Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения) сестринская помощь в предоперационном периоде
|
|
Скачать 1.32 Mb.
|
|
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения) СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Таблица 7-1. Примеры периоперативной деятельности медсестры
^ не вылечивает, а лишь уменьшает проявление симптомов заболевания. Примерами таких операций являются симпатэктомия и частичное удаление опухоли. Косметическая операция проводится с целью сохранения или улучшения внешнего вида. Примерами таких операций являются удаление уродующих шрамов или реконструкция носа для улучшения внешности. Хирургические операции разделяются также по степени неотложности или по угрозе летального исхода, потери конечности, инвалидизации. Необязательные (факультативные) операции, такие как подтяжка лица, проводятся по желанию пациента и в удобное для него время. Элективными (плановыми) называют операции, которые рекомендуются хирургами, но необходимости проводить их срочно нет. Задержка с операцией не принесет вреда пациенту, вмешательство может быть выполнено в удобное для пациента и хирурга время. Срочными являются операции, задержка в проведении которых может принести ущерб здоровью пациента. Такие операции должны проводиться в строго соответствующее время. Экстренная операция проводится для спасения жизни пациента или избежания необратимых последствий заболевания. Название большинства хирургических вмешательств основывается на названии органа или части тела, где проводится вмешательство. Например, тонзиллэктомия — это операция по удалению небных миндалин. АНЕСТЕЗИЯ В общем, проведение анестезии — это введение человека в состояние нечувствительности к боли во время проведения хирургических, акушерских, терапевтических и диагностических процедур. Выделяют общую, местную и контролируемую анестезию. Перед операцией анестезиолог изучает историю болезни, разговаривает с пациентом, проводит короткое физикальное обследование. Предоперационная подготовка проводится для того, чтобы анестезиолог мог подобрать наиболее подходящий для данного пациента метод обезболивания. Решение о выборе метода обезболивания принимается совместно с пациентом только после оценки индивидуальных особенностей пациента и необходимых условий операции. Врач-анестезиолог определяет физическое состояние пациента и оценивает степень риска проведения анестезии для пациента. Наиболее широко используется классификация, предложенная Американской Ассоциацией Анестезиологов, по оценке физического состояния пациента и связанной с ним степенью риска. На основании предоперационной оценки пациента относят к следующим категориям: Класс I. Патологический процесс является локализованным. У пациента отсутствуют серьезные физиологические или психологические нарушения (т. е. пациент, в общем, находится в хорошей форме). Класс II. У пациента небольшая общая патология, связанная с причиной, по которой пациент оперируется, или с другими процессами (например, умеренное ожирение, курение, контролируемая гипертония). ^ . У пациента серьезная общая патология, ограничивающая физическую активность, однако пациент остается трудоспособным (например, ишемическая болезнь сердца, инсулинзависимый сахарный диабет, неконтролируемая гипертония). Класс IV. У пациента серьезная общая патология, представляющая постоянную угрозу жизни пациента (например, почечная недостаточность, выраженное поражение сосудов). Класс V. Умирающий пациент. Смерть ожидается в течение 24 ч даже при проведении хирургического вмешательства (например, разрыв брюшной аорты, синдром полиорганной недостаточности, тяжелая травма). Класс VI. У пациента констатируется смерть мозга, его органы могут быть использованы для трансплантации. ^ — пациент может принадлежать к любому из перечисленных классов и нуждаться в экстренном проведении хирургического вмешательства. Указание на экстренность добавляется к номеру класса операции. ^ Исторически сложилось, что большинство хирургических вмешательств проводится в клинике и для их проведения требуется госпитализация на несколько дней. В настоящее время многие операции, такие как малоинвазивные эндоскопические вмешательства, все чаще проводятся амбулаторно как в операционных, прикрепленных к больницам, так и в самостоятельных хирургических центрах. Некоторые преимущества амбулаторной хирургии представлены во вставке. Даже если пациент после вмешательства должен находиться в больнице, он может быть госпитализирован утром в день операции, а не за день до этого, как было ранее принято. Несмотря на то, что тенденция к увеличению числа амбулаторных вмешательств сохраняется, в последнее время рост подобных вмешательств стабилизировался. В США было определено, что 43,2% всех хирургических вмешательств может быть проведено амбулаторно. Проводится специальное обследование для определения готовности пациента к амбулаторной операции. Далее будет представлена вставка, в которой указаны некоторые общие критерии, которые должны быть рассмотрены перед планированием амбулаторного хирургического вмешательства. Каждая клиника определяет свои конкретные критерии отбора пациентов. Целью амбулаторной хирургии является оказание высококвалифицированной помощи пациенту, нуждающемуся в операции, и наряду с сокращением вероятности осложнений при оптимальном использовании времени и денег. Исходя из изложенной цели, работа медсестры становится более сложной. Медсестра должна ухаживать за пациентом компетентно, осторожно, с состраданием, вступая в межличностные отношения с ним, несмотря на то, что она оказывается ограниченной временными рамками в пределах нескольких часов. Медсестра амбулаторного хирургического отделения — это специалист, постоянно углубляющий и расширяющий свои знания, растущий специалист. Для работы по данной специальности медсестра пользуется своими знаниями из других областей: медико-хирургической, операционной, педиатрической, гериатрической, физиотерапевтической, реанимационной, а также навыками по уходу за больными на дому и социальной работы с пациентом и его семьей. Временные рамки амбулаторной хирургии отличаются от традиционной госпитальной хирургии, поэтому стандартные медсестринские процедуры должны быть изменены. Так как пациент не госпитализируется заранее перед операцией, ответственность за подготовку в плане отказа от еды и жидкости ложится на самого пациента и его семью. Следовательно, повышается ответственность медсестры за предоперационное обучение пациента. В большинстве хирургических отделениях за день до операции проводится тщательное предоперационное обследование пациента. Преимущества амбулаторной хирургии Меньший психологический стресс, связанный с госпитализацией Меньшая вероятность заразиться больничной инфекцией Пациент может раньше возвратиться на работу Экономически более выгодна Большая удовлетворенность пациентов Критерии отбора пациентов ПАЦИЕНТ Пациент согласен с преимуществами амбулаторной хирургии В ранний послеоперационный период возможно оказание необходимой помощи дома Пациент способен (готов) следовать предоперационным и послеоперационным рекомендациям Физическое состояние оценивается по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов как I, II или медикаментозно стабилизированный класс III ПРОЦЕДУР Элективная (плановая) операция Приводит к минимальным физиологическим расстройствам Вероятность послеоперационной тошноты и рвоты минимальна Большая кровопотеря, требующая переливания крови, не ожидается После операции пациент не нуждается в постоянном врачебном или медсестринском наблюдении и оценках. Обследование, которое может быть проведено в кабинете врача, в больнице, в амбулаторном центре, включает в себя изучение истории болезни до дня обследования, необходимые консультации, лабораторные анализы, проведение рентгенографии, снятие электрокардиограмм. Назначение обследования за день до операции в амбулаторном хирургическом центре позволяет для медсестры увеличить время работы с пациентом. Это дает возможность тщательно оценить состояние и провести обучение пациента в более спокойной обстановке, показать пациенту медицинское учреждение, в котором будет проведена операция. Предоперационная оценка и необходимые рекомендации могут быть даны по телефону. Предоставление пациенту письменных инструкций является важным моментом работы медсестры в амбулаторном хирургическом отделении. Проведенные исследования показали, что использование печатных материалов в амбулаторных отделениях (в стационарных) позволяет значительно повысить понимание пациентом принципов течения предоперационного и послеоперационного периодов. В инструкциях должно быть указано, когда и куда приходить на операцию, какие ограничения приема воды и пищи необходимо соблюдать, какой тип одежды выбрать, какие лекарства принимать накануне, какие лабораторные анализы и результаты исследований принести с собой. Домой пациента должен сопровождать взрослый ответственный человек. Другим методом обучения пациента является использование видеозаписей. Во многих центрах пациенту во время предоперационного визита предлагают посмотреть видеофильм с информацией о предстоящем вмешательстве или предоставляют видеокассеты для домашнего просмотра. Документация амбулаторных пациентов облегчается использованием специальных листков, в которых указана структура обследования и подготовки пациента. В этих листах содержится важная информация. Такая форма информации позволяет избежать ошибок, иногда допускаемых пациентом из-за невнимательности или волнения перед операцией. Общая тенденция к амбулаторной хирургии привела к сокращению сроков пребывания пациентов в клинике и при госпитальных операциях, появлению так называемых программ короткого пребывания. Программы короткого пребывания позволяют наблюдать и лечить пациента в дополнительное время перед тем, как он сможет перейти в разряд амбулаторного пациента. Часто пациенты после операции находятся в палате наблюдения (промежуточной). Эти палаты созданы для удобного восстановления пациента после операции в течение короткого промежутка времени, как правило, менее 24 ч. Пациенты могут наблюдаться также в течение 23 ч в отделении общей хирургии, формально не будучи госпитализированными. Хирургия короткого пребывания часто используется для пациентов, которым необходим квалифицированный послеоперационный уход или наблюдение перед тем, как они смогут возвратиться домой. Если после короткого пребывания и наблюдения пациент не готов к выписке, он может быть госпитализирован в клинику для дальнейшего наблюдения и лечения. Программа короткого пребывания позволяет избежать некоторых осложнений, связанных с преждевременной выпиской пациентов после операции, а также сократить число ненужных госпитализаций и связанных с ними случаев отказа оплаты расходов третьей стороной. Подготовка начинается после того, как решение о проведении операции принято. Период подготовки может занимать от нескольких недель до, как в случае экстренной операции, нескольких минут. В программу подготовки могут быть включены лабораторные исследования, диагностические тесты, рентгенография. Хотя все эти процедуры являются врачебными, подготовка к ним и координация различных исследований обычно проводится медсестрой. Наиболее часто проводимые лабораторные тесты представлены в табл. 7—2. Таблица 7-2. Лабораторные тесты
^ В большинстве клиник и хирургических центрах существует предоперационная комната, расположенная рядом с операционной. В этой комнате пациент ожидает транспортировки в операционную. Во многих учреждениях членам семьи разрешается находиться рядом с пациентом в предоперационной. Окончательные приготовления и последний просмотр истории болезни перед операцией осуществляются здесь. Обычно для проверки того, все ли приготовления были выполнены, используется специальный лист, похожий на тот, что представлен на рис. 7—1. Обычно пациент надевает чистый больничный халат и специальную шапочку, закрывающую волосы. Хирург и анестезиолог могут зайти в предоперационную комнату, чтобы еще раз проверить необходимые данные или ответить на вопросы пациента. Если предоперационные препараты не были введены (если не была проведена премедикация), это может быть сделано здесь. Внутривенная инфузия может быть налажена в предоперационной комнате. Для оценки реакции пациента на премедикацию за ним внимательно наблюдают. В предоперационной комнате всегда должна быть спокойная обстановка, позволяющая медсестре успокоить и ободрить пациента перед операцией. ^ Медсестра играет важную роль в предоперационном периоде. От того, как медсестра проведет. подготовку пациента, зависит его общее впечатление о проведенном вмешательстве. Соответствующая подготовка, включающая оценку риска, обучение пациента, будет способствовать гладкому течению операции и восстановлению. Не существует шаблона предоперационной подготовки, каждый пациент требует индивидуального подхода. Задачей медсестры является выявление индивидуальных особенностей пациента и с их учетом планирование и обеспечение ухода. Переживания, связанные с операцией, и ее восприятие индивидуальны для каждого пациента. Хирургическое вмешательство представляет прямую и потенциальную угрозу организму, нарушает его нормальное функционирование. Пациент переживает личную травму и/или болезнь, ему приходится, хотя бы временно, менять свои привычки. Возможно нарушение сна, приема пищи, возможности выполнять физические упражнения, общаться в коллективе. При хирургическом вмешательстве все системы организма подвергаются как физиологическому, так и психологическому стрессу. Хотя телесное и душевное состояния пациента здесь для ясности обсуждаются отдельно, они неделимы. Понимание стресса возможно только при целостном подходе. ^ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Гомеостаз в здоровом организме поддерживается комплексом ауторегуляторных механизмов. Операционный стресс инициирует эти ауторегуляторные механизмы, которые должны восстановить здоровье после большой травмы. При хирургическом вмешательстве активизируется нейроэндокринная система, действие которой направлено на сохранение энергии и восстановление повреждений. Метаболическая реакция на хирургический стресс, представленная в табл. 7—2, характеризуется выбросом катехоламинов, глюкокортикоидов, гормона роста, глюкагона и подавлением секреции инсулина. Действие всех этих гормонов активизирует катаболические реакции (табл. 7—3). Продолжительность и выраженность физиологических реакций определяются степенью операционной травмы, преморбидным состоянием пациента, наличием инфекции, принимаемыми препаратами, голоданием, анестезией, психологическим состоянием пациента, а также различными индивидуальными факторами. ^ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Страх, неудобство, иммобилизация, зависимое положение, нарушение жизненного уклада, связанные с операцией, приводят к сильной эмоциональной реакции. Даже тот страх и тревога, которые считаются нормальными для операционного стресса, способны сыграть важную роль в процессе операции и последующем восстановлении. Основными страхами, связанными с хирургическим вмешательством, являются следующие: 1. Потеря контроля над собой, прежде всего обусловленная анестезией. Пациенты могут беспокоиться по поводу своих поступков и сказанных слов под действием лекарственных препаратов. Будучи под наркозом, пациент и основные функции его организма, включая дыхание и жизнеобеспечение, попадают под полную зависимость от медицинской команды. 2. Часто встречается страх неизвестности, связанный с неуверенностью в исходе операции, а также обусловленный незнанием того, что предстоит пережить.  ^ Пример предоперационного листа. 3. Страх анестезии может быть обусловлен боязнью введения в наркоз или выхода из него. Пациент может бояться того, что он проснется во время операции или будет чувствовать боль, несмотря на наркоз. Эти ощущения часто связаны со страхом потери контроля над собой или со страхом неизвестности. 4. Часто встречается страх боли или возможного недостаточного послеоперационного обезболивания. 5. Обоснованным является часто встречающийся страх смерти. Несмотря на значительный прогресс в хирургии и анестезиологии, ни одна анестезия и ни одно хирургическое вмешательство не являются абсолютно безопасными для всех пациентов. Однако многие пациенты, добираясь на машине до клиники или хирургического центра для проведения операции, рискуют больше погибнуть за это время в ДТП, чем во время самой операции. Таблица 7-3. Реакции на повышенную секрецию гормонов
6. Страх изоляции от привычного окружения также часто присутствует. Пациента разлучают с супругой/супругом, семьей и близкими. Большую часть этого напряженного времени за ним ухаживают незнакомые люди. 7. Иногда встречается страх разрушения привычного уклада жизни. Операция и период восстановления в различной степени могут нарушить привычную ежедневную и социальную активность пациента, его работу, профессиональные планы. 8. Часто встречается страх инвалидизации или потери части тела. Операция нарушает целостность организма и может испортить внешность. Существуют данные о зависимости между предоперационными страхами и послеоперационным поведением больного. Было показано, что предоперационный страх, проявляющийся повышенной тревогой, влияет на количество необходимых для анестезии препаратов, а также на количество обезболивающих средств после операции и на сроки восстановления после вмешательства. В предоперационной оценке пациентов четко выделяют три основных типа поведения: 1. ^ У пациентов повышены тревога и страх боли, смерти, инвалидизации. Сильная тревога у этих пациентов сохраняется после операции. 2. ^ Пациенты периодически беспокойны. Тревожатся по поводу некоторых специфических деталей вмешательства. Они склонны к сотрудничеству с медперсоналом и стремятся самостоятельно ухаживать за собой в послеоперационный период. 3. ^ Пациентов не беспокоит предстоящее вмешательство. Однако вместе с этим у них отмечается нереалистичный, слишком оптимистичный взгляд на сложившуюся ситуацию. Возможны трудности с лечением таких больных, они чаще нарушают предписанный режим послеоперационной терапии.  ^ Пациенту в предоперационном периоде СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Физикальное обследование Физикальное обследование дает основные данные о пациенте: рост, масса тела, показатели жизнедеятельности, неврологический статус. Записываются: уровень сознания пациента, ориентированность, способность выполнять команды. Медсестра должна знать признаки дегидратации, нарушенного питания. Важными находками при предоперационном физикальном обследовании являются сыпь, ранки, повреждения кожи или признаки инфекции. Объем движений и ограничения физических функций фиксируются для сравнения с послеоперационным периодом. Хирургический и анестезиологический анамнез Понимание того, как пациент перенес хирургическое вмешательство в прошлом, поможет определить возможный круг проблем, который может воз- никнуть при нынешнем вмешательстве. Необходимо записать дату, тип, причину, а также осложнения, такие как инфекция, кровотечение, проблемы с дыханием, тромбоэмболии, предыдущего хирургического вмешательства, если таковое имело место быть. Необходимо отметить наличие или отсутствие осложнений, а также семейный анамнез по осложнениям, связанным с анестезией. Возможна генетическая предрасположенность к таким осложнениям, как длительный наркотический сон и злокачественная гипертермия (генетически обусловленная гипертермическая реакция на некоторые препараты). Важным является то, как пациент в целом перенес анестезию и хирургическое вмешательство в прошлом. Остались у него положительные впечатления или отрицательные? Что не понравилось пациенту? Часто такая информация позволяет выявить конкретные проблемы, пожелания и ожидания пациента, которые могут быть рассмотрены в медсестринском плане ведения больного. Лекарственная терапия В истории болезни пациента должна содержаться информация о препаратах, принимаемых пациентом на данный момент и ранее, случаях аллергических реакций и чувствительности к препаратам. Таблица 7-4. Предоперационная оценка
Должны быть описаны рецептурные и безрецептурные препараты, использованные больным за 6 мес до вмешательства с указанием названия, дозы, способа введения. Необходимо указать употребление больным табака, алкоголя, наркотиков (как для развлечения, так и в лечебных целях). Необходимо выяснить, принимал ли пациент растительные лекарственные препараты, потому что некоторые из них обладают фармакологическими свойствами. Преморбидный статус Как показано в табл. 7—4, некоторые хронические заболевания могут повысить риск хирургического вмешательства и анестезии, создать проблемы перед операцией и требовать более тщательного обследования пораженной системы организма. Выявление хронических и острых ситуаций помогает медсестре предусмотреть возможные проблемы и определить необходимые мероприятия. Душевное и психологическое состояние пациента Перед операцией пациент переживает различные страхи и надежды. Задачей медсестры является определение связанных с операцией ощущений, эмоций, поведения пациента, которые могут помочь или, наоборот, препятствовать в операционном периоде. Такая информация может быть получена только при непосредственном контакте медсестры и пациента. Неторопливая и понимающая медсестра вызовет доверие пациента, ей пациент может многое рассказать. ^
Психологическая оценка хирургического пациента включает следующие моменты: ~ общее восприятие пациентом хирургического вмешательства; ~ мысли и чувства; ~ внимание и концентрация; ~ отношение и мотивация; ~ уровень тревожности и определенные страхи; ~ самооценка; ~ поддержка близких людей; ~ психологические качества и способность справиться с ситуацией. ^ Время для предоперационной подготовки может сильно различаться в зависимости от конкретной ситуации и от установки лечебного учреждения. В общем, если состояние пациента остается стабильным, для операции подходят лабораторные исследования и медицинские тесты, проведенные в течение 30 дней до вмешательства. Питание Утром перед операцией пациентам, которым вмешательство будет проводиться без анестезии или под местной анестезией, в зависимости от установки лечебного учреждения и мнения анестезиолога, могут предложить легкий завтрак или просто попить воды. Если планируется общая анестезия, пациент не должен принимать пищу и воду в течение 8 ч перед операцией. Обычно пациенту запрещают есть и пить с полуночи перед операцией. Это необходимо для снижения риска аспирации желудочного содержимого в легкие. Если пациенту в это время необходимо принять лекарство, то разрешается запить небольшим количеством воды (не более 30 мл). При признаках обструкции желудочно-кишечного тракта может потребоваться установка назогастрального зонда. Если операция проводится на брюшной полости, особенно с вовлечением желудка, кишечника, прямой кишки, необходимо провести подготовку кишечника. Подготовка кишечника заключается в его очищении, уменьшении бактериального загрязнения и включает назначение слабительных, клизм, раствора полиэтиленгликоля перорально и антибиотиков. Использование препаратов для очищения кишечника, особенно вместе с ограничением приема пищи и воды перед операцией, может привести к дегидратации организма, электролитным нарушениям. Для предотвращения или устранения дегидратации назначается внутривенная инфузия жидкостей. При признаках дефицита питания, обезвоживания, электролитных нарушений, возможно, придется отложить операцию до их коррекции. Предоперационная подготовка Если операция является элективной (плановой) и не требует экстренного проведения, пациента перед ее проведением необходимо подготовить в плане питания.У пациентов с пониженным питанием чаще встречаются инфекционные осложнения и замедленное заживление операционной раны. Элементами оценки уровня питания пациента являются описания диеты, которой он придерживается, данные антропометрических измерений, клинического и лабораторного обследований. 1. Описание диеты: дает информацию о том, как питается пациент. Поможет выявить дефицит питания. 2. Антропометрические измерения а). Рост. Попросите пациента снять обувь и встать прямо, спиной к специальной измерительной линейке. Специальный коленный измеритель роста может быть использован для пациентов, которые не могут стоять. б). Масса тела. Взвесьте пациента без обуви и в легкой одежде. Спросите пациента, не менялся ли его вес в последнее время. Используйте весы, работающие по принципу коромысла, а не на пружинном механизме. Для определения, соответствует ли вес взрослого пациента его росту, сравните его по таблице со стандартом. Чаще всего используются таблицы Страховой компании «Mefrpolitan». в). Индекс массы тела (ИМТ) показывает степень упитанности: ^ имт = РОСТ м² ИМТ от 20 до 25 связан с наименьшим риском ранней смертности. ИМТ 25-40 рассматривается как избыточная масса тела или ожирение, г). Толщина кожной складки в районе трицепса и объем середины руки измеряются диетологами для получения общей информации об упитанности пациента. 3. Клиническое обследование. Необходимо отметить данные физикального обследования, указывающие на недостаток витаминов, белка, калорий, минеральных веществ (например, петехии указывают на возможный дефицит витамина С). 4. Лабораторные анализы помогают оценить питание пациента:
^ Типы недостаточного питания МАРАМУС Обычно возникает при длительном недостатке потребления белков и калорий. Выявляется у голодающих. Небольшая масса тела, малая толщина кожной складки на трицепсе и малый объем руки Альбумин плазмы: нормальный и снижен Нормализация питания: необходимо постепенно увеличивать количество пищи во избежание синдрома переедания КВАШИОРКОР Недостаток белка Нормальная или сниженная масса тела Снижение уровня альбумина плазмы Замедленное и плохое заживление ран Легко выдергиваемые волосы (выпадение волос) Отеки Толщина кожной складки на трицепсе и объем руки нормальные или увеличены Сниженное количество лимфоцитов Нормализация питания: количество калорий и белка должно быть восстановлено как можно быстрее Ожирение значительно повышает риск анестезии и самой операции, кроме того, это может осложнить работу хирургов. Жировая ткань плохо заживает, в ней чаще развивается инфекция, чаще отмечается расхождение швов. У пациентов с избыточной массой тела чаще возникает интраопераци-онная травма давлением, связанная с положением тела во время операции. Гиповентиляция и дыхательные осложнения, а также тромбофлебит чаще встречаются у пациентов с избыточной массой тела. Если позволяет время, пациентам с выраженным ожирением можно назначить диету для похудения. Удаление экскрементов Пациент должен помочиться непосредственно перед переводом в операционную или проведением премедикации. Опустошение мочевого пузыря проводится во избежание его растяжения или недержания мочи во время анестезии и операции. Вопрос о назначении клизмы и слабительных обсуждается с абдоминальным хирургом. После осуществления премедикации из-за риска травмирования пациенту не разрешается вставать с постели без поддержки. Гигиена Подготовка кожи заключается в удалении грязи и микробов с поверхности кожи и подавлении роста микробов при минимальном раздражении ткани. Хирург может попросить пациента помыть или потереть кожу в области операционного разреза с антибактериальным мылом или раствором. Обычно пациенту рекомендуют тщательно помыться несколько раз за день до операции. Удаление волос из операционной области эпилятором проводится только в случае необходимости до прибытия в операционный блок. Для снижения вероятности развития раневой инфекции бритье волос в операционном поле должно быть ограничено по площади необходимым минимумом и должно проводиться непосредственно в операционной. Ссадины, порезы, надрывы и ожоги кожи после бритья при подготовке нарушают ее барьерную функцию. Исследования показали рост вероятности развития инфекции при увеличении времени от предоперационного бритья до самой операции. Эпиляция может быть проведена вместо бритья во избежание порезов, однако используемые для этого препараты могут вызвать раздражение кожи у чувствительных пациентов, особенно в области паха и подмышек. Перед переводом в операционный блок медсестра заставляет пациента удалить все косметические средства с тела и лица. Макияж изменяет цвет кожи, тушь и другие средства для ухода за ресницами могут осыпаться и вызвать в глазу пациента, находящегося под анестезией, повреждения роговицы или реакцию на инородное тело. Анестезиолог также может потребовать, чтобы пациент перед операцией удалил весь лак с ногтей, так как лак может помешать проведению пульсовой оксиметрии, которая проводится во время операции для определения уровня оксигенации. Анестезиолог имеет право потребовать от бородатых пациентов подстричь или сбрить бороду перед операцией, что облегчит интубацию трахеи. Ценности и протезы Пациент поступает в операционную без ювелирных украшений. Ценности должны быть оставлены членам семьи или тщательно описаны и сданы на хранение согласно установке лечебного учреждения. Некоторые пациенты могут отказаться снять кольцо или потребовать взять с собой в операционную медаль или имеющий религиозное значение предмет. В некоторых случаях в зависимости от типа операции и правил учреждения можно пойти на встречу пациенту. Кольца должны быть приклеены к пальцу, другие предметы должны быть помечены, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не потерять или не повредить их. Многие пациенты соглашаются с правилами, когда им объясняют, что это делается для их собственной безопасности. Дело не только в том, что ювелирные изделия могут пропасть или быть повреждены, но и в том, что эти предметы могут повредить пациенту (например, металлические изделия могут вызвать ожог кожи при использовании электрокоагулятора, заколки могут поранить кожу головы, кольца могут нарушить кровообращение пальцев, которые отекают во время операции). Перед операцией все протезы должны быть описаны и сданы на хранение, если они не являются необходимыми во время операции. Контактные линзы должны быть сняты во всех случаях. Если линзы оставить на время операции, они могут выпасть, возможно также изъязвление роговицы. Вставные челюсти, мосты, ортодонтические приспособления должны быть удалены, так как они могут выпасть в глотку с последующей аспирацией или обструкцией дыхательных путей. Снятие протезов, очков, слуховых аппаратов создает чувство беспомощности у пациента, повышает беспокойство, создает трудности при общении с ним. При возможности эти приспособления могут быть оставлены пациенту в операционной. В этих случаях члены операционной бригады должны знать об их наличии, возможно, необходимо будет удалить их непосредственно перед введением или после введения в наркоз. Лекарственная терапия Как показано в табл. 7—5, медикаментозная терапия может спровоцировать некоторые операционные проблемы и поэтому должна быть рассмотрена в предоперационной подготовке. Большинство препаратов пациент может принимать во время подготовки до дня операции включительно. Наиболее известными исключениями из этого правила, препаратами, которые перед операцией должны быть отменены или их применение должно быть ограничено, являются антикоагулянты и аспирин (прием этих препаратов может повысить операционную кровопотерю), ингибиторы моноаминоксидазы (их взаимодействие со многими анестетиками опасно для пациента), гипогликемические препараты (могут вызвать выраженную гипогликемию, если пациент не ест). Можно изменить путь введения препарата на внутримышечный (в/м) или внутривенный (в/в), если пероральный прием противопоказан. Перед операцией некоторые препараты могут быть назначены хирургом или анестезиологом. Премедикация назначается для уменьшения тревоги, для плавного и безопасного проведения анестезии. Для большей эффективности премедикация проводится за 60 мин до начала анестезии. Как правило, премедикация включает один или несколько из перечисленных препаратов: наркотик, М-холи-ноблокатор (препарат, снижающий выделение слюны), барбитурат/транквилизатор. Преданестетиче-ские препараты иногда используются для некоторых определенных целей, хотя реже чем раньше. Отмечается тенденция к более частому использованию пероральных препаратов, чем в/м иньекций. В табл. 7—6 представлен список наиболее часто используемых препаратов для премедикации. Фармакологические препараты не заменяют соответствующей эмоциональной подготовки. Часто психологическая подготовка позволяет уменьшить или вообще отказаться от назначения успокоительных препаратов или транквилизаторов. После введения премедикации пациенту рассказывают о действии препаратов, предохраняют его от травм. Необходимо поднять боковые перекладины кровати, установить звонок вызова рядом с пациентом, объяснить ему необходимость не вставать с кровати. Надо следить за появлением побочных эффектов, особенно за признаками подавления дыхательного центра или избыточной седации после введения наркотиков, транквилизаторов или барбитуратов. Психологическая подготовка пациента Непосредственными результатами психологической подготовки пациента является уменьшение потребности в препаратах для премедикации и послеоперационного обезболивания. Предоперационная психологическая подготовка включает информирование пациента о том, что должно произойти, обучение способам преодоления напряжения и дискомфорта. Подготовка должна быть основана на пожеланиях пациента получить информацию об операции и ожидаемых им результатах вмешательства, а также на отношении пациента к операции. Некоторые пациенты хотят получить только необходимую информацию, другим надо знать каждую деталь. Предоперационная информация дает возможность пациенту мысленно представить развитие событий. Медсестра эмоционально поддерживает пациента, поощряет в нем чувство причастности к собственной судьбе (например, обучает пациента методикам профилактики послеоперационных осложнений и ускорению выздоровления). Подбадривание пациента может достигаться различными способами, например, доступностью обезболивающих препаратов для облегчения послеоперационной боли. Таблица 7-5. Лекарственная терапия и предоперационная подготовка
Подготовка, когда это возможно, должна затрагивать членов семьи и близких людей. Перед операцией тревога и страх семьи влияют на пациента, а волнение пациента влияет на членов семьи. Многих пациентов ободряет присутствие и поддержка знакомых людей. Членам семьи может быть разрешено сопроводить пациента до предоперационной комнаты. Ожидание конца операции может быть очень тяжелым для членов семьи и друзей. Им надо показать, где они могут ждать пациента, пока идет операция, по возможности отвлечь их внимание на время долгой операции, предоставив развлекательные журналы и кроссворды. По желанию членов семьи или в случаях, когда они будут участвовать в послеоперационном уходе, они могут присутствовать при предоперационном обучении пациента. Таблица 7-6. Фармакологический обзор: Препараты, назначаемые перед анестезией
^ Многие пациенты, оказавшись в операционном блоке, становятся напряженными и беспокойными. В данном исследовании было показано, что в больничных условиях музыка действует успокоительно на пациентов, находящихся в операционном блоке. Первая группа пациентов слушала музыку, а вторая - нет. Оказалось, что пациенты, слушавшие музыку в операционном блоке, были значительно менее напряжены и беспокойны, чем те, кто ее не слушал. Пациенты обеих групп провели одинаковое время в предоперационной. Результаты показывают, что если бы у всех пациентов была возможность слушать музыку в операционном блоке, то большинство из них воспользовались бы этой возможностью и испытывали бы меньшую тревогу. Снижение напряжения перед операцией может оказывать благотворное влияние на исход всего хирургического лечения. Обучение Предоперационные рекомендации должны содержать общую информацию, изложенную в Обучающей инструкции для пациентов. В них необходимо указать, что пациенту предстоит перенести во время операции и как пациент может участвовать в процессе выздоровления. Основываясь на потребностях пациента, обучение строится на его знаниях, понимании, ожиданиях. Хорошо информированные пациенты, знающие о том, что произойдет во время операции, способны лучше справиться с операционным стрессом. Пациенты должны знать, какие тесты будут проведены, когда и почему они не должны есть и пить перед операцией, какие предоперационные процедуры и когда будут проведены (подготовка кишечника и кожи, премедикация, перевод в операционную). Необходимо также дать объяснения относительно реанимационной палаты. Пациент должен быть предупрежден о перевязках и других предполагаемых лечебных манипуляциях, таких как установка желудочного зонда, мочевого катетера, дренажей. Экскурсия в предоперационную, в палату реанимации, знакомство с медперсоналом, который будет участвовать в уходе, помогут пациенту подготовиться к операции. ^ Пожилые пациенты и хирургия В пожилом возрасте операция и анестезия являются большими испытаниями для пациента, чем в молодом, в связи со снижением способности к адаптации и компенсации. Исследования по изучению операционного риска и исходов хирургического печения часто показывают большую частоту осложнений у пожилых пациентов, хотя результаты операции не позволяют предложить влияние возраста пациента на исход. Возраст не является показателем неблагоприятного исхода, поэтому, несмотря на то, что с возрастом отмечается снижение функции всех органов, гериатрические пациенты не являются просто немощными взрослыми пациентами. Специфическими факторами, повышающими риск хирургического вмешательства или потребность в медсестринских процедурах, являются состояние питания, психическое здоровье, функциональные способности пациента. Необходима специальная предоперационная оценка и уход за пожилыми пациентами» Медсестринская история заболевания может выявить возрастные изменения и сопутствующие заболевания. Пожилые пациенты часто принимают несколько препаратов, поэтому у них повышен риск побочных взаимодействий препаратов или реакций во время операции. Введение и прием всех препаратов, включая безрецептурные, должны быть документированы. Премедикация проводится в уменьшенных дозах. Психическое состояние пациента, общее настроение, отношение к операции должны быть записаны и продуманы при планировании ухода. Предоперационное обучение является исключительно важным для успокоения пациента перед операцией и улучшения взаимодействия с ним после нее Пожилым пациентам может потребоваться больше времени для обучения, чем молодым, при этом необходимо помнить о снижении функции органов чувств, разрыве с окружающей обстановкой Особое внимание необходимо уделить на раннюю активизацию больного, функцию легких, стул, а также на безопасность пациента Необходимо максимально сохранить привычный распорядок дня пациента, так как пожилые люди трудно адаптируются к его изменению Пожилые люди, которые бывают часто поражены хроническими заболеваниями, у которых подавлен иммунитет, нуждаются в защитнике Медсестра должна выступать от лица пожилого пациента перед врачами и членами его семьи Предоперационное обследование пожилых пациентов должно включать следующие моменты 1 Определите целесообразность хирургического лечения Что лучше - ожидаемое увеличение продолжительности жизни пациента или естественное течение заболевания? 2 Как повлияет отказ от операции на продолжительность его жизни? 3 Может ли привести радикальное хирургическое вмешательство к смерти больного8 4 Может ли операция на избирательной основе быть проведена перед обострением заболевания8 5 Объем операции (например, радикальная, модифицированная, стадийная) зависит от физиологического состояния пациента и от патологического процесса Респираторный уход После операции отмечается снижение вентиляции легких и газообмена. Степень нарушения дыхательной функции зависит от индивидуальных особенностей пациента, продолжительности анестезии, хирургического доступа. Для более быстрого выделения анестетика проводите профилактику спадения альвеол, стимулируйте выделение мокроты после операции. Пациента необходимо обучить глубокому дыханию (или длительному вдоху) и кашлю. Техника глубокого дыхания или длительного вдоха заключается в следующем. Пациент делает медленный вдох через нос, задерживает дыхание на несколько секунд, затем медленно выдыхает через рот. Для данной техники наибольший эффект достигается при брюшном типе дыхания. Научите пациента для контроля класть руки на нижние ребра или верхнюю часть живота. При глубоком дыхании пациент должен чувствовать экскурсию (движение) живота с каждым вдохом. Попутно эта методика помогает многим пациентам расслабиться. После нескольких глубоких вдохов пациент должен глубоко откашляться из легких, а не из глотки. Глубокое дыхание способствует выделению мокроты по дыхательному тракту, а также стимулирует кашлевой рефлекс. В противном случае пациент должен откашляться сам. Как правило, функция дыхания страдает в наибольшей степени после операций на грудной клетке и на брюшной полости. После операции для уменьшения дискомфорта в области разреза при глубоком дыхании и кашле можно использовать шинирование. Шинирование, проводится ли оно медсестрой или пациентом, заключается в наложении руки, одеяла, подушки или другого мягкого предмета на область разреза с целью уменьшения натяжения. В дополнение к шинированию в случае болезненных разрезов можно использовать анальгетики перед проведением техники глубокого дыхания или кашля. Обучающая инструкция ^ для пациентов ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ Ограничения орального входа Подготовка кишечника и кожи Обследование перед операцией Лекарства Место ожидания операции Комната ожидания для семьи Общее расписание операционных событий ^ Когда и куда прийти для операции Что одеть Кто должен сопровождать пациента ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Правила палаты постанестезийного ухода Откашливание и глубокое дыхание Шинирование Повороты и движения тела Обезболивание Активность и ограничения Послеоперационные повязки и дренажи Специальное лечение и контроль Инструкции при выписке Повороты и движения тела Для предотвращения венозного стаза и улучшения мышечного тонуса, кровообращения, дыхания после операции пациент должен поворачиваться в кровати. Будучи в кровати, пациент должен переворачиваться с одного бока на другой, по крайней мере каждые 2 ч. При отсутствии противопоказаний можно проводить упражнения для конечностей: сгибание и разгибание, вращение в голеностопных, коленных, бедренных, лучезапястных, локтевых и плечевых суставах. Пациента необходимо научить ритмично напрягать и расслаблять основные группы мышц тела, что способствует улучшению кровообращения. Для эффективности упражнения должны проводиться каждый час по несколько раз во время бодрствования пациента. Пациенту необходимо сообщить заранее, какой уровень активности от него ожидается после операции. По возможности пациент после операции должен как можно раньше встать с кровати и начать ходить. При активизации предупредите пациента о всех возможных ограничениях. Обезболивание Большинство, хотя и не все пациенты, испытывают боль после операции. Послеоперационая боль создает неудобства пациенту, замедляет восстановление, может повлиять на исход лечения. Клинические исследования показали, что использование внутримышечных инъекций наркотических препаратов (по необходимости) не обеспечивает адекватного обезболивания примерно у половины пациентов. Необходимо применять направленный агрессивный подход по профилактике послеоперационной боли, оценке и ведению всего операционного периода. Это поможет эффективно бороться с послеоперационной болью и улучшить результаты лечения. Предоперационная подготовка в плане обезболивания должна включать следующие этапы: ~ обсудите с пациентом, какие болевые ощущения он испытывал в прошлом, его мнение насчет боли, предпочтения при обезболивании; ~ расскажите пациенту о методах обезболивания, при каких ситуациях следует их использовать; ~ вместе с пациентом обсудите план оценки боли и обезболивания; ^ Обезболивание перед и во время операции. ~ научите пациента оценивать боль, определите уровень послеоперационной боли, при котором необходимо применить анальгезию; ~ расскажите пациенту и научите его нелекарственным способам снятия боли; ~ объясните пациенту, что, если после введения обезболивающего препарата боли сохраняются, об этом необходимо сообщить; не стоит терпеть и преуменьшать боль, так как от боли легче избавиться в начале ее появления, чем при длительном течении. В информации к размышлению представлена схема борьбы с болевыми ощущениями до и во время операции. Экстренные вмешательства Предоперационная подготовка может быть ограничена необходимостью срочного вмешательства или состоянием пациента. Должны быть выполнены все важные медсестринские мероприятия в самые короткие сроки. Во время спешных приготовлений медсестра должна найти время для эмоциональной поддержки пациента и его семьи, предоставить необходимую информацию, ответить на вопросы. ^ Оценка состояния пациента — это постоянный процесс в предоперационной работе медсестры. Можно проверить подготовленность пациента, попросив его повторить информацию или продемонстрировать практические навыки, такие как шинирование места разреза или проведение дыхательных упражнений. Предоперационный лист поможет проверить и зафиксировать, все ли необходимые приготовления были сделаны перед тем, как начнется операция. Оценивается выполнение конкретных задач медсестры, которые ставятся для каждого больного в предоперационный период, такие как сбор данных, подготовка к операции и анестезии, преодоление тревоги, предоперационное обучение. Вся необходимая информация должна быть четко записана в медицинской карте больного (и/или сестринской истории болезни). Перед операцией пациент должен в общих чертах представлять этапы лечения и мероприятия послеоперационного ухода. Конечная оценка сестринской помощи пациенту проводится по окончании всего хирургического лечения. При оценке результатов рассматривается, насколько были выполнены цели и желания пациента, которые учитывались во время предоперационной подготовки. Лучшую оценку достижения поставленных перед пациентом задач (целей) даст сам пациент. Удовлетворен ли пациент достижением целей, поставленных в предоперационный период. Если в предоперационный период цели сестринского ухода и задачи пациента совпали, значит, пациент подготовлен к новому периоду хирургического лечения. В предоперационный период у медсестры есть возможность создать твердый фундамент для всего остального лечения. Окончательный успех и исход хирургического лечения во многом зависит от работы медсестры в предоперационный период, Информированное согласие Перед операцией во всех случаях, за исключением нестандартных ситуаций, пациент должен подписать информированное согласие на проведение вмешательства. Для того, чтобы информированное согласие было законным, должны быть соблюдены три основных условия. Решение должно быть добровольным, пациент должен быть проинформирован о предстоящем вмешательстве и возможных осложнениях, пациент должен быть достаточно компетентным, т. е. способным оценить информацию и возможности выбора. Супруги и дети не могут принять решение за компетентного взрослого пациента. Предупреждаем, что до подписания информированного согласия нельзя вводить ни одного препарата премедикации! Пациент не считается компетентным, если он находится под действием препарата с возможным влиянием на психику. Если наркотики, транквилизаторы, седативные препараты были введены до подписания пациентом информированного согласия на проведение операции, необходимо ждать окончания действия препаратов перед подписанием согласия. Пациент в любой момент перед операцией может аннулировать свое согласие. Медсестре может показаться, что пациент неправильно понимает процедуру или ошибочно считает, что операция не представляет никакого риска. В этих случаях медсестра должна проинформировать лечащего врача о том, что пациент передумал или что у него неправильные представления об операции. Помните, что по закону информированное согласие должно быть получено до введения премедикации. Карта пациента Перед переводом в хирургическое отделение необходимо проверить, полностью ли заполнена карта пациента. Необходимыми являются следующие данные: ~ параметры жизнедеятельности; ~ аллергологический анамнез; ~ неврологический статус; ~ подвижность и ограничения подвижности; ~ состояние кожи; -протезы; ~ особенные потребности пациента; ~ лист информированного согласия: подписанный, заверенный, датированный; ~ обучение пациента; ~ полная история заболевания; ~ при необходимости: ~ рентгенологическое исследование; ~ лабораторные данные; ~ введение премедикации; ~ полные записи консультаций. Будучи под общим наркозом, пациенты не могут назвать себя. У всех пациентов при переводе в операционную должны быть надеты идентификационные браслеты. ^ 1. Используя два метода классификации операций, определите, к какому типу относится хирургическое лечение 35-летней женщины, которой назначена лапароскопия для определения причины хронической боли в тазу. Какие критерии должны быть соблюдены, чтобы данная операция могла быть проведена амбулаторно? 2. Утром в день операции мистер Уилсон говорит своей семье и медсестре, что они увидятся с ним завтра, если только он переживет операцию. Он очень беспокоен в кровати, не хочет, чтобы дочь и жена уходили из палаты. Он несколько раз просит, чтобы его семья была в палате, когда его привезут с операции. Как медсестра должна реагировать на это беспокойство и страх? ^ Какие вопросы вы зададите пациенту при психосоциальной оценке его состояния перед операцией? 5. Миссис Блондин назначена гистерэктомия. Утром в день операции она отказывается снимать зубные протезы и смывать макияж, объясняя это тем, что ее муж никогда не видел ее без них. Она также расстроилась, когда ей сказали, что необходимо снять обручальное кольцо. Что вы будете делать в такой ситуации? 6. Как вы оцените готовность пациента к операции? </8> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям