицинской помощи следует проводить от следующих заболеваний: черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы) менингоэнцефалита (анамнез, общеинфекционные и неврологические симптомы, геморрагическая сыпь на теле), метаболической энцефалопатии (гиповолемия, гипонатриемия, гипокальциемия, печеночная недостаточность, гипогликемия, некетогенная гипергликемия), интоксикаций (злоупотребление алкоголем, отравление наркотическими препаратами и т.д.) и функциональных нарушений. ^ Врач скорой медицинской помощи, поставив диагноз ОНМК, обязан начать неотложную терапию, направленную на сохранение жизненно важных функций органов дыхания, сердечно- сосудистой системы и купирование судорожного синдрома. Обеспечение достаточной вентиляции лёгких и поддержание адекватной оксигенации Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен. Мероприятия: при необходимости - очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в 1 мин., нарастающий цианоз, артериальная дистония) - перевод больного на ИВЛ. Используются аппараты дыхательные ручные (АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом. Поддержание оптимального уровня системного АД. При АГ целесообразно снижать АД медленно и плавно до уровня, превышающего «рабочий» на 10-15 мм рт. ст. (если нет необходимой информации - до 180-190 мм рт. ст.). Не рекомендуются попытки снижения АД, если его систолическое значение не превышает этих цифр, а диастолическое—100 -110 мм рт. ст.. Целесообразно поддерживать такое высокое АД при подозрении на ишемический МИ. При систолическом АД, превышающем 220 мм рт.ст. предпочтительны клонидин 0,15–0,3 мг внутривенно струйно: 1 мл 0,01% раствора в 10 мл физиологического раствора в течение 10 мин, капельно: 4 мл раствора в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия от 20 капель в мин, максимальная скорость 120 капель в минуту (категория доказательности при артериальной гипертензии –А); каптоприл 25-50 мг под язык до 150 мг/сутки (категория доказательности при артериальной гипертензии –В); атенолол 0,05-0,1 г внутрь однократно (категория доказательности при артериальной гипертензии и гипертоническом кризе -А, снижает вероятность фатального исхода-А). При систолическом АД 180-220 мм рт. ст. гипотензивные препараты применяют внутрь: каптоприл 25-50 мг под язык до 150 мг/сутки; эналаприл 10-20 мг внутрь до 40 мг/сутки категория доказательности при артериальной гипертензии –В); β- блокаторы: атенолол 50-100мг внутрь до 200 мг/сутки; метопролол 25-100мг внутрь (категория доказательности при артериальной гипертензии –А, снижает вероятность фатального исхода-А); При диастолическом АД, превышающем 140 мм рт. ст., либо при неэффективности назначенной терапии возможно использование клонидин (см. выше). Примечание. Использование диуретиков (фуросемид) на этапе оказания скорой медицинской помощи в первые сутки заболевания необоснованно и не рекомендуется. При артериальной гипотензии используются препараты, оказывающие вазопрессорное действие: допамина гидрохлорид 4%-5,0 развести в 400 мл физиологического раствора (содержание допамина в 1 мл - 500мкг (или допамин 0,5%-5,0 в 125 мл физиологического раствора (содержание допамина в 1 мл – 200мкг) вводить с начальной скоростью 1-5 мкг/кг/мин, затем увеличивать до 10 мкг/кг/мин под контролем АД и пульса; фенилэфрин 0,1-0,3-0,5 мл 1% раствора в/в с 40 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия или капельно 1 мл 1% раствора в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При нарушениях сердечного ритма и проводимости рекомендуется дифференцированная антиаритмическая терапия. Все препараты применяются под контролем АД, ЭКГ. При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии: введение аденозина фосфата быстро в/в 3 мг в течение 2 с. (уровень доказательности В), при необходимости вводить повторно 6-12 мг; прокаинамид в/в 100 мг (не быстрее 50 мг/мин.) (уровень доказательности для желудочковой пароксизмальной тахикардии –В); При пароксизме мерцания и трепетания предсердий: амиодарон (уровень доказательности - А) в/ в капельно 5 мг/кг за 20-120 мин по контролем АД, ЭКГ. При необходимости продолжение инфузии до суточной дозы 1,2-1,8 г .; При желудочковых аритмиях: соталол 20-120 мг в течение 10 мин (уровень доказательности-В); лидокаин вводят в/в болюсно 1-1,5 мг/кг в течение 3-4 мин или 400 мг в/м,затем в/в капельно скорость инфузии 2-4 мг/мин в течение 30 мин, далее 2 мг/мин ,продолжительность инфузии зависит от состояния больного и результата применения препарата до 24-30 часов (уровень доказательности для желудочковых аритмий –В); При брадикардии с ЧСС менее 50 уд/мин: раствор атропина сульфата 0,1%- 1,0 п/к . Купирование судорожных припадков (уровень доказательности-В) и психомоторного возбуждения (уровень доказательности –Д) осуществляется введением диазепама 0,5% 2—4 мл в/в, при отсутствии эффекта через каждые 5 -7 мин вводят повторно дважды ту же дозу препарата. При безуспешности повторного введения диазепама через 7-10 мин и наличии условий для интубации и проведении ИВЛ в/м вводят 10% раствор тиопентала натрия струйно в 5% растворе глюкозы из расчёта 1 мл на 10 кг массы тела. При повторной рвоте рекомендуется введение метоклопрамида 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида или внутримышечно ( критерий доказательности для купирования тошноты и рвоты - А). При головной боли назначают диклофенак 75 мг (3 мл) (критерий доказательности для купирования болевого синдрома сильной и умеренной интенсивности -В), при неэффективности- трамадол 100 мг (2 мл) в/м (критерий доказательности для купирования болевого синдрома сильной интенсивности – А). На этапе скорой медицинской помощи также рекомендуется введение препаратов магния сульфата 20% раствор на физиологическом растворе в/в медленно, глицин под язык однократно до 2 г/сутки в течении суток (категория доказательности для улучшения прогноза ОНМК- В). Реанимационные мероприятия Нарушение жизненно важных функций, угрожающее жизнедеятельности организма, предполагает немедленное началореанимационных мероприятий в соответствии с международным стандартом, который включает три стадии Стадия I (А-В-С) . Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма. А- восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости использовать воздуховод или дыхательную трубку В- при критических нарушениях дыхания ( тахипное 35-40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония) осуществляется исскуственная вентиляция лёгких: «рот в нос» или с помощью ручных аппаратов (ДП-10, АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом. Оценка осуществляется по числу и ритмичности дыхательных движений, состояния видимых слизистых и ногтевых лож, участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухания шейных вен. С- поддержание деятельности сердца и кровообращения, при необходимости непрямой массаж сердца. Непрямой массаж сердца обеспечивает не более 20-30% от полноценного кровообращения, что диктует необходимость проведения второй стадии мероприятий. Стадия^ . Восстановление самостоятельного кровообращения. D- внутривенное вливание альфа- бета- адреномиметиков (адреналин 0,1% раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно) При стволовых нарушениях дыхания: никЕТАМИД (1% 4-8 мл внутривенно струйно в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) Е- ЭКГ контроль, если имеется фибрилляция желудочков, то приступают к следующему этапу F- Дефибрилляция сердца: проводят в первые 1,5 мин внезапной смерти, напряжение разряда по нарастающей от 5000 вольт до 6000 вольт . Одновременно следует проводить струйную инфузию декстрана 40 (реополиглюкин по 200,0 мл в/в капельно с глюкокортикоидами (преднизолон 5 мг/кг в/в медленно), лидокаина (2% 2,мл). ^ . Реанимация мозга и постреанимационная интенсивная терапия. Реанимационные мероприятия прекращаются при безуспешности сердечно-легочной реанимации в течении 30 минут после её начала. После стабилизации витальных функций следует уложить больного на бок для профилактики аспирации рвотных масс, снять зубные протезы, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости вставить воздуховод. Порядок госпитализации ОНМК - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты должны быть госпитализированы. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3-6 часов от начала заболевания. Госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение. При отказе больного или родственников от госпитализации— обязательно проведение разъяснительной беседы, письменное оформление отказа и информированного согласия на лечение на дому , активный вызов участкового врача поликлиники. Противопоказания к госпитализации: больные в агональном состоянии; терминальной стадии соматических заболеваний; выраженные психические нарушения, имевшие место до развития настоящего заболевания ^ 1. «Стационар на дому» в острый период организовывается продолжительностью на 28 дней, а при ПНМК – в пределах 3-5 дней. 2.Посещение невролога с осмотром и назначением полного плана обследования, лечения предусматривается один раз в неделю. Первое посещение в день передачи активного вызова «скорой помощи»; в поликлинику 3. Посещение участкового терапевта ежедневно в первую неделю, затем 1 раз в 2 дня с проведением базисного лечения, наблюдение и коррекцией соматической патологии. При стабилизации состояния больного частота посещений врача определяется индивидуально для каждого больного; 4.Посещение участковой мед сестры один-два раза в день для забора анализов, проведения лечебных процедур, обучения родственников уходу за больным и простейшим методам самопомощи (измерение АД, клизмы и т д.); 5.Ведение « Медицинской карты стационарного больного» по форме №003/у. ^ При сборе анамнеза у больного ОНМК необходимо выяснить темп и характер развития заболевания: острое или подострое начало, сопровождалось нарушением сознания или нет, наличие в анамнезе заболеваний и факторов, предрасполагающих к МИ (артериальная гипртония, атеросклероз, сахарный диабет, пороки клапанов сердца, нарушение сердечного ритма, васкулиты, заболевания крови и т.д.). Для оценки соматического статуса следует определить основные параметры жизнедеятельности: состояние кожных покровов, АД, ЧСС, пульс, ЧДД, характер дыхания, суточный водный баланс (соотношение количества употреблённой жидкости и выделенной мочи). Необходимо провести общий клинический осмотр с аускультацией сердца, сосудов, лёгких, пальпацией органов брюшной полости, перкуссия печени и селезёнки. При неврологическом осмотре прежде всего необходимо оценить степень нарушения сознания. Для быстрой и достоверной оценки степени нарушения сознания рекомендуется использовать шкалу ком Глазго ( Приложение 1). Оценка очаговых поражений центральной нервной системы:
Все перечисленные объективные данные должны быть занесены в «Медицинскую карту стационарного больного» для возможности последующей оценки динамики состояния больного. Перечень обязательных лабораторных исследований в условиях « стационар на дому»:
Дополнительные лабораторные исследования.
Если больной до развития МИ был в состоянии обслуживать себя и передвигаться, состояние сознания больного не менее 9 баллов по шкале Глазго необходимо организовать проведение нейровизуализационного исследования для уточнения характера инсульта (КТ или МРТ головного мозга) ^
^ Базисная терапия (обязательное назначение). Контроль АД (см. мероприятия на догоспитальном этапе, см.стр.8).
Контроль гипертермии.
^ корректировать гипергликемию > 10 мМоль/л титрованием регулярного инсулина (возможно только при наличии возможности глюкометрии );
^
Недифференцированная терапия (дополнительное назначение)
* Примечание. Эти препараты используются традиционно в отечественной практике, эффективность в острый период ОНМК не доказана! Дифференцированная терапия При наличии данных нейровизуализации и уточнении характера МИ к вышеуказанному лечению добавить: Ишемический МИ, инфаркт мозга (МКБ-10-I 63).
Примечание. Эффективность гемодилюции при остром ишемическом МИ выявлена только при проведении её не позднее 6 часов после удара.
Примечание. Препарат назначается только при отсутствии нарушений сознания, ишемических изменений миокарда, нарушений сердечного ритма; если в течение первых суток препарат не оказывает отчётливого положительного введение препарата прекратить! При нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в составе комплексной терапии эффект не выявлен!
Примечание. РКИ не показали преимущества их назначения по сравнению с антиагрегантами в ранние сроки) при ишемических МИ. Рекомендуются применение низкомолекулярных гепаринов. Из-за риска возникновения геморрагических осложнений применение высокомолекулярных препаратов гепарина на дому не рекомендуется. Геморрагический МИ (МКБ-10 –I 60-62). По позициям доказательной медицины ни один препарат дифференцированной терапии не показал в многоцентровых РКИ своего положительного влияния на исход инсульта. Из препаратов гемостатического действия можно рекомендовать :
Примечание. Не рекомендуется применение альфа- аминокапроновой кислоты из-за достоверного учащения случаев тромбоэмболии легочной артерии по данным РКИ, категория доказательности по учащению случаев тромбоэмболии легочной артерии - А)! ^ Локальный отек мозга. Наблюдается в течение первых 24-48 часов развития инфаркта мозга. У больных молодого возраста или больных с обширными инфарктами в бассейне СМА отек мозга может приводить к повышению внутричерепного давления с риском вклинения, вторичного повреждения ткани мозга и нарушения витальных функций. Клинически это проявляется быстрым угнетением сознания и появлением знаков вклинения. Рекомендуется прямое и несколько приподнятое положение головы, исключение вредных внешних воздействий, обезболивание, нормализация температуры тела. Примечание. Рутинное применение кортикостероидов и глицерола в условиях «стационар на дому» при МИ не рекомендуются! Применение данных средств не влияет на летальность (категория доказьтельности по отсутствию влияния на летальность при ОНМК – А). Судорожные припадки (коррекция обязательна). В ранней фазе МИ могут возникать парциальные или вторично генерализованные эпилептические припадки. Рекомендуется предупреждение повторных припадков, так как они способствуют нарастанию отека мозга и ухудшению исхода. Препаратами выбора являются диазепам 0,5% 2—4 мл в/в, при отсутствии эффекта через каждые 5 -7 мин вводят повторно дважды ту же дозу препарата (уровень доказательности для эпилептических припадков и эпилептического статуса- В), карбамазепин по 600 мг/сут (уровень доказательности-А); фенитоина А по 300 мг/сут (уровень доказательности по снижению частоты эпилептических припадков- А), вальпроат натрия 20-30 мг/кг массы тела 1-2 раза в сутки (категория доказательности по снижению частоты больших эпилептических припадков и фокальных припадков-А, для купирования судорожного синдрома при органических заболеваниях мозга- D). Пневмония (коррекция обязательна). В большинстве случаев вызвана аспирацией, которая часто развивается на ранних стадиях МИ при нарушении сознания или расстройстве глотания. На втором месте по частоте стоят гипостатические пневмонии, которые развиваются из-за иммобилизации больного и угнетение кашлевого рефлекса. У больных, находящихся в коматозном состоянии, необходимо с первых суток начинать процедуры, направленные на предотвращение развития легочно-венозного застоя и улучшение отделения мокроты (массаж, регулярные переворачивания больных). По мере накопления слизи и мокроты в полости рта и глотке необходимо отсасывать их с применением воздуховодов и электроотсоса. Питание через назогастральный зонд больных и ранняя реабилитация могут предотвратить развитие пневмонии у больных с МИ. Необходимо регулярно проводить аускультацию лёгких, термометрию и при первых признаках пневмонии следует назначать антибиотики широкого спектра действия: цефазолин 1 г в/м каждые 6 часов 5-14 дней или в/в 2г через 12 часов (уровень доказательности-В), цефтриаксон в/в 100 мг/кг/сут (до 4 г) В1 раз в сутки (категория доказательности для заболеваний дыхательных путей – В), в сочетании с метронидазолом 500-750мг 3 раза в сутки 7-10 дней внутрь (уровень доказательности-В). Инфекции мочевыводящих путей. Связана чаще всего с катетеризацией мочевого пузыря. Для диагностики необходимо регулярное проведение анализов мочи. При появлении признаков инфицирования мочевых путей назначение уроантисептиков или антибиотиков. Пролежни. Для профилактики необходимо регулярное изменение положения больного каждые 2 часа, осмотр кожи не реже 1 раза в сутки, применение памперсов, впитывающих прокладок и средств, уменьшающих давление на кожу (надувные кольца и т.д. В стадии гиперемии и мацерации обработка раствором марганцево-кислого калия. При некрозе тканей консультация хирурга для решения вопроса о необходимости хирургической обработки, назначая перед этим антибиотики широкого спектра действия в течение нескольких дней. Тромбозы глубоких вен. Предупреждаются подкожным введением низкомолекулярных гепаринов: надропарин раствор для инъекций 0,3 мл/ сутки п/к , дальтепарин натрия 0,2 мл (2500 МЕ) 1 раз в сутки; эноксипарин натрия 0,2-0,4 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней (дополнительное назначение) и одеванием эластичных противоварикозных чулок (категория доказательности для профилактики тромбозов –А). Тромбоэмболия легочной артерии. От 18 до 25% больных с ишемическим инсультом умирают вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Она может возникать с третьего дня от начала инсульта, но наиболее часто в промежутке от 2-й до 4-й недели заболевания. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии может быть снижен ранней вертикализацией больного, а также применением гепарина или низкомолекулярных гепаринов (дополнительное назначение) ( категория доказательности для профилактики тромбоэмболии легочной артерии – А). Нарушение водного баланса. Количество вводимой жидкости за сутки не должно быть менее 2,5 литров с учётом потребляемой жидкой пищи. При нарушении глотания необходимо введение достаточного количества жидкости через назогастральный зонд. ^ Определение реабилитации Реабилитация-комплекс мероприятий, направленных на восстановление (полное или частичное) нарушенных функций и социальную реадаптацию больных. У больных с последствиями МИ или других заболеваний и травм можно выделить три основных вида нарушений: повреждение или дефект, нарушение способности, нарушение социального функционирования или социальный дефект. Среди повреждений, наступающих после инсульта, можно выделить двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные и иные нарушения, а также осложнения в виде эпиприпадков, паденеий, таламических болей, инфекций мочевых путей, тромболических эпизодов, постинсультных артропатий. ^ выражается в нарушении ходьбы, самообслуживания, определяемого как активность в повседневной жизни или как основная базисная активность, нарушении более сложных бытовых навыков. ^ выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни были нормой для больного. Основные задачи реабилитации.
Показания и противопоказания к реабилитации. В проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные с ОНМК. Противопоказаниями к активной реабилитации являются:
^ Реабилитацию следует начинать как можно скорее, так как она может уменьшить число пациентов, нуждающихся в постороннем уходе после инсульта. Интенсивность текущей программы зависит от состояния больного и степени функционального дефекта. Если активная реабилитация невозможна (например, вследствие угнетения сознания), необходимо проводить пассивную реабилитацию для минимизации риска развития контрактур, суставных болей, пролежней и пневмонии. Основными принципами реабилитации являются раннее начало реабилитации, ее длительность и систематичность, этапность, комплексность, активное участие больного. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности - в течение 1 года, речевых функций – на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК. Ранняя реабилитация больных, перенёсших МИ При ишемическом МИ в случаях удовлетворительного общего состояния, непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 2–5 днями, в остальных случаях он не должен превышать 2 нед, если нет соматических противопоказаний. При обширных инфарктах и кровоизлияниях сроки активизации больных определяются началом регресса отека мозга и дислокационных явлений, выявляемых с помощью методов нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография). В среднем эти сроки составляют от 1,5 до 3 недель. Больным субарахноидальным аневризматическим кровоизлиянием рекомендуется постельный режим в течение 4–6 нед для предупреждения повторного кровоизлияния. В тех случаях, когда проведена операция клипирования аневризмы, его продолжительность существенно снижается и определяется общим состоянием больного. При активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Реабилитация больного должна длиться 24 часа в сутки. Каждые 2 часа надо переворачивать больного, в том числе и на парализованную сторону для увеличения сенсорной афферентации (удерживая позу с помощью дополнительных подушек). Уход лучше осуществлять с парализованной стороны. Пока больной остаётся в постели необходимо следить за положением поражённых конечностей для предупреждения развития контрактур. Руку, при положении на спине, отводят до горизонтального уровня ладонью кверху, пальцы должны бытьразведены и выпрямлены. Под колено подкладывают валик, стопу удерживают под углом 90 градусов к голени. Для фиксации используют мешочки с песком (солью). Со 2 дня (при стабильной неврологической симптоматике и соматическом статусе) необходимо 2-3 раза в день проводить серию из 10-20 пассивных движений :разведение и приведение рук к туловищу, приведение бёдер к животу, пассивные движения в суставах конечностей. При появлении активных движений в парализованных конечностях, кроме продолжения пассивной гимнастики при стабильном состоянии больного необходимо со 2- стимулировать больного на выполнение активных движений по команде медицинского работника или ухаживающего 3 раза вдень , начиная с движений в дистальных отделах конечностей, дополняя гимнастику дыхательными упражнениями. При этом нельзя допускать одышки, учащения пульса более чем на 10-15 ударов в минуту, натуживания. При нормальном сознании и стабильном неврологическом дефекте больные с ишемическим инсультом могут сидеть в постели уже на 3-й день заболевания, а больные с кровоизлиянием в мозг – на 8-й день заболевания. Далее постепенно им следует сидеть в кресле, пытаться стоять, а затем и ходить с помощью специальных приспособлений; при этом рекомендуется избегать свободного свисания паретичной руки. При проведении физических нагрузок необходим регулярный контроль за АД и функцией сердца. При заболевании сердца (например, стенокардии или аритмии) реабилитационная программа должна быть согласована с кардиологом. ^ Массаж при отсутствии противопоказаний назначают при неосложненном ишемическом МИ- на 2-е - 4-е сутки, а при геморрагическом МИ- на 6-е - 8-е сутки. Сегментарный и точечный массаж проводят избирательно по правилам: на руке - разгибательных мышц, а на ноге - сгибательных. Продолжительность массажа при первых процедурах 5-7 минут, а в дальнейшем - 20-30 минут. Курс лечения состоит из 20-30 процедур, проводимых ежедневно. После окончания курса делается перерыв на 1,5-2 месяца, после чего лечение массажем повторяется. Важной деталью реабилитации является опробование вспомогательных средств для преодоления бытовых затруднений после инсульта: подгонка кресла на колесиках, поворотный круг для облегчения перемещения больного, например, с кровати в коляску. Дополнительные поручни в ванной комнате, приспособления для одевания, перильца в коридорах и комнатах и т.д. способствуют возникновению у пациента чувства уверенности в себе и самостоятельности. Предупреждение развития спастичности и контрактур с формированием патологических двигательных установок методами:
Лечение постинсультной депрессии (после консультации и подтверждения диагноза «депрессия» врачом – психиатром): применение антидепрессантов тианептин по 25-37,5 мг/сут. (уровень доказательности –В); флуоксетин по 20 мг раз в день (уровень доказательности для уменьшения симптомов депрессии – А, влияние на частоту повторных МИ не исследовано). Примечание: депрессия часто значительно снижает мотивации больного к восстановлению и снижает результаты реабилитации. Медикаментозная терапия, направленная на улучшение трофических процессов в головном мозге.
Постинсультные трофические нарушения (артропатии суставов паретичных конечностей; «синдром болевого плеча», связанный с сублюксацией плечевого сустава; мышечные атрофии; пролежни) Наиболее часто у больных в первые 4-5 недель после инсульта возникает "синдром болевого плеча". При развитии стойкого болевого синдрома в паретичных конечностях рекомендуется: антидепрессанты (см. «лечение депрессии» стр.19), противосудорожные средства: карбамазепин по 200-600 мг/сут (категория доказательности при болевых синдромах нейрогенного генеза – А, влияние на частоту повторных инсультов не исследовано). При развитии эпилептических припадков назначают противосудорожные средства: карбамазепин по 600 мг/сут, фенитоина по 300 мг/сут, вальпроат натрия 20-30 мг/кг массы тела 1-2 раза в сутки (категория доказательности при эпилептическом синдроме - А, влияние на частоту повторных инсультов не исследовано), диазепам (см. стр. 16). Нарушение психических функций Инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни. Медикаментозная терапия нарушений высших корковых функций мемантин капли для приёма внутрь 10 мг/мл. Он назначается в течение первой недели –по 5 мг 1 раз в день, в течение второй недели — по 5 мг 2 раза в день, начиная с третьей недели и, далее, постоянно по 10 мг 2 раза в день (доказательность эффективности только при ослаблении памяти, внимания - В) (см. «побочные действия» в Приложении 5, стр. 34). Применение физиотерапии (дополнительное назначение). Начиная с конца третьей недели, а после ишемического инсульта - и на второй неделе, разрешается применять физиотерапию. Например, электростимуляцию парализованных мышц. Как в ранний восстановительный период (до 6 месяцев), так и в поздний (от 8 до 12 месяцев) целью реабилитации является улучшение работоспособности уцелевших мозговых клеток и стимулирование компенсаторных возможностей всего организма. Для этого применяют не только лекарства, лечебную гимнастику, логопедо- и психотерапию и, особенно, массаж. Средствами выбора являются диадинамические токи, синусоидально-модулированные токи, чрескожная стимуляционная аналгезия, электрофорез лекарственный, а также методы, улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино- или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж, анаболические гормоны). При выпадении головки плеча показаны ношение фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение сразу же после появления первых признаков трофических изменений суставов (небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность при движениях в нем и надавливании и др.). ^ в руке больному рекомендуется носить фиксирующую косынку, предупреждая свободное свисание руки, которое может привести к подвывиху в плечевом суставе и развитию периартериита. Для предупреждения контрактуры и деформации лучезапястного и (или) голеностопного суставов, а также при их развитии можно использовать ортопедическое приспособление для голени и специальную шину, удерживающую лучезапястный сустав и кисть в правильном положении. Нарушения речи. Показания к занятиям с логопедом-афазиологом необходимо устанавливать при наличии остаточной речевой функции у больного, при относительно благоприятном прогнозе восстановления речи у больных, не имевших нарушений речи до развития заболевания при отсутствии нарушений психики. Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. Рекомендуется консультация логопеда –афазиолога для обучения родственников или сиделки. В связи с большой истощаемостью пациентов занятия по восстановлению речи, чтения и письма на первых этапах следует проводить по 10-15 минут несколько раз в день. Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3-4 месяцев. Занятия по восстановлению речи рекомендуют проводить на фоне приема ноотропов: пирацетам 0,4 по 2-3 капсулы 2-3 раза в день внутрь, внутримышечные инъекции пирацетама по 5,0 мл 20-30 инъекций на курс и внутримышечных инъекций (по 5,0 ежедневно № 20-30). Может быть эффективен при афазиях, требуются дальнейшие исследования (уровень доказательности А). Для коррекции анозогнозии с больными должна проводиться рациональная психотерапия с целью появления у них озабоченности по отношению к имеющемуся двигательному дефекту и желания его преодолеть. При реабилитации больных с апраксией, акалькулией, агнозией используются психокоррекционные занятия, которые проводит нейропсихолог или специально обученный им реабилитационный персонал: методисты по лечебной гимнастике (при апраксии) или логопеды-афазиологи (при акалькулии) в условиях реабилитационного центра в раннем восстановительном периоде МИ. Нарушение бульбарных функций В случаях выраженной дисфагии в остром периоде для предотвращения аспирационной пневмонии показано питание через назогастральный зонд. В раннем восстановительном периоде для коррекции нарушений глотания и фонации с успехом используется электростимуляция мышц языка, гортани и мягкого нёба, при дисфонии и дизартрии проводятся занятия с логопедом в условиях поликлиники. ^ Ранняя реабилитация начинается в острый период МИ на дому силами медицинского персонала поликлиники и ухаживающих за больным. Рекомендуется проведение обучения родственников или ухаживающих за больным, настойчивая разъяснительная работа с ними. После стабилизации состояния больного по истечению острого периода заболевания направление больного в реабилитационный центр или реабилитационный кабинет поликлиники. Условием для направления больного на реабилитацию является отсутствие декомпенсации соматических заболеваний и нарушений психики. ^ Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 месяцев после инсульта, и в этот период наиболее эффективно проведение интенсивной двигательной реабилитации. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2-3 лет после инсульта. Повторные курсы стационарной реабилитации показаны при продолжающемся восстановлении нарушенных функций и перспективе восстановления трудоспособности. Примечание. Среди лекарственных средств, которые могут неблагоприятно влиять на процесс восстановления, следует упомянуть некоторые гипотензивные препараты (клонидин), нейролептики, бензодиазепиновые производные и антиконвульсанты (фенобарбитал, фенитоин). ^ Как правило, через месяц-полтора со дня заболевания состояние больного полностью стабилизируется. К этому времени он уже обслуживает себя в пределахосновных бытовых потребностей. В благоприятных условиях через 3-6 месяцев после МИ больные могут вернуться к некоторым видам производственной деятельности. Но большинство больных из-за параличей конечностей признаются инвалидами 1-2 групп. Для уменьшения психотравмирующего значения этого факта необходимо привлекать больного к посильным домашним обязанностям. Часть больных может приспособиться к определённым надомным работам - сборка мелких изделий, картонажные поделки и т.п. Трудовая деятельность должна регламентироваться следующими принципами:
Необходимо правильно организовать распорядок дня больного, целесообразно иметь постоянный распорядок: начало и окончание активного дня, часы приёма пищи, прогулок, работы, занятий по лечебной гимнастике и реабилитации. Не следует допускать эмоциональных перегрузок, переедания на ночь, полезны прогулки перед сном. Больным, перенёсшим инсульт в дальнейшем противопоказан труд, связанный с физическими и психо-эмоциональными перегрузками, труд в ночное время, труд связанный с повышенным риском (высотные работы, работы с движущимися механизмами). ^ Рекомендации по обследованию больных, перенёсших ОНМК
Медикаментозная терапия.
Примечание. Обязательное условие: еженедельный биохимический анализ крови с определением МНО или протромбинового индекса (максимально до повышения международного нормализующего коэффициента до 3,0-4,0 или снижения протромбинового индекса до 50-60.)
Примечание. Доза должна быть уменьшена при снижении общего холестерина ниже 3,0 ммоль/л (130 мг/дл), целевые уровни общего холестерина должны быть не более 4,5 ммоль/л, а холестерина липопротеидов низкой плотности не более 2,5 ммоль/л. Хирургическое лечение. При наличии по данным УЗДГ стеноза внутренней сонной артерии следует проконсультировать больного с сосудистым хирургом для решения вопроса о целесообразности каротидной эндартерриэктомия с целью предупреждения повторного инсульта при выраженном (70-99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или малый инсульт. Эта операция достоверно снижает риск инсульта (категория доказательности –А ). Примечание. Рекомендуется только больным с низким хирургическим риском (< 3%), при ожидаемой продолжительности жизни не менее пяти лет. При синдроме слабости синусового узла, брадикардии (обязательное обследование) - консультация аритмолога, кардиохирурга для уточнения дальнейшей тактики ведения (имплантация искусственного водителя ритма). ^ Стабилизация соматического и неврологического статуса, минимализация ограничений в жизнедеятельности; Рекомендации для диспансеризации После перенесённого МИ больной нуждается в активном наблюдении в течение 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет. ЛИТЕРАТУРА.
ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 ^ Открывание глаз :
Речевая реакция
Двигательная реакция
Интерпретация полученных результатов
3 балла — гибель коры Приложение 2 ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ (В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10) (Рекомендации МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ и ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ от 21.08.2000 г. N 2510/9362-34 / N 02-08/10-1977П
Приложение 3 ^
^ – нарушение функций организма, вызванное заболеванием или травмой, которыерые, несмотря на длительное комплексное лечение, приобретают стойкий необратимый или частично обратимый характер. При этом больной должен прекратить всякую работу на длительное время или перейти на другую более легкую работу. Определение стойкой нетрудоспособности и установление группы ивалидности является функцией МСЭК. ^ 1. Способность к самообслуживанию, способность самостоятельно отправлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены. 2. Способность к самостоятельному передвижению, способность преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности. 3. Способность к обучению, восприятию и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и пр.), овладение навыками и умениями (социальными, культурными и бытовыми). 4. Способность к трудовой деятельности, способность осуществлять действия в соответствии с требованиями к содержанию, объёму и условиям выполнения работы. 5. Способность к ориентации — способность определяться во времени и пространстве. 6. Способность к общению — способность к установлению контакта между людьми путём восприятия, переработки и передачи информации. 7. Способность контролировать своё поведение. Способность к осознанию себя и адекватности поведения с учётом социально-правовых норм. Ограничение жизнедеятельности по степени выраженности. ^ I Способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств. II Способность к самообслуживанию с помощью посторонних лиц. III Неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц. ^ I Способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния. II Способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств или помощи других лиц. III Неспособность к самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц. ^ I Способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшении объёма производственной деятельности; невозможность выполнения работ по своей специальности. II Способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях, с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц. III Неспособность к трудовой деятельности. ^ I Способность к ориентации с помощью вспомогательных средств. II Способность к ориентации с помощью других лиц. III Дезориентация Приложение 4 ^ Мозговой инсульт (лат. insulto - "скачу, впрыгиваю") - острое нарушение мозгового кровообращения (кровоизлияние и др.), вызывающее гибель мозговой ткани. К очаговым относятся проявления временной слабости в одной руке и/или ноге, кратковременное нарушение речи, онемение одной половины губы, языка, одной руки. Возможна временная потеря зрения на один глаз, резкое головокружение, пошатывание при ходьбе, двоение перед глазами, нечеткость речи и даже временная амнезия. Преходящие нарушения с очаговой симптоматикой называются транзиторными ишемическими атаками. При общемозговых нарушениях на фоне повышенного артериального давления появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота и рвота, при этом возможны судороги, изменения сознания. Эта форма нарушения кровоснабжения мозга называется гипертоническим церебральным кризом. ^ ^ :
Помните, наличие у вас или у ваших близких преходящих нарушений мозгового кровообращения указывает на высокий риск развития инсульта! Обратитесь за помощью к врачу, не откладывайте профилактические мероприятия.При появлении симптомов острого нарушения мозгового кровообращения обязательно сразу вызвать неотложную помощь, чтобы как можно раньше начать лечение. В первые часы развития заболевания невозможно прогнозировать его дальнейшее течение: регрессируют ли симптомы за 24 часа, или за месяц, или за год. ^ Важно знать еще и следующее. Если врач поставил диагноз инсульта, то не надо отказываться от предложенной госпитализации, как это часто делают пациенты. Врачебная практика показывает, что люди страшатся попасть в больницу по разным причинам. Часто отказ мотивируется необходимостью остаться дома из-за семейных проблем, требующих активного участия заболевшего. Иногда люди проявляют недоверие к стационарному лечению. Это поведение ошибочное. В первые сутки больной с инсультом должен быть госпитализирован для обследования и лечения. В семье возникает множество вопросов по уходу за больным, его жизни в новых условиях. Беспокоит перспектива исхода заболевания и перераспределение обязанностей в доме. Нужно знать, что для того, чтобы ускорить выздоровление после инсульта, пациенту и его близким следует держаться вместе, помогая друг другу. Для этого пациенту надо активно помогать врачу, аккуратно выполнять его назначения и не падать духом. Очень важно поддерживать у больного веру в успех лечения и в выздоровление. Нельзя допускать чрезмерной опеки больного, унижающей его и тормозящей его адаптацию. Действия, которые доступны больному, он должен делать самостоятельно. Одновременно нельзя оставлять его без помощи и эмоциональной поддержки. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям