Пособие для клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов. Курск 2012
|
|
Скачать 1.32 Mb.
|
|
^
Выявление злокачественной опухоли в ранней стадии развития является залогом успешного излечения больного. Анамнез больного с опухолью обычно дает ориентировочные данные, но это зачастую позволяет заподозрить опухолевидный процесс в определенной области, системе и органе. В связи с этим перед больным следует поставить ряд определенных целевых вопросов. Выясняются вредные привычки, например, курение, жевание табака и др. Часто в начальных стадиях развития опухоли у больных отсутствуют жалобы, в таких случаях очень важно уточнить имеют ли место изменения характера ощущений, даже если они слабо выражены, но были нехарактерны для человека раньше. Так, больной замечает, что появилась быстрая утомляемость без видимой причины, отвращение или нежелание принимать определенный вид пищи, изменение формы, цвета, консистенции имеющего образования (родимого пятна). Большое значение имеет выявление так называемого «синдрома малых признаков», т.е. признаков говорящих о нарушении функции внутренних органов, следует учитывать, что эти изменения не всегда связаны с наличием опухолевого роста. В ранних стадиях заболевания больные почти никогда не жалуются на боли, но отмечают повышенную утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспособности. Часто отсутствует удовлетворение от физиологических отправлений, может появиться чувство тяжести, наличия постороннего тела. Подобные данные являются основанием для возникновения у врача онкологической настороженности – применения конкретных знаний, которые помогают ему распознать злокачественное новообразование в ранней стадии. Онкологическая настороженность включает:
Для онкологического анамнеза характерно непрерывное нарастание симптомов. Анамнез заболевания чаще бывает коротким, но следует учитывать, что при развитии злокачественной опухоли на фоне хронического воспалительного процесса или доброкачественной опухоли анамнез может быть многолетним. Объективное исследование основывается на обычных методах клинического изучения больного – осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации. При объективном исследовании больных с предопухолевыми заболеваниями имеют значение в практике определенные синдромы:
Пальпация при обследовании онкологического больного имеет очень большое значение. Особое значение имеет пальпация лимфатических узлов. Слева, над ключицей, у основания грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при раке желудка иногда определяется увеличенный лимфоузел, так называемый вирховский лимфоузел. Неизмененные лимфоузлы обычно небольших размеров, овальной формы, мягкие, подвижные, безболезненные. При наличии метастазов лимфоузлы увеличены, деревянистой плотности, иногда бугристые, спаянные с окружающими тканями и другими лимфатическими узлами в виде пакета, но безболезненные. Небольшие лимфатические узлы, пораженные метастазами, иногда подвижны, но в отличие от воспалительно-измененных, безболезненны. Пальпация опухолей производится нежно, без лишнего давления, кончиками пальцев ощупывают сначала окружающие здоровые ткани, а затем ощупывают опухоль, иногда пальпацию производят двумя пальцами, особенно лимфатические узлы, опухоли молочной железы и т.д. При пальпации следует учитывать, какова поверхность опухоли: гладкая обычно характерна для кисты или другой доброкачественной опухоли. Метастатические бугорки на поверхности – гладкие. Определяется также изменение объёма опухоли, например, при сосудистых опухолях (ангиомах), при грыжах. Ангиомы, варикозные узлы при сдавлении опорожняются от крови, которая уходит по сосудам. Консистенция опухоли в значительной мере обусловлена ее характером. Мягкую консистенцию чаще имеют доброкачественные опухоли (липомы, полипы слизистых оболочек). Иногда мягкую консистенцию имеет и недифференцированная опухоль (саркома). Твердая консистенция зависит от степени разрастания соединительной ткани и характерна для фибромы и келоида. Тугоэластичная консистенция характерна для опухоли, наполненной жидкостью, инкапсулированной, с повышенным внутриполостным давлением, но флюктуации при этом выявить не удается. Деревянистая консистенция типична для раковой опухоли, отсутствие четких границ у таких опухолей заставляет подозревать раковый процесс. Подвижность опухоли различают: самостоятельную (активную) и спровоцированную (пассивную). Особое внимание обращается на подвижность опухоли по отношению к коже и мышцам. Самостоятельно опухоль может перемещаться, если она исходит из подвижного органа брюшной полости. Спровоцированную или пассивную подвижность врач выявляет сам. Особое значение это имеет при инфильтративном росте опухоли: если опухоль не удается сместить и инфильтрация имеет воспалительный характер, то это обычно связано со злокачественным ростом опухоли. Некоторые опухоли (рак легкого, предстательной железы, молочной железы) метастазируют в кости, в таких случаях возникает необходимость исследования костей скелета. При пальпации брюшной полости особое внимание обращают на печень, в нее метастазируют многие опухоли. При наличии метастазов печень увеличена, край ее бугристый, плотный, безболезненный, иногда прощупываются отдельные узлы. Специальная пальпация производится при подозрении на наличие опухоли прямой кишки, матки, полости рта, носоглотки. Ректальное исследование производится всем больным. Все женщины с онкологическими заболеваниями подлежат тщательному гинекологическому обследованию. Перкуссия и аускультация применяется в плане общего клинического обследования. ^ Пункционная биопсия — простейший метод получения ткани для гистологического исследования. Этот метод сопровождается минимальными изменениями со стороны прилежащих к месту пункции тканей. Опасность имплантации опухолевых клеток в зоне пункционного канала крайне невелика. Однако, для интерпретации результатов пункционной биопсии патоморфологом, требуется значительный опыт. ^ сопровождается иссечением только фрагмента опухоли для гистологического исследования. Лучше ее проводить так, чтобы инцизионная рана была иссечена во время последующей операции. Этот вид биопсии используют, когда пункционная биопсия не может быть применена для установления диагноза, — ситуация, обычно встречающаяся при глубоком расположении опухоли под кожей или в мышцах. Недостатком инцизионной биопсии является то, что иссекаемый фрагмент опухоли может быть нерепрезентативным, а также то, что при иссечении может иметь место обсеменение опухолевыми клетками тканей в области операционного поля. ^ сопровождается полным удалением опухоли. Она используется для мелких опухолей диаметром 2-3, см, когда не требуется более широкого иссечения опухоли с прилежащими тканями. Эксцизионная биопсия обычно не применяется при остеогенных и мягкотканных саркомах. При этих биопсиях необходим тщательный гемостаз, поскольку излившаяся кровь может вызвать распространение опухолевых клеток за счет пропитывания тканей кровью, содержащей эти клетки. При некоторых опухолях для биопсии доступны только лимфатические узлы. Биопсия шейных лимфатических узлов не должна производиться, пока не будет выполнен тщательный поиск первичной опухоли. Он включает непрямую ларингоскопию, фарингоскопию, эзофагоскопию, бронхоскопию и изотопное исследование щитовидной железы. Увеличение надключичных лимфатических узлов чаще связано с метастазами из органов грудной и брюшной полостей. Увеличение верхних шейных лимфатических узлов обычно обусловлено метастазами опухолей гортани, ротоглотки или носоглотки. ^ В настоящее время признано, что наиболее специфичными для рака поджелудочной железы являются два опухолевых маркера СА 19-9 (карбогидратный антиген), чувствительность которого составляет до 90 %, а специфичность 95 %, и СЕА (канцероэмбриональный антиген). Их системный мониторинг позволяет оценить степень прогрессирования опухолевого процесса и эффективность выполненного оперативного вмешательства. Иммуногистохимия. Применение иммуногистохимических методов облегчает определение гистогенетической принадлежности опухолей, а также позволяет установить прогноз и тактику лечения больных. С помощью моноклональных антител устанавливается эпителиальная или соединительнотканная природа опухоли, проводится диффдиагностика анаплазированных опухолей и метастазов из первично выявленного очага, а также радикальности проведенной операции по уменьшению их титра. Применение молекулярно – генетических методов позволяет провести диффдиагностику при множественных синхронных опухолях, определяя, свидетельствуют ли опухолевые узлы о самостоятельном заболевании или один из них является метастазом другого. В некоторых случаях помогает использование цитофотометрии для определения содержания ДНК и плоидности ядер. Данный показатель в определенных наблюдениях может более точно указывать на прогноз, чем стадия и гистологический тип опухоли. ^ (установка – «SIREGRAPH-CF») Позволяет с высокой долей вероятности установить врастание опухоли в средостение, однако не дает возможности определить какие именно структуры средостения поражены, и на какой площади. Диагностическая чувствительность составляет 66,1%. ^ Является самым последним достижением в области диагностики непальпируемых образований молочной железы. ABBJ – рентгеновская маммографическая система, используемая для стереотаксического выполнения диагностических и лечебных процедур в положении больной на животе. При помощи аппарата получается стереоизображение патологического очага, после чего вычисляются его координаты в трех измерениях, и происходит автоматическое прицеливание и направление иглы. Все процессы проводятся при цифровой обработке изображения. Метод позволяет осуществить с высокой точностью забор ткани из пораженного участка диаметром от 5 и до 20 мм. При этом гистоструктура очагов может быть полностью оценена, устраняя необходимость повторных биопсий. Биопсия может быть и лечебным этапом для микрокарцином, т.к. препарат удаляется неповрежденным внутри пластиковой канюли, не затрагивая окружающих тканей и места входа. ^ В основе метода лежит "латексная агглютинация", осаждение клеточных комплексов из мочи. Специфичность данного метода для первичной и рецидивирующих опухолей составляет 90,1% и 73,7% соответственно. Чувствительность составляет 87%, в то время как цитологическое исследование осадка мочи чувствительно лишь на 28-40%. ^ Метод основан на определении ферментативной активности теломеразы, рибонуклеопротеида использующегося для синтеза теломеров и стабилизации хромосомы (теломеры – неотъемлемые структуры на концах хромосом, выполняющие функцию защиты хромосомы от рекомбинации и деградации). Активность теломеразы – величина, характеризующая "жизнестойкость" опухоли – не выявляется в доброкачественных опухолях и нормальных тканях. Диагностическая ценность метода для различных видов неоплазий различна: от 100% при карциноме, и 71,5% при дисплазии и метаплазии, в норме – 0. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 СИМПТОМЫ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ органов брюшной полости. ^ Кохера (субъективный симптом). Перемещение болей из эпигастральной области в правую подвздошную область через 2-5 часов от начала появления. Блюмберга. После мягкого надавливания ладонной поверхностью пальцев на брюшную стенку их резко отпускают. Положительным считается появление большей болезненности при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее. Бартомье-Михельсона. Болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку (натяжение корня брыжейки). Ситковского. Возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку. Ровзинга. Появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных давлениях в левой подвздошной области. Воскресенского. Врач находится справа от больного. Левой рукой натягивает рубаху за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики II, III, 1У пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке кончиками пальцев с умеренным давлением на живот проделывают быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают руку, не отрывая ее. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление боли. ^ Боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области. Басслера. Болезненность при надавливании посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости. Жендринского. В положении лежа, больному нажимают на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка). Пальцем, не снимая его, предлагают больному встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение - об остром сальпингите. Раздольского. При перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области при остром аппендиците. Сорези. Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами. Бриттена. Пальпация нижнего отдела правой половины живота вызывает ретракцию правого яичка. Вахенгейма-Редера. При ректальном исследовании появляется боль илеоцекальной области. Габая. Признак ретроцекального аппендицита. В области треугольника Пети справа надавливают пальцем, потом быстро отнимают – боль появляется в момент отнятия. ^ Болезненность в точке, расположенной на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую передне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Оценивается критической при аппендиците. Маро. Болезненная точка на пересечении линии соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости, с наружным краем правой прямой мышцы живота. ^ Волковича1. У больных хроническим аппендицитом живот справа тощий, запавший, с большой углубленностью правого подреберья и правой подвздошной области. Брюшная стенка более мягкая и податливая, чем слева. Волковича2. Усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи. Бастедо. Появление боли при раздувании слепой кишки. После очищения толстого кишечника с помощью клизмы в правую кишку больного, лежащего на спине вводят мягкий резиновый катетер на высоту - 3.5 мм и через него нагнетают в кишечник воздух. При хроническом аппендиците эта процедура вызывает боль в области слепой кишки, Ситковского. Возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку. ^ Точка, расположенная на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую передне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Кюммеля. Болезненная точка, расположенная на 2 см вправо и ниже от пупка. Маро. Болезненная точка на пересечении линии соединяющей пупок с правой верхней передней сетью подвздошной кости, с наружным краем правой прямой мышцы живота. Холецистит Блюмберга (см. выше). ^ При поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге возникает боль. Ражба. При легком постукивании кулаком по тыльной стороне ладони, установленной на правой реберной дуге отмечается болезненность. ^ Болезненность при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха. Мюсси-Георгиевского. Болезненность в точке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при пальпации. Панкреатит. Мейо-Робсона. Болезненность в точке, на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. ^ При надавливании в точке, расположенной приблизительно на расстоянии 6 см от пупка, по линии соединяющей пупок с правой подмышечной ямкой. Губергрица. Болезненность, возникающая при надавливании в точке лежащей на 5-6 см выше пупка на линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной. Шаффара. Болезненность в зоне ограниченной линией, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной и срединной линией. Мейо-Робсона. Болезненность при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла. Джанелидзе. Уменьшение боли при глубокой пальпации эпигастральной области характерно для инфаркта, усиление для панкреатита. Кача-Мейо-Робсона. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу, сочетающаяся с иррадиацией боли в левую лопатку. Воскресенского. Ослабление (исчезновение) пульсации брюшного отдела аорты (определяется пальпаторно слева под пупком). Кёртэ. Резистентность передней брюшной стенки в виде пояса, соответствующего топографическому положению поджелудочной железы. Мондора. Появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища. Турнера. Цианоз боковых стенок живота. ^ Экхимозы и петехии в ягодичной области и области пупка вследствие поражения периферических сосудов. ^ Обуховской больницы. Расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании указывает на заворот сигмовидной кишки. Цеге-Мантейфеля. При завороте сигмовидной кишки с клизмой удается ввести не более 0,5 -1 л жидкости ^ Кишечная петля вздувается и образует над местом препятствия местно ограниченный фиксированный метеоризм. Пальпаторно определяется вздутая петля. Кивуля. Перкуторно – тимпанит над вздутой петлей (см. симптом Валя) ^ . Аускультативно определяемый «звук падающей капли». Аншютца. Вздутие слепой кишки при непроходимости ниже расположенных отделов толстой кишки. Бувре. При вздутии слепой кишки - место кишечной непроходимости в ободочной; если же слепая кишка в спавшемся состоянии, то препятствие находится в тонкой кишке. Гонгольфа. Притупление в отлогих местах живота, свидетельствуют о скоплении свободной жидкости при кишечной непроходимости, Кенига. Усиленная перистальтика во время приступа боли в животе, музыкальные шумы (бульканье, урчание), понос или усиленное отхождение газов. Наблюдают при сужении тонкой кишки различными процессами и при неполной обтурационной непроходимости кишечника. ^ Клойбера. Горизонтальные уровни жидкости с газом над ними («чаши Клойбера») при рентгеноскопии (-графии). ^ При рентгенологическом исследовании в растянутых газом петлях тонкой кишки определяют поперечную исчерченность. Леманна. Рентгенологический признак инвагинации кишечника. Дефект наполнения, обтекающий головку инвагината, имеет характерный вид: две боковые полоски контраста между воспринимающим и инвагинированным кишечными цилиндрами. ^ Менделя. Болезненность в эпигастральной области и в области привратника при отрывистом поколачивании по передней брюшной стенке. Грекова. Ранний признак прободения: замедление пульса сразу после перфорации. Крымова. Признак прободения: болезненность при пальпации пупка кончиком пальца. Спижарного. Исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью. Хаудека. Дефект стенки, заполненный контрастом и напоминающий нишу при рентгеноскопии желудка. Окерлунга. Рентгенологический признак язвы 12-ПК: втяжение продолжения большой кривизны желудка, которое напоминает палец, «указывающий» на язву. Ригеля. Рентгенологический признак язвы: отсутствие перистальтики, преимущественно дистально от места язвы, отмечается также после ее рубцевания. Маделунга. Признак перитонита. Большая разница температур в подмышечной области и прямой кишке. ^ органов грудной полости. Ассмана-Фаульхабера. Рентгенологический признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: утолщение свода желудка проявляющееся в увеличении расстояния между верхним контуром диафрагмы и газовым пузырем желудка (в норме не более 1см) Бачелли. Признак гидроторакса: при аускультации грудной клетки хорошо слышен шепот больного. Бирмера. Признак гидропневмоторакса: граница перкуторного звука определяется ниже при вертикальном положении и выше - при горизонтальном. ^ Смещение тени средостения при вдохе в сторону частичной закупорки бронха инородным телом меньшего диаметра. Обусловлен нарушением вентиляции и равновесия внутрилегочного и внутриплеврального давления с обеих сторон при бронхостенозе. Раухфуса-Грокко. Признак экссудативного плеврита: при перкуссии сзади на здоровой стороне обнаруживается притупление в виде треугольника (смещенное средостение). Кинбека. Рентгенологический признак пневмо - и пиоторакс: на пораженной стороне диафрагма при вдохе перемещается кверху, а при выдохе книзу (парадоксальное движение диафрагмы). Прозорова. Рентгенологический признак экссудативного плеврита: смещение тени сердца при выдохе в здоровую сторону. Пфуля. Дифференциально-диагностический признак поддиафрагмального абсцесса и пиопневмоторакса: при пункции абсцесса во время вдоха выделение гноя увеличивается, а при пиопневмоторакса - уменьшается. Дэнмейера. Признак инородного тела пищевода: перемещение гортани кпереди и мнимое расширение нижней части глотки. Мельцера. Признак непроходимости нижней части пищевода: исчезновение звука глотания, обычно выслушиваемого в области сердца. Тримадо. Рентгенологически установленное коническое расширение пищевода над стриктурой указывает на фиброзный процесс, бокалообразное – на злокачественное образование. Романова. Признак острого медиастинита: загрудинная или межлопаточная боль, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы. ^ Нарушение периферического кровообращения: Самуэльса. Больной в положении лежа на спине с поднятыми под углом 45'' ногами делает 20-30 сгибаний и разгибаний в голеностопных суставах, побледнение стоп свидетельствует о недостаточности кровообращения. Гольдфлама. Боль и слабость в пораженной конечности при активных движениях (при пробе Самуэльса). ^ Больной поднимает выпрямленную нижнюю конечность до угла 45° и удерживает в течение одной минуты, побледнение подошвы свидетельствует о нарушении артериального кровоснабжения. Панченко. Больной в положении сидя кладет пораженную ногу на здоровую так, чтобы подколенная ямка находилась на колене здоровой через 3-5 мин. появляется побледнение стопы больной ноги, чувство онемения, «ползания мурашек», в стопе и пальцах и боль в икроножной мышце. Ратшова. Больной стоя поднимает над головой слегка согнутые в локтевых суставах руки, равномерно сжимает и разжимает пальцы в течение полуминуты; при патологии возникает побледнение ладоней и пальцев. Алексеева. После измерения температуры кожи в первом межпальцевом промежутке (обычным термометром) больному предлагают ходьбу обычным шагом до появления сильных болей в икроножных мышцах или стопах. У здорового человека после ходьбы температура кожи в первом межпальцевом промежутке повышается, в среднем, на 1,8° и 1,9°. При облитерирующих заболеваниях температура снижается на 1-2°. ^ Для диагностики ХВН необходимо определить наличие патологического вертикального и горизонтального рефлюкса крови. ^ При резком повышении внутрибрюшного давления (кашель, натуживание), под паховой складкой пальпаторно в проекции сафенофеморального соустья определяется ретроградная волна крови (проба Гаккенбруха). ^ Пальпаторно определяемые дефекты в апоневрозе в тех местах, где обычно локализуются несостоятельные перфоранты (нижняя треть медиальной поверхности голени).   ^ Достоверно позволяет определить проходимость глубоких вен при сомнительных результатах функциональных венозных проб. После наложения жгута над лодыжками в вену тыла стопы вводят 1-2 мл лобелина. У больных с хорошо проходимыми глубокими венами кашлевой рефлекс появления через 18-20 секунд. При нарушении проходимости глубоких вен время появления кашлевого рефлекса удлиняется, длительность задержки свидетельствует о степени непроходимости глубоких вен. ^ . Хоманса. Появление резких болей при максимальном тыльном сгибании в голеностопном суставе. ^ Появление болей в дистальных отделах конечности, если при наложенной манжетке от тонометра создавать давление 60—70 мм рт. ст. (манжетка накладывается на голень). Мейра. Болезненность при надавливании у медиального края большеберцовой кости в нижней трети голени. Что касается физикальных методов обследования венозной системы (симптомы, пробы Троянова, Пратта, Дельбе - Пертеса и др.), частота ложноположительных или ложноотрицательных результатов при их проведении достигает 60%. В связи с этим современная диагностика заболеваний венозной системы должна базироваться на данных специальных методов исследования. ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ^ Бада-Киари синдром - облитерирующий флебит печеночных вен. В отличие от болезни Киари, эндофлебит печеночных вен возникает вторично вследствие перехода на вены патологического процесса с окружающих тканей. Острая форма начинается резкой болью в животе, увеличением печени и селезенки с быстро нарастающим асцитом. Может присоединиться кровавая рвота, желтуха. Заболевание заканчивается печеночной комой. Хроническая форма развивается медленно. Постепенно увеличивается печень и селезенка, расширяются вены передней брюшной стенки, появляется асцит. При развитии большого количества коллатералей болезнь длительно протекает бессимптомно. Заболевание развивается при воспалении желчных ходов, сдавлении вен внутри- и внепеченочными образованиями (аденомы, новообразования, сифилис и др.). ^ — это состояние, при котором канал пищевода выстлан цилиндрическим эпителием вместо сквамозного. Диагностику осуществляют с помощью биопсии. Когда вышеуказанная метаплазия распространена менее чем на 3 см над ножкой диафрагмы, диагноз эпителия Берретта находится под вопросом. Пищевод Берретта — это патология, неблагоприятная в отношении образования язв, возникновения кровотечения, формирования стриктур и, самое главное, злокачественного перерождения. ^ — медленно растущая плоскоклеточная карцинома in situ. Метод лечения — хирургическое удаление. Брока синдром - ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые симулируют ущемление грыжи. В грыжевом мешке, имеющем сообщение со свободной брюшной полостью, происходят вторичные изменения, связанных с поступлением в полость грыжевого мешка экссудата из брюшной полости. Броди абсцесс – более, чем в половине случаев локализуется в большеберцовой кости, далее следуют нижние отделы бедра и плечевой кости. В анамнезе перенесенный остеомиелит. Боли, обычно, не интенсивные. При клиническом исследовании определяется легкая припухлость. Рентгенологически – ограниченный дефект в метафизе длинной трубчатой кости и утолщение кортикального слоя. ^ спонтанная перфорация пищевода. Боль служит направляющим и последовательным симптомом. Если присутствует подкожная эмфизема на шее, диагноз всегда отличается определенностью. Больные, имеющие спонтанный разрыв пищевода, обладают плохим прогнозом вследствие промедления в диагностике и лечении. Воздух или выпот в плевральной полости, выявленный на рентгенограммах грудной клетки, часто ошибочно диагностируют как пневмоторакс или панкреатит. При нормальной рентгенограмме грудной клетки диагноз часто трактуют как инфаркт миокарда или расслаивающую аневризму. Спонтанный разрыв обычно появляется в левой плевральной полости или сразу же над желудочно-пищеводным сочленением. Во время рвоты могут быть зафиксированы высокие пики уровня давления внутри желудка, зачастую превышающие 200 мм рт. ст. Когда уровень этого давления превышает 150 мм рт. ст., становится вероятным разрыв пищевода. Когда присутствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, т. е. хиатальная грыжа, и сфинктер остается под воздействием абдоминального давления, повреждение возникает как обычный разрыв слизистой оболочки, описанный Мэллори—Вейсс, и кровотечение, появившееся раньше перфорации, становится первой проблемой, манифестирующей повреждение пищевода. ^ - синонимы: мигрирующий тромбофлебит, болезнь Винивартера— Бюргера, болезнь Бильрота — Винивартера — Бюргера, облитерирующий тромбангиит. Мигрирующий сегментарный тромбофлебит подкожных вен нижних (реже верхних) конечностей, сопровождается субфебрилитетом. Синхронно или метахронно появляются признаки нарушения артериального кровообращения: повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, парестезии, гиперестезии, перемежающая хромота, затем боль в покое, некроз, гангрена пальцев. Течение заболевания прогрессирующее — рецидивирующее. Болеют чаще молодые мужчины. ^ - синонимы: гранулематоз Вегенера, риногенный гранулематоз, респираторно-ренальная форма узелкового периартериита. Хронический неспецифический воспалительный процесс, сопровождающийся образованием некротических гранулем. Непосредственной причиной всех дальнейших симптомов является некротическое гранулематозное воспаление кровеносных сосудов. Заболевание относят к группе аллергических болезней, вызываемых аутоантигенными механизмами. Развивается воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух, чаще язвенно-некротического характера. Может поражать слизистую оболочку глотки, гортани, затем присоединиться деструкция костной и хрящевой ткани, в дальнейшем процесс распространяется на бронхи, пищевод, кожу лица. По истечении нескольких недель, месяцев и даже лет наступает генерализация гранулематозных и сосудистых изменений с вовлечением в процесс внутренних органов, кожи, костно-суставного аппарата, мышц и нервной системы. Клиника зависит от степени выраженности проявлений заболевания: может быть клиника очаговой пневмонии с абсцедированием, кровохарканьем и даже смертельным легочным кровотечением, сухой или выпотной плеврит. Протеинурия и гематурия; азотемия с уремией в финале болезни. Развиваются моно- и полиартриты, невриты, геморрагическая сыпь. Увеличивается печень и селезенка, поражается кишечник. В крови нарастает анемия; ускорена СОЭ. Смерть чаще от уремии, кровотечения, реже сепсиса. ^ - синонимы: эритремия, истинная полицитемия. Болеют преимущественно лица старше 45—50 лет, чаще мужчины. Заболевание начинается исподволь — головная боль, головокружение, шум в голове, общая слабость, одышка при движениях. Красно-синюшная окраска кожи лица (особенно губ, кончика носа), эритромелалгия, инъекции сосудов глазных яблок. Часто повышается артериальное давление. Возможны желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные тромбозом мезентеральных сосудов. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям