Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения) гипергликемическая
|
|
Скачать 276.44 Kb.
|
|
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения) ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА ЭТИОЛОГИЯ/ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гипергликемическая гиперосмолярная некетонемическая кома — часто смертельное осложнение диабета, для которого характерна тяжелая гипергликемия, повышенная осмолярность (гиперосмоляр-ность) плазмы, дегидратация, изменение умственного статуса и отсутствие кетоацидоза. Уровень натрия сыворотки может быть в норме или понижен. Большинство больных пожилые, старше 60 лет и имеют в анамнезе инсулинонезависимый сахарный диабет. Небольшая часть пациентов остается недиагности-рованной и нелеченой. В отличие от диабетического кетоацидоза, который возникает только у лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом, гипергликемическая гиперосмолярная некетонемическая кома чаще наблюдается у пожилых больных с маловыраженным или ранее не диагностированным инсулинонезависимым сахарным диабетом. Риск развития гипергликемической гиперосмолярной некетонемической комы имеют хронически больные, ослабленные лица, имеющие небольшую почечную недостаточность, или лица, у которых отсутствуют нормальные механизмы возникновения жажды или доступ к жидкости. Острые состояния, такие как хирургические операции или заболевания, могут форсировать возникновение гипергликемической гиперосмолярной некетонемической комы, которая развивается более коварно, чем диабетический кетоацидоз. Она часто связана с явной комой и другими симптомами со стороны центральной нервной системы. Лечение направлено на замещение жидкостей, тщательное введение калия и инсулина наряду с протоколом лечения при диабетическом кетоацидозе. Смертность составляет обычно от 40% до 50%; смерть обычно происходит в результате шока или легочной эмболии. ^ Пациенту с гипергликемической гиперосмолярной некетонемической комой СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Необходим всесторонний сбор анамнеза и физикальное обследование с тщательной оценкой результатов лабораторных исследований. Эту информацию используют не только в целях дифференциальной диагностики, но также и для базовой оценки. При разных диагнозах могут происходить быстрые изменения в клиническом течении. ^ Сестринские диагнозы включают следующее: ~ риск дефицита объема жидкостей; ~ недостаток знаний о самостоятельном уходе при сахарном диабете; ~ нарушение поддержания здорового состояния. ^ Ожидаемые результаты включают следующее: ~ у пациента поддерживаются нормальные уровни бикарбоната, калия и рН; ~ у пациента поддерживается нормальный уровень глюкозы; ~ пациент может описать навыки самостоятельного контроля сахарного диабета; ~ пациент может описать соответствующие действия, которые необходимо предпринять во избежание дальнейших проблем, связанных с диабетом. ^ Следует рассказать пациенту о диабете в целом и обсудить важность рутинного ухода при диабете и тщательной оценки состояния (например, самостоятельное определение уровня глюкозы). Следует обсудить с пациентом планы по лекарственной терапии и диете, предоставить ему необходимые материалы в письменном виде и в дальнейшем при необходимости обучать его. Следует тщательно оценить симптомы острых осложнений, включая гипергликемическую гиперосмолярную некетонемическую кому. Следует предоставить пациенту рекомендации по взаимодействию с лицами, оказывающими ему медицинскую помощь. ^ Человек вербально описывает план ведения диабета и обсуждает действия, которые следует предпринимать при острых заболеваниях. ^ ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ — 5 ДНЕЙ Консультации: Диетолог _______________Социальные службы ______________________ Эндокринолог.___________________Педиатр____________________Офтальмолог
* Наличие пусковых механизмов приводит к колебаниям клинического течения. Следует провести и документировать оценку и вмешательства.
* Наличие пусковых механизмов приводит к колебаниям клинического течения. Следует провести и документировать оценку и вмешательства. ^ Эпизоды гипогликемии (низкого уровня глюкозы в крови), вызванные инсулинотерапией, представляют большую проблему в лечении сахарного диабета. Все лица с диабетом, принимающие инсулин, так или иначе сталкиваются с некоторой степенью гипогликемии. Тем не менее следует избегать тяжелой гипогликемии (т. е. гипогликемии, приводящей к коме, судорогам, потере сознания). Такие приступы гипогликемии представляют серьезную угрозу здоровью и могут вызвать трудности психосоциального характера, связанные с проблемами в трудоустройстве или смущением. ЭТИОЛОГИЯ Причины гипогликемических реакций включают задержки в приеме пищи или недостаток необходимого ее количества. Другие причины включают избыточное назначение инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов и рвоту, связанную с болезнью, или энергичными физическими упражнениями, которые могут усиливать действие 'инсулина. Быстрое падение уровня глюкозы в крови может особенно вызвать инъекция инсулина в ту область, которая подвергается максимальной физической нагрузке при упражнениях; из этой области инсулин всасывается наиболее быстро. В некоторых случаях реакция может возникнуть, когда уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы. Это обычно случается, если уровень глюкозы крови резко снизился с высокого уровня: это инициирует симптомы гипогликемии несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови. ^ Признаки и симптомы реакции на инсулин различаются у разных лиц, но в целом они одинаковые для каждого больного. Клинические проявления гипогликемии — это чувство голода, беспокойство, тревога, головокружение, затуманивание зрения, повышенное потоотделение на ладонях, спутанное сознание, покалывание и онемение вокруг рта. В целом, клинические проявления связаны с двумя группами: лица, определяющие симптомы гипогликемии, и лица, не узнающие этих симптомов (неосведомленность о гипогликемии). Уровень глюкозы крови может падать ниже 40 мг/дл, провоцируя судороги; при этом больной не различает какую-либо симптоматику. Эта неспособность различать гипогликемию обычно наблюдается у лиц, у которых инсулинозависимый сахарный диабет продолжается более 10 лет. Считается, что эта неспособность распознавать симптомы связана с нейропатическими изменениями, отсутствием ответа контррегуляторных гормонов (нарушения секреции глюкагона и адреналина) и сниженными мозговыми функциями, вызванными нейроглюкопенией. ^ Ошибки назначения инсулина (непреднамеренные или умышленные) • Обратное изменение утренней и вечерней доз • Обратное изменение приема инсулина короткого действия и инсулина промежуточного действия • Неправильное по времени введение инсулина по отношению к приему пищи Передозировка инсулина Нарушение или изменение всасывания инсулина • Более быстрое всасывание из конечностей, находящихся в состоянии физической активности • Непредсказуемое всасывание из гипертрофированных мест инъекций Использование более очищенного инсулина или переход от смешанных препаратов на человеческий инсулин Слишком высокие дозировки пероральных гипогликемических препаратов Прием пищи • Пропуск приема пищи, недостаточное количество пищи • Ошибки во времени приема пищи: поздний прием пищи Физические упражнения • Незапланированная физическая активность • Увеличение длительности или повышение интенсивности физической активности Алкоголь и лекарственные препараты • Нарушение печеночного глюконеогенеза, связанное с приемом алкоголя • Нарушение мышления, связанное с употреблением алкоголя, марихуаны и кокаина ВНИМАНИЕ! Члены семьи, коллеги по работе и другие лица должны быть обучены помощи при гипогликемии, поскольку человек, страдающий сахарным диабетом, может оказаться неспособен самостоятельно принять надлежащие меры. ^ Ежедневная последовательность в приеме пищи, выполнении физических упражнений и приеме лекарственных препаратов Адекватное питание, включая прием пищи между основными приемами и в ночное время Дополнительный прием пищи перед физической активностью в соответствии с уровнем глюкозы в крови перед ней Регулярное и частое самостоятельное определение уровня глюкозы в крови и исследование мочи Изменение плана введения инсулина для обеспечения правильного типа, дозировки, времени введения инсулина Постоянное ношение с собой быстровсасывающихся углеводов Доступность глюкагона дома и на работе Информирование коллег по работе, учителей, а также членов семьи пациента, как помочь при гипогликемии ^ Гипогликемические реакции имеют потенциальные долговременные физиологические и психосоциальные эффекты. Поэтому меры, направленные на предотвращение таких реакций, должны быть подчеркнуты как основной компонент контроля сахарного диабета (см. вставку на стр. 518). Лечение слабых гипогликемических реакций в целом простое, оно включает назначение от 5 до 15 г углевода. Это могут быть сахар, конфеты (например, 6—8 конфет) или апельсиновый сок. Улиц, которые не могут глотать, можно назначить глюкагон подкожно или внутримышечно (от 0,5 до 1 мг). Упакованный декоративный лед может быть выдавлен на щеку больного, если он находится в полубессознательном состоянии. Госпитализированным больным можно проводить внутривенное введение глюкозы. См. руководство для обсуждения в отношении гипогликемии. Эффект Сомоджи В случаях, когда возникают эпизоды гипогликемии, особенно в ночное время, имеется повышенная вероятность гипергликемической отдачи, или эффекта Сомоджи. Этот эффект возникает в результате избыточного введения инсулина, что приводит к колебанию уровня глюкозы крови. Гипогликемия провоцирует секрецию антагонистов инсулина (т. е. катехоламинов и глюкагона), которые наряду с приемом углеводов (для борьбы с симптомами пониженного уровня сахара в крови) приводят к гипергликемии. Многие эпизоды гипогликемии возникают во время сна, в этом случае гипергликемия возникает ранним утром. Больной «решает проблему» повышенного утреннего уровня глюкозы в крови путем повышения доз инсулина, что затем может привести к усилению эпизодов гипогликемии. Симптомы ночной реакции включают небольшую утреннюю кетонурию, глюкозурию; возможны также головная боль и апатия. Этот феномен можно определить путем тщательного определения уровня глюкозы в крови ночью или в течение определенного периода времени; затем можно провести необходимую коррекцию дозы инсулина или ввести в диету вечернюю закуску.  Феномен зари Повышение уровня глюкозы в крови между 5.00 и 9.00 ч утра без эпизодов ночной гипогликемии обозначают как феномен зари. Лица с сахарным диабетом 1 типа могут обнаружить, что им требуется больше инсулина утром для контроля уровня глюкозы после завтрака. Также лица с сахарным диабетом II типа могут обнаружить, что у них уровень глюкозы натощак всегда выше, когда они просыпаются утром в отличие от дальнейших показателей в течение дня. Обе эти ситуации могут возникать в результате феномена зари. С приближением зари уровни некоторых гормонов в крови действительно повышаются. Эти гормоны (возможно, гормон роста и кортизол) приводят к повышению уровня глюкозы в крови. Помощь при декомпенсации (обострении) Ключевое значение в контроле диабета играет баланс режима питания, физических упражнений и приема лекарственных препаратов для оптимального поддержания здорового состояния. Эта цель может быть достигнута только, когда пациенты подготовлены к контролю диабета в контексте повседневной жизни. Такие факторы, как болезни, могут привести к нарушению контроля диабета. Даже несмотря на то, что прием пищи уменьшен, инсулин или пероральные препараты следует продолжать принимать или даже увеличивать их дозы. Важно обучить пациента приему всех прописанных лекарственных препаратов, поскольку в результате заболеваний часто повышается уровень глюкозы крови. Рекомендации, которые должны соблюдать все больные с диабетом при возникновении заболеваний, указаны в следующей обучающей инструкции для пациентов. ^ Пациенту с диабетической гипогликемией СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Следует тщательно оценить потенциал развития острых или хронических осложнений диабета. Следует обсудить с пациентом причины острых осложнений (т. е. гипергликемию, гипогликемию) и убедить его и членов семьи в том, что они способны справиться в этими осложнениями. Необходимо обсудить терминологию, симптомы и лечение гипогликемиии и гипергликемии. Особое внимание обращают на важность мер, предотвращающих развитие этих состояний. Следует подчеркнуть важность раннего сообщения о симптомах каких-либо долговременных осложнений (например, изменения зрения). Приоритетное значение в уходе должно иметь обучение с целью профилактики макрососудистых и микрососудистых заболеваний. Следует обеспечить оптимальное обучение пациента, которое подчеркивает соответствующий режим питания и физической активности. ^ Сестринские диагнозы включают следующее: ~ недостаток знаний, связанных с самостоятельным контролем диабета; ~ риск повреждений. ^ Ожидаемые результаты включают следующее: ~ пациент обладает достаточными знаниями для обсуждения взаимоотношений между питанием, физической активностью и приемом лекарственных препаратов; ~ пациент демонстрирует знания о гипергликемии и гипогликемии; ~ пациент способен словесно описать необходимые действия, которые следует предпринять для лечения гипогликемии; ~ пациент имеет навыки для самостоятельного определения уровня глюкозы в крови и назначения инсулина; ~ пациент имеет достаточные навыки для контроля диабета при декомпенсации. ^ Обучение пациента играет решающую роль в поддержании нормального уровня глюкозы в крови и профилактике тяжелых эпизодов гипогликемии. Следует провести тщательное обследование пациента, обучить его самостоятельному уходу при диабете, включая причины гипогликемии, как они связаны с пациентом. Кроме того, человеку следует помочь в планировании профилактики гипогликемических эпизодов (например, если пациент поздно засыпает, коррекция вечерней дозы инсулина, соответствующее планирование, самостоятельное определение уровня глюкозы во время физических упражнений). Следует обучить больного и его близких относительно применения глюкагона. Медсестра должна убедиться, что каждый пациент с диабетом имеет рекомендации, которых он должен придерживаться при возникновении заболеваний. Эти рекомендации должны касаться лекарственной терапии, диеты, определения уровня физической активности и неотложных мер. ^ Пациент обсуждает компоненты терапевтического лечения в отношение контроля диабета и отмечает количество эпизодов небольшой гипогликемии. Увеличение таких эпизодов должно приводить к модификации режима. Больной ставит в известность медика о любом эпизоде тяжелой гипогликемии, требующей применения глюкагона и острого заболевания, которое влияет на контроль диабета. Тщательная документация необходима в отношении приема пищи, техники самостоятельного определения уровня глюкозы в крови, уровней глюкозы в крови, физической активности, техники инъекции инсулина и эпизодов гипогликемии. Обучающая инструкция для пациентов ^ «Больной» означает имеющий лихорадку, рвоту, тошноту, диарею или вздутие живота Медсестра должна обучить пациента следующему: ИНСУЛИН Если вы принимаете инсулин, всегда принимайте инсулин, когда болеете, даже если вы не можете регулярно принимать пищу. Вам может понадобиться дополнительное введение инсулина, например: 1. Если уровень глюкозы в крови составляет 240-400 мг/дл, добавьте от 2 до 4 единиц обычного инсулина к обычной дозе перед едой и примите обычную дозу перед сном. 2. Если уровень глюкозы в крови составляет 240-400 мг/дл, а в моче имеется умеренное или большое количество кетонов, добавляйте от 4 до 6 единиц обычного инсулина в каждой обычной дозе до тех пор, пока кетоны не перестанут содержаться в умеренных количествах в моче. ^ Если для лечения диабета вы принимаете таблетки, продолжайте их принимать, когда болеете. При рвоте обратитесь к вашему врачу или медсестре. ^ Если вы неспособны принимать обычную пищу, попробуйте пить жидкость, содержащую 10 г углеводов каждый час в период бодрствования. 10 г углеводов содержится в: 1/2 чашки имбирного пива (не диетического) 1 /2 чашки кока-колы (не диетической) 1 /2 чашки куриного супа с лапшой Если вы способны принимать обычную пищу, пейте 1 /2 чашки бескалорийной жидкости каждый час в период бодрствования. Следующие жидкости являются бескалорийными: Бульон Чай без кофеина Газированная вода без сахара и без кофеина, например AJp или Sprite Вода ^ Исследуйте мочу на наличие кетонов/ацетона и исследуйте уровень глюкозы в крови каждые 4 ч. Обращайтесь за медицинской помощью, если у Вас имеется любое из следующих: ~ диарея или рвота продолжительностью более 6 ч ~ умеренный или высокий уровень кетонов (++ или +++} в моче даже после двух инъекций обычного инсулина ~ уровень глюкозы в крови выше 400 мг/дл или исследование мочи на глюкозу от 2% до 5% даже после двух инъекций обычного инсулина. ^ МИКРОСОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Осложнения диабета связаны с развитием заболеваний микрососудов и макрососудов. Микрососудистые заболевания — заболевания малых кровеносных сосудов, капилляров и прекапиллярных артериол. Макрососудистые заболевания — заболевания крупных сосудов. Клинически эти аномалии проявляются заболеваниями сердца и сосудистыми симптомами, такими как перемежающаяся хромота. В целом, микрососудистые заболевания доминируют у больных, у которых диагноз был поставлен рано (т. е. у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом), в то время как макрососудистые заболевания больше распространены у лиц, диагностированных позже (т. е. у лиц с инсулино-независимым сахарным диабетом). Одним из объяснений развития диабетических осложнений может быть неспособность нормализовать уровень глюкозы в крови. Степень гипергликемии в течение нескольких лет связана с повышенным риском и тяжестью диабетических осложнений. Исследование контроля и осложнений диабета (DCCT, Diabetes Control and Complications Trial), многоцентровое исследование, завершенное в 1993 г., показало преимущества нормогликемии, достигаемой путем интенсивной терапии и позволяющей отсрочить начало и замедлить прогрессирование осложнений диабета. Дополнительный фактор, изучаемый в качестве возможного механизма развития осложнений, — генетическая предрасположенность. Хотя это по-прежнему противоречиво, генетическая предрасположенность помогает объяснить противоречие, связанное с метаболическим контролем и развитием осложнений (рис. 47—5). Рисунок 47-5. Этиология осложнений диабета.  Наиболее распространенные осложнения сахарного диабета включают ретинопатию (глаза), нефро-патию (почки) и нейропатию (нервы). Основные дегенеративные изменения при диабете возникают вследствие утолщения базальных мембран капилляров. Эта утолщенная мембрана, характерное поражение при микрососудистых заболеваниях, становится тоньше, более проницаемой, нарушается ее структура. Другим фактором может быть действие сорбитола в тканях-мишенях. Во время периодов хронической гипергликемии избыток глюкагона преобразуется в сорбитол, вызывая повышение осмолярного давления, клеточный отек и снижение функций. Этот сорбитоловый путь является одним из компонентов в развитии осложнений. Изменения адгезионной способности тромбоцитов были обнаружены при персистирующей гипергликемии, нарушая коагуляцию и клеточные мембраны. Поскольку все эти изменения связаны с хронической гипергликемией, степень контроля диабета может иметь отношение к частоте и тяжести осложнений, хотя это пока не было окончательно установлено. ^ Целью исследования было определение достоверности данных, получаемых при исследовании уровня глюкозы в крови, взятой из пальца, при шоке. Исследование проводилось на базе большого отделения Медицинского центра и включало 38 больных с шоком, находившихся в критическом состоянии. Авторы определяли шок как нарушение тканевой перфузии, характеризующееся снижением систолического артериального давления <80 мм рт. ст., синусовой тахикардией >100 ударов/мин, спутанностью сознания, олигурией <30 мл/ч, влажностью кожи и снижением ее температуры. Уровень глюкозы определяли в образцах крови, взятых из пальца, при помощи прикроватного глюкометра. Спустя 4 мин после взятия крови из пальца определяли уровень глюкозы в венозной крови (при помощи центрального катетера или посредством пункции периферической вены). Образец венозной крови исследовали при помощи прикроватного глюкометра, а часть крови направляли на анализ в больничную лабораторию. Сравнение результатов трех анализов показало статистически значимое различие. Одновариантный сравнительный анализ среднего уровня глюкозы, определенного в лаборатории, и в крови, взятой из пальца, выявил статистически значимое различие (уровень глюкозы в крови, взятой из пальца, оказался ниже, чем определенный в лаборатории). При сравнительном одновариантном анализе уровня глюкозы в крови, полученной из периферической или центральной вены, определенного при помощи прикроватного глюкометра и в лаборатории, статистически значимого различия не выявлено. Авторы сделали вывод о том, что при нарушении тканевой перфузии, характеризующей шоковое состояние, определение уровня глюкозы в крови, взятой из пальца, при помощи прикроватного глюкометра нецелесообразно. Подбор дозы инсулина на основании данных, полученных при таком анализе, может привести к назначению неправильного режима лечения, при котором больной будет получать слишком низкую дозу. Медсестры нередко используют данный метод определения уровня глюкозы, поэтому результаты исследования имеют очень большое практическое значение.</30></80></250> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям