Методические рекомендации Уфа-2006 удк 616. 61 053. 2 (07) ббк 56. 9 + 57. 3 я 7
|
|
Скачать 317.93 Kb.
|
|
. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН РЕСПУБЛИКАНСКАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА» «Утверждаю» Министр Здравоохранения Республики Башкортостан Шамигулов Ф.Б. «____» ________ 2006 г. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Методические рекомендации Уфа-2006 УДК 616.61 – 053.2 (07) ББК 56.9 + 57.3 я 7 Д 54 Гломерулонефриты у детей: диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. Методические рекомендации /Авторы: д.м.н. проф. Еникеева З.М., к.м.н. доц. Хасанова А.Ш. Рецензенты: д.м.н проф. кафедры педиатрии ИПО ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» Ахметова Р.А., кмн, главный внештатный специалист МЗ РБ по детской урологии Ахметшин Р.З. В методических рекомендациях освещены вопросы ранней диагностики гломерулонефрита – одного из наиболее тяжелых заболеваний почек у детей. Представлены диагностические критерии различных клинических проявлений и осложнений гломерулонефрита, основные принципы неотложной и базисной терапии. Методические рекомендации предназначены для врачей-педиатров, детских нефрологов и студентов медицинских вузов. ^ АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АПФ - ангиотензинпревращающий фермент БПН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит ГЗНС – гормонозависимый нефротический синдром ГКС – терапия – глюкокортикостероидная терапия ГН – гломерулонефрит Ig A –нефропатия – иммуноглобулин А нефропатия КСРНС – кортикостероидрезистентный нефротический синдром КСЗНС – кортикосероидзависимый нефротический синдром МбПГН – мембранопролиферативный гломерулонефрит МзПГН – мезангиопролиферативный гломерулонефрит НС – нефротический синдром ОГН – острый гломерулонефрит ОГН – острый гломерулонефрит ОПН – острая почечная недостаточность ОПСГН – острый постстрептококковый гломерулонефрит ФСГС – фокально-сегментарный гломерулосклероз ХГН – хронический гломерулонефрит Гломерулонефрит - одно из тяжелых заболеваний почек у детей, отличающееся частым развитием осложнений и прогрессированием течения болезни. По данным М.С. Игнатовой с соавт. (1987, 2005), А.В. Папаян с соавт. (1997), распространенность гломерулонефрита среди детей составляет 7-20,5 на 100000 детского населения. В структуре заболеваний почек у детей, госпитализированных в нефрологическое отделение РДКБ Республики Башкортостан, гломерулонефрит занимает первое место. Гломерулонефрит (ГН) – иммуноопосредственное воспаление с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур (канальцы и интерстициальная ткань), клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами. Различают первичный (собственно первичное заболевание клубочков почек) и вторичный (при ряде системных заболеваний) гломерулонефриты. Классификация гломерулонефрита по Международной классификации болезней (МКБ –10) N 00 ^ N 01 Быстропрогрессирующий нефритический синдром N 02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия N 03 Хронический нефритический синдром N 04 ^ � N 05 Нефритический синдром неуточненный Морфологические варианты при первичном и вторичном гломерулонефритах. -минимальные изменения клубочков; -мезангиопролиферативный гломерулонефрит; -фокально-сегментарный гломерулосклероз; -мембранозная нефропатия; -мембранозно-пролиферативный( мезангио-капиллярный) гломерулонефрит; -экстра капиллярный( подострый, злакачественный) гломерулонефрит. Клиническая классификация первичного гломерулонефрита *
Минимальные изменения клубочков характеризуются отсутствием изменений при световой микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь электронная микроскопия выявляет слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что признается основной причиной протеинурии при этой форме. Наиболее часто встречается у детей в возрасте от 2 до 7 лет; у мальчиков в 2 раза чаще. Клинически отмечается выраженный нефротический синдром с распространенными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, значительной гипоальбуминемией, гиповолемией. ^ отличается пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Это часто встречающийся морфологический тип ГН, как иммуно-воспалительного заболевания. Клинически наблюдаются отеки, нередко артериальная гипертензия, в анализах мочи значительная протеинурия, гематурия (смешанная форма ГН) . Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферитивный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А-IgA-нефрит, IgA-нефропатия, болезнь Берже. За последние годы в мире отмечено учащение Ig-A нефропатии, в некоторых странах, например в Японии, он стал преобладающим типом нефрита. Наряду с этим обращает внимание ухудшение прогноза. ^ характеризуется диффузным утолщением базальной мембраны стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением. Клеточная пролиферация отсутствует или минимальная. При иммуногистохимическом исследовании и при электронной микроскопии выявляют отложения иммунных комплексов на эпителиальной стороне базальной мембраны. При этом типе нефрита у 30-35% больных удается установить связь с известными антигенами- вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Характерны протеинурия или нефротический синдром; гематурия, гипертония развивается у 15-30% больных, возможны спонтанные ремиссии. Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков и характерный вид базальных мембран - двухконтурность за счет проникновения в них базальных клеток. Клинически проявляется: изолированным мочевым синдромом (протеинурия, гематурия) или нефротическим синдромом (в большинстве случаев с элементами остро нефритического). Часто выявляется артериальная гипертония, и почти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Мембранопролиферативный нефрит - одна из наиболее неблагоприятных форм и при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50% больных. ^ сегментарный гломерулосклероз (склерозируются отдельные сегменты клубочков), части клубочков (фокальные изменения), остальные клубочки интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM нефропатию. Обсуждаются возможности перехода минимальных изменений в ФСГС. Клинически характеризуется персистирующей протеинурией или нефротическим синдромом, у большинства больных сочетается с гематурией, у половины- с артериальной гипертонией. Прогноз серъезный, это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию. ^ в детском возрасте встречается относительно редко. Характеризуется прогрессирующим течением и быстрым развитием почечной недостаточности. Заболевание чаще всего обусловлено образованием антител к антигенам базальной мембраны, хотя возможен и иммунокомплексный генез. Микроскопически в клубочках определяется выраженная гиперплазия как клеток сосудистого клубочка (мезангио- и эндотелиоцитов), так и эпителиальных клеток капсулы почечного тельца с образованием «полулуний»- клеточных скоплений в просвете капсулы. ^ Острый гломерулонефрит (ОГН) – острое диффузное иммуновоспалительное заболевание почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального, или вирусного или паразитарного заболевания, спустя некоторый латентный период. Классически гломерулонефрит начинается через 2-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания. Заболевание проявляется нефритическим симптомокомплексом и имеет циклическое течение. Нефритический синдром включает экстраренальные симптомы (отеки, повышение артериального давления, изменения со стороны сердца, ЦНС) и ренальные (олигурия , гематурия, протеинурия, цилиндрурия). При ОГН часто отмечается нарушение функции почек, в некоторых случаях с развитием острой почечной недостаточности. Заболевание наблюдается у детей обоего пола, чаще в возрасте 5-12 лет. Этиология: в развитии гломерулонефрита играют роль:
Патогенез:
Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН). Этиология. Заболевание встречается, как правило, спорадически, редко в виде эпидемий. В последние годы отмечается рост заболеваемости ОПСГН. ОПСГН возникает после стрептококковых заболеваний (ангина, импетиго, скарлатина, рожа и др.) Стрептококковая инфекция подтверждается высевом из зева стрептококка, обнаружением в крови стрептококковых антигенов и антител. Этиологическая роль отводится нефритогенным штаммам бета-гемолитического стрептококка группы А. Предраспологающие факторы -отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний; -повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции; -наличие у ребенка хронических очагов инфекции, гиповитаминоза, гельминтозов. Провоцирующим фактором развития заболевания у детей, являющихся носителем гемолитического стрептококка могут быть охлаждение, респираторно-вирусная инфекция. Патогенез представляет III тип аллергической реакции (иммунокомплексный) с активацией системы комплемента, сосудисто-тромбоцитарного, гемокоагуляционного звеньев гемостаза. Циркулирующие в крови, а также возникающие локально, иммунные комплексы состоят из стрептококовых антигенов и выработанных против них антител. Эти комплексы активируют систему комплемента, что приводит к повреждению эндотелия капилляров клубочков, которое характеризуется экссудативно-пролиферативными изменениями. Повреждения эндотелия и тромбоцитов приводят к развитию локального внутрисосудистого свертывания крови, микротромбозов в капиллярах клубочков. Морфология. Чаще встречается мезангиопролиферативный вариант; прогностически неблагоприятным являются экстракапиллярные полулуния, обнаруживаемые в капсуле Шумлянского- Боумена. Клиника. Выделяют два варианта течения ОПСГН – типичное (циклическое), атипичное (моносимптомное). При типичном течении заболевание проявляется нефритическим синдромом, начинается через 2-4 недели после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита или предшествующих поражений зева или кожи внезапно с ухудшения общего состояния, потемнения мочи, олигурии, отеков и артериальной гипертензии. Появляются недомогание, головная боль, тошнота, реже рвота, возможно повышение температуры. Могут быть боли в пояснице, что связано с перерастяжением капсулы почек в связи с отеком почечной паренхимы. Отмечается бледность кожных покровов, что связано с ангиоспазмом. Отеки наблюдаются у 80-90% больных, сначала появляются на лице и вокруг глаз, в дальнейшем могут распространяться на туловище и конечности. Артериальная гипертензия встречается более чем у половины больных и обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышенная секреция альдостерона приводит к увеличению реабсорбции и задержке в организме натрия. Повышение натрия в крови способствует задержке воды, что увеличивает объем циркулирующей крови с развитием гиперволемии. Кроме того, увеличивается сосудистая, капиллярная и тканевая проницаемость вследствие повышения активности фермента гиалуронидазы. Вышеуказанные причины приводят к развитию так называемых нефритических отеков. Олигурия диагностируется у более половины детей с ОГН. В типичных случаях в первые 3-7 дней отмечается восстановление диуреза. При лабораторном исследовании выявляются выраженная гематурия (до макрогематурии), протеинурия, достигающая 1-2 иногда и более г/сутки, лейкоцитурия в начальном периоде. Гематурия связана с повышенной проницаемостью стенки капилляров клубочков. Макрогематурия, наблюдаемая у 1/3 пациентов, часто вызывается тромбозом и разрывом капиллярных петель клубочков. В клинических анализах крови наблюдаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, возможно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов. В биохимических анализах крови: возможно нерезкое снижение общего белка, диспротеинемия, повышение уровня мочевины и креатинина (почечная недостаточность острого периода или острая почечная недостаточность). В гемостазиограмма отмечаются признаки гипер- или гипокоагуляции. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличенные в размерах почки, утолщение паренхимы почек, гиперэхогенность. Атипичное (моносимптомное) течение ОГН. Заболевание начинается через 2-3 недели после перенесенных интеркуррентных заболеваний с изменений в анализах мочи (гематурия, минимальная или умеренная протеинурия). Отеки и артериальная гипертензия не отмечаются. В анализах крови – нерезкое ускорение СОЭ, возможен небольшой лейкоцитоз. Биохимические анализы крови обычно без отклонений от нормы. При УЗИ - возможно небольшое увеличение размеров почек, гиперэхогенность паренхимы. Осложнения острого постстрептококкового гломерулонефрита
Диагноз ставится на основании следующих клинических признаков: · острое начало через 2-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (ангина, гнойный отит, стрептодермия); отсутствие системных заболеваний, почечной патологии, гипертонии и протеинурии в прошлом; · клинических проявлений в виде отеков (с локальных - на веках и лице - до распространенных), повышения артериального давления, микро – макрогематурии; ·изменений в анализах мочи (протеинурии от минимальной до умеренной, макро-или-микрогематурии); ускоренной СОЭ; увеличения размеров почек при УЗИ и повышения эхогенности паренхимы. Дифференциальный диагноз проводится с тубулоинтерстициальным нефритом (характерны постепенное начало болезни, мочевой синдром в виде минимальной протеинурии, микрогематурии, отсутствие отеков и артериальной гипертензии); геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (характерны эпиданамнез, длительная лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, мочевой синдром, олигурия с последующей полиурией, осложнение в виде острой почечной недостаточности); наследственный нефрит (наследственная отягощенность по почечной патологии, мочевой синдром в виде минимальной протеинурии, микрогематурии, отсутствие отеков и артериальной гипертензии). Лечение должно быть комплексным и включать:
В диете ограничивают жидкость, поваренную соль и белок. Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом потери перспирацией. Бессолевой стол применяют при наличии отеков и артериальной гипертензии, после исчезновения которых добавляется в пищу хлорид натрия, начиная с 0,5 – 1,0 г/сут. Расширение диеты проводится постепенно. Используются антибиотики, действующие на стрептококк. Предпочтение отдается антибиотикам пенициллинового ряда (амоксиклав, аугментин), цефалоспоринам II-III поколения (зинацеф, цефобид). Длительность непрерывной антибактериальной терапии – 4-6 недель (меняя их через 10 дней), а при необходимости и более недель. С целью предотвращения внутрисосудистого свертывания назначается гепарин в дозе 75-100-150 ЕД /кг – разовая доза в сутки 4 раза подкожно. Гепарин обладает малым диуретическим, гипотензивным, антигиалуронидазным действием. Контроль гепаринотерапии проводится определением времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту, которое не должно превышать 10-15 минут, по Сухареву – 6-8 минут. Продолжительность гепаринотерапии составляет 2-4 недели, дозу гепарина следует снижать постепенно (уменьшая разовую дозу вводимого препарата, но не кратность введения!) с последующей отменой. Применяются антиагреганты - курантил 2,5-3,0 мг/ (кг х сут), курсом 3-4 недели. Примененение глюкозо-солевых растворов, особенно физиологического раствора хлорида натрия внутривенно капельно нецелессобразно. Не следует назначать эпсилон-аминокапроновую кислоту, викасол, дицинон, отвар крапивы и другие кровоостанавливающие травы. Не показано применение глюкокортикостероидов (преднизолона) в первые дни заболевания, особенно при наличии повышенного артериального давления (опасность развития эклапсии). При развивающейся эклампсии внутривенно назначают гипотензивные средства и диуретические препараты. При выраженной артериальной гипертензии у детей используют пероральное назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, капотен) в течение 3-5 дней. Положительный эффект оказывает внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина в 10-20% растворе глюкозы с последующей инфузией лазикса 1-4 мг/кг. Диуретики назначают при выраженных отеках, артериальной гипертензии, признаках сердечной недостаточности, ангиоспастической энцефалопатии. Хороший эффект при ОГН дает прием петлевых диуретиков, таких, как фуросемид (лазикс). При проявлениях острой почечной недостаточности (ОПН) в случаях отсутствия диуретической реакции на лазикс, нарастания уровня мочевины сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинина – выше 500 мкмоль/л, калия – выше 7 ммоль/л, фосфора – выше 2,0 ммоль/л, рН крови ниже 7,25 следует проводить гемодиализ. Исход ОПСГН – в 80-85% случаев, по нашим данным, возможно выздоровление. При сохранении изменений со стороны почек в течение одного года и более – наблюдается переход острого в хронический гломерулонефрит (ХГН). Наиболее часто нефритическая форма ОГН трансформируется в гематурическую форму ХГН. Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) (подострый, злокачественный гломерулонефрит) – клинико-лабораторный, морфологический синдром, характеризующийся сверхвысокой активностью гломерулонефрита, быстро прогрессирующей почечной недостаточностью с развитием терминальной уремии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев. Морфологически это экстракапиллярный с эпителиальными и фибриноидными полулуниями ГН, более чем в 50% гломерул. Патогенез идиопатического БПГН объясняют образованием антител к базальной мембране, иммунокомплексным повреждением клубочков; возможно, имеет значение развитие некротизирующего артериита. Клиника. БПГН чаще возникает вслед за острым инфекционным процессом нередко стрептококковой этиологии. Первыми симптомами заболевания нередко являются отеки, макрогематурия, а также значительное и стойкое повышение артериального давления, олигурия, ОПН, сопровождается прогрессирующим нарушением функции почек. Клинически БПГН характеризуется нефротическим синдромом (НС), высокой и стойкой артериальной гипертензией, гематурией, анемией, прогрессирующей хронической почечной недостаточностью. Прогноз серьезный. При наличии полулуний в 50-80% клубочков наблюдается высокая летальность. Лечение. Активно используется синхронизация плазмафереза с пульс-терапией метилпреднизолоном, циклофосфаном с последующей 4-компонентной терапией (глюкокортикостероиды, цитостатики в сочетании с антикоагулянтами, антиагрегантами) в обычных терапевтических дозах. ^ Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это двустороннее иммуно-воспалительное заболевание, преимущественно клубочкового аппарата, клинически проявляющееся нефритическим, гематурическим, нефротическим или смешанным (нефротический синдром с сочетании с гематурией и артериальной гипертензией) вариантами, приводящее к прогрессирующей гибели функциональных элементов нефрона и межуточной ткани почек с исходом в хроническую почечную недостаточность. ХГН может являться следствием неизлеченного острого ГН, однако может быть первично хроническое течение заболевания. Течение ХГН может быть рецидивирущим, персистирующим и прогрессирующим. Прогноз ХГН зависит от клинико-морфологического варианта и своевременной адекватной терапии. Морфологические варианты хронического гломерулонефрита:
Хронический гломерулонефрит клинически проявляется:
Течение ХГН может быть рецидивирующим, персистирующим и прогрессирующим. Рецидивирующее течение характеризуется лекарственными или спонтанными ремиссиями различной продолжительности. Для персистирующего варианта характерна непрерывная активность процесса, на ранних стадиях с сохранной функцией почек, однако, в дальнейшем через несколько лет наступает исход в ХПН. При прогрессирующем течении отмечается более быстрое развитие ХПН – через 2-5 лет от начала заболевания. Прогноз ХГН зависит от клинико-морфологического варианта и своевременной терапии. Гематурическая форма ХГН проявляется в основном постоянной и порой очень упорной и выраженной гематурией. Гематурия часто трудно поддается лечению. Помимо эритроцитов, в моче имеются в небольшом количестве белок (до 1 г/сут), лейкоциты, цилиндры и почечный эпителий. Артериальное давление длительно сохраняется нормальным. Отеки не характерны, изредка отмечается легкая пастозность тканей в области глаз. Функции почек остаются длительное время сохранными. Важное значение для определения прогноза заболевания, выработки тактики лечения имеет проведение биопсии почек с последующим гистологическим, иммуногистохимическим исследованием биоптата. Болезнь Берже – Ig A – нефропатия Синонимы - идиопатическая возвратная макрогематурия, доброкачественная рецидивирующая гематурия, идиопатическая Ig А – нефропатия, Ig А – нефрит. ^ характеризуется рецидивирующей макро- и микрогематурией в сочетании с протеинурией или без нее, возникающей спустя 2 – 5 дней после острого заболевания верхних дыхательных путей, а морфологически - наличием мезангиальных депозитов IgA. Этиологическими факторами могут являться вирус гриппа, вирус Эпштейн-Барра, HBV, стрептококки группы А, стафилококки, вирус парагриппа. В патогенезе играет роль диффузное отложение в мезангиуме депозитов, содержащих преимущественно Ig А, а также мезангиальная гиперцеллюлярность и образование полулуний. Клиника. Первые проявления Ig А нефропатии начинаются по-разному. Дебют заболевания у детей чаще проявляется макрогематурией, на фоне или спустя 2-5 дней после инфекции верхних дыхательных путей. С течением времени у большинства детей отмечается рецидивирующая макрогематурия или микрогематурия в сочетании с протеинурией. Как правило, имеется тесная взаимосвязь с вирусной или бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей. Макрогематурия обычно появляется спустя 2-5 дней от начала болезни и продолжается 2-3 дня. Рецидивы макрогематурии могут наблюдаться с различной частотой (от нескольких дней и недель до нескольких лет). В интервалах между эпизодами патологические изменения в анализах мочи могут или отсутствовать или быть представлены микрогематурией и /или протеинурией. Для Ig А нефропатии характерна боль в поясничной области, отмечаемой у 40-50% больных. Боли возникают на фоне макрогематурии или при усилении микрогематурии или протеинурии. Нередко наблюдаются лихорадка и дизурия. С течением времени у многих больных отмечается рецидивирующий характер макрогематурии. В интервале между эпизодами макрогематурии патология в анализах мочи может отсутствовать или сохраняться в виде персистирующей гематурии и/или протеинурии. Прогностически неблагоприятным вариантом болезни Берже является присоединение артериальной гипертензии и тубулоинтерстициальные изменения. При диагностике Ig А нефропатии учитываются проявления заболевания в виде рецидивирующей макрогематурии, связь с инфекцией верхних дыхательных путей, изменения в анализах мочи в виде макро-или микрогематурии, протеинурии, повышение уровня Ig А в сыворотке крови, отложение Ig А на базальных мембранах клубочков. Дифференциальный диагноз проводится с наследственным нефритом, гематурической формой ХГН без отложения Ig А. Лечение. Значительных ограничений в диете и физической активности у детей с гематурической формой ХГН и с Ig А нефропатией нет. При отчетливой клинике инфекции верхних дыхательных путей используют антибактериальные и противовирусные препараты. По показаниям (дисиммуноглобулинемия), применяется иммунокорригирующая терапия. Высокое артериальное давление, макрогематурия являются показанием к назначению постельного режима. Активная терапия Ig А нефропатии проводится в специализированных нефрологических отделениях. Показанием к назначению сочетанной терапии, включающей цитостатические и глюкокортикостероидные препараты, гепарин, являются частые рецидивы макрогематурии, признаки активности почечного процесса при гистологическом исследовании биоптата почек, уровень протеинурии более 1 г/кг сутки. Нефротическая форма гломерулонефрита Основным проявлением нефротической формы гломерулонефрита является нефротический синдром. Нефротический синдром – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией (более 2,5 г/сутки или 50 мг/кг массы тела), олигурией, отеками, гипопротеинемией, гиперальбуминемией, гиперлипидемией, гиперкоагуляцией. Нефротический синдром первичный - симптомокомплекс, который развивается как основное проявление гломерулонефрита острого и хронического. Нефротическому синдрому при гломерулонефрите часто предшествуют:
Нефротическая форма гломерулонефрита проявляется через 7-14 – 21 день после начала инфекции. Особенности клинической картины нефротической формы гломерулонефрита у детей Чаще болеют мальчики. Начало болезни в большинстве случаев в возрасте 2-7 лет. Начало заболевания нередко постепенное с нарастанием симптомов. Затем присоединяются симптомы эндогенной интоксикации: бледность (чаще «меловая»), вялость, утомляемость, снижение аппетита. Появляются олигурия (диурез менее 1/3 от выпитой жидкости), отеки (чаще распространенные вплоть до асцита, анасарки). АД нормальное или повышенное. Наблюдаются изменения со стороны различных органов и систем. Органы дыхания: при бурном нарастании отеков возможны интерстициальные изменения и отек легкого, гидроторакс, ателектаз легкого, бронхопневмония. Сердечно-сосудистая система: приглушение тонов, тахикардия (при гипокалиемии), брадикардия (при гиперкалиемии), в первые дни заболевания наблюдается нерезко выраженное повышение АД. Желудочно-кишечный тракт: в первые дни болезни часто отмечается тошнота, рвота (при электролитных нарушениях, азотемии). Умеренное увеличение печени, селезенки. Мочевыделительная система: положительные симптомы поколачивания в проекции почек, олигурия, возможно анурия. Осложнения основного заболевания.
Основными клиническими проявлениями гиповолемического шока при НС у детей являются бледные, мраморные с цианотичным оттенком кожные покровы, холодные конечности, акроцианоз, симптом бледного пятна, малый, частый пульс, снижение систолического артериального давления, уменьшение амплитуды АД, температурный градиент более 5 градусов С. По градиенту кожно-ректальной температуры можно судить о степени централизации кровообращения при шоке. Тяжесть шока можно оценить, исходя из отношения частоты пульса к уровню систолического АД – индекс шока Альгевера. Кроме нарушения функции сердечно-сосудистой системы, страдают функции ЦНС, почек, легких, ЖКТ. Рожеподобные эритемы диагностируют при развивающемся гиповолемическом шоке. Так называемые кининовые кризы проявляются рожеподобными, мигрирующими эритемами на коже бедер, голеней, живота, поясничной и других областей без четкой границы с нормальной кожей, горячих на ощупь, болезненных. Размер эритем – 5-10 см в диаметре. Их появление сопровождается повышением температуры тела, подкожным отеком, болезненностью. Почечная эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) развивается у детей при НС с гипертензией. Ведущими звеньями патогенеза почечной эклампсии ангиоспазм, нарушение мозгового кровообращения, гипоксия, отек мозга. Клинически эклампсия проявляется артериальной гипертензией, головными болями. Присоединяются «мелькание мушек» перед глазами, ухудшение зрения, тошнота, рвота. Возникают возбуждение, нарушение зрения, спутанность и потеря сознания, клонические и тонические судороги. Тромботические осложнения, в их развитии играют роль протеинурия, гипоальбуминемия, гиповолемия, дефицит антитромбина III – плазменного кофактора гепарина, протеина С и S, гиперфибриногенемия, повышение адгезивно-агрегационной функции и активация факторов свертывания крови, гиперлипидемия. Классификация нефротического синдрома с позиций чувствительности глюкокортикоидной терапии
Морфологические варианты НС при первичном ГН:
Показания для биопсии почечной ткани при НС:
Формулировка диагноза у больных НС при первичном гломерулонефрите Диагноз должен отражать клиническую и морфологическую (если сделана биопсия) характеристику заболевания, а также чувствительность к ГКС терапии, поскольку эти данные имеют значение для выбора тактики лечения. ^ -Гломерулонефрит, нефротическая форма (гормоночувствительный НС). Рецидивирующее течение (II рецидив) Лечение детей с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите 1.^ Глюкокортикостероидная терапия занимает главное место в лечении больных с нефротическом синдромом при первичном гломерулонефрите. Подход к лечению больных должен быть индивидуальным в зависимости от стадии и особенностей заболевания. * Глюкокортикостероидную терапию при I – м эпизоде нефротического синдрома следует назначать своевременно в достаточной суточной и курсовой дозе. Преднизолон в суточной дозе 2 мг/кг или 60 мг/кв м (не более 80 мг/с) дается ежедневно 4-6 недель, далее доза преднизолона снижается до 1,5 мг/кг, через день. Альтернативный курс в этой дозе проводится в течение 6 недель с последующим постепенным снижением дозы (по 2,5 – 5 мг/ через день) вплоть до полной отмены преднизолона. Общая длительность курса лечения при атаке нефротического синдрома составляет 3-4 месяца. Суточная доза преднизолона делится на 3 приема, большая ее часть дается в утренние часы. * Лечение 2-3 первых и нечастых рецидивов гормоночувствительного нефротического синдрома Длительность лечения преднизолоном при рецидивах должна быть меньшей, чем при первом эпизоде заболевания. При обострении заболевания преднизолон дается в дозе 2 мг/кг /24 ч до исчезновения протеинурии (3-х кратно в суточной моче), затем 1,5 мг/кг/48 ч – 4 недели, с последующей постепенной отменой в течение 2-4 недель.
Провоцирующую роль в рецидивировании процесса могут играть очаги бактериальной инфекции, гипоиммунные состояния и персистирующая вирусная инфекция, аллергические реакции. Поэтому до назначения иммуносупрессантов целессобразно использовать средства для возможного устранения этих причин. По показаниям проводится тонзилэктомия, санация полости рта, элиминация аллергенов (диета и др.), противоаллергическая, иммуномодулирующая и противовирусная терапия. Среди препаратов альтернативного ряда при ЧРНС и ГЗНС часто применяются альфа-интерфероны, кетотифен, димефосфон. Наибольшим эффектом обладают алкилирующие агенты и селективный иммуносупрессант сандиммун-неорал (циклоспорин А). Наилучший эффект эти препараты оказывают, если назначаются при переходе на альтернирующий курс преднизолона в ранней стадии ремиссии, а преднизолон затем постепенно отменяется. а) препараты рекомбинантного альфа-интерферона (реколин, виферон, липининт) обладают противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. Например, реколин применяется в дозе 500000 ЕД /24 ч (в возрасте < 7 лет) – 10 дней, затем через день в течение 1,5 – 3 мес. Кроме того, используются и другие иммуностимулирующие препараты (рибомунил, глутоксим, иммунофан и др.). б) мембраностабилизирующие и противоаллергические препараты. Назначение противоаллергических препаратов (задитен, кетотифен) позволяет отменить преднизолон у части детей с ГЗНС . Задитен (кетотифен) назначают за 3-4 нед. до отмены преднизолона в дозе 0,025 мг на 1 кг массы тела на прием – 2-3 раза в день. Лечение проводят 4-6 мес., отменяют постепенно в течение 2 недель. Мембраностабилизирующие препараты применяют на протяжении 1-2 мес. повторными курсами: димефосфон 15% раствор в дозе 0,2-0,4 мл/кг массы тела 3 раза в день; ксидифон 2% раствор - 10 мл/кг массы тела в сутки. в) алкилирующие агенты. Наиболее эффективным средством, позволяющим у больных с часторецидивирующим и гормонозависимым нефротическим синдромом добиться длительной ремиссии с отменой глюкокортикостероидов, являются алкилирующие агенты – хлорбутин и циклофосфан. Курсовая доза для хлорбутина не должна превышать 10-11 мг/кг, для циклофосфана – 200-250 мг/кг. При очередном обострении заболевания вначале назначается преднизолон в дозе 2 мг/кг/24 ч., а при исчезновении и одновременно с переходом на альтернирующий курс преднизолонотерапии назначается один из алкилирующих препаратов внутрь. Хлорбутин дается в дозе 0,15-0,2 мг/кг в течение 8-10 недель, циклофосфан назначается в дозе 2,5 мг/кг/24 ч. При ЧРНС циклофосфан дается 8 недель, а при ГЗНС рекомендуется увеличивать длительность лечения до 12 недель. Препараты даются в вечернее время в 1-2 приема. Доза преднизолона во время лечения цитостатиком постепенно снижается вплоть до полной отмены, начиная со второго месяца альтернирующего курса. Повторные курсы алкилирующих препаратов нежелательны, поскольку увеличивают кумулятивную дозу препаратов и риск осложнений. При крайней необходимости их проводят не ранее, чем через 12 месяцев от окончания предыдущего курса. В случае сохранения или возобновления гормонозависимости после курса цитостатика целесообразно назначать циклоспорин А, во время лечения которым сохраняется ремиссия после отмены преднизолона. Сандиммун Неорал (Циклоспорин А). Применение Сандиммуна Неорала у детей с ГЗНС позволяет отменить преднизолон, что способствует исчезновению признаков стероидтоксичности. Сандиммун Неорал назначается при переходе на альтернирующий курс преднизолона, лечение которым проводится по обычной схеме лечения рецидивов с постепенной отменой. Терапевтическая доза сандиммуна составляет 5 мг/кг (в 2 приема) при уровне в крови препарата 80-150 нг/мл. При необходимости доза сандиммуна коррегируется. Лечение в терапевтической дозе продолжается 3 мес. Далее, если больной находится в ремиссии, то переходят на поддерживающую дозу сандиммуна в дозе 2,5 мг/кг/24 ч. Контроль уровня сандиммуна и биохимических показателей крови проводится 1 раз в месяц. Общий курс лечения сандиммуном составляет 12 месяцев. Отменяют препарат постепенно, примерно по 0,1 мг/кг в неделю. Лечение гормонорезистентного нефротического синдрома При установлении гормонорезистентности нефротического синдрома (ГРНС) необходимо провести биопсию почки. Выбор лечения зависит от морфологического варианта гломерулонефрита, выраженности тубулоинтерстициального и фибропластического компонентов и элементов дизэмбриогенеза в почечной ткани. К современным средствам лечения больных с ГРНС относятся пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом – МП), пульс – терапия циклофосфаном, сандиммун-неорал (циклоспорин А), а также сочетание иммуносупрессантов с плазмаферезом. Положительный эффект может быть достигнут при сочетанном применении иммуносупрессантов в сочетании с преднизолоном, курантилом, гепарином. При выборе терапии следует учитывать противопоказания у конкретного больного. Лечение осложнений НС Гиповолемический шок: необходимо экстренное восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), коррекция дыхательных и метаболических нарушений, восстановление адекватного минутного объема сердца (МОС), оптимизация тканевой перфузии, устранение нарушений гемокоагуляции, восстановление функции почек. Восстановление ОЦК в случае развивающегося гиповолемического шока при НС обеспечивается быстрым введением раствора реополиглюкина на глюкозе, затем 10% раствора альбумина (10 мл/кг массы тела), дополнительным введением лазикса (5-7 мг/кг и более). Коррекция метаболического ацидоза проводится 4% раствором бикарбоната натрия. Применяют антикоагулянты с инфузией свежезамороженной плазмы. Не показано внутривенное капельное введение физиологического раствора хлорида натрия (опасность развития отека мозга). Почечная эклампсия. При развивающейся эклампсии необходимо ввести внутривенно струйно 2,4% раствор эуфиллина в возрастных дозировках в 20% растворе глюкозы 10-20 мл, лазикс 3-5 мг/кг. В тяжелых случаях детям с высокой артериальной гипертензией, нефрологической симптоматикой рекомендуется нипруссид натрия, который вводится внутривенно капельной 0,5-0,8 мкг/(кг в мин) в растворе глюкозы. Нельзя применять препарат в комбинации с другими гипотензивными препаратами. При судорогах используют седуксен 0,5% раствор (реланиум) внутривенно (внутримышечно) 0,3-0,5 мг/кг, натрия оксибутират (ГОМК) внутривенно или внутримышечно 100-150 мг/кг. Для лечения и профилактики тромботических осложнений у детей с нефротическим синдромом применяются антикоагулянты и антиагреганты. Гепарин вводят подкожно в переднюю брюшную стенку 4 раза в день в развой дозе 100-150/ЕД/кг. Длительность лечения 20-30 дней, с последующей постепенной отменой препарата. Антиагреганты (дипиридамол, трентал) подавляют первую волну агрегации тромбоцитов, стимулируют биосинтез простациклина, тормозят продукцию тромбоксана, уменьшают периваскулярный отек. Дипиридамол (курантил) применяют в дозе 2-4 мг/кг в сутки в течение 3-6 мес. Трентал назначают перорально по 0,1 г 3 раза в сутки.(в течение 3-6 мес.). Лечение артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом Артериальная гипертензия является одним из прогностически неблагоприятных факторов, ведущих к прогрессированию патологии почек в связи с усилением процессов склерозирования почечной ткани и сосудов у детей с гломерулонефритом. Артериальное давление у здорового ребенка ориентировочно определяется по формуле:
При остром постстрептококковом гломерулонефрите артериальная гипертензия наблюдается более у половины больных, обусловлена активацией ренин-ангиотензиновой системы, носит обратимый характер. Быстро прогрессирующий гломерулонефрит с полулуниями характеризуется высокой, стойкой, трудно поддающейся терапии артериальной гипертензией с неблагоприятным прогнозом. При хроническом гломерулонефрите (фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозный, мембранно-пролиферативный) развитие артериальной гипертензии способствует прогрессированию заболевания до ХПН. Ведущую роль в развитии артериальной гипертензии играет дискоординация гормональных систем, участвующих в регуляции АД и водно-электролитного баланса – активация РААС, гиперпродукция альдостерона с повышением чувствительности надпочечников к стимулирующему эффекту ангиотензина II и снижение синтеза почечных простагландинов. Для лечения артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом чаще всего применяются инбиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов. Инбиторы АПФ: каптоприл (капотен) назначается в суточной дозе 0,3-5 мг/кг, Эналаприл (энап, энам, ренитек, вазотек) - в дозе 0,1-0,5 мг/кг, диратон - в дозе 2,5 - 5 мг/кг. Применяются блокаторы кальциевых каналов: Нифедипин (коринфар, кордафен) в дозе 0,25-2 мг/кг, Верапамил (изоптин, финоптин) – в дозе 80 мг/сутки, Амлодипин (норваск) - 5 мг/сутки, Нормодипин – 2,5 - 5 мг/сутки. Принципы ведения больных гломерулонефритом в поликлинике Программа диспансерного наблюдения за больными гломерулонефритом, предусматривающая предупреждение рецидивов заболевания и формирования ХПН, включает следующие мероприятия:
Наблюдение детей, перенесших острый гломерулонефрит
Наблюдение больных хроническим гломерулонефритом проводится до перевода во взрослую сеть (до 18 лет). Частота врачебных осмотров, проводимых дополнительных исследований зависит от активности почечного процесса: при длительной ремиссии частота осмотров – 1 раз в 6 мес. Частота осмотров после обострения болезни проводится как и при остром гломерулонефрите. Для профилактики обострения заболевания необходима своевременная, в зависимости от состояния больного коррекция режима, питания, медикаментозной терапии, учебной и физической нагрузки, санация очагов инфекции. При амбулаторном проведении иммуносупрессивной терапии у больных с нефротическим синдромом, болезнью Берже осуществляется обязательный контроль за анализами мочи всякий раз после уменьшении дозы преднизолона, при переходе на прерывистый курс лечения или его отмене. При приеме иммунодепрессантов (хлобутин, циклофосфан, азатиоприн, сандиммун) необходим контроль за общим анализом крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) – 1-2 раза в месяц. При снижении уровня лейкоцитов ниже 3 х 109 – дозу препарата необходимо снизить, при уровне лейкоцитов 2х109 - цитостатический препарат отменяют, назначают препараты, стимулирующие лейкопоэз (метилурацил, нуклеинат натрия). В процессе амбулаторного наблюдения необходим контроль за развитием побочного симптомокомплекса, возникающего при длительном применении глюкокортикоидов. Его клинические проявления состоят в нарушении жирового обмена в виде гиперлипидемии, патологического ожирения (Кушингоидный синдром) и кожно-трофических расстройств. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям