Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара
|
|
Скачать 2.32 Mb.
|
ВВЕДЕНИЕ^ «Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара» предназначены для применения в системе здравоохранения Республики Татарстан (РТ). Область распространения - стационары лечебно-профилактических учреждений. Нормативные ссылки Основанием для составления Протоколов послужили:
Общие положения «Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара» разработаны для решения следующих задач: - установление единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара; - унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения; - обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В настоящем Протоколе показания к применению лекарственных средств приведены в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств и ранжированы по уровню достоверности (доказательности) на основе методов доказательной медицины: А - высокая достоверность, основанная на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа. В - умеренная достоверность, основанная на результатах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний. С - ограниченная достоверность, основанная на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания без рандомизации. D - строгие научные доказательства отсутствуют. Утверждение основано на мнении экспертов. Мониторирование протоколов и условия их изменения Контроль за соблюдением данных протоколов проводится в рабочем порядке экспертом Минздрава РТ. Осведомленность положениями протокола является обязательным при аттестации и сертификации врачей-неврологов. Настоящие протоколы пересматриваются один раз в пять лет или могут быть пересмотрены раньше по результатам мониторирования, либо при появлении новых нормативных и правовых документов, которые отличаются от данных протоколов. ^ 1.1. Актуальность проблемы Согласно официальным материалам Минздрава РФ за последние годы смертность от болезней системы кровообращения, по сравнению с другими причинами смерти, в России занимает первое место и продолжает неуклонно расти: 1998 г. - 55,0%, 2000 - 55,6%, 2002 г. - 56,1% и 2004 г. - 56,5%. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) среди европейских стран самые высокие показатели роста заболеваемости и смертности от мозгового инсульта (МИ) наблюдаются в России: если показатель последней в 1995 г. составил 279,2 и в 2001 г. - 331,0, то к 2005 г. он уже достиг цифры 345,0 (на 100 тыс. населения). В настоящее время в нашей стране от МИ погибает больше людей, чем в любой развитой стране мира. В этом контексте Республика Татарстан не является исключением, где показатель заболеваемости и смертности от МИ имеет явную тенденцию к росту: 2002 г. - 214,1 и 140,0; 2003 г. - 227,7 и 160,0; 2004 г. - 254,0 и 170,0 соответственно. Среднестатистическая стационарная летальность в остром периоде МИ достигает до 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Около половины больных МИ оставляются для лечения на дому. Летальность этой категории больных значительно превышает летальность госпитализированных в неврологические стационары, достигая 56-57% в связи с отсутствием как своевременной, так и дифференцированной терапии. Постинсультная инвалидизация занимает первое место (35-40%) среди всех причин инвалидизации. К труду возвращается лишь 20% лиц, перенесших МИ. Одна треть перенесших МИ - люди трудоспособного возраста. Около 55% лиц, доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта, в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни. Ежегодные потери полноценной жизни в связи с инвалидизацией после МИ составляют в мире 20,3 млн. человеко-лет среди мужчин и 22,9 млн. человеко-лет среди женщин. МИ накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. По данным ВОЗ, средняя стоимость прямых и непрямых расходов на одного больного с МИ составляет 55 000-73 000 ам. долл. в год, т.е. общие затраты нашего государства, связанные с проблемой МИ, должны составлять от 16,5 до 22 млрд. ам. долл. в год. Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие МИ принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных МИ. Европейское регионарное бюро ВОЗ считает, что создание современной системы помощи больным с МИ позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов. Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания. ^ - понятие, которое включает в себя как мозговой инсульт, так и преходящее нарушение мозгового кровообращения. ^ клинический синдром, развившийся внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 часов. ПНМК включают в себя как транзиторные ишемические атаки (ТИА), так и гипертонические церебральные кризы (ГЦК). ПНМК с очаговой симптоматикой, развившейся вследствие эмболии с кратковременной локальной ишемей мозга, обозначаются как ТИА. ГЦК характеризуются появлением общемозговых и нередко очаговых неврологических симптомов на фоне значительного подъема артериального давления (АД), сопровождающегося спазмом сосудов. Наиболее тяжелой формой ГЦК является острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ), в основе которой лежит нарушение ауторегуляции мозгового кровотока с повышением проницаемости стенок мелких сосудов, сопровождающееся отеком вещества головного мозга, образованием периваскулярных мелкоочаговых кровоизлияний и энцефалолизиса. ^ - это внезапно развивающийся клинический синдром в результате ишемии головного мозга или внутричерепного кровоизлияния, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, сохраняющийся не менее 24 часов или завершающийся смертью больного. МИ, при котором нарушенные функции (неврологический дефицит) восстанавливаются в течение трех недель, называется «малым инсультом». Выделяют три основных типа МИ: ишемический (инфаркт мозга), геморрагический (кровоизлияние в мозг) и субарахноидальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга). Другие виды кровоизлияний - субдуральные и эпидуральные гематомы, являющиеся в большинстве случаев травматическими, обычно не описываются как МИ. Важнейшими коррегируемыми факторами, повышающими риск развития МИ, считаются:
К некоррегируемым факторам, или маркерам риска, относятся:
За внешним единообразием общей клинической картины ишемического МИ просматривается гетерогенность этиологических причин и патогенетических механизмов его развития. В настоящее время среди ишемических МИ по механизму выделяют атеротромботический (включая артерио-артериальную эмболию), кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. ^ : Класс VI. Болезни нервной системы (G00-G99). G45 Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы. Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99). I60 Субарахноидальное кровоизлияние. I61 Внутримозговое кровоизлияние. I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние. I63 Инфаркт мозга. I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт. I67 Другие цереброваскулярные болезни. I69 Последствия цереброваскулярных болезней. Клиническая классификация острых нарушений мозгового кровообращения (по Е.В.Шмидту, 1975 г.): 1.Преходящие нарушения мозгового кровообращения:
2.Мозговой инсульт:
- субарахноидальное, - эпи- и субдуральное.
- паренхиматозное, - паренхиматозно-субарахноидальное.
- при патологии магистральных артерий головы, - при патологии внутримозговых сосудов, - другого генеза.
- кардиогенный, - другого генеза. 3.Острая гипертоническая энцефалопатия. ^ А. Ишемический МИ: - атеротромботический; - кардиоэмболический; - гемодинамический; - лакунарный; - инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. Б. Геморрагический МИ: - нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние; - паренхиматозное кровоизлияние; - кровоизлияние в мозжечок; - субарахноидально-паренхиматозное; - вентрикулярное кровоизлияние; - паренхиматозно-вентрикулярное. ^
Повторным считается МИ, произошедший по истечении 28 дней после развившегося заболевания. ^ В развернутом диагнозе на первое место ставится основное состояние, по поводу которого проводится лечение, т.е. характер нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияние, инфаркт и т.д.), здесь же следует указать локализацию очага в мозге и пострадавший сосудистый бассейн, стадию заболевания. Далее по возможности отмечают место и характер поражения сосуда, клинические синдромы, степень тяжести, осложнения. В конце указывается заболевание, на фоне которого развилось нарушение мозгового кровообращения. В начальной стадии ОНМК, когда еще не известно, будет ли оно преходящим или трансформируется в инсульт, если характер еще не ясен, можно ограничиться диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» с указанием сосудистого бассейна или области мозга, где оно произошло. Примеры: - Ишемический инсульт (инфаркт мозга, атеротромботический тип) в системе левой средней мозговой артерии, острый период, моторная афазия, легкий правосторонний гемипарез. Атеросклероз сосудов головного мозга. - Геморрагический инсульт: паренхиматозное кровоизлияние в правую теменную долю с прорывом в боковой желудочек, острейший период, гормеотонический синдром, левосторонняя гемиплегия, гемианестезия, осложнённый отёком мозга, кома I степени. Гипертоническая болезнь III стадии. ^
^ 2.1. Модель пациента с мозговым инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт Нозологическая форма: мозговой инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт Стадия: первое обращение Фаза: острое состояние Осложнение: вне зависимости от осложнений Код по МКБ-10: I 64 ^ Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов; возможность нарушений сосудистого происхождения; отсутствие комы. ^ Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента. 2.4. Требования к диагностике на догоспитальном этапе
^ Основными задачами догоспитального этапа являются: диагностика ОНМК, осуществление комплекса неотложных лечебных и реанимационных мероприятий, экстренная госпитализация больного. Диагностика ОНМК на догоспитальном этапе представляется непростой задачей. Наиболее надежным диагностическим критерием острой сосудистой мозговой патологии является внезапное появление общемозговой сисмптоматики (важен точный анамнез от пациента или окружающих о фокальной дисфункции мозга с острым началом) наряду с неврологическими очаговыми симптомами. Дифференциальную диагностику ОНМК на данном этапе следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы), менингоэнцефалита (анамнез, общеинфекционные симптомы), метаболической энцефалопатии (гипогликемия, гипергликемия, гипернатриемия, гипокальцемия, интоксикация алкоголем и наркотиками и др.), опухоли головного мозга, состояния после эпилептического припадка, острой коронарной патологии и функциональных нарушений. Диагностика собственно МИ базируется, прежде всего, на тщательном клиническом обследовании: сборе жалоб, уточнении анамнеза и общетерапевтическом и неврологическом осмотрах. Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин МИ, исключение других, клинически сходных с МИ заболеваний. Целью неврологического осмотра на догоспитальном этапе является оценка сознания с использованием шкалы комы Глазго, выявление очаговых нарушений и менингеальных симптомов. Очаговые расстройства возникают из-за очагового повреждения опознаваемых зон мозга: двигательные (гемипарез или монопарез, односторонняя гипотония, асимметрия рефлексов, асимметрия углов рта, свисание мягкого неба, отклонение языка, расхождение глазных яблок, ротированная кнаружи стопа, наличие кистевых и стопных патологических рефлексов и др.), речевые (афазия, алексия, аграфия, акалькулия, дизартрия), чувствительные (гемигипестезия), зрительные (гемианопсия, анизокория, диплопия), вестибулярные (головокружение), когнетивные (амнезия) и др. Общемозговая симптоматика проявляется в виде головной боли, тошноты, рвоты, нарушения сознания. Физикальное обследование позволяет исключить заболевания, дающие сходную с МИ клиническую картину, выявить другие сосудистые заболевания, оценить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Электрокардиография выполняется для исключения острой коронарной патологии, имитирующей очаговое поражение мозга (кардиоцеребральный синдром). Глюкоза крови определяется для исключения гипо- или гипергликемии, сопровождающихся расстройством функций мозга. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям