Методические рекомендации по написанию клинической истории болезни (для студентов 4, 5, 6 курсов лечебного факультета)
|
|
Скачать 273.24 Kb.
|
| ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» Кафедра внутренних болезней № 1 Назаров Б.В. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПИСАНИЮ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (для студентов 4, 5, 6 курсов лечебного факультета) КРАСНОЯРСК 2006 Назаров Б.В. Методические рекомендации по написанию клинической истории болезни / Методические рекомендации для студентов 4, 5, 6 курсов лечебного факультета / Рецензент: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней КрасГМА, д.м.н., профессор Поликарпов Л.С. Утверждено к печати ЦКМС КрасГМА (протокол № 6 от 28.02.06г.). План истории болезни. 1. Титульный лист. 2. Паспортная часть с клиническим диагнозом. З. Жалобы. 4. Анамнез настоящего заболевания. 5. Анамнез жизни. 6. Данные объективного исследования (по системам). 7. Представление о пациенте (по синдромам, с предварительным диагнозом, кратким дифференциальным диагнозом, планом обследования и лечения). 8. Лабораторные и инструментальные методы исследования (писать единицы измерения). Оценить каждый анализ, исследование, зарисовать ЭКГ, привести её оценку. Представить температурный лист. 9. Клинический диагноз. 10. Дневники. С правой стороны от дневника указать лечение. 11. Эпикриз. 12. Рекомендации. 13. Прогноз. ^ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1 Зав.кафедрой проф. Шульман В.А. Преподаватель (профессор, доцент, ассистент Ф.И.О.) ^ Фамилия, имя, отчество больного, возраст Петров Петр Петрович, 64 года Диагноз клинический: ИБС. Острый Q – инфаркт миокарда переднеперегородочной и боковой стенок левого желудочка. ^ Эссенциальная гипертония III ст., риск 4. Гиперхолестеринемия. Осложнение: аневризма передней стенки, перикардит, СН IIA, III ф.к. Постинфарктная стенокардия. Пароксизм фибрилляции предсердий. ^ Язвенная болезнь ДПК, вне обострения. Куратор: студент (ка) 401 группы лечебного факультета Иванова И.И. ЖАЛОБЫ Цель этого раздела - представить жалобы так, чтобы на их основе студент смог диагностировать или заподозрить то или иное заболевание. Принято начать сбор жалоб с вопроса: «На что жалуетесь?» Обычно врач вписывает жалобы в историю болезни не сразу при расспросе больного, а после предварительного их изучения. При этом он выделяет главные жалобы, характеризующие основное, ведущее заболевание, которые записывает первыми, и неглавные, имеющиеся при этом заболевании. Так у больного с язвенной болезнью главной жалобой является боль, неглавной (не основной) жалобой можно назвать склонность к запорам. У больного стенокардией главной (ведущей, основной) жалобой необходимо считать боль за грудиной, а появление при болях испарины на лбу относится к второстепенным жалобам. Среди многих выделяются также жалобы, относящиеся к другому (другим) заболеваниям. Существуют два метода сбора жалоб. Первый, когда врач уже знает диагноз и активно задает вопросы о наличии тех или иных жалоб, а затем дает возможность высказаться больному на вопрос: «Что беспокоит вас еще?» Но этот метод сбора жалоб для студентов не приемлем в силу недостаточности теоретических знаний и малого клинического опыта. Поэтому студентам рекомендуется другой метод, а именно, терпеливо выслушивать пациента, давая возможность ему высказать свои жалобы и рассказать о динамике заболевания. Следует помнить, что нельзя быть уверенным в отсутствии тех или иных жалоб, симптомов и признаков заболевания, если их специально не выяснять и не искать. Потому, после того как больной изложил жалобы, необходимо перейти к активному расспросу пациента в связи с возникшей у студента версией о наличии того или иного заболевания. Важно при сборе жалоб не просто перечислить их все по мере важности, еще более важной является характеристика этих жалоб, и эту характеристику студент должен отразить при описании жалоб. Приводим характеристику некоторых наиболее распространенных жалоб. ^ ХАРАКТЕРИСТИКА КРИТЕРИЕВ В ГРУДИ ОЦЕНКИ 1. Интенсивность. Не интенсивная - ведется обычный образ жизни. Интенсивная - больной мечется из-за болей, замирает при болях. 2. Характер болей. Давящая, сжимающая, жгучая, тупая, колющая, неопределенная (дискомфорт). Одинаковый или различный характер болей. 3. Локализация. Изменение характера болей в динамике. Загрудинная, слева или справа от грудины, в левой руке, обеих руках, левой лопатке, левой ключице, шее, нижней челюсти и пр. Одна и та же локализация, различная локализация. 4. Иррадиация. В левую руку, обе руки, левую ключицу, шею, нижнюю челюсть и пр. 5. Обширность зоны Оценка жестами. Пациент показывает локализацию, приложив кулак или оба кулака, ладонь или обе ладони к грудине, или показывает пальцем точечную боль. Увеличение площади болей в динамике: есть или нет. 6. Время появления. Время суток, точное время в часах, минутах. 7. Частота за сутки. 1, 2, 3 и т.д. раз. 8. Оценка метрами Боли при ходьбе через 5-10м, 50-100м, 300м спокойной ходьбы. и т.д. 9. Оценка подъемом Сколько ступенек, пролетов, этажей до по лестнице. появления болей 10. Длительность. Сколько секунд, минут, часов, суток длится боль. Изменение длительности болей в динамике. Промежутки без болей в минутах, часах. 11. Купируемость. При прекращении ходьбы, приеме нитроглицерина или изокета. Через сколько секунд, минут, часов после их приема. Изменение купируемости в динамике. 12. Связь со стрессами. Нет. Да: Боли при стрессах или через… минут, часов, суток после стресса. 13. Связь с повышением АД. Нет. Да: При гипертоническом кризе, длительностью, исчезновение при нормализации АД 14. Связь болей с дыханием, Отсутствует. Имеется, появляется, усиливается. кашлем. 15. Связь с приемом пищи. Отсутствует. Имеется, появляется, усиливается. Указать локализацию, через сколько минут после еды появляется и через сколько времени после еды исчезает. Какой еды и в каком объеме. 16. Связь с движением головы, Отсутствует. Имеется (уточнить при каком рук, туловища. движении появляется или усиливается. Длительность и характер болей. При осмотре провести провокацию болей пальпацией, движением. 17. Наличие болей в ногах Нет. Имеются, появляются через …метров при ходьбе. ходьбы. Примечание. Так как у больного могут быть одновременно ИБС, заболевания желудочно-кишечного тракта, легких, позвоночника, то могут отмечаться одновременно боли с различной характеристикой. ^ 1. Оценка нагрузкой. Только при повышенной физической нагрузке. При привычной физической нагрузке. При нагрузке меньше привычной. При минимальной физической нагрузке и в покое. 2. Характер. Инспираторная (затруднен вдох). Экспираторная (затруднен выдох). Смешанная. Периоды апное. Дыхание типа Чейн-Стокса, Куссмауля. 3. Положение в постели. Обычное (горизонтальное). Вынужденное - ортопное (полусидячее или сидячее). 4. Хрипы в груди. Сухие, свистящие. Влажные (покашливание, клокочущее дыхание). 5. Характер мокроты. Гнойная, слизистая, слизисто- гнойная, кровянистая (прожилки, сгустки, пенистая розоватая, алая, темная). 6. Интенсивность. При описании дыхательной системы отметить ЧДД. ^ 1. Выраженность Пастозность, значительные, массивные. 2. Локализация Стопы, лодыжки, голени, бедра, все ноги, мошонка, живот (асцит), туловище, поясница, шея, лицо, только под глазами, руки, одна г голень, отеки всего тела - анасарка. ^ 1. Интенсивность. Интенсивные (мечется, замирает при болях). Неинтенсивные. 2. Характер боли. Жгучая, тупая, давящая, кинжальная, ноющая. 3. Длительность. Постоянная, приступообразная, схваткообразная, (указать в минутах, часах, днях). 4. Локализация. В левом или правом подреберье, у мечевидного отростка, пупка, опоясывающая, в паховых областях, по всему животу. 5. Иррадиация. В спину, лопатку, ключицу, в ногу и т.п. 6. Время появления. Время суток (часы), время года (сезонность). 7. Частота: 1, 2, 3 и т.д. раз в сутки. 8. Положение в постели. Нет вынужденного положения. Сидя с наклоном вперед. Лежа, с ногами, прижатыми к животу. 9. Сопровождается тошнотой: Да, нет. 10. Наличие рвоты, с Есть. Нет. Облегчает боль, не облегчает. облегчением боли, Имеется связь с приемом пищи. без облегчения боли, частота, связь с приемом пищи и какой. 11. Наличие повышенной температуры: Нет. Есть и указать величину. 12. Связь с приемом пищи Отсутствует. Имеется. Появляется после и какой. приема пищи через...минут, часов. Усиливается. Стихает после приема пищи на......минут, часов. 13. Связь с дефикацией Есть. Нет. 14. Характер стула: 14.1 частота Нормальный (1-2 раза в день). Запоры, сколько раз стул в неделю. Поносы, их частота. Непроизвольная дефикация 14.2 консистенция Нормальная, кашицеобразная (следы непереваренной пищи), пенистая. 14.3 включения Наличие слизи и крови в кале (темной, алой, прожилки) 14.4 цвет Обычный (коричневый), белый, черный (дегтеобразный) 15. Связь с алкоголизацией Нет. Да (доза и длительность алкоголизации). 16. Связь с приемом Нет. Да (каких, доза). медикаментов 17. Связь с мочеиспусканием Нет. Имеется, их частота, в начале мочеиспускания или в конце мочеиспускания. Цвет мочи и т. д. 18. Наличие повышенной Нет. Да, её величина и продолжительность. температуры ^ 1. Интенсивность Может выполнять любую физическую нагрузку. Ограничение привычной физической нагрузки. Боли при нагрузке меньше привычной. Боли в покое. 2. Длительность болей В минутах, часах, днях. 3. Время появления болей в течение суток Указать точное время. 4. Время появления болей Стартовые боли, появление болей при физической активности через…..минут, часов активности. 5. Утренняя скованность Нет. Да и сколько минут, часов. 6. Локализация болей Мелкие суставы. Крупные суставы. Все суставы. Один сустав. Проксимальные, дистальные суставы. 7. Симметричность Да. Нет. 8. Деформация Да. Нет. ^ На этом этапе диагностики необходимо определить начало заболевания и проследить его динамику по жалобам, симптомам, синдромам, лабораторным и инструментальным методам исследования. Указать какие методы исследования, подтверждающие диагноз, проводились, где и когда. Отметить динамику этих данных. Необходимо выяснить где, когда и чем лечился больной. Оценить эффективность лечения и проследить это в динамике, уточнить дозу принимаемых им лекарств. Выяснить также, с чем связано настоящее заболевание или его обострение, появление того или иного осложнения. Попытаться определить этиологию заболевания. ^ В этом разделе необходимо кратко, в сжатом виде представить историю жизни: учеба в школе, специальном учебном заведении, служба в армии, профессиональная деятельность, сведения о месячных, беременностях, родах, семейном положении, вредных привычках, характере питания, перенесенных стрессах, физической активности, наличии аллергии. Изложить в хронологическом порядке сведения о перенесенных заболеваниях и их течении. Выяснить наличие заболеваний у кровных родственников и в каком возрасте они появлялись, продолжительность их жизни и причины смерти. Отдельно отметить наличие онкозаболеваний у кровных родственников, туберкулеза в семье и у близких. Излагая историю жизни, необходимо выявить факторы риска предполагаемого или диагностированного заболевания. Если, например, предполагается ХОБЛ, то важно отметить факт курения, в том числе пассивного, длительность курения, количество выкуренных сигарет в сутки, частоту заболевании верхних дыхательных путей, пневмоний, наличие аллергии, профвредности. У больного гипертонией необходимо выяснить наличие гипертонии у кровных родственников, чтобы оценить фактор наследственности в патогенезе гипертонии. Уточнить - были ли у пациента болезни почек, циститы, избыточное потребление поваренной соли, частоту стрессов и т. д. При предположении на наличие ИБС подробно расспросить о всех факторах риска ИБС: курение, стрессы, физическая активность, наличие гипертонии, сахарного диабета, подагры, оценить наследственность по ИБС, сахарному диабету, гипертонии. В конце этого раздела приводится "Анамнез временной и стойкой утраты трудоспособности", где должны быть отражены сведения о сроках пребывания на больничном листе, наличии группы инвалидности, по какому заболеванию, с какого времени, срок очередного переосвидельствования. ^ Вначале оценивается общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Положение в постели: не ограниченное, вынужденное (сидячее со спущенными ногами, на каком либо боку и т.д.). Рост. Масса тела. Конституция. Далее объективное состояние описывается по системам. Наиболее полно должна быть описана система, включающая предполагаемое или диагностированное заболевание. Необходимо тщательно выявлять критерии диагностики и косвенные признаки предполагаемого заболевания, его осложнения. ^ нормальной окраски, патологической окраски (цвет, оттенок, влажность и температура кожи, сыпь, сосудистый рисунок, сосудистые звездочки, ксантомы, ксантелазмы и пр.) Тонус кожи - эластичная, дряблая, морщинистая. ^ нормальная, избыточная, уменьшенная, неравномерность расположения жира и др. Отеки, пастозность ног, других частей тела или всей подкожной клетчатки. ^ лимфоузлы не пальпируются, пальпируются - локализация, величина, спаенность между собой и окружающими тканями. Костно - мышечная система: состояние мышц (крепкая, дряблая, гипотрофия, атрофия), суставов (конфигурация, подвижность, болезненность и пр.), костей (искривления, дефекты и пр.). ^ щитовидная железа - степень и характер увеличения, наличие симптомов гипер - и гипофункции ее. Другие эндокринные железы: наличие симптомов гипер - и гипофункции их. ^ состояние носовых ходов, слизистой носа, глоточное кольцо, задняя стенка глотки, состояние миндалин. Грудная клетка: форма, симметричность, деформация. Дыхание: симметричность, глубина и ритм дыхания, соотношение вдоха и выдоха, частота (число) дыхания в 1 минуту. Пальпация: болезненность, ширина межреберных промежутков. Голосовое дрожание: характер, локализация. Бронхофония. Перкуссия: сравнительная, топографическая (высота стояния верхушек над ключицами, нижние границы легких по лопаточным, средне - подмышечным и срединно - ключичным линиям), подвижность легочных краев по лопаточным и средне - подмышечным линиям. Аускультация: характер дыхания, хрипы, их характеристика, локализация измененного дыхания и хрипов, шум трения плевры. ^ осмотр области сердца - выпячивание, пульсация, надчревная пульсация. Осмотр сосудов - пульсация, набухание. Пальпация: локализация и характер верхушечного и сердечного толчка, дрожание грудной клетки, пульсация сердца в надчревье и межреберных промежутках около грудины слева: характер периферических сосудов. Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости, конфигурация сердца. Аускультация: характер и соотношение I и II тонов на верхушке сердца и на основании его, дополнительные тоны и щелчки, их громкость, соотношение с I и II тоном, точка наилучшего выслушивания и положение тела, при котором лучше они выслушиваются; сердечные шумы их характеристика (тембр, точка наилучшего выслушивания, длительность, проводимость и др.), ритм, частота. Пульс: частота, ритм, характер его нарушения, напряжение, наполнение, скорость. Кровяное давление: измеряется на обеих руках, в положении сидя. В некоторых случаях необходимо измерить артериальное давление на руках в положении лежа, сидя, стоя, после нагрузки (дифференциация гипертоний, миокардита), измерить артериальное давление на ногах. ^ язык, состояние десен, зубов. Живот: осмотр - форма, симметричность, особенно при дыхании, асцит; поверхностная и глубокая пальпация с целью определения напряжения мышц, болезненности; печень, границы по Курлову, опущение печени в см ниже реберной дуги по передней подмышечной, срединно - ключичной и срединной линий, характер поверхности и края ее, болезненность. Селезенка: размеры по данным пальпации и перкуссии, характер её поверхности. Толстый кишечник: характер его при пальпации - консистенция, болезненность, размеры, урчание, плеск. ^ пальпация почек, в том числе бимануально и в положении стоя. Симптом Пастернацкого. Нервная система: сознание, интеллект. Характериологические черты пациента для критической оценки жалоб, его реакции, их адекватности. Дермографизм. Тремор. Зрачковая реакция. Коленные сухожильные рефлексы. ^ В этом разделе истории болезни необходимо на основании жалоб, истории болезни и жизни, объективных данных, иногда результатов лабораторного и инструментального исследования, полученных до госпитализации, сформулировать предварительный диагноз. Все эти данные должны быть представлены в виде синдромов. Начать представление можно с фразы: «В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы…». Вначале необходимо представить, ведущий. т.е. наиболее значимый для диагностики синдром. Можно так и написать: «Ведущим синдромом является...». Затем представить остальные синдромы в порядке их значимости. Важно при этом не только назвать синдром, но и дать его полную характеристику, в том числе и в хронологическом плане, оценить этот синдром данными предшествующего обследования и лечения. Понятно, что не все важные для диагностики данные можно представить в синдромах. Некоторые сведения, такие как наследственность, факт курения, переохлаждение и пр., должны быть перечислены после написания синдромов. Представление заканчивается примерно таким заключением: «Наличие указанных синдромов, а также перечисленных дополнительных данных (если они были) позволяет диагностировать». И далее пишется диагноз. Если диагноз не совсем ясен, то пишется раздел «дифференциальный диагноз». Проводится дифференциальная диагностика с теми или другими заболеваниями, реально схожими по клинике. Если же диагноз ясен, то в разделе дифференциальная диагностика нет необходимости. ^ Вначале плана обследования пишутся наиболее значимые для данного заболевания методы исследования с указанием цели обследования, а затем рутинные, которые должны быть в каждой истории болезни (кал на я/гл, RW, ВИЧ, сахар, ФЛГ и пр.). ^ Указывается диета, рекомендованная пациенту - стол №... Затем указывается режим, предписанный пациенту, и далее указать цель лечения. Назвать группы препаратов с указанием конкретно какой препарат необходимо назначить из этой группы и его дозу. Группы препаратов писать в порядке их значимости. Обосновать назначение каждого препарата. Ниже представлены 3 варианта написания представления с планом обследования и лечения. Представление о больном (вариант №1). В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы: 1.Ведущим синдромом является ангинозный синдром. Боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку. Появились впервые 2 недели назад после физического перенапряжения. Боли длились около 2 минут, прошли самостоятельно. С тех пор боли стали ежедневными. Если в первую неделю боли появлялись через 300 м ходьбы и проходили самостоятельно, то в последние дни боли возникают через 50-100 м, длятся до 3-5 минут и проходят только после приёма нитроглицерина. 2.Гипертонический синдром. Гипертония в течение 7 лет. Принимает нерегулярно эналаприл по 5 мг один раз в день. Нормализация АД не достигнута. АД находится на уровне 150-160 / 100-90 мм рт.ст. Максимальные цифры АД-190/110 мм рт.ст. При осмотре - 160/100 мм.рт.ст., левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. По ЭКГ поликлиники признаки гипертрофии левого желудочка. Имеется язвенный анамнез. В 2001 г выявлена на ФГС язва ДПК. В настоящее время клиники обострения язвенной болезни нет. Из анамнеза известно, что у отца имеется гипертоническая болезнь, в 50 лет был инфаркт миокарда. Курит по пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. Работа связана со стрессами. Ds: ИБС. Впервые возникшая прогрессирующая стенокардия. Фон.: Гипертоническая болезнь Ш стадии, степень III, риск 4 (очень высокий). Отягощенная наследственность, ГЛЖ, курение, наличие ассоциированных клинических состояний (стенокардия). Соп.: Язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии. План обследования. 1.Общий анализ крови. 2.Общий анализ мочи. З.Липиды крови. 4.Сахар крови. 5.Б/х анализ крови: К и Na крови, билирубин, С-реактивный белок, трансаминазы крови, креатинин. 6.ЭКГ в динамике. 7.ЭхоКГ (размеры полостей, толщина стенок, зоны гипо и акинезии). 8.ВЭМ (тредмил). 9.Суточное мониторирование ритма, А/Д. 10.Свёртывающая система крови (АЧТВ, MHO, фибриноген). 11.Коронарография. 12.Глазное дно. 13.Контроль А/Д. 16.RW, ВИЧ. 17.Кал на я/г. 18.Флюорография грудной клетки План лечения. 1.Стол 10. 2.Режим с ограничением ходьбы. З.β-адреноблокаторы-метопролол 0,025 2 раза в день. 4.Дезагреганты-аспирин 0,125 1 раз в день. 5.Пролонгированные нитраты-эфокс-лонг 0,05 утром. 6.Ингибиторы АПФ-периндоприл 4 мг утром. 7.Статины-липримар 10 мг 1 раз вечером. 8.При болях нитроглицерин под язык. 9.После коронарографии решить вопрос о реваскуляризации. Представление о больном (вариант №2). В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы: 1. Ангинозный синдром. Волнообразные давящие боли за грудиной. Боли возникли 18 ноября в 6 часов утра в покое, несколько уменьшались после приёма нитроглицерина, через 10-15 минут вновь возникали и усиливались, а с 6 часов 40 минут стали постоянными. Боли иррадиировали в левую руку, сопровождались слабостью, холодным потом, были купированы наркотиками кардиобригадой. Длительность болей 2,5 часа. При поступлении болей не отмечает. 2. Синдром очаговых электрокардиографических изменений. На ЭКГ кардиобригады в отведении V1-V6, 1, AVL имеется подъём сегмента ST (на 0,8 см в отведении V3) переходящий в (+) Т, депрессия ST в III, AVF на 1,5 мм. З. Аритмический синдром. При поступлении регистрировалась желудочковая экстрасистолия с частотой 18 в минуту. На ЭКГ кардиобригады также регистрировалась желудочковая экстрасистолия. Пациент курит с юношеских лет. Мать имеет гипертонию, сахарный диабет. Oтец внезапно умер в 40 лет. Наличие указанных данных позволяет диагностировать: ИБС. Острый нетрансмуральный инфаркт миокарда переднеперегородочной и боковой стенок. Осл.: Желудочковая экстрасистолия. План обследования. l.Tpoпонин крови. 2.МВ-КФК. 3.Общий анализ крови. 4. Трансамнназы крови. 5.Липиды крови. 6.Сахар крови. 7.К и Na крови. 8.Билирубин крови, креатинин крови, мочевая кислота. 9.ЭКГ в динамике. 10.Мониторное наблюдение за ЭКГ. 11.Контроль А/Д в динамике. 12.Свёртывающая система крови (АЧТВ, фибриноген, MHO). 13.ЭхоКГ. 15.Общий анализ мочи. 16.Кровь на RW, ВИЧ, австралийский антиген. 17.R- графия лёгких. План лечения. 1. Госпитализация в ОРиТ. 2. Строгий постельный режим 3-5 дней. З. Дезагреганты-аспирин 0,5 при поступлении, в последующие дни по 0,125 1 раз в день. 4. Антикоагулянты-гепарин 5000 ЕД в/в однократно, далее под контролем АЧТВ (в среднем 1000 Ед каждый час в/в капельно через инфузомат. 5. Жидкие нитраты-изокет в/в кап. 10 мг в час через инфузомат под контролем А/Д 1-2 дня. Далее таблетированные нитраты-эфокс-лонг 50 мг утром или кардикет 40 мг утром и в 14- 16 часов, или кардикет 60 мг утром. 6. Тромболитики, так как имеется инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. ТАП-100 мг в/в (50 мг, через 30 минут ещё 50 мг). 7. β-адреноблокаторы. Обзидан (пропранолол 0,1 %-5 мл (5 мг) в/в капельно с контролем А/Д и ЧСС. Не снижать ЧСС меньше 55-60 в минуту и систолическое А/Д ниже 95 мм.рт.ст.. Далее назначаем обзидан по 10 -20 мг 3 раза в сутки или метопролол 25 мг 2 раза в сутки. 8.Ингибиторы АПФ. Престариум 2 мг 1 раз в день. 9.Антиаритмические препараты. Лидокаин 80 мг в/в струйно, если на ЭКГ при мониторном наблюдении будет продолжать регистрироваться желудочковая экспрасистолия, то лидокаин в/в капельно под контролем ЭКГ или кордарон 300 мг в/в капельно. Представление о больном (вариант №3). Имеется язвенный анамнез. Семь лег назад при ФГС диагностирована язва ДПК Почти ежегодные осеннее-весенние обострения. Лечится стационарно, но вне стационарного лечения никаких препаратов не принимает. 1.Ведущим синдромом является болевой синдром. Отмечает ночные голодные боли, проходящие после приёма пищи, соды и вновь возникающие через 1,5-2 часа. Днем часто принимает пищу и боли не возникают. Болезненность при пальпации в эпигастрии. 2Диспептическпй синдром - изжога через 1,5-2 часа после приема пищи, склонность к запорам. 3.Симптом ниши при R-скопическом исследовании ДПК, проведённом перед поступлением в поликлинике. У отца и брата язвенная болезнь. Курит. Работа связана со стрессами, ночными дежурствами. Ds: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. ^ 1.ФГС с биопсией и проведением уреазного теста, морфологического и бактериологического исследования, в том числе полимеразной цепной реакцией (ПЦР). 2. Иммунологическое исследование на наличие в сыворотке крови антител к Helicobacter pylori. 3. Анализ желудочного сока. 4. Клинический анализ крови. 5. Кал на скрытую кровь. 6. Группа крови. 7. Общий анализ мочи. 8. Сахар крови, билирубин крови, трансаминазы, австралийский антиген. 9. RW, ВИЧ План лечения. 1. Стол 1. 2.Н2-блокаторы-фамотидин 40 мг на ночь на весь период стационарного лечения и по 20 мг после выписки 2-3 месяца. Или блокатор протоновой помпы-омепрозол 40 мг в сутки. 3.Селективный М-холинолитик-гастроцепин 25 мг 3 раза в день. 4. Антациды-маалокс по 1 д. ложке через 1 час после еды. 5.Антигеликобактерная терапия-кларитромицин 1000 мг в 2 приёма 7 дней + метронидазол 1000 мг в 2 приёма 7 дней. ^ В этом разделе необходимо представить все исследования, проведенные у курируемого больного. Вначале приводятся основное исследования для данного заболевания, затем рутинные (в скобках привести нормальные показатели и интерпретировать каждый показатель). Если исследований много, допустим много мочи, и во всех одни и те же данные, то можно привести первый анализ мочи и отметить, что в анализах за такое - то и такое - то число те же данные. Если есть динамика, то указать какая. Представить (нарисовать) ЭКГ и описание* этой ЭКГ. После этого раздела указать клинический (окончательный) диагноз. Дневники Указывать дату дневника. Оценить общее состояние больного (крайне тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное). В первом дневнике более подробно изложить жалобы и объективные данные. Справа от дневника указать лечение. Препараты указать в порядке их важности с указанием разовой дозы и количества приемов в день. Принимать до, во время или после еды. Далее пишется какое назначено очередное исследование (ЭКГ, ан. крови и пр.). В последующих дневниках отмечать динамику общего состояния, жалоб и объективных данных, в сравнении с предыдущим днем. Если динамики нет, то отметить этот факт. Указать динамику ЭКГ, лабораторных данных, изменение или уточнение диагноза. Какие дополнительные исследования предполагается провести больному. Когда предполагается выписка, если она уже планируется. К дневникам приложить температурный лист, на котором вычерчивается температурная кривая, кривая пульса, давления, частоты дыхания, количество мокроты или мочи или др. показателей, в зависимости от заболевания и важности того или иного показателя для этого заболевания, одновременно представить в динамике назначение основных препаратов, назначаемых больному. Эпикриз Ф.И.О. пациента, возраст, дата и время поступления. Жалобы, с которыми поступил пациент с подробной их характеристикой и динамикой до поступления. Оценивается тяжесть состояния при поступлении. Указываются подробно вся патология, выявленная при объективном обследовании, а также данные всех диагностически важных лабораторных исследований. Далее пишется клинический диагноз, согласно с современными классификациями. Указать сопутствующие заболевания. Пишется подробно лечение основного и сопутствующих заболеваний, с указанием диеты и режима. Препараты перечисляются по степени их важности, в хронологическом порядке, с указанием разовой и суточной дозы, количество дней приему. Отметить динамику заболевания, состояние при выписке (улучшение, ухудшение, без перемен, выздоровление). Если состояние изменилось, то указать в чем это улучшение (ухудшение) по жалобам, объективным, лабораторным и инструментальным данным. Отметить все осложнения, на какой день они появились и их лечение. Пишется дата выписки пациента, если во время курации пациент выписался. Если же пациент продолжает лечиться, пишется в эпикризе, что пациент продолжает стационарное лечение. ^ продолжить стационарное лечение, через столько - то дней выписать из стационара, с последующим лечением в санатории или амбулаторном лечении. Указать какие препараты следует принимать и как долго. Дать рекомендации по диете, режиму труда, отдыха. Коррекция каких факторов риска рекомендуется (курение, избыточное употребление соли и т.д.) Прогноз: что ожидает больного, если он будет соблюдать Ваши рекомендации, если не будет их соблюдать. Прогноз в отношении вероятности тех или других осложнений, жизни, трудоспособности. Представлены 2 варианта написания эпикриза. Эпикриз (вариант № 1) Больная Ф.И.О. 46 лет. с 10.09.04. по 28.00.04. находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГКБ №20 с жалобами на интенсивную боль в эпигастрии, возникающую мере? 1,5 часа после еды, ночные, голодные боли, купирующиеся приемом пищи, изжогу, тошноту, иногда рвоту, приносящую облегчение. Ноли появились 7 днем-) па зад. Перед, этим несколько дней подряд по поводу остеохондроза принимала диклофенак по 100 мг три раза в день. Через четыре дня от начала болезни (7.09.04.) трижды был темный, дегтеобразный стул. На следующий день кал был нормального цвета. В анамнезе частая изжога. Не обследовалась, не лечилась. 9.09.04. в поликлинике проведена ФГС, выявлена язва луковицы ДНК, со следами фибрина в дне язвы и больная направлена на госпитализацию в гастроэнтерологический центр ГКБ №20 с диагнозом: Язвенная болезнь луковицы ДПК в стадии обострения, осложненная остановившимся язвенным кровотечением. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно розовой окраски, губы розовые. Удовлетворительного питания. АД 125/70 мм рт.ст., пульс 76 уд. в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Диагноз при поступлении подтвержден повторной ФГ'С, выявлена язва луковицы ДПК, без признаков кровотечения. В анализе крови при поступлении отмечено снижение гемоглобина до 110 г/л. В последующих анализах: Hb 115 г/л, 118 г/л, ЦП 0,9, эр. - 3,6*1012/л, Л - 5,8 * 109/л, э - 1%, п/я - 4%, с/я - 64%, л - 23%, м - 8%, СОЭ – 14 мм/час. Ан.мочи: уд.вес. - 1018, Л - ед., эр. - ед. Сахар крови - 4,6 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, билирубин - 20 ммоль/л, кал на скрытую кровь (+), кал на я/гл (-). Ан.желудочного сока: натощак: обьем сока 62 мл. общая кислотность-- 48, свободная НСl -20, после лимонада: объем сока - 158 мл/час, максимальная общая кислотность па 30 мин 142 мэкв/л, свободная HСl - 100 мэкв/ч, дебит час HСl - 21мэкв/ч * HCl. Проведено лечение: стол №1, режим больничный, фамотидин 20 мг 2 раза в сутки, гастроцепин 25 мг три раза в день, денол 120 mi три раза в день, альмагель 1 д.л. три раза в день. Метронидазол 400 мг 4 раза в день в течение 7 дней, кларитромицин 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней. После проведенного лечения состояние значительно улучшилось: боли, изжога прекратились. Признаков крови в кале не отмечалось. Повысился Нb с 110г/л до 118 г/л. Проведено 18 к/д. Диагноз при выписке: Язвенная болезнь ДПК в стадии обострения, осложненная кровотечением. Рекомендации при выписке: диета с исключением острых блюд. Продолжить прием: фамотидина по 20 мг два раза в день не менее грех месяцев, денола 120 мг три раза в день и альмагеля 1 д.л. три раза в день одни месяц. Контрольная ФГС через месяц после выписки, исключить стрессы, физические перегрузки и противовоспалительные препараты типа аспирина, диклофенака. Наблюдение у участкового терапевта, гастроэнтеролога не реже 2 раз в год (весна, осень) с проведением противорецидивного лечения в эти сезоны. Прогноз: при соблюдении указанных рекомендаций вероятно рубцевание язвенного дефекта ДПК и стойкая ремиссия. При не соблюдении рекомендаций возможно обострение язвенной болезни и повторное кровотечение. Эпикриз (вариант №2). Больная Ф.И.О. 43 лет с 2.09.04г. по 23.09.04г. находилась па лечении и 1 к.о. Кардиоцентра I КБ №20. Заболела 2.09.04г. в четыре утра, когда впервые появились интенсивные, жгучие боли в области н/3 грудины, холодный липкий пот, тошнота. Но-шпа, чаи боли не купировали. Была однократная рвота. Через полчаса вызвала скорую помощь, в/в введено 5 мл баралгина, дан нитроглицерин под язык. Боли полностью не купированы. Вызвана кардиобригада. На ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST с (+) Т во II, III, AVF отведениях, снижение ST в отведениях VI - V4. Диагностирован острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Даны: нитроглицерин 0,0005 под язык, 250 мг аспирина, в/в введены I мл 2% р - ра промедола, 2 мл 2,5 % р - ра дроперидола, 4000 ЕД гепарина. В 4 часа 40 минут боли были купированы. А/Д снижено со 165/100 мм pт.ст. до 120/80 мм.pт.ст. В 4 часа 45 минут больная госпитализирована в ОРИ Т Кардиоцентра. В ОРИТ проведена фибринолитическая терапия (ТАП - 100 мг в/в), начата в/в инфузия гепарина под контролем АЧ'ГВ, инфузия изокета под контролем А/Д. Через три дня больная переведена в 1 к.о. с диагнозом: ИБС. Острый Q - инфаркт миокарда нижней стенки. Эсеенциальная гипертония III, риск - IV.Ожирение II, гиперхолестеринемия, курение. Сахарный диабет II типа, впервые выявленный. Больная повышенной массы тела. А/Д при переводе 110/80 мм.рт.ст., пульс 62 удара в минуту, тоны ритмичные. На ЭКГ во II, III, АVF отведениях регистрируется патологический Q, ST на изолинии, Т в этих отведениях глубокий, равносторонний, заостренный. Ан.крови : Hb 135 г/л. L - 6,2*10 9/л, э - 4%, п/я - 3 %, с/я - 08 %, л - 24 %, м - 2 %, СОЭ - 24 мм/час, холестерин крови 7,2 ммоль/л, сахар крови - 6,8 ммоль/л, ACT - 0,82, АЛ Т - 0,48, билирубин 20 ммоль/л; ан.мочи: уд.вес - 1028, L - ед., эпит.плоский -- ед. в п/зр. В I к.о. проводилось лечение: стол №9, режим с ограничением ходьбы, аспирин 125 мг один раз в день, эгилок 25 мг один раз в день, липримар 10мг один раз в день, сиофор 250 мг один раз в день утром, эналаприл 5 мг два раза в день. Боли не повторялись. Одышки не было. Нарушение ритма не регистрировалось. А/Д стабилизировано. Холестерин крови снизился до 5 ммоль/л, сахар крови снизился до 6 ммоль/л (мать страдает сахарным диабетом). На 18 день заболевания проведена ВЭМ. Признаков резидуальной ишемии (болей, снижения ST) не выявлено. На ЭхоКГ: признаки гипокинезии нижней стенки. Аорта уплотнена, ЛП - 3,8 см, ЛЖ - 5,8 см, ПЖ - 2,2 см, клапаны интактны, ТМЖП - 1,3 см, ТЗСЛЖ - 1,2 см (т.е. имеются признаки гипертрофии стенок ЛЖ и дилатации левых отделов сердца). На 21 день больная направлена в загородный кардиологический санаторий «Енисей». Рекомендации при выписке: физическая реабилитация в санатории «Енисей». Продолжить прием : аспирина 125 мг один раз в день постоянно, липримара 10 мг один раз в день с контролем холестерина один раз г месяц, эгилока 25 мг утром, сиофора 250 мг один раз в день с контролем сахаре крови, эналаприла 5 мг два раза в день под контролем АД, при болях принимать нитроглицерин под язык. Провести коронарографию в плановом порядке с решением вопроса о реваскуляризации. Постоянное наблюдение у кардиолога и эндокринолога по месту жительства. Прекратить курение, ограничить прием животного жира, углеводов, поваренной соли, уменьшить калорийность пищи. Провести МСЖ после реабилитации в санатории «Енисей», т.к. больная работаем диспетчером в аэропорту. Прогноз: учитывая большое количество факторов риска в молодом возрасте, прогноз серьезен. Возможно появление стенокардии, повторного инфаркта миокарда, внезапной смерти. Но при срочной коррекции факторов риска: гиперхолестеринемии, сахара крови, уровня АД, массы тела, курения, трудоустройства, реваскуляризации, прогноз более благоприятен, возможна стойкая стабилизация состояния с хорошим качеством жизни. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям