Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения) мочевая система
|
|
Скачать 1.53 Mb.
|
|
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения) МОЧЕВАЯ СИСТЕМА Гериатрические аспекты Физиологические изменения в мочевыделительной системе Нарушение функции почек начинает проявляться примерно в 30 лет вследствие медленной гибели нефронов и снижения ферментной и метаболической активности канальцевых клеток. Масса почки к 80 годам уменьшается примерно на 30%. В норме почки пожилых людей способны справиться с потребностями организма, хотя для достижения состояния равновесия им требуется более длительное время, чем у молодых. Это объясняется снижением с возрастом массы почек (как отражения общей тенденции к снижению массы тела) и активности обмена веществ. Патологические процессы в почках развиваются при дополнительном ослаблении их функции вследствие уменьшения почечного кровотока, воспалительных процессов, аллергических реакций, воздействия токсинов окружающей среды, а также при неспособности почек с достаточной скоростью выводить из организма лекарства. Функция нижних мочевых путей у пожилых лиц в норме не изменяется. Однако в некоторых случаях накопление и выведение мочи может нарушаться из-за влияния близлежащих анатомических образований. Например, увеличение предстательной железы может нарушить мочеиспускание у мужчин, а слабость мышц тазового дна как следствие беременностей и родов увеличивает риск недержания мочи у женщин. Анатомическое особенности В мочевую систему кроме почек входят 2 мочеточника, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (рис. 26-3). Мочеточники начинаются от почечной лоханки и заканчиваются в треугольной области на задне-нижней поверхности мочевого пузыря. В стенке мочеточника внутренний слой представлен переходным эпителием, средний включает два слоя гладких мышц - циркулярного и продольного, а наружный слой состоит из соединительной ткани. Моча продвигается по мочеточнику за счет перистальтических сокращений его стенки.  Рисунок 26-3. Расположение органов мочевой системы.Мочевой пузырь располагается кзади от лобкового симфиза и кпереди от прямой кишки у мужчин. У женщин мочевой пузырь лежит между лобковым симфизом, маткой и влагалищем. Опорожненный мочевой пузырь имеет коническую форму, а по мере наполнения становится овоидным. В стенке мочевого пузыря четыре слоя: внутренний представлен переходным эпителием, наружнее от которого располагается подслизистый слой — благодаря такому строению слизистой оболочки мочевой пузырь может растягиваться и менять свой объем. Кнаружи располагаются три слоя гладких мышц, которые обозначают как мышцу мочевого пузыря — детрузор. Только верхушка мочевого пузыря покрыта серозной оболочкой — брюшиной. Мочепузырный треугольник, мочеточники и кровеносные сосуды мочевого пузыря иннервируются симпатическими волокнами, идущими от корешков спинномозговых нервов ТХII - LII. Шейка мочевого пузыря окружена двумя сфинктерами. Детрузор и внутренний сфинктер мочевого пузыря иннервируются симпатическими волокнами, идущими в составе крестцовых спинномозговых нервов от SII – SIV, а наружный сфинктер, сформированный поперечно-полосатыми мышечными волокнами, иннервируется мотонейронами полового нерва. Мочеиспускание — рефлекторный акт, направленный на опорожнение мочевого пузыря. Этот процесс запускается в тот момент, когда рецепторы растяжения стенки мочевого пузыря раздражаются в результате его наполнения. Центр рефлекса мочеиспускания располагается в крестцовом отделе спинного мозга (Sn—Srv). Парасимпатические импульсы способствуют сокращению детрузора и расслаблению внутреннего сфинктера мочевого пузыря. У младенцев отсутствует произвольный контроль мочеиспускания. У взрослых непроизвольное мочеиспускание наблюдается при снижении тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря, регулируемого волокнами полового нерва.  Мочеиспускательный канал представляет собой трубку, по которой моча из мочевого пузыря выводится наружу. У женщин мочеиспускательный канал короткий (2,5—4 см) и по нему поступает только моча. У мужчин мочеиспускательный канал значительно длиннее (18-20 см), проходит через предстательную железу (рис. 26-4) и половой член, поэтому по нему во время эякуляции поступает сперма. ■^ АНАМНЕЗ Заболевания почек и мочевых путей проявляются характерными симптомами. Возможно нарушение функции почек в результате травмы, недостаточного кровообращения в связи с гипотензией, воздействия нефротоксичных агентов, а также в результате образования камней в почках и развития инфекции мочевых путей. Приведенные в рамке симптомы могут наблюдаться у пациентов с заболеваниями мочевых путей. Кроме выявления этих симптомов необходимо уточнить, не было ли у пациента камней в почках, почечной недостаточности, частых или хронических инфекций мочевых путей, нефротического синдрома, гломерулонефрита, нарушений свертывания крови (гемофилия), гемолитико-уремического синдрома, серповидно-клеточной анемии, ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, злокачественных опухолей, а также сведения о предшествующих исследованиях (экскреторная урография, УЗИ, цистоуретрография, цистоскопия и др.) почек или мочевого пузыря. ^ Аменорея Анурия (прекращение выделения мочи) Одышка Дизурия (болезненное или затрудненное мочеиспускание) Отеки Быстрая утомляемость Лихорадка Боль в боку Учащенное мочеиспускание Гематурия Недержание мочи Тошнота и рвота Никтурия (обильное выделение мочи ночью) Олигурия (уменьшение количества мочи при нормальном приеме жидкости) Полиурия (увеличение количества мочи) Кожный зуд Сыпь Боль в надлобковой области Императивные позывы к мочеиспусканию (ощущение сильного позыва к мочеиспусканию, при котором, однако, выделяется небольшое количество мочи) Увеличение массы тела Определение характера дополнительных исследований зависит от знаний медсестры в области патофизиологии, терапии, а также от симптомов сопутствующих заболеваний. Например, пациент может жаловаться на примесь крови в моче (гематурия). Макрогематурия может наблюдаться при травме, инфекциях мочевых путей, опухоли почки или мочевого пузыря, нефролитиазе, а также при проведении химиотерапии по поводу рака, поэтому медсестра опрашивает пациента с учетом симптомов других заболеваний. Если пациент отмечал сильную боль в боку, напоминающую колику и распространяющуюся в нижние отделы живота, половые губы или мошонку, то можно заподозрить камень в мочеточнике. Если женщина жалуется на учащенное мочеиспускание с императивными позывами, жжением после недавнего полового акта, можно предположить инфекцию мочевых путей. Учащенное мочеиспускание с императивными позывами у пациента, принимающего циклофосфамид по поводу лейкоза, свидетельствует о геморрагическом цистите, вызванном этим препаратом. Если мужчина старше 50 лет отмечает макрогематурию, то можно думать о раке почки или мочевого пузыря. Собирая анамнез, следует также выяснить привычки пациента, какие заболевания он перенес, был ли госпитализирован, выполнялись ли ему операции, были ли у него травмы, делалась ли ему вакцинация, принимал ли он недавно какие-либо препараты и наблюдались ли аллергические реакции. Гематурия может быть обусловлена приемом варфарина. Нестероидные противовоспалительные препараты у некоторых пациентов могут вызвать нарушение функции почек. Оценивая семейный анамнез пациента при обследовании мочевой системы, выясняют, не было ли у кого-либо из членов семьи нефролитиаза, поликистоза почек, агенезии почки, опухоли почки или мочевого пузыря, нарушения свертывания крови (гемофилия), гемолитико-уремического синдрома, серповидно-клеточной анемии, гломерулонефрита, почечного канальцевого некроза. В случае положительного ответа указывают заболевание в семейном анамнезе и прямого родственника пациента (например, у деда -нефролитиаз; у сестры - поликистоз почек). Собирают сведения о родителях, дедушках и бабушках, тетях и дядях, сестрах и братьях, супруге, детях. ^ Физикальное исследование мочевой системы обычно предполагает исследование живота. Важно знать также количество принятой пациентом (введенной пациенту) жидкости и выделенной мочи. Следует исследовать половую систему. У всех пациентов оценивают общее состояние. ^ При оценке общего состояния учитывают рост, массу тела, показатели гемодинамики и дыхания, соответствие физиологического возраста паспортному, качество и режим питания, общий вид, самочувствие.c аспекты Гериатрические аспекты Исследование мочевыделительной системы ОБЩИЙ ПОДХОД : Необходимо больше времени, чем при обследовании молодых пациентов Инструкции пожилому пациенту нужно произносить четко, так как у него может быть нарушен слух Из-за возможных нарушений зрения, интеллекта или подвижности пожилым пациентам труднее выполнять инструкции врача Инструкции должны быть понятными и краткими ^ Может потребоваться повторение вопросов Некоторые ответы могут оказаться неадекватными, так как пожилые пациенты могут неправильно понять вопрос из-за нарушений слуха или интеллекта Вновь появившееся недержание мочи может быть признаком инфекции мочевых путей ^ Методика физикального исследования не меняется, но его следует провести таким образом, чтобы получить необходимую диагностическую информацию, не вызывая дискомфорта или смущения у пациента Исследовать нужно в спокойной обстановке, чтобы не отвлекать пациента и не прерывать исследования Скорость клубочковой фильтрации с возрастом уменьшается Клиренс креатинина с возрастом уменьшается Кожные покровы Осматривают и пальпируют кожу, обращают внимание на ее температуру, цвет, влажность, тургор, дефекты, васкуляризацию, возможные высыпания, их цвет, характер и расположение, смотрят, нет ли периферических отеков и отеков век. Осматривают область сердца, обращают внимание на выпячивания грудной стенки, ее движения придыхании, пульсацию. Пальпируют область сердца, верхушечный толчок, отмечают, нет ли шумов. При аускультации стетоскопом и фонендоскопом отмечают частоту сердечных сокращений, ритм, I (S1) и II (S2) тоны сердца, дополнительные тоны (S3, S4), шумы. Сердечно-сосудистая система   Дыхательная система Осматривают грудную клетку, обращают внимание на ее симметричность, конфигурацию, характер дыхания - глубину, ритмичность и дополнительные усилия при дыхании. При перкуссии грудной клетки оценивают качество перкуторного звука и сравнивают его в симметричных отделах грудной клетки. При аускультации грудной клетки отмечают основные и побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, шум трения плевры). Живот Осматривают живот, отмечая рубцы, стрии, расширенные вены, состояние пупка, контуры живота, его симметричность. Обращают внимание на перистальтику, видимую пульсацию. При аускультации живота выявляют кишечные шумы и жужжащий шум над венами. Далее проводят перкуссию всех отделов живота, затем переходят к перкуссии отдельных органов. С помощью перкуссии определяют границы печени, селезенки и иногда мочевого пузыря. При перкуссии желудка уточняют место расположения газового пузыря. Наполненный мочевой пузырь при перкуссии определяется в виде притупления звука над лобком. Болезненность реберно-позвоночного угла выявляют с помощью легкого поколачивания кулаком — это делают при исследовании задней поверхности грудной клетки, а результаты отмечают в разделе карты пациента, посвященном исследованию живота. Возможно прямое и непрямое поколачивание. При отсутствии поражения почек, например, пиелонефрита или камня почки, поколачивание не вызывает болевых ощущений. Если предполагается поражение почки и ранее отмечена болезненность реберно-позвоночного угла, то поколачивание не производят. Для выявления болезненности реберно-позвоночного угла пациента следует усадить. Распластанную ладонь недоминирующей руки помещают на область реберно-позвоночного угла (рис. 26-5). Локтевой поверхностью кулака доминирующей руки наносят легкие удары по тыльной поверхности недоминирующей руки. Болезненность реберно-позвоночного угла оценивают с обеих сторон (рис. 26—6). Сначала пальпируют брюшную стенку, затем отдельные органы и объемные образования, выявленные в брюшной полости. Начинают с поверхностной пальпации. Если пациент не может расслабиться, ему рекомендуют согнуть ноги в коленях. Таким образом достигается расслабление мышц живота. После поверхностной пальпации переходят к глубокой, отмечая участки болезненности и напряжения, а также объемные образования. Пальпируют нижний край печени, селезенки, почек. Правую почку пальпируют, уложив пациента на спину. Расположившись справа от него, помещают левую руку ладонью вверх под его правый бок. Левой рукой стараются сместить правую почку кпереди. Положив правую руку на живот пациента ниже края реберной дуги, пытаются «захватить» правую почку в то время, как пациент делает глубокий вдох, как показано на рис. 26—7. В норме правую почку удается пропальпировать у худощавых пациентов при расслабленных мышцах живота.  Чтобы пальпировать левую почку, становятся справа от пациента, помешают левую руку под левый реберно-позвоночный угол. Правую руку укладывают на край левой реберной дуги пациента. Просят его глубоко вдохнуть. Проводят глубокую пальпацию во время глубокого вдоха пациента. В норме левая почка не пальпируется, так как расположена в забрюшинном пространстве достаточно высоко (рис. 26—8). Мужские половые органы Уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) у мужчин начинается с расстройств мочеиспускания. Заболевание может быть вызвано возбудителем, передающимся половым путем (но не только), например, хламидиями. Следует осмотреть мочеиспускательный канал и взять материал для бактериологического исследования. При простатите и доброкачественной гиперплазии предстательной железы могут также возникать нарушения мочеиспускания, например, его затруднение, уменьшение струи мочи, трудности в начале мочеиспускания. Если выявлены такие симптомы, необходимо исследовать предстательную железу. Женские половые органы При нарушении мочеиспускания у женщин необходимо исследовать наружные половые органы, чтобы исключить их воспаление. Если при нарушении мочеиспускания дизурия усиливается при прохождении мочи через зону промежности, отмечаются обильные или патологические выделения из влагалища, можно предположить вульвовагинит. При симптомах вульвовагинита необходимо влагалищное исследование, взятие цервикального секрета на бактериологическое исследование для выявления хламидий, гонококков, дрожжеподобных грибов, трихомонад или бактерий. ^ АНАЛИЗ МОЧИ Анализ мочи (общий анализ мочи) — важное диагностическое исследование, которое дает информацию о состоянии почек и мочевых путей, а также о состоянии всего организма (табл. 26—1). Для этого анализа необходимо иметь порцию мочи объемом не менее 15 мл. Предпочтительнее исследовать утреннюю мочу. Женщинам перед мочеиспусканием следует тщательно обработать антисептическим раствором промежность и наружные половые органы, чтобы в мочу не попали выделения из влагалища и фекалии. Полученную порцию мочи отсылают в лабораторию, а если невозможно исследовать мочу в течение 1 ч, то ее замораживают. Если оставить мочу при комнатной температуре на 5 ч, она становится непригодной для бактериологического исследования, а форменные элементы в ней распадаются. Используя тест-полоску Multistix, медсестра может сразу получить информацию о кетоновых телах, рН мочи, протеинурии, глюкозурии и эритроцитурии. Пригодна для исследования только та тест-полоска, которая находится в плотно закрытой таре. До использования тест-полоски медсестра должна проверить срок годности тары и инструкцию производителя. Чтобы получить достоверные результаты исследования, контейнеры, в которых хранятся тест-полоски, таблетки или ленты-реактивы, необходимо плотно закрывать и хранить в сухом месте. Для получения точных результатов исследования необходимо соблюдать время экспозиции реактива или тест-полоски, а также тщательно сравнивать полученный цвет со шкалой, обозначенной на таре. ^ Посев мочи — стандартное исследование в диагностике инфекции мочевых путей. Обычно определяют также чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам. Новые методы исследования позволяют определить наличие бактерий в моче быстрее и надежнее. Например, с помощью фотометрии по изменению светового пучка, проходящего через питательную среду с бактериями, можно выявить выраженный рост бактерий. Биолюминесценция позволяет выявить микроорганизмы по содержанию бактериального аденозинтрифосфата в среде. В настоящее время проводятся испытания новых автоматизированных бактериологических методов, например, с использованием веществ, меченных углеродом-14, с последующей микрокалориметрией. Число бактериальных колоний менее 10 000 в 1 мл является недостаточным для установления диагноза, а при числе колоний от 10 000 до 100 000 в 1 мл невозможно сделать вывод о виде инфекции. При числе колоний 100 000 в 1 мл посев считается положительным, а если эти изменения сопровождаются клиническими признаками — лихорадкой и болью в боку, то можно говорить о пиелонефрите. Положительные результаты посева мочи в сочетании с болезненным учащенным мочеиспусканием, императивными позывами свидетельствуют о цистите. Положительный результат посева мочи без клинических признаков инфекции мочевых путей может указывать на загрязнение пробы мочи при сборе или на хронический пиелонефрит в неактивной фазе. Наличие двух или более видов микроорганизмов, принадлежащих к вагинальной или кожной микрофлоре — признак загрязнения пробы мочи. Подготовка пациента Пациентов информируют о том, что исследование позволяет выявить инфекцию мочевых путей и правильный сбор мочи необходим для получения достоверных результатов. Медсестра выдает стерильный сосуд для мочи, предупреждает пациента, чтобы он не прикасался к внутренней поверхности этого сосуда и старался не касаться сосудом ног, гениталий и одежды. Пациентам объясняют необходимость тщательно помыть половые органы перед сбором мочи. Женщинам следует развести половые губы и как минимум тремя тампонами, смоченными антисептическим раствором, обработать наружные половые органы в направлении спереди назад, а во время мочеиспускания немного наклониться вперед, чтобы струя мочи попадала прямо в сосуд и не касалась кожи. Мужчинам рекомендуют обнажить головку полового члена и обработать ее по меньшей мере тремя тампонами с антисептическим раствором. Мужчина начинает мочиться, таким образом смывая микроорганизмы со слизистой оболочки задней уретры, затем прекращает мочеиспускание и далее продолжает мочиться в сосуд для сбора мочи. Пробы мочи для посева можно получить с помощью катетеризации мочевого пузыря. Мочу, находящуюся в мочеприемнике, не следует использовать для бактериологического исследования. Медсестра записывает антибактериальные препараты, принимаемые пациентом, на специальном лабораторном бланке и немедленно относит пробы мочи в лабораторию. Если транспортировка мочи откладывается, то сосуд с мочой необходимо положить в холодильник (кроме тех случаев, когда мочу исследуют на цитомегаловирус, так как при замораживании он погибает). ^ Для сложных анализов (например, определение уровня электролитов, 17-кетостероидов, креатинина) мочу собирают в течение 2-24 ч (табл. 26-2). Пациент должен помочиться в унитаз и отметить время (это время соответствует началу исследования). В дальнейшем мочу при мочеиспускании собирают в специальный сосуд. По окончании заранее определенного времени медсестра просит пациента помочиться и добавляет полученный объем к общему количеству мочи в сосуде. ^ Клиренс креатинина — общепринятый и точный показатель скорости клубочковой фильтрации. Креатинин, небелковый продукт обмена веществ в поперечно-полосатых мышцах, в норме выводится из организма почками. При нарушениях клубочковой фильтрации уровень креатинина в сыворотке повышается, а клиренс креатинина падает. Повышение клиренса креатинина не имеет клинического значения. Из-за меньшего объема мышечной массы (источника циркулирующего в крови креатинина) у женщин клиренс креатинина ниже (74-130 мл/мин), чем у мужчин (82—162 мл/мин). Важно точно соблюдать время взятия мочи и собрать мочу полностью. Обычно собирают суточную мочу, хотя можно исследовать и мочу, выделенную за 2,6 или 12 ч. Креати-нин сыворотки можно определить за любой интервал времени, так как уровень этого вещества в крови постоянен в течение 24 ч. Подготовка пациента Пациентам объясняют, что определение клиренса креатинина позволяет оценить функцию почки и что, хотя оно не требует придерживаться особой диеты, но тем не менее перед исследованием и во время него желательно воздержаться от мясной пиши. Следует выяснить, не принимает ли пациент такие препараты, как фуросемид, L-дофа, гентамицин или тиазидные диуретики — они могут повлиять на результат исследования. Медсестра также предупреждает пациента, чтобы он избегал интенсивной физической нагрузки во время исследования. Пациенту подробно объясняют, как собирать мочу. ^ Скорость клубочковой фильтрации можно определить, измеряя уровень йода-125 в моче и плазме крови после подкожной инъекции йоталамовой кислоты (йоталамат), меченной йодом-125. Изотоп попадает в почечные канальцы в результате канальцевой секреции и клубочковой фильтрации. Пациенту объясняют, что это исследование позволяет определить функцию почек и не требует ограничений в диете. ^ Для оценки функции почек и мочевых путей, а также электролитного обмена разработано множество исследований сыворотки крови (табл. 26-3). ^
^ Обычное рентгенологическое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря Обзорный снимок живота и таза в прямой проекции позволяет определить форму, размеры и расположение почек, выявить камни, опухоли и аномалии развития почек. Пациенту объясняют, что рентгенологическое исследование позволяет определить анатомические особенности почек. Обычно не требуется особой подготовки, хотя для большей информативности можно назначить слабительные или клизму, чтобы очистить кишечник. Исследование противопоказано при беременности. ^
Экскреторная урография Экскреторная урография (внутривенная пиелография) — рентгенологическое исследование, позволяющее визуализировать мочевые пути на всем протяжении; оно информативно для диагностики аномалий развития и заболеваний мочевого пузыря, опухолей и кист почек, повреждений почек, опухолей забрюшинного пространства, обструкции мочевых путей. Исследование начинают с внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, после чего производят несколько рентгеновских снимков. Снимок, сделанный в конце исследования после мочеиспускания, позволяет оценить опорожнение мочевого пузыря. При повременном проведении экскреторной урографии снимки делают каждые 5 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Такой вариант экскреторной урографии более надежен в диагностике одностороннего поражения мочевых путей, но не позволяет исключить стеноз почечной артерии. Исследование занимает примерно 45 мин. ^ Пациенту следует объяснить суть исследования, сказав, что оно позволяет уточнить строение мочевых путей на всем протяжении и не вызывает болезненных ощущений. Медсестра проверяет, нет ли в анамнезе указаний на повышенную чувствительность к морепродуктам и йод-содержащим контрастным веществам, на застойную сердечную недостаточность, сахарный диабет, гипертиреоз, бронхиальную астму, сенную лихорадку и артериальную гипертензию. Оценивают степень гидратации пациентов, так как на фоне обезвоживания может проявиться нефротоксичность рентгено-контрастных веществ. Пациента предупреждают, что во время введения рентгеноконтрастного вещества возможны прилив крови, жар и солоноватый привкус во рту, но эти ощущения самостоятельно пройдут. Медсестра указывает на необходимость голодания в течение 8 ч до исследования, чтобы добиться умеренной дегидратации, при которой достигается большая концентрация рентгеноконтрастного вещества; после исследования рекомендуется прием жидкости без ограничений, чтобы способствовать его быстрому выведению. Вечером перед исследованием назначают клизму или слабительное, поскольку скопление кала и газов в кишечнике затрудняет визуализацию мочевых путей. Медсестра должна получить у пациента согласие на исследование. Остатки бария в кишечнике могут затруднить визуализацию мочевых путей, поэтому исследование кишечника с барием следует проводить после экскреторной урографии. Почечная ангиография Ангиография почек позволяет визуализировать почечные сосуды, информативна при стенозе почечной артерии и добавочных или отсутствующих почечных сосудах, реноваскулярной гипертензии, объемных образованиях почки. Во время исследования пациента укладывают на спину, сосудистый катетер вводят через бедренную артерию в аорту до уровня почечных сосудов. Вводя по катетеру контрастное вещество, делают серию рентгеновских снимков. При выполнении дигитальной субтракционной ангиографии требуется меньшее количество рентгеноконтрастного вещества. Таблица 26-3. Биохимические показатели крови
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям