Задачи: научиться методике обследования органов мочевыделительной системы, мужских половых органов; приобрести достаточный объем знаний и практических умений для диагностики и лечения урологической патологии
|
|
Скачать 158.34 Kb.
|
|
«УРОЛОГИЯ» 1. ВВЕДЕНИЕ Подготовка врача-интерна на цикле «Урология» является важной частью первичной специализации выпускников лечебного факультета медицинских вузов по специальности «Хирургия». Изучение вопросов урологии значительно расширяет возможности начинающего врача-хирурга в проведении самостоятельной лечебно-диагностической деятельности, улучшает качество хирургической помощи населению. При подготовке пособия авторы руководствовались образовательным стандартом послевузовской профессиональной подготовки специалиста с высшим образованием по специальности «Хирургия» (040126)/ г. Москва, 1999 и 2002 г.. 2. Общая характеристика обучения 2.1 Цель – получить достаточный объем теоретических знаний и практических умений по урологии. 2.2 Задачи:
2.3 Форма обучения:
^ По окончании цикла урологии интерн должен приобрести следующие знания и умения. Знать:
Уметь:
^
5. Семинары
^
6.2 Теоретические вопросы:
^ - симптомокомплекс, возникающий при остром нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу, отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы. Наиболее частыми причинами почечной колики бывают мочекаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз. Почечную колику могут вызвать обструкция мочеточника сгустком крови, опухолью, казеозными массами при туберкулезе почек. Приступ развивается неожиданно в виде сильных болей в поясничной области. Ходьба, бег, поднятие тяжести нередко провоцируют приступ. Интенсивность боли быстро нарастает. Больной мечется, громко стонет, держится руками за больной бок. Боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника, иррадиирует в паховую область и половые органы. Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные позывы на мочеиспускание. Приступ часто сопровождается тошнотой и рвотой. Он может быстро закончиться или продолжаться несколько часов. При исследовании мочи обнаруживают эритроциты, небольшое количество белка, соли. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры, тахикардией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Нередко при камнях мочеточника почечная колика сопровождается болями в животе, парезом кишечника подобно картине острого живота. В таких случаях необходима дифференциальная диагностика с аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью и панкреатитом. Наличие эритроцитов в моче не исключает острого аппендицита. Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и обзорной урографии. При терапии почечной колики решаются две основные задачи: устранение боли и ликвидация обструкции. Схемы оказания неотложной помощи:
При консервативном лечении почечной колики назначают литолитические средства способствующие уменьшению размеров камней: экстракт марены красильной, цистенал, олиметин, ависан. Методом выбора для купирования почечной колики является новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки у женщин) по Лорин - Эпштейну. 7.2 Гематурия - наличие крови в моче. Присутствие крови в моче, определяемое на глаз, получило название макрогематурии. Если эритроциты выявляются только при микроскопии, говорят о микрогематурии. Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия является одним из основных симптомов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания предстательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Тотальная гематурия может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок. В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-коричневый цвет. Тотальная гематурия часто сопровождается образованием различных по форме и величине сгустков крови. При свертывании крови в мочеточниках сгустки могут принимать вид «червячков». Если кровь свертывается в мочевом пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных образований. Макрогематурия является симптомом многих серьезных урологических заболеваний. Вместе с тем она в ряде случаев сама по себе может быть опасной для жизни больного. Интенсивность гематурии проявляется признаками анемизации - бледностью кожных покровов, холодным потом, общей слабостью, головокружением, тахикардией, снижением артериального давления. Цистоскопия нередко позволяет определить источник кровотечения, локализующийся в мочевом пузыре, а также выделение крови из устьев мочеточников. Поэтому любая гематурия, если позволяет общее состояние больного, является показанием для цистоскопии. Неотложная помощь при самой гематурии начинается с назначения полного покоя, постельного режима. Больным вводят внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутримышечно - 1 мл 1% раствора викасола, 2 мл 12,5% раствора этамзилата. При выраженной кровопотере внутривенно вводят 800 мл полиглюкина. При фибринолизе вводят 100 мл 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. На область предполагаемого источника кровотечения кладется пузырь со льдом. Применяются инструментальные методы остановки кровотечения -трансуретральная электрокоагуляция источника кровотечения в мочевом пузыре. При продолжающейся гематурии, низком гематокрите, снижении гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови производят переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. При неэффективности принятых мер и ухудшении состояния больного в хирургических отделениях по показаниям следует предпринять люмботомию и произвести ревизию почки. Если невозможно остановить кровотечение из почки хирургическим путем, а последнее угрожает жизни больного, почку удаляют, убедившись предварительно в наличии и сохранности функции контрлатеральной почки. При угрожающих кровотечениях из мочевого пузыря и безуспешности консервативных мероприятий показано его высокое сечение, ревизия, лигирование кровоточащего сосуда, наложение эпицистостомы. 7.3 ^ - невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Острая задержка мочи часто развивается при заболеваниях предстательной железы (аденома, рак, абсцесс, простатит), мочевого пузыря (камни, опухоли, дивертикулы, травмы, тампонада мочевого пузыря, мочевая инфильтрация), уретры (стриктуры, камни, травмы). При строй задержке мочи больные жалуются на сильные боли в надлобковой области, мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство распирания мочевого пузыря. Страдая от переполнения мочевого пузыря и бесплодных попыток опорожнить его, больные стонут, принимают различные положения, чтобы помочиться. При осмотре в надлобковой области определяется мочевой пузырь в виде шаровидной припухлости с гладкой, упругой поверхностью. Перкуторно над ним определяется тупой звук. Пальпация мочевого пузыря вызывает позыв на мочеиспускание. У мужчин пожилого возраста причиной острой задержки мочи часто является аденома предстательной железы. В диагностике аденомы предстательной железы важное место принадлежит исследованию предстательной железы через прямую кишку. Лечебные мероприятия при острой задержке мочи заключаются в срочном опорожнении мочевого пузыря. Катетеризация показана, если после последнего мочеиспускания прошло более 12 часов. Наличие гнойного уретрита, острого орхоэпидидимита, травмы уретры, абсцесса предстательной железы служит противопоказанием для катетеризации. Катетеризация мочевого пузыря эластичными катетерами при острой задержке мочи в большинстве случаев производится легко и катетер свободно проводится в мочевой пузырь. Для предупреждения уретральной лихорадки перед катетеризацией и в течение 5 дней после нее с профилактической и лечебной целью назначают уросептики. Металлический катетер для катетеризации мочевого пузыря должен применяться с большой осторожностью. Процедура требует определенных навыков и опыта. Всякое грубое и насильственное введение металлического катетера приводит к повреждению уретры с образованием ложных ходов. В тех случаях, когда катетеризация мочевого пузыря не удается или противопоказана, можно прибегнуть к надлобковой капиллярной или троакарной пункции мочевого пузыря. Если возникает необходимость в длительном дренировании мочевого пузыря, следует наложить эпицистостому. При задержке мочи после аппендэктомии, резекции желудка, операций на печени, желчных путях, грыжесечении, не имеющих близкого контакта с мочевыми органами, оказание помощи следует начинать с проведения комплекса мероприятий, предшествующих катетеризации. В этот комплекс входят придание больному сидячего положения или попытка к мочеиспусканию в положении стоя, пуск воды из крана, подкожное введение прозерина. При неудаче всех перечисленных мероприятий прибегают к катетеризации. 7.4 Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Различают три основные формы анурии: преренальную, ренальную и постренальную. Преренальная анурия возникает при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью. В основе ренальной анурии лежат первичные поражения клубочкового и канальцевого аппарата почек. Ренальная анурия развивается при тяжелых заболеваниях почек, при отравлении уксусной эссенцией, этиленгликолем, после обширных ожогов, тяжелых операций, вследствие переливания несовместимой крови, после септических абортов. Постренальная анурия возникает вследствие появления препятствия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. Наиболее частой причиной в этих случаях является мочекаменная болезнь. Обструкецию мочеточников могут также вызвать сдавление их опухолью, рубцами, случайным наложением на мочеточник лигатур во время операции. Особое место занимает аренальная форма анурии, обусловленная отсутствием почек. Отсутствие почек может быть врожденным или в результате случайного удаления почек. Общим признаком для всех разновидностей анурии является отсутствие мочи в мочевом пузыре. Больные не мочатся и не испытывают позывов на мочеиспускание. При опросе таких больных иногда удается установить, что они уже не мочатся несколько дней. При осмотре и обследовании больных мочевой пузырь пустой. Катетеризация подтверждает отсутствие мочи в нем. Через 3 дня появляются признаки почечной недостаточности. Многие больные жалуются на боли в животе и поясничной области, повышение температуры тела. Боли в животе нередко сопровождаются тошнотой и рвотой. Быстро нарастают заторможенность, сонливость, безразличие, снижение двигательной активности, слабость, головные боли, отеки, учащение пульса. Отмечается резкое колебание артериального давления, сердечные тоны приглушены, дыхание затруднено, наблюдается одышка, в легких прослушиваются влажные хрипы, наблюдаются увеличение печени, желтуха. В анализах крови отмечается уменьшение количества эритроцитов, снижение содержания гемоглобина. Биохимические исследования показывают увеличение содержания азотистых продуктов обмена. Возрастает количество калия, развивается ацидоз. На обзорном рентгеновском снимке нередко удается выявить тени конкрементов в проекции почек и мочеточников. При катетеризации мочеточников выявляется наличие их непроходимости, а на ретроградных пиелоуретерограммах - изменения в мочеточниках и почках, способные вызвать анурию. Экскреторная урография больным с анурией и подозрением на нее противопоказана. Диагностическое значение имеют радиоизотопные методы исследования, ультразвуковое сканирование. Больным следует резко ограничить мясную пищу. Пища должна содержать преимущественно углеводы. Независимо от причины анурии в первые часы ее развития вводят 300 мл 20% раствора маннитола, 200 мл 20% раствора глюкозы, лазикс 40-80 мг, 150 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При анурии количество вводимой жидкости не должно превышать 400-500 мл за сутки плюс количество жидкости, выведенной из организма при дыхании, потоотделении, рвоте, поносе. При постренальной форме показана катетеризация мочеточников, в крайних случаях - наложение пиело- или нефростомы. При аренальной и тяжелой форме ренальной анурии следует перевести больного в лечебное учреждение, имеющее аппарат гемодиализа. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям