Алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе и в условиях многопрофильной больницы Красноярск 2011 Составители: д м. н., профессор И. П. Назаров
|
|
Скачать 270.84 Kb.
|
|
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО КрасГМУ Красноярская Краевая клиническая больница ПРОТОКОЛ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС (этиология, патогенез, алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе и в условиях многопрофильной больницы) Красноярск 2011 Составители: д.м.н., профессор И.П.Назаров, к.м.н. Е.М.Титова Введение Под эпилептическим статусом (ЭС) понимают "стойкое эпилептическое состояние" с повторяющимися или непрерывными приступами, которые продолжаются более 5 минут, или между которыми больной не может полностью достичь своего нормального психического и неврологического состояния [Карлов В.А., 2002]. Восстановление сознания в межприступный период является основным критерием отличия между эпистатусом и серией эпиприпадков. Если эпилептический статус длится более 30 мин, не купируется противосудорожными препаратами первой и второй линии, он относится к категории рефрактерных. Эпидемиология ЭС в России недостаточно изучена. За рубежом наиболее часто цитируются данные двух больших проспективных исследований: по данным исследования EPISTAR ЭС возникает у 10 на 100 тыс. населения Швейцарии ежегодно (исследовались франкоговорящие жители Швейцарии, представители только белой расы; из исследования были исключены случаи постаноксического эпистатуса). Проспективное исследование Медицинского колледжа Виржинии показало, что распространенность ЭС достигает 41 тыс. на 100 тыс. населения ежегодно, причем летальность, в среднем, колеблется от нескольких процентов до 50% [Hauser, WA., 1990]. В Ричмондской группе (штат Виржиния) летальность составила около 22%, причем наиболее тяжелый прогноз был при эпистатусе вследствие аноксических повреждений мозга, при рефрактерных судорожных статусах (продолжительностью более 1 часа). В Швейцарской группе процент летальности составил 7,6%, ввиду того, что в исследование не были включены аноксические повреждения мозга. Существует зависимость распространенности ЭС от возраста. Наиболее часто ЭС возникает в возрасте до 2 лет и после 65 лет. Считается, что примерно у 1/3 пациентов с эпилепсией заболевание манифестирует с ЭС. По разным данным, от 5% до 15% взрослых больных с диагностированной эпилепсией имеют хотя бы 1 ЭС в анамнезе, у детей эта цифра около 10-25%; 0,5 – 1 % больных эпилепсией переживают ЭС ежегодно. Основными причинами развития эпистатуса считают следующие:
симптоматические виды эпистатуса:
В основе эпистатуса лежит непрерывная (или прерывистая, но часто повторяющаяся) пароксизмальная электрическая активность нейронов головного мозга. В зависимости от степени вовлечения разных отделов мозга в эту активность (иными словами, в зависимости от степени генерализации припадков), характер эпистатуса может быть различным. Эпилептологи считают, что существует столько же форм эпистатуса, сколько существует типов эпиприпадков. Однако наиболее значимыми в практике нейрореанимационных отделений являются: Статус генерализованных конвульсивных эпиприпадков (клонических, тонико-клонических). Это наиболее распространенная форма эпистатуса, протекающая наиболее драматично, определяющая основную летальность при ЭС. Клиническая диагностика судорожного эпистатуса не представляет сложностей, однако нельзя забывать, что у части пациентов, например на фоне медседации, миорелаксации, двигательная активность может быть минимальной или вообще не определяться визуально. Наличие характерной ЭЭГ картины в совокупности с наличием нарушения сознания позволяют выбрать правильную тактику терапии. Статус генерализованных бессудорожных припадков. По данным разных авторов, частота регистрации статуса неконвульсивных припадков у коматозных больных составляет в среднем около 8%. Неконвульсивные припадки могут быть проявлением широкого спектра клинических состояний, включая кому, афазию, делирий, галлюцинации, паранойю, стереотипные действия, патологические вегетативные синдромы. Неконвульсивные припадки могут быть генерализованными (абсансы), фокальными (парциальными) простыми – без утраты сознания и сложными – с утратой сознания. В нейрореанимационное отделение госпитализируются все больные с нарушением сознания по типу комы, сопора или прогрессирующим углублением расстройства сознания. Статус генерализованных миоклонических припадков чаще возникает у детей раннего возраста или подростков с миоклонической энцефалопатией (синдром Уэста, синдром Леннокса-Гасто, синдром Лафоры), либо является проявлением постаноксической и /или посттравматической, либо метаболической энцефалопатии и может развиться в любом возрасте. Статус миоклонических припадков в раннем детском возрасте, как правило, протекает с нарушением сознания, у взрослых нарушения сознания может не быть. При миоклоническом статусе показанием для перевода в нейрореанимационное отделение служат развившиеся на его фоне нарушения витальных функций, необходимость мониторинга. Статус сложных парциальных припадков диагностируется, если есть указание в анамнезе на изначально парциальный (фокальный) характер эпилептических припадков до развития статуса. При статусе сложных парциальных припадков может отмечаться асимметрия клинической (двигательной, чувствительной, вегетативной) симптоматики, на ЭЭГ может регистрироваться фокальная эпиактивность с вторичной генерализацией. Наиболее опасен, ввиду выраженности системного ответа, статус больших эпилептических припадков. В начальной фазе судорожного эпистатуса на фоне апноэ, генерализованного мышечного спазма отмечается подъем артериального давления, гипергликемия, гиперлактатемия, ацидоз. В межприступный период развивается компенсаторная гипервентиляция. Как гипоксия, так и гипокапния провоцируют эпиактивность мозга, поддерживая порочный круг. Для эпистатуса grand mal характерны изменения периферической крови в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза, развитие гипертермических реакций, что может послужить причиной диагностических ошибок. Также характерным для эпистатуса считается развитие нарушений системы гемостаза, вплоть до ДВС - синдрома [Савин А.А., 1995]. Выраженность электролитных расстройств поддерживается гипервентиляцией, гипертермией, нарушением глотания, что быстро приводит к эксикозу, гипернатриемии, особенно в наиболее уязвимых группах больных (дети, пожилые), провоцируя и поддерживая отек мозга. Вследствие утраты глоточного рефлекса, гиперсаливации и регургитации реальна опасность развития верхне-обструктивной дыхательной недостаточности. Кроме того, опасность для жизни представляют сердечно-сосудистые нарушения. По данным Tigaran S., 2003, у 40% больных с рефрактерным эпистатусом на фоне высокой частоты сердечных сокращений развивается депрессия сегмента ST на ЭЭГ, что свидетельствует об ишемии миокарда, высоком риске внезапной сердечной смерти. Кроме того, тяжелый рабдомиолиз, миоглобинурия могут приводить к острой почечной недостаточности. ^ Тактика на догоспитальном этапе (бригада скорой помощи).
Фармакологические препараты: В/в струйно: Sol. Thiamini chloridi 5% - 2 ml (100 mg)1 Sol Glucosae 40% - 20-40-60 ml взрослым; детям – Sol Glucosae 10% р-р 2-4-8 мл/кг 2 Диазепам 0,5% 0, 25 - 0,4 мг/кг в/в, возможно повторить через 10 мин или титровать со скоростью 0,1-0,2 мг/кг/ч или Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг/кг болюсом, затем титрование 0,1-0,2 мг/кг/час или Лоразепам (мерлит, лорафен) болюс 0,1 мг/кг, введение повторяется через каждые 3 мин до суммарной дозы 8 мг (для взрослого больного) При неэффективности бензодиазепинов – введение тиопентала натрия болюсом 3-5 мг/кг струйно, затем при необходимости интубация трахеи.
Условия интубации:
^ В приемном отделении При сохраняющемся эпистатусе больной сразу переводится в отделение реанимации, где решаются задачи жизнеобеспечения (катетеризация центральной вены, стабилизация гемодинамики, обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации), необходимые лечебно-диагностические манипуляции. При стабилизации состояния на догоспитальном этапе первичная диагностика проводится в условиях приемного отделения: оптимально проведение входящей КТ; при невозможности – ЭхоЭГ, осмотр нейрохирурга, невролога. Диагностические манипуляции, необходимый объем исследований.
Дальнейшая тактика ведения больного предполагает при обнаружении внутричерепного объема (гематома, субарахноидальное кровоизлияние при оценке по шкале Хант-Хесса I-III), либо острой окклюзионной гидроцефалии, либо ишемического инсульта или ЧМТ с критическим подъемом внутричерепного давления (выше 25 мм рт ст) проведение нейрохирургической коррекции – эвакуацию крови из полости черепа, проведение дренирования желудочков мозга, то есть перевод больного в операционную. Фармакологические препараты: В условиях приемного отделения для проведения диагностических манипуляций необходима дополнительная седация и при необходимости аналгезия больного. Рекомендуется при условии некупируемого эпистатуса ввести болюсом (если не введено ранее) или продолжить титрование бензодиазепинов короткого действия (мидазолам, лоразепам), анальгезия проводится по принципу анальгетической лестницы: НПВП (при отсутствии кровотечений)- кетонал или ксефокам в/в, ненаркотические анальгетики (трамал, стадол), наркотические анальгетики (фентанил или промедол) в соответствии с характером и объемом диагностических манипуляций, характером выявленных повреждений. При отсутствии показаний к нейрохирургическому вмешательству больного переводят в реанимационное отделение, где продолжается проведение диагностических и лечебных мероприятий. Реанимационное отделение
Дифференциально-диагностические и терапевтические алгоритмы:
Деф.Na + (ммоль/л)=(142- Na +плазмы) х МТ (масса тела) х 0,2(коэффициент), кроме того, необходимо восполнение физиологической потребности в натрии, которая суммируется с расчетной величиной. Необходимо помнить, что 1 мл 10% NaCL = 1 ммоль4 Скорость коррекции Na у истощенных больных, больных с алкоголизмом и неврологической патологией не должна быть больше 1-2 мэкв/л/час5 до тех пор, пока концентрация натрия не достигнет 125-130 мэкв/л (ммоль/л). Не нужно стремиться к быстрой «нормализации» Na у этой группы больных. Тактика коррекции Na проводится в соответствии с уровнем волемии. При малом ЦВД – в/в вводится 3% р-р NaCL до повышения уровня натрия в сыворотке до 125-130 мэкв/л. ^ – старт с введения диуретиков (фуросемид), затем в/в 3% р-р NaCL (при тяжелом состоянии) или изотонического р-р NaCL (при состоянии средней тяжести, а также при отсутствии клинической симптоматики). ^ (исключить сердечную недостаточность!)– диуретики (фуросемид) до повышения содержания натрия в сыворотке до 125-130 мэкв/л. Важно знать, что при превышении скорости титрования растворов, содержащих повышенную концентрацию натрия, особенно у истощенных пациентов, может развиться так называемый «центральный понтинный миелинолиз». Это грозное ятрогенное осложнение, характеризующееся поражением структур моста мозга, развитием loked-in синдрома, экстрапирамидных нарушений, тетрапареза, отсроченными нарушениями витальных функций, повторным углублением расстройства сознания вплоть до комы. Гипокалиемия, гипомагниемия, гипохлоремия, другие электролитные нарушения – коррекция проводится в соответствии в алгоритмами коррекции водно – электролитных нарушений. Необходимо помнить, что при абстинентных состояниях патогенетически обосновано включение в комплекс интенсивной терапии в/в введения магнезии сульфата (2-4 мл 25% раствора)
Дальнейшая тактика фармакологической коррекции эпистатуса определяется характером выявленной патологии. Фармакологическая терапия симптоматических форм эпистатуса. При выявлении электролитных нарушений и/или нарушений обмена глюкозы, как правило, достаточно их коррекции, противосудорожная терапия заключается в одно-двухкратном болюсном введении бензодиазепинов. При абстинентных формах эпистатуса (алкоголизм, наркомания, токсикомания) противосудорожная терапия проводится по общим правилам - старт с бензодиазепинов короткого действия болюсом, затем их титрование. Однако, учитывая наличие выраженных вегетативных проявлений, «букет» сопутствующих заболеваний (как правило, тяжелое поражение печени, других органов), чаще монотерапия противосудорожными препаратами малоэффективна. Для коррекции вегетативных нарушений рекомендуется дополнительное назначение нейролептиков (дроперидол, галоперидол) или a 2 - адреноагонистов (клонидин, клофелин). В случае развития рефрактерного статуса у этой группы больных возможно сочетание бензодиазепинов, барбитуратов и нейролептиков. В этой комбинации возможна коррекция (снижение) дозировок, т.к. препараты действуют синергично. Изолированное назначение нейролептиков не рекомендуется. Также в качестве альтернативной схемы (вторая линия) может быть использовано назначение внутривенной формы депакина (помнить о гепатотоксичном эффекте препарата!) или флунитразепама (рогипнола) либо их сочетание. В качестве третьей линии, для терапии рефрактерного эпистатуса, возможно проведение тотальной внутривенной анестезии барбитуратами (тиопентал натрия, гексенал, пентобарбитал), либо пропофолом. При выявлении ЧМТ, геморрагического инсульта, САК противосудорожная терапия назначается индивидуально, приоритетным является решение вопроса о необходимости нейрохирургического вмешательства. При определении внутричерепной геморрагии или травматического САК крайне важна своевременная нейрохирургическая коррекция. Эвакуация внутричерепной гематомы, декомпрессия мозга, проведение инвазивного мониторинга ВЧД позволяют контролировать внутричерепное давление, поддерживая адекватным церебральное перфузионное давление, что само по себе является основным аспектом, определяющим нейропротективный и противосудорожный эффект. При сохраняющемся статусе эпиприпадков (возможно не проявляющимся мышечными сокращениями, но зафиксированном при ЭЭГ – мониторинге) необходимо продолжение титрования бензодиазепинов короткого действия, либо депакина (стартовая доза болюс 15 -25 мг/кг медленно, в течение 3-5 мин, затем титрование 1 мг/кг/час до дозы 30-40 мг/кг/сут). Известно, что за рубежом стандартом противосудорожной терапии при ЧМТ считается использование в/в формы фенитоина. Поскольку в России такой формы препарата нет, в наших условиях для терапии травматического эпистатуса в качестве стартовой терапии лучше всего использовать бензодиазепины короткого действия. В качестве резерва описано использование топирамата при травматическом рефрактерном эпистатусе, но отсутствие в/в формы препарата является серьезным препятствием к клиническому использованию в отделениях ОРИТ. Необходимо отметить, что на основании данных Кокрановского обзора признано эффективным плановое, с первых суток, энтеральное назначение противосудорожных препаратов (карбамазепин (финлепсин, тегретол), или дифенин (фенитоин, фосфенитоин), или фенобарбитал) с целью профилактики ранних судорог после тяжелой ЧМТ. В то же время доказано, что профилактическое назначение противосудорожных препаратов не снижает риск развития поздней эпилепсии, не влияет на уровень летальности и неврологический исход. Если потеря сознания при травме была кратковременной, нет признаков гематомы, внутримозговых повреждений и очаговых симптомов, то лечение не требуется. При ушибе мозга, продолжительной потере сознания и гематоме большинство специалистов профилактически назначают фенитоин в течение 1 нед. Насыщающая доза — 15 мг/кг (взрослым 1000 мг) в течение первых 24 ч, поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут (взрослым 300—400 мг/сут). Препарат вводят внутрь через назогастральный зонд. Желательно определение содержания фенитоина в сыворотке. Последние данные показывают, что если у больных не было эпилептических припадков, то длительность профилактической противосудорожной терапии не должна превышать одной недели. При возникновении немедленных припадков или высоком риске посттравматической эпилепсии проводят 1—3-месячный курс. При развитии посттравматической эпилепсии тщательно подбирают схему противосудорожной терапии, включающую один или несколько препаратов. Хотя фенитоин наиболее эффективен в остром периоде черепно-мозговой травмы, для длительного применения он менее пригоден. Нельзя резко отменять противосудорожные средства (это может спровоцировать припадки); их отменяют постепенно, в течение 2—3 мес. Выявление воспалительных заболеваний ЦНС с клиникой эпистатуса требует обязательного назначения в/в противосудорожных препаратов. Причем, если при менингитах на фоне адекватной антибиотикотерапии, удается, как правило, купировать эпиприступы в пределах 1-2 суток, терапия вирусных заболеваний ЦНС – энцефалитов, менингоэнцефалитов наиболее сложна, плохо поддается противосудорожной терапии. Эпистатус при герпетическом энцефалите может быть абсолютно рефрактерным к противосудорожной терапии. На фоне ИВЛ, поддержания гомеостаза герпетический ЭС может продолжаться до развития постнекротических внутримозговых кист с постепенным урежением припадков и трансформацией их в хроническую форму. Синдром Рейе требует ургентного проведения детоксикационных мероприятий. Противосудорожная терапия проводится титрованием бензодиазепинов короткого действия. Терапия эпистатуса у больных эпилепсией Согласно рекомендациям Американской рабочей группы по изучению эпилептического статуса, 1993, стандартная схема лечения генерализованного судорожного эпистатуса заключается в последовательном внутривенном введении:
````или тиопентал 3-5 мг/кг болюс с последующим титрованием 1-3 мг/кг/час Альтернативная схема
Каждый последующий шаг осуществляется при неэффективности предыдущего. При неэффективности противосудорожной терапии первой и второй линии эпистатус считается рефрактерным, требуется в/в введение либо мидазолама, либо фенобарбитала. При неэффективности терапии препаратами третьей линии в течение 1 часа больной вводится в состояние тотальной внутривенной анестезии либо барбитуратами, либо пропофолом. В российских условиях, ввиду отсутствия внутривенных форм фенобарбитала, фенитоина, фосфенитоина, ларазепама, клоназепама, терапевтический выбор ограничен. Из вышеперечисленных препаратов в России в настоящее время доступны в/в формы диазепама, мидазолама и депакина, в качестве резервного препарата из группы бензодиазепинов может быть использован флунитрозепам (рогипнол), обладающий хорошим противосудорожным действием. Эквивалентные дозы бензодиазепинов: 1 мг флунитразепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама [Царенко С.В.]. ^
При идиопатическом эпистатусе применение в/в формы депакина несомненно наиболее эффективно, терапевтическая концентрация в крови достигается за 3 мин., что позволяет быстро купировать эпистатус, в том числе рефрактерный. Пациент может быть одномоментно переведен на пероральную форму Депакина Хроно, поскольку парентеральная доза препарата эквивалентна пероральной. Препарат, в отличие от бензодиазепинов, фенитоина не вызывает артериальной гипотензии, не угнетает дыхательный центр, не влияет на внутрисердечную проводимость. Противопоказанием к применению является острая и хроническая печеночная недостаточность. Критерии эффективности этапов терапии: исчезновение клинических и биоэлектрических признаков судорожной активности в течение 20 мин и отсутствие рецидива в последующие 40 мин. Отсутствие этих признаков является показанием для перехода к следующему этапу противосудорожной терапии. Критерии отмены противосудорожной терапии. Однозначных критериев нет. Необходим мониторинг ЭЭГ. По разным данным, изменение режимов противосудорожной терапии возможно при отсутствии клинических и биоэлектрических признаков судорожной активности в течение не менее 48 часов, при условии подбора энтеральной противосудорожной терапии. Недопустима резкая отмена в/в противосудорожной терапии, до создания в крови устойчивой концентрации постоянного энтерального противосудорожного препарата. ^
Таблица 1
Терапия статуса генерализованных бессудорожных припадков– препарат выбора депакин, дозы и способ применения указаны выше. Противопоказано назначение карбамазепина и фенитоина при абсансах! Терапия статуса генерализованных миоклонических припадков Противопоказано назначение карбамазепина и фенитоина при миоклонических припадках! Провоцируют и утяжеляют течение миоклонических припадков!. Препарат выбора - внутривенная форма депакина с последующим титрованием (см. выше); при купировании эпистатуса перевод больного на энтеральную форму – депакин хроно. При неэффективности показано сочетанное применение внутривенной формы депакина и бензодиазепинов (мидазолама, флунитрозепама, либо энтерально, через назогастральный зонд клоназепама (ривотрил) 0,01-0,03 мг/кг/сут детям, взрослым 0,2-0,3 мг/кг/сут в 3 приема. Необходимо помнить, что к препарату быстро развивается тахифилаксия. В качестве альтернативной схемы вместо клоназепама возможно назначение нитразепама (радедорм) совместно с депакином. В качестве дополнительной терапии при миоклоническом статусе у взрослых рекомендованы высокие дозы пирацетама от 7200 мг/сут в 2-3 приема с постепенным увеличением дозы каждые 3-4 дня на 4800 мг/сут. до 20 000 мг/сут. Терапия статуса сложных парциальных припадков проводится по принципам, изложенным для судорожного ЭС. 1 Старт с тиамина – взрослым больным с алкоголизмом, истощенным больным с дефицитом питания – для профилактики энцефалопатии Вернике (офтальмоплегия, атаксия, нарушение сознания вплоть до комы, может развиться Корсаковский психоз). Статус неонатальных судорог снимается последовательным в/в медленным струйным введением растворов глюкозы, глюконата кальция 100-200 мг/кг, магния сульфата 25-50 мг/кг (0,2-0,4 мэкв/кг), Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% - 100 мг, затем диазепам в/в (или лоразепам, мидазолам). За рубежом препаратом выбора при неонатальном эпистатусе является фенобарбитал (в/в форма), который в России отсутствует. 2 В неонатальном периоде не рекомендуется в/в введение в периферическую вену растворов глюкозы с концентрацией выше 12,5 %. Детям раннего возраста возможно однократное болюсное введение 20% раствора глюкозы. 3 Допустимо однократное болюсное введение раствора глюкозы (см.п.2) с лечебно-диагностической целью (исключение гипогликемической комы). Продолжение инфузии растворов глюкозы провоцирует развитие и нарастание отека мозга, вторичное повреждение нейронов. 4 Коррекция гипонатриемии 10% раствором хлорида натрия V(Объем) 10% NaCl (мл)=(142 – Na+плазмы) х МТ (масса тела) х 0,12 (коэффициент) 5 Для одновалентных элементов мэкв/л =ммоль/л |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям