Стандарты
ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ
Неотложные состояния,
наиболее часто встречающиеся в терапевтической практике
Анафилактический шок.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента анафилактический шок:
Жалобы:
1. Слабость.
2. Головокружение.
3. Затруднение дыхания.
4. Чувство нехватки воздуха.
5. Чувство жара во всем теле.
Объективно:
1. Пациент испуган, возбужден, потом постепенно угнетен.
2. Сознание сохранено или отсутствует.
3. Кожные покровы бледные, холодные, покрыты холодным потом.
4. Дыхание частое, поверхностное.
5. Артериальное давление низкое (менее 90/40 мм. ртутного столба.).
6. Пульс частый, нитевидный.
В анамнезе:
1. Введение лекарственного препарата, сыворотки.
2. Укус насекомого.
3. Отягощенный аллергологический анамнез.
4. Наличие аллергических проявлений у других членов семьи.
Тактика медицинской сестры:
1. Прекратить введение препарата. Обеспечить внутривенный доступ.
^
3. Обколоть место введения препарата или укуса 0,1% раствором адреналина (развести в 2 мл физиологического раствора) из расчета 0,1 мл на год жизни,
^
№ п./п.
|
Действия
|
Обоснования
|
1
|
Прекратить введение препарата, иглу оставить в вене.
|
Прекращение введения лекарственного вещества, вызывающего аллергическую реакцию; обеспечение внутри венного доступа.
|
При развитии анафилактического шока на внутримышечное введение лекарственного препарата.
№ п./п.
|
Действия
|
Обоснования
|
1.
|
Прекратить введение препарата.
|
Прекращение введения лекарственного вещества, вызывающего аллергическую реакцию; обеспечение внутри венного доступа.
|
2.
|
Пузырь со льдом на место инъекции.
|
Сужение кровеносных сосудов уменьшение всасывания аллергена в кровоток.
|
3.
|
Обеспечить внутривенный доступ.
|
Для дальнейшего введения лекарственных препаратов.
|
^
№ п./п.
|
Действия
|
Обоснования
|
1.
|
Промыть конъюнктивальную полость стерильным раствором из резиновой груши.
|
Уменьшение всасывания препарата, вызвавшего аллергическую реакцию.
|
2.
|
Обеспечить внутривенный доступ.
|
Для дальнейшего введения лекарственных препаратов.
|
3.
|
Закапать в конъюнктивальную полость 0,1% раствор адреналина.
|
Сужение сосудов, уменьшение всасывания аллергена.
|
^
№ п./п.
|
Действия
|
Обоснования
|
1.
|
Уложить голову набок, вынуть зубные протезы, ножной конец кровати приподнять.
|
Для улучшения притока крови к жизненно важным органам
|
№ п./п.
|
Действия
|
Обоснования
|
2.
|
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха.
|
Для уменьшения гипоксии
|
3.
|
Обколоть место введения препарата или укуса 0,1% раствором адреналина (развести в 2 мл физиологического раствора) из расчета 0,1 мл на год жизни.
|
Сужение сосудов, уменьшение всасывания аллергена.
|
4.
|
Контроль артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений.
|
Контроль состояния пациента.
|
Подготовить к приходу врача:
1. Шприцы с иглами однократного применения:
1.1.10мл-2-3 шт.;
1.2. 5 мл-4-5 шт.;
2. Перчатки для медицинской сестры (2-3 пары).
3. Спирт этиловый 70°.
4. Жгут, подушечку.
5. Стерильные ватные шарики (15-20 шт.).
6. Тонометр.
7. Секундомер.
8. Лекарственное обеспечение:
8.1.раствор адреналина 1%-1,0 - 2-3 ампулы.
8.2. Преднизолон 30 мг - 2-3 ампулы,
8.3. раствор эуфиллина 2,4%-Ю,0 — 2 ампулы,
8.4. раствор глюкозы 20-40%-\0,0 — 2-3 ампулы.
8.5. раствор пипольфена 2,5%-1,0, или раствор супрастина 2%-1,0, или раствор димедрола 1%-1,0- 4 ампулы.
№ п./п.
|
Действия
|
Обоснования
|
Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям.
|
1.
|
Болюсом (толчком) ввести 1 мл 1% раствора адреналина в 2 мл физиологического раствора внутривенно.
|
Сужение кровеносных сосудов, уменьшение всасывания аллергена.
|
2.
|
Раствор пипольфена 2,5% 2-4 мл, или раствор супрастина 2% 2-4 мл, или раствор димедрола 1% 5 мл внутримышечно.
|
Антигистаминная терапия.
|
№ п./п.
|
Действия
|
Обоснования
|
|
3.
|
Преднизолон из расчета 1 мг на килограмм массы тела внутримышечно.
|
Стабилизация артериального давления.
|
|
4.
|
Раствор эуфиллина 2,4% 5-10 мл развести в 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы внутривенно медленно.
|
Улучшение дыхания, снятие бронхоспазма.
|
|
5.
|
При отсутствии эффекта - госпитализация в реанимационное отделение в сопровождении медицинского работника.
|
Оказание специализированной медицинской помощи.
|
|
Оценка достигнутого.
^
|
1. Пациент в сознании, спокоен.
2. Кожные покровы обычного цвета.
3. Пульс нормального наполнения, напряжения.
4. Дыхание стабилизировано.
5. Артериальное давление в норме.
|
^
|
1. пациент не приходит в сознание
2. Кожные покровы бледные, холодные.
3. Пульс слабый, нитевидный.
4. Артериальное давление продолжает снижаться.
5. Дыхание учащенное.
|
Гипергликемическая кома.
Информация. позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента гипергликемическую кому.
В анамнезе:
1. Сахарный диабет.
1.1. Неправильное питание, присоединение инфекции, психическая травма, интоксикация.
1.2. Получение инсулина в недостаточном количестве или полное неполучение.
1.3. Внезапное прерывание лечения инсулином или сульфаниламидными препаратами.
2. Базедова болезнь.
3. Акромегалия.
4. Болезнь Иценко-Кушинга.
5. Панкреатит.
6. Диэнцефалит.
Тактика медицинской сестры:
^ Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям.
2.1. инсулин 50 ЕД внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и 50 ЕД подкожно;
2.2. изотонический раствор хлорида натрия 800-1000 мл в «коктейле» с 20-30 мл 10% раствора калия хлорида и 500 мл 10% раствора глюкозы - внутривенно, капельно.
2.3. Гидрокарбонат натрия 200-300 мл 4% раствора внутривенно капельно.
2.4. коргликон -1 мл 0,06% раствора или строфантин - 0,5 мл 0,05% раствора в 20мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно.
2.5. Мезатон -1 мл 1% раствора внутримышечно.
2.6. аскорбиновая кислота - 2-3 мл 5% раствора внутримышечно.
2.7. Кокарбоксилаза - 0,1 мг внутримышечно или внутривенно капельно.
Срочная госпитализация в стационар в сопровождении медицинского работника в эндокринологическое отделение.
Предвестники
|
Гипергликемическая кома.
|
Жалобы:
1. Слабость.
2. Потеря аппетита.
3. Сонливость.
4. Головные боли.
5. Тошнота.
6. Рвота.
7. Понос или запор.
Объективно:
1. В моче - сахар, ацетон, ацетоуксусная кислота.
2. Альбуминурия.
|
Объективно:
1., Потеря сознания или психическая депрессия.
2. Лицо бледное или слегка гиперемированное.
3. Кожные покровы сухие, бледные.
4. Черты лица заострены.
5. Дыхание тяжелое, шумное, глубокое (Куссмауля).
6. Запах ацетона изо рта.
7. Язык сухой, слегка обложен.
8. Гипотония глазных яблок.
9. Мышечный тонус снижен.
10. Пульс малый, частый, слабого наполнения.
11. Артериальное давление понижено.
|
Действия медицинской сестры до прихода врача:
№ п.\п.
|
Действия
|
Обоснования
|
1.
|
Обеспечить вызов врача и лаборанта.
|
Необходимость врачебной помощи и срочного определения уровня сахара в крови.
|
2.
|
Уложить пациента. Голову повернуть на бок.
|
Профилактика западения языка, аспирации рвотными массами, асфиксии.
|
3.
|
Подготовить все для внутривенного доступа.
|
Для дальнейшего введения лекарственных препаратов.
|
Подготовить к приходу врача:
1. Шприцы с иглами однократного применения.
1.1. шприцы для введения инсулина — 2-3 шт.;
1.2. 2мл- 1-2 шт.;
1.3. 5 мл -2 шт.;
1.4. 10-20мл-2-3 шт.
2. Системы для внутривенного вливания - 2-3 шт.
3. Стерильные ватные шарики - 15-20 шт.
4. Спирт этиловый 70°.
5. Перчатки стерильные - 2 пары.
6. Жгут, подушечка.
7. Лекарственное обеспечение:
7.1. Инсулин во флаконах по 10 мл с активностью 80 ЕД в 1 мл - 3-4 флакона.
7.2. Изотонический раствор натрия хлорида 20мл - 2-3 ампулы.
7.3. Раствор калия хлорида 10% - 20-30 мл.
7.4. Раствор натрия гидрокарбоната 4%-20,0 - 10-20 шт.
7.5. Сердечные гликозиды (коргликон 0,06% раствор - 1,0, строфантин 0,05% раствор - 1,0 — 1 ампула.
7.6. Раствор мезатона 1%-1,0- 1 ампула.
7.7. Раствор аскорбиновой кислоты 5%-1,0 - 2-3 ампулы.
7.8. Кокарбоксилаза 0,05 г в ампулах вместимостью 3 мл с растворителем - 2 ампулы.
Действия медицинской сестры в медицинской бригаде:
№ п.\п.
|
Действия
|
Обоснования
|
^
|
1.
|
Ввести инсулин 50 ЕД внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и 50 ЕД подкожно.
|
Снижение уровня сахара в крови.
|
2.
|
Проверить уровень сахара в крови.
|
Контроль эффективности проведенных мероприятий.
|
№ п.\п.
|
Действия
|
Обоснования
|
3.
|
При отсутствии эффекта вводить по 20-30 ЕД инсулина подкожно через Снижение уровня сахара крови, каждые 2 часа.
|
4.
|
Контроль уровня сахара в крови. Контроль эффективности проводимых мероприятий.
|
Примечание: при снижении уровня глюкозы в крови до 16,55 ммоль\л дозу инсулина снижают. Одновременно начинают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы.
|
5.
|
Изотонический раствор хлорида натрия 800-1000 мл в «коктейле» с 20-30 мл 10% раствора калия хлорида и 500 мл 10% раствора глюкозы - внутривенно, капельно.
|
Уменьшение интоксикации, быстрое устранение патологических явлений.
|
6.
|
Гидрокарбонат натрия 200-300 мл 4% раствора внутривенно капельно.
|
Уменьшение ацидоза.
|
7.
|
Коргликон - 1 мл 0,06% раствора или строфантин - 0,5 мл 0,05% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно.
|
Стабилизация и поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы.
|
8.
|
Мезатон - 1 мл 1% раствора внутримышечно (через 3-4 часа можно повторить).
|
Повышение и стабилизация артериального давления; повышение тонуса периферических сосудов.
|
9.
|
Аскорбиновая кислота - 2-3 мл 5% раствора внутримышечно.
|
Регуляция углеводного обмена.
|
10.
|
Кокарбоксилаза - 0,1 мг (2 ампулы сухого порошка по 0,05 г развести в 4 мл растворителя) внутримышечно или внутривенно капельно.
|
Улучшение углеводного обмена.
|
11.
|
Срочная госпитализация в стационар в сопровождении медицинского работника в эндокринологическое отделение.
|
Оказание специализированной медицинской помощи.
|
Оценка достигнутого.
^
|
1. Пациент в сознании, адекватно реагирует на окружающую обстановку.
2. Уровень сахара в крови снизился.
3. Стабилизация деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
4. Кожные покровы обычной влажности и цвета.
5. Мышечный тонус в норме.
|
^
|
1. Пациент не приходит в сознание.
2. Уровень сахара в крови не снижается.
3. Пульс слабый, нитевидный.
4. Артериальное давление продолжает снижаться.
5. Гипотония мышц.
|
Гипогликемическая кома.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента сахарным диабетом гипогликемическое состояние и гипогликемическую кому.
Гипогликемическое состояние.
|
Гипогликемическую кома.
|
Жалобы:
1. Внезапная сильная слабость.
2. Тревога, страх.
3. Чувство голода.
4. Головокружение, головная боль.
5. Потливость.
Объективно:
1. Покраснение, затем побледнение лица.
2. Дрожь в руках и ногах.
3. Тахикардия.
4. В тяжелых случаях: возбуждение, дезориентация или оглушенность.
|
Объективно:
1. Внезапная потеря сознания.
2. Гипертонус мышц.
3. Выраженная потливость.
4. Судороги.
5. Возбуждение, вплоть до психоза.
6. Бред.
7. Паралич сфинктеров.
8. Падение артериального давления.
9. Брадикардия.
10. В крови уровень сахара более 3,3 ммоль на литр (60 мг%).
|
В анамнезе:
Сахарный диабет.
Передозировка инсулина у пациента с сахарным диабетом.
Введение инсулина задолго до приема пищи.
4. Введение больших доз инсулина в вечерние часы перед сном.
5. Передозировка сульфаниламидных препаратов, понижающих уровень сахара в крови.
6. Эндогенный гиперинсулинизм (при ожирении).
7. Опухоли поджелудочной железы.
8. Болезнь Аддисона.
9. Болезнь Симмондса.
10. Микседема.
11. Тяжелые токсические повреждения печени.
12. Предрасполагающие факторы:
12.1. Хронический алкоголизм.
12.2. Прием некоторых лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, сульфаниламидные препараты).
Тактика медицинской сестры.
Гипогликемическое состояние.
^
Гипогликемическая кома.
^
5. Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям:
^
5.2. Раствор натрия гидрокарбоната 4% 200,0.
^
5.4. Раствор кордиамина 2,0 подкожно.
5.5. Раствор адреналина 0,1% 1,0 мл подкожно.
^
5.7. Глюкагон 1,0 каждые 2 часа внутримышечно.
5.8. Мезатон 1%-1,0 внутримышечно (через 3-4 часа можно повторить).
^
Тактика медицинской сестры в медицинской бригаде:
_
№ п./п.
|
Действия
|
Обоснования
|
Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям:
|
1.
|
Раствор глюкозы 40% 50мл внутривенно. При отсутствии эффекта ввести внутривенно капельно раствор глюкозы 5% 500 мл.
|
Повышение уровня сахара в крови.
|
2.
|
Раствор натрия гидрокарбоната 4% 200,0.
|
Кома развилась на фоне применения инсулина продленного действия -профилактика ацидоза.
|
3.
|
Коргликон - 1 мл 0,06% раствора или строфантин - 0,5 мл 0,05% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно.
|
Стабилизация и поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы
|
4.
|
Раствор кордиамина 2,0 подкожно.
|
Стимуляция сердечной деятельности.
|
5.
|
Раствор адреналина 0,1% 1,0 мл подкожно.
|
Усиление выброса глюкозы из депо глюкагона; кардиостимулирующий эффект.
|
6.
|
Гидрокортизон 100 мг или преднизолон 30-60 мг в 300,0-500*0 мл раствора глюкозы 5% внутривенно капельно.
|
Нормализация гликемии; стабилизация артериального давления.
|
7.
|
Глюкагон 1,0 каждые 2 часа внутримышечно.
|
|
8.
|
Мезатон - 1%-1,0 внутримышечно (через 3-4 часа можно повторить).
|
Повышение и стабилизация артериального давления; повышение тонуса периферических сосудов.
|
9.
|
При отсутствии эффекта госпитализация в реанимационное отделение в сопровождении медицинского работника.
|
Оказание специализированной медицинской помощи.
|
Оценка достигнутого:
^
|
1. Пациент в сознании.
2. Хорошо вступает в контакт.
3. Уровень сахара в крови в пределах нормы.
|
^
|
Сознание отсутствует.
2. Артериальное давление продолжает снижаться.
3. Бред.
4. Снижение сердечной деятельности.
|
Тактика медицинской сестры до прихода врача:
Гипогликемическое состояние.
№ п./п.
|
Действия
|
Обоснования
|
1.
|
Зафиксировать время.
|
|
2.
|
Психологически успокоить пациента.
|
Снятие эмоционального напряжения.
|
3.
|
Дать пациенту съесть не менее 5 кусков сахара или белый хлеб, булку, конфеты, сладкий чай.
|
Повышение уровня сахара в крови.
|
4.
|
Вызвать лаборанта
|
Определение уровня сахара в крови.
|
5.
|
Сообщить врачу
|
Необходимость врачебной помощи.
|
|
