^
№ п./п.
|
Действия
|
Обоснования
|
1.
|
Зафиксировать время.
|
|
2.
|
Обеспечить вызов врача и лаборанта.
|
Необходимость врачебной помощи и срочного определения уровня сахара в крови.
|
3.
|
Придать пациенту устойчивое боковое положение.
|
Профилактика аспирации.
|
4.
|
Провести ревизию ротовой полости.
|
Извлечение остатков пищи, профилактика аспирации.
|
5.
|
При судорогах зафиксировать язык с помощью шпателя.
|
Предупреждение травматизма, западения языка и механической асфиксии.
|
Подготовить к приходу врача:
1. Шприцы с иглами однократного применения:
1.1. 10-20 мл- 3-4 шт.;
1.2. 5мл-2 шт.;
1.3. 2мл-2 шт.
2. Системы для внутривенного вливания - 2-3 шт.
3. Стерильные ватные шарики - 15-20 шт.
4. Спирт этиловый 70°.
5. Жгут, подушечка.
6. Перчатки -2 пары.
7. Лекарственное обеспечение:
7.1. Раствор глюкозы 40%-Ю, 0-5 ампул.
7.2. Раствор глюкозы 5%-400,0- 2 флакона.
7.3. Раствор натрия гидрокарбоната 4%-20,0— 10 ампул.
7.4. Глюкагон 1,0.
7.5. Сердечные гликозиды (коргликон 0,06%-1,0 или строфантина 0,05%-1,0)- 1 амп.
7.6. Кордиамин 1мл - 2 ампулы.
7.7. Раствор адреналина 0,1%-1,0— 1 ампула.
7.8. Преднизалон 30 мг-2 ампулы.
7.9. Раствормезатона 1%-1,0-2 ампулы.
Дифференциальная диагностика гипергликемической и гипогликемической комы.
Основные показатели.
|
Кома.
|
гипергликемическая
|
гипогликемическая
|
Причины.
|
Сахарный диабет, дефицит во введении инсулина. Гипоинсулинизм при базедовой болезни, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, бронзовом диабете, панкреатите, диэнцефалите.
|
Передозировка инсулина, введение больших доз его перед сном или задолго до приема пищи. Передозировка сахаропонижающих сульфаниламидных препаратов. Болезни: опухоли поджелудочной железы, болезнь Аддисона, Симмондса, Гирке, микседема, токсические поражения печени.
|
^
|
Нарушение питания. Инфекционные заболевания.
|
Нарушение питания.
|
Начало.
|
Постепенное.
|
Острое.
|
^
|
Потеря аппетита, тошнота, иногда рвота. Общая слабость, разбитость. Изредка боли в мышцах. Головные боли, головокружения. Боли в надчревной области. Апатия, вялость. Жажда.
|
Голод, чувство страха, нервозность. Ощущение холода или жара, иногда озноб. Онемение языка, верхней губы. Сердцебиение. Возбуждение вплоть до развития психоза.
|
Кожа лица.
|
Гиперемия. Сухость.
|
Покраснение, сменяющееся бледностью. Часто выступает пот.
|
Кожа тела.
|
Нормального цвета или гиперемирована. Сухость. Снижение тургора.
|
Влажная. Потливость. Эластичность сохранена.
|
^
|
Нормальная или незначительно снижена.
|
Нормальная или сниженная.
|
Глаза.
|
Сухость конъюнктивы. Глазные яблоки запавшие, мягкие при пальпации. Зрачки чаще сужены (миоз).
|
Тонус глазных яблок нормальный, конъюнктива влажная. Зрачки обычно расширены (изредка бывают сужены). Нистагм.
|
Основные показатели.
|
Кома.
|
гипергликемическая
|
гипогликемическая
|
^
|
Слизистые оболочки рта, носоглотки и рта сухие. Налет на языке (обычно белый).
|
Слюнотечение. Язык влажный.
|
^
|
Запах ацетона или гнилых яблок.
|
Обычный.
|
Дыхание.
|
Редкое, глубокое (Куссмауля). Нередко - бронхопневмония.
|
Нормальное, затем поверхностное.
|
^
|
Пульс слабый, частый. Тахикардия. Гипотензия. Тоны сердца глухие.
|
Пульс нормальный или учащенный, позднее -брадикардия. Артериальное давление нормальное или с тенденцией к снижению (при длительной коме).
|
^
|
Вялость, слабость мышц.
|
Дрожь конечностей. Клонико-тонические судороги.
|
Рефлексы.
|
Гипо- и арефлексия.
|
Сухожильные рефлексы повышены.
|
^
|
Выражены нерезко.
|
Выражены отчетливо. Вначале возникают судороги. Ригидность мышц затылка.
|
Моча.
|
Реакция резко кислая. Глюкозурия. Кетонурия.
|
Состав нормальный.
|
^
|
Гипергликемия (55,50 ммоль\л и более). Ацидоз (при рН ниже 7,2 возникает тяжелая одышка). Кетонемия, гиперхлоремия, гипернатриемия.
|
Гипогликемия. Уровень сахара в крови может упасть ниже 2,74 ммоль\л.
|
^
|
Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево. Количество лейкоцитов достигает 15-20xlO\n.
|
Формула крови обычно нормальная.
|
^
|
Увеличено.
|
Не увеличено.
|
^
|
Увеличено.
|
Нормальное.
|
Лечение.
|
Введение глюкозы безрезультатно. Основной метод - инсулинотерапия.
|
Введение глюкозы наиболее эффективно.
|
Гипертонический криз.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента гипертонический криз.
Жалобы:
1. Сильная головная боль, головокружение.
2. Внезапное ухудшение зрения, появление «сетки», «мушек» или «тумана» перед глазами.
3. Шум в ушах.
4. Боли, замирание в области сердца.
5. Чувство нехватки воздуха, одышка.
Объективно:
1. Внезапное и значительное повышение артериального давления.
2. Нарушение координации, чувствительности.
3. Нарушение речи.
4. Внешний вид: возбуждение, гиперемия кожи при кризе первого типа; сонливость, бледность, отечность лица при кризе второго типа.
5. Пульс учащен, напряжен.
6. Тоны сердца звучные.
В анамнезе:
1. Гипертоническая болезнь.
2. Наличие провоцирующих факторов:
2.1. Психическая травма, волнения, отрицательные эмоции (нервное перенапряжение).
2.2. Резкие перепады атмосферного давления, влажности воздуха, температуры воздуха.
Тактика медицинской сестры:
1. Психологически успокоить пациента. Уложить с высоко поднятым изголовьем. Оценить гемодинамические показатели.
2. Обеспечить уход при рвоте.
^ Раствор дибазола 0,5% 6-10 мл или 1% раствор 6-8 мл внутривенно медленно на 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина.
4.2. Раствор магния сульфата 25% -10,0 мл внутримышечно. 4.3.Клофелин 0,01% раствор 1-2 мл внутримышечно (пожилым можно 1-2 таблетки клофелина).
4.4. Раствор эуфиллина 2,4% 10-15 мл внутривенно медленно на 10-20 мл 40% раствора глюкозы.
4.5. Раствор папаверина 2% 2-4 мл внутримышечно.
4.6. Раствор пентамина 5% 0,5-1,0 мл внутримышечно, или раствор димекалина 1%, или раствор гексония 2%.
^
5. Госпитализация в стационар после выведения из кризиса в сопровождении медицинского работника.
Действия медицинской сестры до прихода врача:
№ п.\п.
|
Действия
|
Обоснования
|
1
|
Обеспечит вызов врача
|
Необходимость врачебной помощи.
|
2
|
Психологически успокоить пациента.
|
Уменьшение эмоционального напряжения.
|
3
|
Уложить с высоко поднятым изголовьем.
|
Увеличение оттока крови от головного мозга.
|
4
|
Измерить артериальное давление, оценить характеристики пульса.
|
Для коррекции артериального давления.
|
5
|
Обеспечить уход при рвоте.
|
Профилактика аспирации.
|
6
|
Горчичники к икроножным мышцам.
|
Отвлекающее, обеспечить отток крови от головного мозга.
|
7.
|
Холод к голове.
|
Уменьшение притока крови к головному мозгу.
|
Приготовить к приходу врача:
1. Шприцы с иглами однократного применения: 1.1.10-20мл-4-5 шт.;
1.2. 5 мл -2-3 шт.;
1.3. 2 мл -2-3 шт.
Стерильные ватные шарики - 15-20 шт. Спирт этиловый 70°.
4. Жгут, подушечку.
5. Перчатки стерильные - 2 пары.
6. Лекарственное обеспечение:
6.1.раствор дибазола 0,5-1%-5,0-2 ампулы;
6.2. раствор натрия хлорида 0,9%-Ю, 0 — 2-3 ампулы;
6.3. раствор магния сульфата 25% -10,0-1 ампула; 6.4.раствор клофелина 0,01%-1,0-2 ампулы;
6.5.растворэуфиллина2,4%-10,0-2 ампулы;
6.6. раствор глюкозы 40%-10,0- 2-3 ампулы;
6.7. раствор папаверина гидрохлорида 2%-2,0 — 2 ампулы;
6.8. лазикс 1%-2,0- 2 ампулы;
6.9. сердечные гликозиды (строфантин 0,05%-1,0- 1 ампула или коргликон 0,06%-1,0-1 ампула).
7. Пиявки медицинские - 8-10 штук.
Действия медицинской сестры в медицинской бригаде:
№ п.\п.
|
Действия
|
Обоснования
|
^
|
1.
|
Раствор дибазола 0,5% 6-10 мл или 1% раствор 6-8 мл внутривенно медленно на 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина.
|
Расширение кровеносных сосудов, уменьшение сердечного выброса.
|
№ п/п.
|
Действия
|
Обоснования
|
2.
|
Раствор магния сульфата 25% - 10,0 мл внутримышечно.
|
Усиление антигипертензивного эффекта дибазола.
|
Примечание: следует помнить, что иногда после введения дибазола вместо снижения
возникает кратковременное повышение артериального давления. Поэтому лицам пожилого и старческого возраста этот препарат следует назначать с осторожностью.
|
3.
|
Клофелин 0,01% раствор 1-2 мл внутримышечно (пожилым можно 1-2 таблетки клофелина).
|
Быстрый антигипертензионный эффект. Улучшение мозгового и периферического кровообращения.
|
4.
|
По показаниям раствор пропанолола (анаприлина, индерала, обзидана) 0,1% 3-5 мл в 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия.
|
Устранение пароксизмальной тахикардии.
|
Примечание: противопоказано при брадикардии, атриовентрикулярных блокадах, не- достаточности кровообращения, бронхоспастическом синдроме и бронхиальной астме.
|
5.
|
Раствор эуфиллина 2,4% 10-15 мл внутривенно медленно на 10-20 мл 40% раствора глюкозы.
|
Сосудорасширяющее действие.
|
6.
|
Раствор папаверина 2% 2-4 мл внутримышечно.
|
Расширение кровеносных сосудов.
|
7.
|
Лазикс 1% 2-4 мл внутривенно.
|
Выведение излишней жидкости из организма и уменьшение объема циркулирующей крови.
|
8.
|
Раствор пентамина 5% 0,5-1,0 мл внутримышечно, или раствор димекалина 1%, или раствор гексония 2%.
|
Расширение кровеносных сосудов в результате угнетения симпатических ганглиев.
|
Примечание: при введении данных препаратов до инъекции и не менее чем в течение 2 часов после нее, пациент должен находиться в положении лежа, во избежание
коллапса.
|
9.
|
Кровопускание из локтевой вены 300-500 мл или пиявки 8-10 штук за уши.
|
Уменьшение объема циркулирующей крови.
|
Примечание:
при применении пентамина или гексония кровопускание не проводится.
|
10.
|
По показаниям сердечные гликозиды -строфантин 0,05% или коргликон 0,06% 1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно.
|
Стабилизация деятельности сердечно-сосудистой системы.
|
11.
|
Седативные препараты (бромиды, настойка валерианы, пустырника).
|
Уменьшение эмоционального напряжения.
|
12.
|
Госпитализация в стационар после выведения из кризиса в сопровождении медицинского работника.
|
Оказание специализированной медицинской помощи.
|
Оценка достигнутого:
^
|
1. Стабилизация артериального давления
2. Кожные покровы обычного цвета
3. Улучшение зрения, исчезновение «мушек» и пелены перед глазами.
Исчезновение шума в ушах.
Уменьшение головной боли.
|
^
|
1. Артериальное давление высокое.
Головная боль.
Мелькание «мушек» перед глазами.
4. Кожные покровы бледные или красные.
|
Инфаркт миокарда.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента инфаркт миокарда.
Жалобы:
1. Боль интенсивная, продолжительная, локализующаяся за грудиной, иногда на всей поверхности грудной клетки.
2. Длительность болей: до нескольких часов; в тяжелых случаях до 2-3 дней.
3. Характер болей: сжимающий, давящий, распирающий или жгучий.
4. Иррадиация боли: в левую руку, плечо, надплечье, ключицу, под левую лопатку.
5. Слабость.
Объективно:
1. Холодный пот.
2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
3. Эмоциональное возбуждение.
4. Артериальное давление снижено.
5. Пульс нитевидный.
6. Возможны нарушения ритма.
7. Возможно появление тошноты, рвоты, боли в надчревной области, метеоризм, запоры, парез кишечника с явлениями кишечной непроходимости.
В анамнезе:
1. Ишемическая болезнь сердца.
2. Провоцирующие факторы:
2.1. Физические перегрузки.
2.2. Эмоциональное напряжение.
3. Факторы риска:
3.1. Курение.
3.2. Прием алкоголя.
3.3. Ожирение.
3.4. Гиподинамия.
Тактика медицинской сестры.
^
3. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха.
4. Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (до 3-х таблеток) с перерывом 5 минут.
^ Аспирин 0,25 таб., разжевать.
9. Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям:
^
9.2. Раствор анальгина 50% 2 мл внутривенно.
^
Примечание: обезболивание (нейролептанальгезия) проводится строго по назначению врача путем сочетанного очень медленного введения 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-4 мл 0,25% раствора дроперидола. При отсутствии фентанила и дроперидола (или их смеси - таламо-нала) внутривенно вводят 1 мл 1% раствора морфина (или раствор промедола 1%, или раствор омнопона 1%) подкожно.
^
9.6. Раствор коргликона 0,06% (раствор строфантина 0,05%) 0,5-1 мл внутривенно медленно на 20-40 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.
^
Действия медицинской сестры до прихода врача:
№ п/п.
|
Действия
|
Обоснования
|
1
|
Обеспечить вызов врача
|
Необходимость врачебной помощи
|
2
|
Обеспечить строгий постельный режим, психологически успокоить пациента.
|
Для уменьшения физической нагрузки на сердце, снижение эмоциональной нагрузки.
|
3.
|
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха.
|
Достижение физического комфорта, облегчение дыхания.
|
4.
|
Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (до 3-х таблеток) с перерывом 5 минут.
|
Расслабление гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, уменьшение нагрузки на миокард, уменьшение зоны некроза.
|
5.
|
Горчичники, пиявки на область сердца.
|
Отвлекающая терапия. Расширение кровеносных сосудов и увеличение притока крови к сердечной мышце.
|
7.
|
Контроль АД и пульса.
|
Для коррекции АД и сердечного ритма.
|
8.
|
Снять ЭКГ.
|
Для объективного подтверждения инфаркта.
|
9.
|
Аспирин 0,25 таб., разжевать.
|
Профилактика и лечение тромбоза (уменьшение агрегации тромбоцитов).
|
Приготовить к приходу врача:
1. Шприцы с иглами однократного применения:
1.1. 2 мл -4 шт.;
1.2. 5 мл — 2 шт.;
1.3.10-20 мл -3-4 шт.
2. Стерильные ватные шарики - 15-20 шт.
3. Спирт этиловый 70°.
4. Перчатки стерильные - 2 пары.
5. Жгут, подушечка.
6. Аппаратура для подачи кислорода.
7. Лекарственное обеспечение:
7.1.раствор анальгина 50%-1,0-2 ампулы;
7.2. раствор пиполъфена 2,5%-2,0 - 1 ампула, или раствор димедрола 1%-1,0-2 ампулы;
7.3.раствор фентанила 0,005%-1,0 — 2 ампулы;
7.4. раствор дроперидола 0,25%-5,0 - 1 ампула;
7.5. или раствор таламонала 2 мл -2 ампулы (комбинированный препарат, содержащий в 1 мл раствора 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила);
76. раствор морфина гидрохлорида 1%-1,0, или раствор промедола 1%-1,0, ияи раствор омнопона 1%-1,0- 1 ампула;
7.7.раствор кордиамина 1,0-2 ампулы;
7.8. раствор кофеин-бензоат натрия 10%-1,0, или масляный раствор камфары 20%-2,0-1 ампула;
7.9. раствор коргликона 0,06%-1,0, или раствор строфантина 0,05%-1,0-\ ампула;
7.10. раствор глюкозы 40%-20,0, или раствор хлорида натрия 0,9%-20,0-2 ампулы.
Действия медицинской сестры в медицинской бригаде:
№ п/п.
|
Действия
|
Обоснования
|
^
|
1.
|
Оксигенотерапия через носовые катетеры. Ингаляции кислорода в смеси с закисью азота в концентрациях 2:3 или 1:1.
|
Насыщение крови кислородом, уменьшение ишемии миокарда.
|
2.
|
Раствор анальгина 50% 2 мл внутривенно.
|
Купирование болевого симптома.
|
3.
|
Раствор пипольфена 2,5% 1 мл или раствор димедрола 1% 1-2 мл внутримышечно или внутривенно.
|
Усиление действия анальгетиков.
|
Примечание: обезболивание (нейролептанальгезия) проводится строго по назначению врача путем сочетанного очень медленного введения
1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-4 мл 0,25% раствора дроперидола.
. При отсутствии фентанила и дроперидола (или их смеси - таламонала) внутривенно вводят 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида (или раствор промедола 1%, или раствор омнопона 1%) подкожно.
|
4.
|
Раствор кордиамина 2 мл внутримышечно,
|
Стимуляция сосудодвигательного центра
|
5.
|
Раствор кофеин бензоат-натрия 10% 1 мл или раствор камфоры 20% 2 мл подкожно.
|
Стимуляция кровообращения, положительное влияние на обменные процессы в миокарде.
|
6.
|
Раствор коргликона 0,06% (раствор строфантина 0,05%) 0,5-1 мл внутривенно медленно на 20-40 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.
|
Усиление систолического выброса.
|
Кардиогенный шок.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента кардиогенный шок на фоне инфаркта миокарда.
|
