Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 icon

Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7





НазваниеУчебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7
страница1/6
Дата11.03.2013
Размер1.97 Mb.
ТипУчебное пособие
  1   2   3   4   5   6
Ефимов Г.Е.

Кайданек Т.В.


ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


УФА - 2010

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»


ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


Учебное пособие


УФА - 2010

УДК 616.9 - 036.2 – 084 : 614.4 (07)

ББК 51.90 я 7

П 68

ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: Учебное пособие/ Ефимов Г.Е., , Кайданек Т.В. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава», 2010. – 157 с.

Рецензенты:

зав. кафедрой эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии, член-корреспондент РАМН, профессор Шкарин В. В.

зав. кафедрой эпидемиологии Кемеровской государственной медицинской академии, профессор Брусина Е.Б.

Пособие является дополнением к имеющейся учебной литературе. В нем представлены общие принципы организации и проведения противоэпидемических мероприятий, проводимые в очагах инфекционных заболеваний, изложенные на основании действующих нормативно-правовых документов. Рассмотрены функции и действия врачей, выявивших инфекционного больного, направленные на локализацию и ликвидацию эпидемического очага. Даны схема учета, регистрации и расследования случаев инфекционных заболеваний. Пособие содержит макеты принятых учетных форм в виде приложений, тестовые задания и эталоны ответов к ним, а также вопросы для самоконтроля и другие материалы.

Пособие рекомендовано в печать по решению Координационного научно-методического совета и утверждено на заседании редакционно-издательского совета ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 65-Лечебное дело, 060103 65-Педиатрия, 060104 65-Медико-профилактическое дело.

УДК 616.9 - 036.2 – 084 : 614.4 (07)

ББК 51.90 я 7

ISBN 5-13-000087-0

© ГОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет федерального

агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………..…7

1. Правовые основы охраны здоровья населения ……………..…9

1.1.Правовые основы противоэпидемической деятельности…...10

1.2.Правовые и этические аспекты противоэпидемической

практики в связи с особенностями эпидемиологии

различных инфекционных (паразитарных) болезней…..14


^ 2. Основы учения об эпидемическом процессе……...……………..19

2.1.Понятие о факторах эпидемического процесса

(биологических, социальных, природных), механизме

развития и его проявлениях …………………………………20

2.2.Современное представление об эпидемическом процессе,

его сущности и эпидемиологии как науки……...........................28

2.3.Понятие об элементарной ячейке эпидемического

процесса – эпидемическом очаге и его составляющих……30

2.3.1.Источник (резервуар) инфекции ……………….………31

2.3.2.Механизм, факторы и пути передачи………...…...…....33 2.3.3.Восприимчивое население ……………………………...38

2.3.4.Роль социальных и природных факторов в возникновении

и распространении эпидемических очагов…....................42

^ 3. Общие принципы организации и проведения

противоэпидемических мероприятий в эпидемических

очагах…………………………………………………………………45

3.1.Эпидемиологическое обследование эпидемического очага.

Цель, задачи, приемы и способы обследования очага…..45

3.2.Содержание эпидемиологического диагноза по

результатам обследования эпидемического очага………..49

^ 3.3.Мероприятия, направленные на источник инфекции……52

3.3.1.Раннее выявление больных с манифестными, стертыми

и бессимптомными формами инфекции……………...54

3.3.1.1.Клиническая диагностика ……….…..……….….54

3.3.1.2.Лабораторная диагностика………......…..….……56

3.3.2.Регистрация и учет больных ….……….…………..…….58

3.3.2.1.Порядок заполнения экстренного извещения

и передачи информации в ФГУЗ «Центр гигиены

и эпидемиологии»...…………………………..….…59

^

3.3.2.2.Порядок учета инфекционных заболеваний

в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»..62


3.3.2.3.Порядок учета инфекционных заболеваний

в лечебно - профилактических учреждениях…….64

3.3.2.4.Внеочередное донесение………………...……....68

3.3.2.5.Лица, ответственные за организацию учета

в лечебно – профилактических учреждениях….70

3.3.3.Изоляция инфекционных больных ……………….………71 3.3.3.1.Клинические показания…………………………….71

3.3.3.2.Эпидемические показания………...………………71

3.3.4.Лечение больных, выписка и диспансерное

наблюдение за переболевшими…………………………..74

3.3.4.1.Лечение.…………………………………………….74

3.3.4.2.Выписка и диспансерное наблюдение ….…..…...75

^ 3.4.Мероприятия, направленные на механизм, пути

и факторы передачи……...…………………………………...77

3.4.1.Выявление и изъятие предполагаемых факторов

передачи…..………………………………………………...77

3.4.2.Дезинфекция. Виды дезинфекции………...………………79

3.4.2.1.Очаговая дезинфекция……………………………81

3.4.2.1.1.Текущая дезинфекция ……..………..…..81

3.4.2.1.2.Заключительная дезинфекция................... 82


^ 3.5.Мероприятия, направленные на круг контактных

лиц, соприкасавшихся с источником инфекции

и факторам передачи………………………………………..86

3.5.1.Выявление и учет соприкасавшихся (контактных)

лиц с источником инфекции и факторами передачи……86

35.2.Эпидемиологическое наблюдение за контактными.

Цель наблюдения и ее продолжительность……….…...89

3.5.3.Меры специфической и экстренной профилактики……90

3.5.4.Меры разобщения……………...……………………….…90

3.5.5.Территориальные и временные границы

эпидемических очагов………………...……………………92

^ 4. Вопросы для самоконтроля……………………………………..94

5. Тестовые задания…………………………………………….......100

6. Ответы на тестовые задания…………………………..……...133

7. Рекомендуемая литература……………………………………...134

8. Приложения…………………………………...…………………...138


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


Анти-HAV IgM – антитела к вирусу гепатита А

Анти-HBcor IgM – антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В

ВГА – вирусный гепатит А

ГА – гепатит А

ВГВ – вирусный гепатит В

ГВ – гепатит В

ВГС – вирусный гепатит С

ВГЕ – вирусный гепатит Е

ДДУ – детские дошкольные учреждения

ИФА – иммуноферментный анализ

КИЗ – кабинет инфекционных заболеваний

ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения

МКБ X – международная классификация болезней 10-го пересмотра

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РПЧЦ – Российский противочумный центр

СанПиН – санитарно-эпидемиологические правила и нормы

ТО - территориальный отдел Управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации

ФЗ – Федеральный Закон

ФГУЗ – федеральное государственное учреждение здравоохранения

ХВГ – хронический вирусный гепатит

ХГВ – хронический вирусный гепатит В

ХГС – хронический вирусный гепатит С

ЦГиЭ – Центр гигиены и эпидемиологии

G – вирусный гепатит G

SEN – вирусный гепатит SEN

TTV – вирусный гепатит TTV


ВВЕДЕНИЕ

Современный период развития общества характеризуется масштабными социально-экономическими преобразованиями, в том числе и в сфере здравоохранения. Эти изменения в здравоохранении сопровождаются значительным усилением надзорных функций органов Госсанэпидслужбы, наряду с существенным повышением ответственности медицинских работников, особенно первичного звена, связанной с вопросами своевременного выявления случаев инфекционных и паразитарных заболеваний, выяснения причин и условий их возникновения, а также разработки адекватных условиям противоэпидемических мероприятий.

Термин «противоэпидемические мероприятия» иногда употребляют в значении «… вся совокупность обоснованных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих предупреждение возникновения инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных инфекций». В то же время в практике противоэпидемического обслуживания населения понятие «противоэпидемические мероприятия» чаще используют в более узком значении: для характеристики мероприятий, проводимых в конкретных эпидемических очагах. В таком значении понятие «противоэпидемические мероприятия» противопоставляется понятию «профилактические мероприятия», которые направлены на предупреждение возникновения инфекционных заболеваний (первичная профилактика).

^ Профилактические мероприятия (санитарно-гигиенические, санитарно-технические, профилактические прививки, мониторинг за заболеваемостью и др.) планируются заблаговременно, они рассчитаны, как правило, на перспективу и проводятся до возникновения событий и их предвестников.

^ Противоэпидемические мероприятия проводятся вслед событиям в эпидемических очагах – это оперативные, срочные, иногда экстренные мероприятия; они проводятся по мере выявления источников инфекции (выявление больных с манифестными, стертыми и бессимптомными формами инфекции). Профилактические и противоэпидемические мероприятия имеют различные организационные принципы, различные критерии оценок их эффективности и качества. Основным показателем эффективности противоэпидемических мероприятий, осуществляемых врачами лечебно – профилактических учреждений (ЛПУ), является отсутствие вторичных заболеваний в каждом конкретном очаге, эпидемических очагов с множественными заболеваниями или случаев носительства возбудителей.

Значительный объем противоэпидемических мероприятий в дальнейшем выполняется врачами лечебного профиля на врачебных участках, в стационарах, амбулаторно-поликлинических, детских учреждениях. Указанное требует совершенствования системы подготовки кадров на додипломном и послевузовском этапах образования по вопросам противоэпидемической практики с учетом новой нормативно-правовой базы.

В настоящем пособии изложены правовые и организационные основы проведения противоэпидемической работы в очагах инфекционных заболеваний, содержание этих мероприятий, функции врачей в их проведении, а также современный порядок взаимодействия между органами практического здравоохранения и отделом эпидемиологического надзора Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъекту Российской Федерации [19].


^ 1. Правовые основы охраны здоровья населения

В России правовые основы охраны здоровья населения закреплены в Конституции Российской Федерации. В соответствии с Конституцией Россия является демократическим и правовым государством (Статья 1), где высшей ценностью является человек, его права и свободы (Статья 2), которые гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права (Статья 17), и каждый гражданин России имеет право на благоприятную среду обитания и достоверную информацию о ее состоянии (Статья 42).

Доктрина соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья нашла отражение и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее Основы), принятых Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г.. В этом документе среди основных принципов охраны здоровья на первом месте стоит «соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий» (Статья 2). Другим основным принципом охраны здоровья граждан провозглашена «ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья» (Статья 2).

Согласно Закону РФ «Об обжаловании в суде действий и решений, нарушающих права и свободы граждан» регламентируется также право граждан вносить в судебном порядке жалобы на неправомерные действия государственных органов или должностных лиц, нарушающих права и свободы граждан.

Кроме того, в соответствии с ^ Законами РФ «О защите прав потребителей» и «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)» все лица, пользующиеся медицинскими услугами, включая и мероприятия по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями, защищаются от причинения вреда их здоровью и жизни вследствие некачественного оказания таких услуг.

^ 1.1. Правовые основы противоэпидемической деятельности

Нормативно-правовой, т.е. юридической, основой деятельности по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями человека является Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», принятый Государственной Думой 12 марта 1999 г. и одобренный Советом Федерации 17 марта 1999 г.. В соответствии с этим законом под санитарно-эпидемиологическим благополучием населения понимается «такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей, при котором отсутствует опасное и вредное влияние ее факторов на организм человека и имеются благоприятные условия для его жизнедеятельности». Критерии безопасности и/или безвредности для человека факторов среды его обитания и требования к обеспечению благоприятных условий его жизнедеятельности устанавливаются нормативными актами (санитарными правилами, нормами и гигиеническими нормативами) и являются обязательными для соблюдения всеми предприятиями, организациями и гражданами России.

Указанным Законом оговариваются и права граждан по вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия, в частности право на:

  • благоприятную среду обитания, факторы которой не должны оказывать опасного и вредного влияния на организм человека настоящего и будущих поколений;

  • своевременное возмещение в полном объеме ущерба от вреда, причиненного их здоровью в результате нарушений санитарных правил, повлекших за собой возникновение массовых инфекционных и/или неинфекционных заболеваний и отравлений людей, а также профессиональных заболеваний;

  • получение полных и достоверных сведений о состоянии среды обитания, здоровья населения, эпидемиологической обстановке, качестве выпускаемых товаров народного потребления, в том числе пищевых продуктов, а также питьевой воды, действующих санитарных правилах, принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и их результатах;

  • участие в разработке, обсуждении и принятии государственных решений, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

^ Закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции», регламентирует пути и способы предупреждения распространения этой тяжелой болезни среди населения при разумном соблюдении интересов как общества, так и больного.

Профилактика инфекционных болезней с использованием иммунобиологических препаратов прописана в ^ Законе «О иммунопрофилактике инфекционных заболеваний».

Правовые аспекты профилактики зоонозных инфекций закреплены в санитарных и ветеринарных правилах «Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных» СП 3.1.084-96.

В Уголовном кодексе РФ имеются Статьи, предусматривающие наказания за нарушения санитарно-эпидемиологического благополучия населения или покушения на его права и свободы в данной сфере. Так, в разделе VII «Преступления против личности», в главе 16 «Преступления против жизни и здоровья» имеются Статьи 121 «Заражение венерической болезнью» и 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией», в главе 19 «Преступления против конституционных прав и свобод человека и гражданина» - Статья 140 «Отказ в предоставлении гражданам информации».

В Уголовном кодексе РФ в разделе IX «Преступления против общественной безопасности и общественного порядка», в главе 25 «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности» имеются Статьи 236 «Нарушения санитарно-эпидемиологических правил», 237 «Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей», 238 «Выпуск или продажа товаров, выполнение работ или оказание услуг, не обеспечивающих требования безопасности» и в главе 26 «Экологические нарушения», содержатся Статьи 246 «Нарушение правил охраны окружающей среды при производстве работ», 248 «Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами», 249 «Нарушение ветеринарных правил и правил, установленных для борьбы с болезнями и вредителями растений», 250 «Загрязнение вод», 251 «Загрязнение атмосферы», 252 «Загрязнение морской среды», 254 «Порча земли».

Помимо этого, в соответствии с принятым 7 февраля 1992 г. Законом РФ «О защите прав потребителей» все лица, пользующиеся медицинскими услугами, включая и мероприятия по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями, защищаются от причинения вреда их здоровью и жизни вследствие некачественного оказания таких услуг.

В настоящее время гражданин России благодаря новым правовым нормам стал юридически независимым лицом, самостоятельно принимающим решения в части охраны собственного здоровья с учетом собственных интересов. Но это не означает, что при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения будет исключаться практика принуждения, необходимая в интересах сохранения общественного здоровья.


^ 1.2. Правовые и этические аспекты противоэпидемической

практики в связи с особенностями эпидемиологии

различных инфекционных (паразитарных) болезней


Борьба с инфекционными (паразитарными) болезнями предусматривает обеспечение безопасности не только того лица, к которому применяются те или иные профилактические или противоэпидемические мероприятия, но одновременно и других лиц, в отношении которых данный индивид может явиться потенциальным источником заражения, т.е. стать социально опасным для общества. Столь же социально опасным является также и курильщик, который наносит вред не только своему здоровью, но и здоровью окружающих его лиц, «пассивных курильщиков», по неволе вдыхающих табачный дым. Доказано, что это чревато возникновением таких серьезных заболеваний, как сердечно-сосудистые, злокачественные и др. То есть, борясь с привычкой к курению табака, общество борется за сохранение здоровья не только самих курильщиков, но и некурящих членов общества.

Поэтому нередко профилактические и противоэпидемические мероприятия приобретают принудительный характер.

Этические и правовые аспекты профилактических и противоэпидемических мероприятий в зависимости от групп рассматриваемых инфекций могут существенно отличаться применительно к антропонозам, с одной стороны, зоонозам и сапронозам - с другой. При антропонозах зараженный человек является источником возбудителя инфекции для других членов общества, восприимчивых к инфекции. В таких случаях вакцинопрофилактика или мероприятия по принудительной изоляции больного (в медицинском стационаре или по месту жительства) с ограничением его права на свободу передвижения с эпидемиологической точки зрения оправдываются интересами охраны здоровья других лиц. При этом принудительное вмешательство в жизнь гражданина осуществляется в соответствии с правовыми нормами, закрепленными в Конституции Российской Федерации в целях «защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны и безопасности государства» (часть 3, Статья 55).

Этому положению соответствует и Статья 34 «^ Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», согласно которой «оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих...».

Такой же смысл несет и Статья 51 (пункт 6) Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которой главные государственные санитарные врачи и их заместители наделяются полномочиями «при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, выносить мотивированное постановление о госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющих опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания», а также о «проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации или об изоляции граждан, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих».

Этот же принцип регламентируется в выше указанном Законе Статьей 33 (пункт 1), согласно которой «…больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

Совершенно иным является подход к проблеме профилактики и борьбы с зоонозными или сапронозными инфекциями, при которых зараженный человек, как правило (за исключением, например, легочной формы чумы, сальмонеллезов, кампилобактериоза, ряда вирусных геморрагических лихорадок и некоторых других), не служит источником заражения других лиц. В подобных случаях речь идет только о вопросах личного здоровья и жизни индивида, решение которых входит в сферу прав и свобод человека и гражданина. В связи с этим профилактические или противоэпидемические мероприятия, направленные на человека (например вакцинопрофилактика туляремии, лептоспироза, клещевого энцефалита и других зоонозных инфекций, госпитализация заболевших этими инфекциями в медицинский стационар и др.), должны осуществляться только при условии его согласия, основанного на осознанном и свободном волеизъявлении. Исключением может явиться лишь ситуация, когда жизни больного угрожает непосредственная опасность, но он не может по состоянию здоровья (например, находится без сознания) выразить свое согласие.

Для детей, не достигших возраста 15 лет, а также для лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, такое согласие должно быть получено от их законных представителей (родителей, опекунов). Это положение закреплено в Статье 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

В этих Основах закреплено также и право граждан на отказ от медицинского вмешательства (Статья 33). При этом гражданину или его законному представителю разъясняются возможные последствия такого отказа, что оформляется записью в медицинской документации и скрепляется подписью самого гражданина и медицинского работника. Тем самым реализуется право гражданина на неприкосновенность его личности и свободу волеизъявления в принятии значимых для его здоровья решений при осознанной его ответственности за возможные последствия.

Так, одним из возможных последствий отказа от профилактической прививки может явиться, например отстранение от выполнения профессиональных обязанностей или от посещения дошкольных, школьных и других образовательных учреждений. В средствах массовой информации такая мера иногда называется «дискриминационной» и «ущемляющей права человека». С эпидемиологической же точки зрения она вполне оправданна, поскольку отказавшееся от прививки лицо, заболев, может стать источником возбудителя опасной для других лиц инфекционной болезни и тем самым создаст угрозу ее распространения в коллективе.

Вместе с тем в Основах предусмотрены также и случаи, когда медицинская помощь (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) может быть оказана и без согласия граждан или их законных представителей (Статья 34). Речь, в частности, идет о лицах, «страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих лиц». При этом здесь же подчеркивается, что оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством - Законом РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Система обеспечения эпидемиологического благополучия населения базируется в целом на осуществлении комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

^ Целью профилактических мероприятий, проводимых в плановом порядке при отсутствии эпидемических очагов, являются меры по предотвращению возникновения инфекционных (паразитарных) болезней. К ним относятся карантинные меры на границах и внутри страны, профилактическая дезинфекция, дезинсекция, дератизация, иммунопрофилактика, общесанитарные меры, повышение санитарной грамотности населения.

Большая часть этих мер осуществляется в экстренном порядке и при возникновении инфекционных заболеваний. Эти меры именуются как противоэпидемические, они проводятся внепланово вслед событиям и их целью является предотвращение возникновения новых случаев заболеваний. Теоретической основой организации и проведения противоэпидемических мероприятий является учение об эпидемическом процессе.


^ 2. Основы учения об эпидемическом процессе

Основоположник учения об эпидемическом процессе Л.В.Громашевский [5], впервые детально разработавший теорию общей эпидемиологии определил понятие эпидемического процесса как процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний, развитие которого происходит при наличии определенных факторов.

^ 2.1. Понятие о факторах эпидемического процесса

(биологических, социальных, природных), механизме

развития и его проявлениях

В учении об эпидемическом процессе выделяют 3 раздела:

  • факторы эпидемического процесса, т. е. причины и условия его развития (биологический, природный и социальный факторы). Их изучение позволяет ответить на вопрос: почему возникает эпидемический процесс;

  • механизм развития эпидемического процесса, т.е. как разви­вается эпидемический процесс (как действует причина). Действие причины на организменном уровне - это патогенез болезни, на популяционном - своеобразный патогенез возникновения и раз­вития эпидемического процесса при участии движущих сил (факторов риска). Патогенез болезни на организменном уровне изучают инфекционисты, на популяционном - эпидемиологи;

  • проявления эпидемического процесса - результат действия причины и условий. Это семиотика эпидемического процесса, т.е. наука о его проявлениях. Результатом взаимодействия популяции людей с кон­кретными популяциями возбудителей является заболеваемость, проявляющаяся манифестными, стертыми и скрыто протекающими (бессимптомными) формами инфекции.

Независимо от форм проявления заболеваемость изучается по четырем группам признаков или симптомов, универсальных в отличие от симптомов болезни для любой патологии:

  • уровень или интенсивность заболеваемости;

  • динамика или изменение интенсивности заболеваемости во времени (многолетней, годовой);

  • пространственная характеристика или распределение заболеваемости по территории;

  • структура или распределение заболеваемости по группам населения.

При этом выявляются время риска, территории риска, группы риска и факторы риска.

^ Биологический фактор эпидемического процесса образует популяция паразитов и их хозяев. Паразитами называют микроорганизмы, питающиеся соками или переваренной пищей своих хозяев. То есть они живут за счет хозяина, который для них эволюционно определился как среда обитания, без которой возбудитель не может существовать как биологический вид.

Организм естественного хозяина является для паразита внешней средой первого порядка. Эта среда оказывает непосредственное воздействие на паразитов также, как и паразиты влияют на него, т.е. имеет место взаимодействие между популяцией паразита и популяцией хозяина, являющихся основой паразитарной системы. При этом взаимодействующие популяции паразитов и их хозяев находятся под постоянным влиянием условий природной и социальной среды (среда второго порядка) с той лишь разницей, что это влияние на паразитов является опосредованным и непосредственным для их хозяев.

Природный фактор эпидемического процесса - это совокупность абиотических и биотических компонентов внешней среды, которые непосредственно или опосредованно (через изменения социальных условий) оказывают тормозящее или активизирующее воздействие на эпидемический процесс.

^ Абиотические экологические факторы (температура, инсоляция, радиоактивное излучение, влажность воздуха, состав воды, рельеф местности) это все свойства неживой природы, прямо или косвенно влияющие на паразитарную систему.

^ Биотические экологические факторы это формы воздействия живых существ, друг на друга. Каждый организм постоянно испытывает на себе прямое или косвенное влияние других, вступает в связь с представителями как своих, так и других видов — растениями, животными, микроорганизмами. Изменение экологических факторов во времени может происходить с регулярной периодичностью, меняться в связи со временем (например, сезоном), быть нерегулярным или не иметь чёткой периодичности (изменения погодных условий в разные годы, явления катастрофического характера — ливни, поднятие грунтовых вод). Также экологические факторы могут действовать на протяжении длительных промежутков времени (например, при похолодании или потеплении климата).

Одним из ведущих экологических факторов, влияющих на эпидемический процесс, можно назвать климат. Под термином «климат» понимают среднее состояние метеорологических явлений на обширных территориях за большой промежуток времени во взаимодействии с земной поверхностью. Степень воздействия климата (температура, влажность, геомагнитные влияния, инсоляция и т.п.) как одного из компонентов географической среды, на элементы эпидемического процесса различна.

Такие факторы, как солнечная активность, температура воздуха, влажность, осадки, атмосферное давление, климат, активизируют эпидемический процесс, влияя на развитие и течение эпидемий. Они влияют на развитие и численность переносчиков различных инфекционных и паразитарных заболеваний, обеспечивают ускорение цикла их развития. При повышенной температуре и влажности воздуха (влажный сезон) активизируется механизм передачи малярии, желтой лихорадки, лейшманиозов, энцефалитов и других заболеваний. Наоборот, в период сухого жаркого сезона снижается численность популяций переносчиков и, как результат, заболеваемость трансмиссивными болезнями. Сухой жаркий климат и пониженная влажность воздуха приводят к активизации механизма передачи кишечных инфекций (сильное загрязнение воды при низком стоянии грунтовых вод). Велика роль природных условий и в активизации эпизоотического процесса, а также в распространении гельминтозов и их влиянии на снижение клеточного и гуморального иммунитета.

Действие природных факторов наиболее ярко проявляется в отношении природно-очаговых инфекций. Основы учения о природной очаговости в болезни впервые изложил Е.Н. Павловский [8]. Сущность его заключается в том, что на территории с определенным географическим ландшафтом среди диких млекопитающих и птиц существуют болезни, к которым восприимчив и человек. Существование природного очага определяют биоценотические связи между возбудителями, переносчиками и популяцией восприимчивых животных. Животные и птицы вместе с переносчиками являются резервуаром возбудителей в природе, поэтому природные очаги существуют независимо от человека благодаря непрерывной циркуляции возбудителя среди животных и переносчиков.

К природно-очаговым болезням относятся чума, лейшманиозы, туляремия, желтая лихорадка, комариные и клещевые энцефалиты, риккетсиозы (Ку-лихорадка, клещевой возвратный тиф, лихорадка цуцугамуши и др.), бешенство, лептоспирозы, трихинеллез, орнитоз и др. При освоении природы люди не только вторгаются в природные очаги, заражаются и заболевают, но и расширяют их, приближая к своему месту жительства. В этих случаях домашние животные, птицы, синантропные грызуны способствуют формированию вторичных антропургических очагов.

Социальный фактор - это совокупность общественных отношений, определяемая способом производства материальных благ. Обусловленные им отдельные социальные элементы оказывают влияние на эпидемический процесс, способствуя или препятствуя проявлению паразитизма возбудителей инфекционных болезней. Количественные и качественные изменения в ходе эпидемического процесса определяются лабильными социально-экономическими факторами, воздействующими на биологические движущие силы эпидемического процесса, ускоряя переход возбудителей от зараженных людей к незараженным [5] .

Активизирующими факторами эпидемического процесса являются урбанизация, научно-технический прогресс, международные связи между странами, сопровождающиеся развитием социально-коммунальной сферы, промышленного производства, транспорта, туризма, увеличением миграции населения. Загрязнение окружающей среды приводит к ухудшению демографических показателей и здоровья населения. Промышленное производство продуктов питания в случае нарушения технологии их приготовления приводит к возникновению вспышек инфекционных заболеваний. Концентрация населения в городах, рост численности детей в ДДУ активизируют эпидемический процесс антропонозов.

Хозяйственная деятельность людей - строительство ирригационных систем и сооружений, плотин, водохранилищ способствует появлению новых мест выплода переносчиков, увеличению численности моллюсков и росту некоторых паразитарных заболеваний (малярия, шистосомозы, филяриидозы). Развитие животноводства, птицеводства, рыболовства, растениеводства увеличивает возможность заражения людей зоонозами, биогельминтами. Религиозные культы и привычки также способствуют распространению некоторых особо опасных заболеваний (холера, чума) и вирусных гепатитов. Существенным активатором эпидемического процесса может является также и образ жизни людей (наркомания и др.).

В урбанизированных экологических системах (урбаценозах) возбудители инфекций занимают особое место обитании (биотопы), часто не свойственное им в природных сообществах, формируя техногенные очаги (табл. 1)

^ Таблица 1

Характеристика техногенной очаговости инфекций*


Биотопы микроорганизмов

Пути циркуляции, этиологический спектр

Системы водоснабжения, кондиционирования воздуха, вентиляции, охлаждения вод (бытовые и промышленные)

Заражение людей происходит водным или аэрозольным путём (возбудители кишечных инфекций, легионеллёзов, микозов и др.)

Системы тепличных хозяйств, централизованного

хранения и переработки

продуктов, предприятия общественного питания

Заражение людей происходит пищевым

путём в результате накопления возбудителей как в самих пищевых продуктах, так и на оборудовании (иерсинии, листерии, возбудители кишечных инфекций)

Системы медицинского обслуживания

Стационары разного профиля, где созданы дополнительные условия для заражения людей, связанные с хирургическими и инвазивными процедурами (стафилококки, сине-гнойная палочка, возбудители оппортунистических инфекций, вирус ВГВ, ВИЧ)

Системы замкнутого

жизнеобеспечения человека

Подводные лодки, бункеры ракетных установок, космические корабли, где созданы особые условия циркуляции возбудителя (сведения об эпидемическом проявлении подобных очагов и спектр инфекций отсутствуют)

Эти очаги представляют относительно замкнутые системы с автономной циркуляцией занесённых из естественных экологических систем возбудителей инфекций. В частности, в городах водопроводную сеть часто колонизируют многие патогенные и условно-патогенные бактерии: сальмонеллы, шигеллы, энтеротоксигенные кишечные палочки, вибрионы, клебсиеллы, кампилобактеры, псевдомонады.

В душевых установках и системах кондиционирования воздуха обитают легионеллы, термофильные актиномицеты, микобактерии, псевдомонады. Нарастающее эпидемиологическое значение имеют системы централизованного хранения продуктов общественного питания, где на первое место выходят психрофильные бактерии - иерсинии, листерии, серрации, клебсиеллы и энтеробактеры. Первичное инфицирование овощей иерсиниями может происходить как в городских тепличных хозяйствах, так и на полях выращивания в агрономических центрах.

По сравнению с природными экологическими системами среда обитания в урбаценозах для патогенных микроорганизмов зачастую оказывается более благоприятной. Поэтому их концентрации в кондиционерах и системах охлаждения (легионеллы) или овощехранилищах (иерсинии, листерии) по сравнению с их численностью в почве или природных водоёмах оказываются более высокими. При этом в техногенных очагах (техногенная очаговость) могут формироваться достаточно высоковирулентные варианты из вполне безобидных бактерий, широко распространённых в природе.


^ 2.2.Современное представление об эпидемическом процессе,

его сущности и эпидемиологии как науки

Основоположник учения об эпидемическом процессе Л.В. Громашевский определял эпидемический процесс как цепь следующих друг за другом специфических инфекционных состояний. Но это определение не объясняло сущности эпидемического процесса как явления. Суть последнего была обоснована Беляковым В.Д. (1989), который дал следующее определение эпидемического процесса: «Эпидемический процесс это эволюционно обусловленный процесс взаимодействия паразита – возбудителя и человека – хозяина на популяционном уровне, проявляющийся, при определенных социальных и природных условиях манифестными, стертыми и бессимптомными формами заболевания».

В данном определении раскрывается сущность эпидемического процесса как процесса взаимодействия. Реализация этой сущности на популяционном уровне (взаимодействие внешних и внутренних причин между собой при определенных социальных и природных условиях), в отличие от организменного, именуется причинностью в эпидемиологии. Результатом этого является не только возникновение инфекционных, но и любых других заболеваний как следствие взаимодействия патогенных факторов неинфекционной (физической, химической, ятрогенной и др.) природы с неоднородной по степени восприимчивости к ним популяцией людей. То есть различия при инфекционной и неинфекционной патологии касаются лишь природы патогенов (этиологии) при одной и той же биологической основе формирования заболеваемости [7]. В этой связи термин эпидемический процесс (процесс взаимодействия), «рожденный» в недрах эпидемиологии инфекционных заболеваний, в настоящее время широко используется для обозначения сущности этого процесса и при заболеваниях неинфекционной природы.

Поэтому понятие эпидемический процесс в настоящее время определяется как процесс взаимодействия патогенных факторов различной природы (биологической, физической, химической, ятрогенной и др.) с неоднородной по восприимчивости к ним популяцией людей, проявляющийся при определенных необходимых и достаточных социальных и природных условиях манифестными, стертыми и бессимптомными формами заболеваний. То есть понятие «эпидемический процесс» не противоречит понятию «заболеваемость» и применение этого термина к процессу распространения неинфекционных заболеваний отражает эволюцию эпидемиологии и ее современный этап развития [4]. Вследствие этого наиболее полно современному представлению эпидемиологии как науки соответствует следующее определение: "Эпидемиология – наука об эпидемическом процессе, изучающая причины, условия и механизмы формирования патологии населения путем анализа ее распределения по территории, среди различных групп населения и во времени, использующая эти данные для разработки системы профилактических и противоэпидемических мероприятий для снижения заболеваемости и улучшения здоровья населения» [1]. Это определение полностью соответствуют паспорту ВАК РФ номенклатуры научной специальности: 14.02.02 – эпидемиология, областью исследования которой являются инфекционные и массовые неинфекционные заболевания, т.е. любая заболеваемость и ее исходы необходимые для интегральной оценки состояния здоровья населения [17].

Выше указывалось, что в возникновении и распространении любых заболеваний людей, помимо наличия патогенных факторов различной природы и популяции восприимчивых людей, существенную роль играют конкретные элементы социальной и природной среды, а также образа жизни людей и индивидуальные особенности организма. Роль этих элементов хорошо обоснована в возникновении и реализации инфекционных заболеваний, при которых элементарной ячейкой эпидемического процесса является эпидемической очаг.

^ 2.3. Понятие об элементарной ячейке эпидемического

процесса - эпидемическом очаге и его составляющих

Эпидемический очаг при антропонозных инфекциях - территория нахождения источника инфекции, где всегда имеются объекты внешней среды (факторы передачи), круг лиц соприкасавшихся (контактные) с больным и факторами передачи и это место, как правило, характеризуется определенными социальными и природными (болезнетворными) условиями, а также временными и территориальными границами.

Составляющие элементарной ячейки - это основные звенья эпидемического процесса. Их также называют «триадой Громашевского» - источник возбудителя инфекции, механизм передачи возбудителя, восприимчивое население (рис. 1). Каждая из звеньев триады является обязательной предпосылкой для возникновения эпидемического очага и поддержания эпидемического процесса в целом.


Источник возбудителя инфекции

Механизм передачи возбудителя


Восприимчи-вое население




Рис 1. Элементарная ячейка эпидемического процесса

инфекционных заболеваний

^ 2.3.1. Источник (резервуар) инфекции

Источник инфекции – объект (среда), служащий(ая) местом естественной жизнедеятельности паразитов, без которого(ой) они не могут существовать как биологический вид. Эта среда известна как специфическая, главная среда обитания, которую в англоязычной литературе определяют как резервуар возбудителя.

^ Резервуар инфекции – совокупность биотических и абиотических объектов, являющихся средой естественной жизнедеятельности паразитического вида и обеспечивающих существование его в природе.

Смысловое значение этих определений одно и тоже – сохранение возбудителей как вид в среде естественных хозяев. Однако на практике понятие резервуар, как правило, воспринимается как хранилище возбудителей инфекции: человеческая популяция, популяции определенных видов животных и окружающая (внешняя) среда (первый экологический признак). Тогда как в конкретной эпидемиологической ситуации, используется понятие источник инфекции, указывающий на конкретный объект (больной человек, животное, инфицированные элементы окружающей среды), из которого происходит заражение восприимчивых людей в конкретных условиях, времени и места.

В соответствии с первым экологическим признаком болезни, при которых источником инфекции являются животные называют зоонозами, а в случае заболевания ими людей эти болезни именуются - зооантропонозами. При многих зоонозных заболеваниях человек является тупиком для возбудителя и не может стать источником для других людей.

Инфекционные (паразитарные) болезни людей, возбудители которых являются свободноживущими в окружающей среде, называют сапронозами.

Болезни, при которых источником инфекции являются люди и болеют только люди, называют антропонозами. При этом выделяют различные категории источников инфекции, отличающиеся степенью эпидемиологической опасности, что в существенной мере зависит от формы клинических проявлений инфекции (манифестная, стертая, бессимптомная), степени ее тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и характера процесса (острый, хронический), а также периодов течения инфекционной болезни (инкубации, продромы, разгара и реконвалесценции). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют категория так называемых носителей возбудителей инфекционных заболеваний (бессимптомное течение болезни), а также категория больных с хроническим течением процесса, далее следуют категория больных со стертыми формами и в меньшей степени категория больных с манифестно-острой картиной.

^ Вторым экологическим признаком для классификации антропонозов является основная эволюционно-обусловленная локализация возбудителей в организме специфического хозяина. По этому признаку возбудители антропонозов делятся на группы:

  • с кишечной локализацией;

  • с локализацией в дыхательных путях;

  • с локализацией на кожных и наружных слизистых покровах;

  • с локализацией в крови.

Каждой локализации возбудителей соответствует свой тип механизма передачи, который реализуется через соответствующие пути и факторы передачи.

^ 2.3.2. Механизм, факторы и пути передачи. В процессе эволюции паразиты (возбудители инфекционных и паразитарных заболеваний) хорошо приспособились к естественному обитанию в организме животного и человека. Однако, человек и животное смертны, а вместе с ними должны были бы погибнуть и возбудители и, следовательно, исчезнуть как биологический вид в природе. Но этого на самом деле не происходит, поскольку возбудители постоянно перемещаются из организма одного хозяина в организм другого. К перемещению возбудителей вынуждает ограниченное время его пребывания в организме хозяина, лимитируемое периодом до начала выработки иммунитета.

Для того чтобы перейти из одного организма в другой в большинстве случаев паразит должен оставить своего биологического хозяина и попасть во внешнюю среду. Пребывание и перемещение во внешней среде позволяет возбудителю найти нового хозяина и внедриться именно в те органы и ткани, к которым паразит адаптировался в процессе эволюции.

^ Механизм передачи - это эволюционно обусловленный способ перемещения возбудителей инфекционных заболеваний из инфицированных в неинфицированные популяции хозяев, что обеспечивает возможность сохранения паразитов как вид в природе. Этот процесс представляет собой последовательную смену следующих друг за другом фаз. Иногда возбудители из зараженного в здоровый организм попадают напрямую, путем соприкосновения, без участия внешней среды. В остальных случаях это реализуется при помощи трех фаз (рис.2).

^ Первая фаза механизма передачи, а именно выведение возбудителя из организма источника инфекции, осуществляется благодаря появлению патологических (понос, рвота, кашель, чихание и др.) или осуществлению физиологических актов (дефекация, мочеотделение, дыхание, разговор, менструация и др.). Кроме того, при нахождении возбудителя в замкнутой системе человека или животного (кровь, лимфа) он может быть активно извлечен из организма кровососущими насекомыми (вши, блохи, комары, москиты, клещи и др.), а также при проведении различных медицинских и немедицинских манипуляций. В древние времена травмы кожи и слизистых оболочек во время охоты, работы, при контакте людей друг с другом и внешней средой заменяли медицинские манипуляции.


Реализация

1
^ Выделение возбудителя из зараженного организма
- я фаза (стадия) физиологических и


патологических

актов

Стадия пребывания возбудителя во внешней среде


2-я и 3-я стадии

2- я фаза (стадия) реализуются через

факторы передачи:

вода, почва, пища,

воздух, предметы

быта, живые

переносчики и др.

3
Стадия внедрения возбудителя
-я фаза (стадия)



^ Рис. 2. Схема механизма передачи возбудителей

инфекционных заболеваний


В результате выведения из организма хозяев основная масса возбудителей оказывается во внешней среде, элементами которой являются воздух, вода, почва, растения, предметы обихода. Они играют специфическую или механическую роль в перемещении возбудителей и сохранении их видов. Одним из приспособительных

механизмов для сохранения вида возбудителя в неблагоприятных условиях являются массивность его выделения (чем больше выделится, тем больше сохранится), возможность длительного сохранения и размножения в организме переносчика, приобретение устойчивости к изменениям температуры, элементам внешней среды, дефициту питательных веществ, рН, солевому составу и др. Например, возбудитель холеры длительное время сохраняется и даже размножается в сточных водах, имеющих щелочную рН, большое количество минеральных и органических веществ.

^ Вторая и третья фазы механизма передачи реализуются через факторы передачи.

Факторами передачи являются объекты внешний среды одушевленной (блохи, клещи, вши, комары) и неодушевленной природы (вода, воздух, почва, пища, предметы быта и обиходами др.), на (в) которые возбудители попадают, выделившись из инфицированных организмов, пребывая на (в) них то или иное время и откуда тем или иным путем внедряются в восприимчивые организмы.

^ Пути передачи - совокупность факторов передачи участвующих в передаче заразного начала при конкретной инфекции в конкретных эпидемических очагах. Например, конкретная инфекция - шигеллез Зонне, конкретные эпидемические очаги этой инфекции - очаг в благоустроенной квартире с одним заболевшим и очаг в детском саду со многими заболевшими. Соответственно, в первом случае факторами передачи будут предметы быта и обихода, и следовательно путем передачи будет являться контактно-бытовой путь, а во втором случае факторами передачи явились молоко, сметана, творог, а путем передачи явился пищевой (алиментарный) путь.

Способы выведения возбудителя из зараженного организма и внедрение в восприимчивый организм определяются локализацией возбудителя в организме хозяина: кровь, слизистые дыхательных путей и кишечника, кожные и наружные слизистые покровы. Этим локализациям возбудителей соответствуют определенные типы механизмов передачи, т.е. между локализацией возбудителя в организме (органотропность) и механизмом передачи имеется полное соответствие (основной закон теории механизма передачи). Этот закон, обоснованный Л.В.Громашевским [5] положен в основу классификации монотропных инфекционных болезней. При политропности возбудителей, когда они могут поражать ряд органов или приобретают по ходу инфекционного процесса дополнительную локализацию, может наблюдаться несоответствие между местом первичной локализации возбудителя и типом механизма передачи. Например, при менингококковой инфекции первичная локализация возбудителя – слизистые оболочки носоглотки - определяет его передачу, а вторичная локализация (мозговые оболочки) эпидемиологического значения не имеет. При вирусном гепатите В (ВГВ) и С (ВГС), наоборот, первичная локализация (печень) не играет эпидемиологической роли, тогда как кровь и другие биологические среды, выделяемые из организма инфицированных, имеют существенное значение.

В соответствии с основными локализациями возбудителей антропонозных инфекций в организме хозяина в настоящее время выделяют шесть типов механизмов передачи, при реализации которых возбудители перемещаются из популяции инфицированных в популяции восприимчивых людей и, следовательно, сохраняются как вид в природе с позиции эволюционного развития живых систем:

^ ЛОКАЛИЗАЦИЯ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ

Желудочно-кишечный тракт Фекально-оральный

Дыхательные пути Аэрозольный

Кровеносная система Трансмиссивный

Наружные покровы и слизистые Контактный

Множественная (печень, Гемоконтактный

кровеносная система) Вертикальный

Поэтому использование при вирусных гепатитах В, С и других гепатитах (G, SEN, TTV) в качестве механизма передачи термина «парентеральный» является некорректным. В реализации того или иного механизма может участвовать один или нескольких путей и факторов передачи, посредством которых возбудители попадают в организм восприимчивых людей (табл. 2).


^ 2.3.3. Восприимчивое население

Восприимчивость – это способность организма отвечать на внедрение возбудителя рядом специфических патологических реакций. Судьба заражения, произошедшая в результате реализации того или иного пути и в целом механизма передачи, может быть неоднозначной. Вообще принципиальная возможность ответной реакции организма на внедрение возбудителей, естественной средой которых является не только человек, но и животные, зависит в целом от видовой естественной восприимчивости.

Это наследуемое общебиологическое свойство, характерное для каждого из видов. В прошлом это явление называли видовым иммунитетом, но к иммунитету оно не имеет никакого отношения, поскольку материальной основой этого свойства, как и видовой
  1   2   3   4   5   6

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 iconУчебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084 (075.

Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 iconУчебное пособие Тверь, 2007 удк 616-053. 5-084 (613. 955) ббк 51. 28

Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 iconУчебное пособие Тверь, 2007 удк 616-053. 5-084 (613. 955) ббк 51. 28

Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 iconУчебно-методическое пособие Минск бгму 2010 удк 616. 981. 711-036. 22-084 (075. 8)

Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 iconУчебное пособие Уфа 2008 удк 616. 12-008-053. 2-07-08 ббк 54. 101+57. 3

Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 iconУчебное пособие Иркутск, 2008 удк 614. 2+616-07-035. 7 Ббк 51. 1(2)2+53. 45
Гоу дпо «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению...
Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 iconУчебное пособие Ставрополь 2007 ббк 51. 1 (2) удк 614. 2 (076. 5)

Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 iconУчебное пособие. Караганда 2006 удк 616. 216-002 ббк 56. 8 я 7

Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 iconУчебное пособие Пермь 2007 удк 616. 1/. 4-092: 612. 017 064 ббк

Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7 iconУчебно-методическое пособие Минск 2010 удк 616. 453-008. 61-055. 22-036. 1-079. 4(075. 9)

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы