Рекомендации и требования по оформлению академической истории болезни
|
|
Скачать 280.66 Kb.
|
|
3.4. Рекомендации и требования по оформлению академической истории болезни. История болезни – основной документ, в котором врач отражает и анализирует все события, связанные с пациентом: его здоровьем, социальным и материальным статусом, вырабатывает концепцию диагностического представления и лечения. Это документ, в котором вы должны самостоятельно обосновать умозаключения, руководствуясь всеми знаниями, полученными до сих пор, и информацией о больном (опрос, осмотр, сопроводительный лист врача скорой помощи, амбулаторная карта, беседа с родственниками или свидетелями и т.д.). Схема истории строится из следующих основных разделов:
Правила оформления истории болезни: используется бумага формата А4, допускается написание вручную или набор текста на компьютере, обязательны поля по периметру каждого листа, каждый раздел с новой страницы. Не допускаются исправления, использование собственных сокращений в диагнозах, названиях препаратов и единицах измерения. ^ Правый верхний угол: Петрозаводский государственный университет Медицинский факультет Кафедра факультетской терапии Заведующий кафедрой: звание, ученая степень, ФИО Преподаватель: должность, звание, ученая степень ФИО По центру листа: Академическая история болезни ФИО больного Клинический диагноз: Основное заболевание Осложнения основного заболевания Сопутствующие заболевания (1-2 заболевания, непосредственно влияющие на течение основного заболевания) Правый нижний угол: Куратор: студент 410 группы…. Сроки курации: с 14.09. по 24.09.2007 ^ Фамилия, имя, отчество больного Возраст Семейное положение Образование Должность Место работы, учёбы Домашний адрес Поступление плановое или экстренное Время поступления в стационар (год, месяц, дата, час) Профиль отделения ^ Вначале больному после вопроса «что беспокоит» необходимо дать высказаться о том, что он считает главным среди недомоганий. Возможно, то, что вы услышите, будет иметь путаный и нелогичный характер изложения. Это зависит от образования, возраста, характерологических особенностей пациента, профессии, самого заболевания и тяжести состояния. Поэтому в дальнейшем структурируйте жалобы (последовательно и целенаправленно), т.к. это первый и очень важный путь к диагнозу. Именно следующие ваши вопросы, заданные больному в отношении предъявляемых жалоб, позволят найти в них отражение клинической картины:
В расспросе не пропустите выяснение жалоб со стороны всех органов: кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервной, эндокринной, репродуктивной систем. Если вы не построили схему беседы, то, как правило, больной задаёт встречные вопросы, ссылается на мнение других врачей и прочитанную литературу, одновременно «решая» ваши проблемы трактовки жалоб и постановки диагноза. Сформировать своё мнение об этом лучше самому. Завершая этап, ещё раз напомните, правильно ли вы поняли пациента, прочтя ему записанное вами в такой форме:
Жалобы, полученные при внимательном расспросе, помогают формированию предварительного представления о диагнозе. Пример 1: больной Н ., 45 лет впервые почувствовал боль за грудиной давящего характера, появилась она в покое, иррадиировала в IV и V пальцы левой руки и шею, длилась около получаса, принятый валидол эффекта не оказал, но после приема нитроглицерина боль прошла в течение 10 минут. Вероятный диагноз: «стенокардия» Пример 2: больная М., 56 лет, заболела остро с внезапной лихорадки до 38.5, не проходящей от приема жаропонижающих, с ознобом, кашлем с гнойной мокротой, спустя два дня – присоединились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, одышка при разговоре. Последнее стало поводом для вызова участкового врача. Вероятный диагноз «пневмония, внебольничная». Пример 3: больной 34 лет, стал просыпаться в предутренние часы, ночью из-за одышки преимущественно на выдохе в виде приступов с дистантными хрипами. В течение месяца в командировке проявления стихли. Настоящее ухудшение – вечером, перед сном после кормления рыбок (в спальне стоит аквариум) – снова приступ нехватки воздуха, длительный, в связи с чем вызвал скорую помощь. Вероятный диагноз: «атопическая бронхиальная астма». ^ Для оформления данного раздела пациенту задаются вопросы согласно следующему алгоритму:
Для оформления данного раздела пациенту задаются вопросы согласно следующему алгоритму:
Итак, вам скорее всего удалось выяснить по данным анамнеза жизни этиологические факторы данной патологии, найти факторы риска заболевания, определить ведущую нозологическую форму, либо круг симптомо- и/или синдромосходных заболеваний. Из всей полученной информации надо выбрать ту, которая свидетельствует о связи с основной патологией. Например, для больного бронхиальной астмой важен семейный анамнез (чаще в семье больного астмой есть страдающие этим заболеванием), профессия (заболевание течёт хуже при неблагоприятных условиях труда – у маляра, работника химической или деревообрабатывающей промышленности), вредные привычки (курение), социальный статус, гинекологический анамнез. Особое значение приобретает сбор аллергологического анамнеза: проживание с домашними животными, пищевая аллергия, нарушения гипоаллергенной диеты. Заболевание с атопическим характером патологии может протекать почти бессимптомно при переезде в зону отсутствия растений, при цветении пыльца которых обычно вызывает сезонное обострение. Аналогично воздействие смены профессии, приверженности диете, элиминации бытовых причинно значимых аллергенов, строгое выполнение дозировочных рекомендаций и схем применения глюкокортикоидов, самоконтроля с помощью пикфлоуметрии. ^ Физикальные данные, правила проведения исследования по органам и системам подробно изложены в учебниках по пропедевтике внутренних болезней: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. ^ Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации). Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно). Телосложение: конституциональный тип (нормостеник, гиперстеник, астеник), рост, масса тела. Индекс Кетле (кг/м2), осанка, походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая). Температура тела. Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, утомлённое, возбуждённое и т. д. лицо Корвизара, facies febris, facies nefritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и т.д. Кожные покровы: цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеолоа, папула, эритема, пустула, везикула, пятно, herpes); локализация высыпаний; единичные, множественные, сливные высыпания. Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звёздочки», локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы: локализация, размеры, цвет, болезненность, подвижность. Трофические изменения: язвы, пролежни, локализация, размер, характер поверхности и т.п. Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация и размер. Влажность кожи. Тургор. Тип оволосения. Видимые слизистые: цвет - розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный; высыпания на слизистых – энантема, их выраженность и локализация; влажность слизистых. Ногти: форма (часовые стёкла, койлонихии и др.), цвет (розовые, синюшные, бледные), исчерченность – поперечная или продольная, ломкость ногтей. Подкожная клетчатка: развитие умеренное, слабое, чрезмерное; места наибольшего отложения (руки, бёдра, живот); отёки и их локализация: конечности, поясница, живот; распространённость (местные, общие), выраженность – пастозность, умеренные или резко выраженные отёки; консистенция отёков. Болезненность при пальпации клетчатки, крепитация при её эмфиземе. Лимфоузлы: локализация пальпируемых узлов; величина. Форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами. Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая; атрофии и гипертрофии). Тонус: сохранён, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила, болезненность, уплотнения при ощупывании. Кости: форма, деформации, болезненность ощупывания, концевые фаланги рук и ног (состояние; симптом «барабанных пальцев»). Суставы: конфигурация, припухлость. Болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объём активных и пассивных движений в блоке. ^ Осмотр сосудов шеи: «пляска каротид», набухание шейных вен. Надчревная пульсация. Осмотр и пальпация артерий в различных областях: височных, сонных, нижних конечностей. Осмотр вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности. Определение артериального давления по методу Короткова: максимального и минимального, на обеих руках. Пульс: характеристики сосудистой стенки, симметричность, ритмичность (при возможности указать тип аритмии – количество экстрасистол в минуту, фибрилляция предсердий), наполнение, напряжение, скорость, высота. Дефицит пульса. Осмотр области сердца: выпячивание области сердца; видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца); их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности). Пальпация: верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии); сила (ослабленный, нормальный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой). Сердечный толчок: его локализация, сила, площадь. Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты, сердца, печени); сила; распространенность (ограниченная или разлитая). Дрожание в области сердца: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Границы абсолютной тупости: правая, верхняя, левая. Ширина сосудистого пучка: его правая и левая границы. Аускультация: ритм сердечных сокращений: правильный, аритмия (указать вид аритмии). Число сердечных сокращений. Соотношение тонов, их характеристика (ослабленные, усиленные, хлопающий, расщепленный, раздвоенный). Наличие патологических 3-го и 4-го тонов (ритм «перепела»; ритм галопа). Маятникообразный ритм. Шумы: систолический, диастолический, характер и тембр шума, нарастающий или убывающий, место выслушивания шума и его проведение. Изменение характера шумов в зависимости от фазы дыхания, перемены положения больного. Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный). Аускультация крупных сосудов (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом Сиротинина - Куковерова). ^ Дыхание через нос свободное, затруднённое; отделяемое из носовых ходов (характер, количество). Гортань: деформация, припухлость. Голос громкий, тихий, чистый, сиплый; афония. Грудная клетка. Форма нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая. Патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выпячены, втянуты, запавшие); ширина межрёберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчётливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия на вдохе и выдохе. Дыхание: тип (грудной, брюшной, смешанный; симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания: поверхностное, глубокое (в т.ч. дыхание Куссмауля); ритм дыхания: ритмичное, аритмичное (в т.ч. дыхание Чейн-Стокса, Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка). Пальпация. Определение болезненных участков. Их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны) Перкуссия лёгких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный лёгочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический) с точным определением границ каждого звука по рёбрам и топографическим линиям. Топографическая перкуссия (верхняя: высота стояния верхушек спереди и сзади, по линиям: нижняя граница лёгких и дыхательная экскурсия нижнего края лёгких). Аускультация. Основные дыхательные шумы: характер над симметричными отделами лёгких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жёсткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума). Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика. Бронхофония: определение над симметричными участками (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны). ^ Осмотр полости рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налёты, трещины, язвы); зубы; десны, мягкое и твёрдое нёбо (окраска, рыхлость, геморрагии, кровоточивость, изъязвление). Зев: окраска, краснота, припухлость, налёты. Живот: форма (уплощённый, втянутый, увеличенный, «лягушачий» с увеличением только в отлогих местах, симметричность), участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Состояние пупка. Расширенные подкожные вены. Грыжевые выпячивания. Окружность живота в см. Пальпация. Поверхностная ориентировочная по методу Образцова - Стражеско: определяется состояние кожи и подкожной клетчатки, зон гиперчувствительности Захарьина-Геда и болезненные области. Состояние мышц (симптом мышечной «защиты», симптом раздражения брюшины Щёткина- Блюмберга; симптом флюктуации); наличие грыж и расхождений мышц передней брюшной стенки. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко. Перкуссия живота: определяется характер перкуторного звука, наличие свободной жидкости (асцит) Аускультация живота: перистальтика кишечника, шум трения брюшины, сосудистые шумы. Печень. Осмотр. Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение её участия в дыхании. Пульсация в правом подреберье. Перкуссия. Границы печени по Курлову, указать все верхнюю и нижние относительно линий и рёбер. Симптом Ортнера – поколачивание по правой рёберной дуге. Пальпация по методу Образцова-Стражеско. Характеристики края печени: острый или закруглённый, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный. Характеристика поверхности печени: при её увеличении: гладкая, зернистая, бугристая. Размер печени: после пальпации печени и уточнения нижней границы определяют размеры по Курлову. Желчный пузырь. Характеристика: прощупываемость, болезненность, наличие френикус-симптома и симптома Курвуазье Селезёнка. Осмотр: выпячивание в левом подреберье, ограничение области при дыхании. Перкуссия. Определение продольного и поперечного размеров. Пальпация. Прощупываемость в положении лёжа на боку и на спине, при этом - болезненная или нет. При значительной спленомегалии отметить свойства поверхности: гладкая или бугристая. Поджелудочная железа. Пальпация по Гроту. ^ Осмотр: наличие припухлости, сглаживания контуров, покраснения и отёчности поясничной области, а также выбухания в надлонной области. Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях больного (степень подвижности, поверхность, консистенция, конфигурация, болезненность – при наличии их увеличения). Пальпирование по ходу мочеточника болевых точек, мочевого пузыря при его увеличении, болезненность и уровень дна. Перкуссия почек: определение симптома поколачивания. ^ Описываются кратко в принятом для данных систем порядке при наличии у больного явных симптомов и заболеваний, свойственных поражению органа этих систем. ^ Данный раздел составляется как ход умозаключений, построенных из выбранных по данным анамнеза и физикального статуса основных проявлений предполагаемого заболевания. Это означает, что вы нашли симптомы и даже синдром или несколько синдромов, которые можно уложить с большой долей вероятности в картину определённой патологии. Возможно, это не одна нозологическая форма, а так называемые синдромосходные заболевания. Об этом вы и должны написать, показав - что убедительно, а что вызывает сомнения в диагнозе и почему. В формулировке предварительного диагноза выделите: А) основное заболевание Б) осложнение основного заболевания В) сопутствующее заболевание Обоснование предварительного диагноза нужно написать на основании анализа жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра по следующим пунктам:
Пример формулировки данного раздела можно представить таким образом:
Разместите все методы исследования (лабораторные и инструментальные) в порядке приоритетных, указав против каждого: с какой целью оно необходимо и какого результата можете ожидать, подтверждающего или исключающего предполагаемый вами диагноз. Например, ЭКГ – с целью исключения острого инфаркта миокарда, уточнении наличия нарушений ритма и проводимости. У данного больного можно на ЭКГ ожидать признаки острого инфаркта миокарда (перечислить), признаки гипертрофии левого желудочка (в связи с сопутствующей гипертонической болезнью), признаки рубцовых изменений (в связи с указанием на перенесенный острый инфаркт миокарда ранее). Анализ крови на билирубин – подтверждение наличия желтухи, уточнение ее формы, у данного больного можно ожидать повышение уровня билирубина за счет прямой фракции. Анализ крови клинический – для подтверждения наличия признаков инфекционной патологии – увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. ^ В данном разделе приводятся результаты обязательных и дополнительных исследований, заключения консультантов. Целесообразно привести нормальные параметры, и единицы измерения в дополнительной графе лабораторных и важных инструментальных исследований. Однотипные исследования лучше расположить в таблице, которая позволит выделить динамику показателя лейкоцитов периферической крови на фоне терапии пневмонии антибактериальными препаратами или, например, гемоглобина у больного с анемией, получающего препараты железа. Также анализ ЭКГ больного инфарктом миокарда не должен быть формальным. Он будет предметным, если во времени вы приведёте динамику зубцов и сегментов в конкретных отведениях (наличие патологического зубца Q, подъема сегмента ST, в каких отведениях и т.д.). Так вы сможете подтвердить свои предположения, выдвинутые, как концепцию диагностического заключения в предыдущем разделе. ^ В данном разделе диагностическая версия должна быть по возможности полно раскрыта и подтверждена, т.к. от правильно установленного диагноза будет зависеть и выбранное лечение. Укажите, какие именно данные обследования подтвердили ваш предварительный диагноз, какие уточнили форму, фазу, степень активности и осложнения. Вполне возможно, что диагностическое представление после дообследования пришлось пересмотреть в пользу другого диагноза. Это не противоречит принципам врачебного мышления и не умаляет ваших способностей размышлять и интерполировать информацией. Отсутствие сомнений – нередко спутник ограниченного кругозора и опасной самоуверенности. Все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни: дневниках, этапных эпикризах и т.д. Краткое изложение вашего представления могло бы выглядеть следующим образом: Обоснование окончательного диагноза нужно написать, повторив анализ жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра, и дополнив теми данными обследования, которые его подтвердили по следующим пунктам:
Пример формулировки данного раздела можно представить таким образом:
Осложнения: дыхательная недостаточность III ст., хроническое легочное сердце, декомпенсация, IV ФК по NYHA Примеры формулировок диагноза 1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, мезангио-капиллярный морфологический вариант. Хроническая почечная недостаточность I стадии. 2. Нозокомиальная пневмония в верхней доле правого лёгкого и язычковых сегментах левого, тяжёлое течение Осложнения: кровохарканье. Инфекционно-токсический шок II ст. 20.02.08. Дыхательная недостаточность II степени. 3. Бронхиальная астма атопическая, бытовая и пищевая сенсибилизация, аллергия на домашнюю пыль, желток, рожь; средняя степень тяжести, персистирующая, фаза нестабильной ремиссии. 4. Хронический вирусный гепатит С, стадия реактивации. ПЦР (+), минимальная степень активности. Индекс фиброза 3. 5. ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Обострение 6. Язвенная болезнь впервые выявленная с локализацией – луковица 12-перстной кишки – 0,8 см в диаметре, средней степени тяжести, ассоциированная с НР Осложнения: рубцово-язвенная деформация луковицы, компенсированный стеноз 6. Первичный инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии, с поражение аортального клапана, аортальная недостаточность, III степень активности, подострое течение, иммуновоспалительная фаза: миокардит хроническая сердечная недостаточность 2 А стадии, 3ФК, гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, хроническая почечная недостаточность I стадии. 7. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). 8. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). 9. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2 Б стадии, 2 ФК ^ Информация для этого раздела должна быть получена на основании анализа современной литературы. Взгляды на этиологию заболевания приводятся в сжатой форме. Опишите принятые в настоящее время схемы патогенеза данного заболевания и наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого пациента. Кратко объясните механизмы клинических симптомов и синдромов, выявленных у него. Можно пользоваться схемами, таблицами, графиками и рисунками. ^ Лечение любого заболевания должно быть как этиопатогенетическим, так и симптоматическим (с учетом показаний). Необходимо сформулировать реальную цель лечения: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение тяжести обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшение прогноза, трудоспособности. Далее ставятся задачи, из чего вытекает характеристика каждой рубрики – оценка ожидаемой эффективности: 1. Режим (например, режим больного с инфарктом миокарда зависит от степени тяжести заболевания, имеющихся осложнений, стадии болезни на время курации) 2. Диета. Раздел содержит: номер стола; суточный калораж, ограничения (например, соли до 3,5 г в сутки и жидкости в столе №10) и особенности приготовления, обязательные компоненты рациона (гиперкалийная диета гипертоника) и исключённые из него (например, уксус, наваристые бульоны при патологии почек и ЖКТ; цитрусовые, томаты, мёд и т.п. при бронхиальной астме; гипаллергенный стол 2а для больных различными формами соответствующей патологии). 3. Лекарственная терапия Каждый препарат выписывается согласно правилам выписки рецепта на латинском языке с указанием дозы, пути и способа введения. Кроме того, указывается название группы, приводится механизм действия с указанием точек приложения, продолжительность лечения, совместимость с другими препаратами, главные побочные действия. А) этиотропная – пневмококковой пневмонии антибиотиком пенициллинового ряда Б) патогенетическая – статины при гиперхолестеринемии у больного ИБС В) симптоматическая – купирование приступа стенокардии, бронхиальной астмы и т.д. При наличии показаний, указать необходимость хирургического лечения, например, учитывая высокий функциональный класс стенокардии, больному показано аорто-коронарное шунтирование. Грамотное врачевание подразумевает не только знание обязательных стандартов лечения, но и принципы индивидуализации. ^ Прогноз – перспектива возможных или закономерных ближайших и отсроченных исходов болезни, оценка вероятности выздоровления и выживания, качества жизни, профпригодности. Для здоровья - выздоровление возможно или нет, т.к. данное заболевание – хроническое. Для жизни – угрожает жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА) или нет (глаукома, ожирение). Для трудоспособности – степень ограничения (острый бронхит); временная (инфаркт миокарда) или постоянная инвалидность (слепота, тяжёлая форма бронхиальной астмы). ^ Первичная – предупреждение болезни, вторичная – предупреждение обострений, рецидивов хронического процесса. Раздел: «Дневник»Выберите те дни курации (3-5), которые наиболее ярко отражают динамику жалоб и состояния больного, а также и соответственно – подходы к лечению, например: вначале – при поступлении в больницу, на высоте обострения заболевания, перед выпиской. Дневник можно заполнить в виде таблицы. Внимательно отнеситесь к своему выбору и заполнению этой таблицы. Она будет отражать ваши навыки анализировать всё, что было с больным, что делали вы в ретроспективе.
Оформление раздела. Кривая температуры, частоты пульса, числа дыханий, график АД, масса тела, объёмы выпитого, введённого внутривенно и выделенного из организма жидкостей, динамика лейкоцитов крови и палочкоядерных – параллельно расположите цветные линии с названиями самых важных препаратов. Лист в этом случае будет отражением эффективности лечения (регрессирование признаков декомпенсации сердечной недостаточности, разрешение пневмонии на фоне правильно подобранного антибиотика). ^ Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это краткое заключение врача о существе заболевания, его причинах, течении болезни и результатах лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания, трудоспособности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания. В зависимости от исхода заболевания, от последующей тактики ведения пациента, эпикриз может быть выписной (выписка из стационара), переводной (перевод в другое отделение), передаточный (при смене лечащего врача), этапный (1 раз в 10 дней при длительном пребывании в стационаре), посмертный (в случае летального исхода). Он включает в себя следующие разделы: 1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости — время) поступления и выписки (или смерти). 2. Заключительный диагноз. 3. Основные жалобы при поступлении (кратко). 3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях. 4. Описание настоящего ухудшения и цель госпитализации 5. Обоснование диагноза с учетом данных осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования: приводятся основные изменения клинических анализов крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования и др., а также заключения специалистов-консультантов. 6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т. д. 7. Оценка результатов лечения в стационаре с конкретным перечислением динамики основных клинических проявлений, данных лабораторных тестов, ЭКГ, рентгенологической картины, и т.д. 8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), на амбулаторное лечение, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санатории, направляется на МСЭК. 9 Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения). ^ Литература, используемая при написании истории болезни (учебники, руководства, справочные издания, журнальные статьи, монографии) приводится по следующим правилам.
Желательно преимущественно использовать литературу, имеющую год издания в течение последних 5-10 лет. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям