Учебное пособие ставрополь 2003 удк 616. 366-089. 87: 616-071-08(07) д м. н профессор Суздальцев И. В., к м. н. Золотухин Т. Ф., к м. н. Архипов О. И., Гудзовский А. Г., Юрин С. В
|
|
Скачать 1.38 Mb.
|
|
Больных с острым транзиторно-обтурационным холециститом больше всего (51,9%) было в группе с плохими отдаленными результатами, против 34,5% и 35,6% в группах с хорошими и удовлетворительными результатами (t=2). Больных с острым стабильно-обтурационным холециститом в процентном отношении во всех трех группах было приблизительно одинаково (1,9%, 53,3%, 48,1%). Примечателен тот факт, что больных с острым билиарным панкреатитом в группе с плохими отдаленными результатами не было. Таблица №6 ^
При анализе влияния характера оперативных вмешательств на отдаленные результаты отмечено, что сочетание холецистэктомии с вмешательствами на холедохе у больных с плохими отдаленными результатами имело место в 14,8% случаев, против 11,5% и 6,7% в двух других группах (t>2). На этом основании сделан вывод, что расширение объема оперативного вмешательства ухудшает отдаленные результаты. 88,9% больных с плохими отдаленными результатами были оперированы в отсроченном порядке. Этот показатель выше, чем в группах с хорошими и удовлетворительными результатами (66,7%, 82,2%). Таблица №7 ^
Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с плохими отдаленными результатами не наблюдалось, тогда, как этот показатель в двух других группах был: 2,2% в группе с хорошими и 4,4% в группе с удовлетворительными результатами. Таблица №8 ^ холецистита
При анализе отдаленных результатов в зависимости от патоморфологических изменений в желчном пузыре обращает на себя внимание тот факт, что наибольшее количество (70,3%) хронических рецидивирующих холециститов было в группе с плохими отдаленными результатами, тогда как количество деструктивных холециститов было меньше (29,6%), чем в группах с хорошими и удовлетворительными результатами (35,6% и 31,1%) – t=2. Это согласуется с мнением Прибрама, который отмечал, что наиболее полное выздоровление имеет место у больных, оперированных во время острых приступов, при бурном протекающем воспалительном процессе в желчном пузыре. По данным А.В.Шапошникова, при холецистите (в большей степени хроническом) появляются участки регенерированной нервной ткани, которые могут служить неврологической основой рецидива болей. Этот парадоксальный факт можно объяснить тем, что при деструктивном холецистите поражение интрамуральных нервных волокон и ганглиев носит необратимый характер, тем самым нарушается рефлекторная дуга, связывающая желчный пузырь с экстрамуральными отделами нервной системы. Иначе говоря, чем острее воспалительный процесс, тем меньше количество выявляемых нервных элементов, тем лучше отдаленные результаты у больных после холецистэктомии. На основании проведенного исследования к статистически достоверным факторам риска в развитии ПХЭС у больных острым холециститом отнесены: возраст старше 60 лет, сроки госпитализации более 3-х суток с момента возникновения приступа, острый транзиторно-обтурационный холецистит, расширение объема операции, патоморфологические изменения в удаленном желчном пузыре по типу хронического рецидивирующего холецистита. Знание причин и факторов риска в развитии ПХЭС позволяет своевременно прогнозировать и корригировать данное патологическое состояние. ^ Клиническое распознавание истинного ПХЭС и выбор наиболее подходящего метода лечения нередко представляет весьма трудную задачу. Это связано с многообразием причин, вызывающих нарушение оттока желчи. Вместе с тем современное состояние хирургии желчных путей требует обязательного выявления и адекватной коррекции возникших нарушений со стороны внепеченочных желчных протоков и БСДК. Это может быть достигнуто лишь при комплексном обследовании больного, которое начинается в предоперационном периоде и продолжается во время операции. ^ Принимая во внимание, что лабораторные методы исследования больных с патологией внепеченочных желчных протоков подробно описаны во многих руководствах и имеют второстепенное диагностическое значение, мы в данном разделе останавливаемся лишь на инструментальных методах исследования, которые являются решающими в установлении диагноза и показаний к операции. Среди них основными являются рентгеноконтрастные, ультразвуковые и эндоскопические исследования, позволяющие до операции распознать или заподозрить нарушение проходимости желчных протоков, а в ряде случаев и установить этиологию последней. Рентгенологические исследования желчных протоков Современные методы рентгенологического исследования желчных путей до операции включают в себя: 1) обзорную рентгенографию; 2) внутривенную холеграфию; 3) чрескожную чреспеченочную холангиографию; 4) ЭРПХГ; 5) фистулохолеграфию. Каждый из этих методов исследования имеет различную сложность технического выполнения, неодинаковую диагностическую ценность, определенные показания и противопоказания. ^ Обзорная рентгенография органов брюшной полости должна являться первоначальным и обязательным методом специального обследования больного с патологией печени и желчных протоков. Этот простой метод нередко позволяет выявить ряд патологических изменений со стороны печени и желчных путей. С его помощью могут быть обнаружены обызвествленные камни желчных путей, наличие газа в последних, что указывает на сообщение их с желудочно-кишечным трактом, косвенно свидетельствующее о наличии внутреннего спонтанного желчно-кишечного свища или наложенного ранее билиодигестивного анастомоза. Обзорная рентгенография дает представление о положении, размерах и форме печени, нередко способствует выявлению патологии в соседних органах, например обызвествления в поджелудочной железе, камней в почках. Полученные данные могут помочь в определении выбора дальнейших методов рентгеноконтрастного исследования и облегчить трактовку полученных рентгенограмм. Например, при обнаружении газа в желчных протоках (аэробилия) необходимо провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для выявления локализации свищевого хода. ^ Принцип исследования основан на внутривенном введении органических йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов (билигност, билиграфин, адипиодон, холеграфин и др.), которые поглощаются печеночными клетками и выделяются с желчью. Благодаря этому удается получить изображение желчных протоков и в короткие сроки установить их изменения. Наиболее важным признаком нарушения оттока желчи является увеличение диаметра гепатикохоледоха, что может зависеть как от наличия в нем конкрементов, так и от нарушения проходимости терминального отдела холедоха вследствие рубцового стеноза БСДК или индуративного панкреатита. При отсутствии желчной гипертензии диаметр общего желчного протока, как известно, обычно не превышает 6 - 8 мм. При внутривенной холеграфии, как правило, невозможно выявить тени камней желчных протоков, особенно мелких. Получить четкое изображение терминального отдела гепатикохоледоха, где они чаще всего локализуются, вообще удается крайне редко. Вот почему чаще всего данные внутривенной холеграфии позволяют установить лишь наличие косвенных признаков нарушения проходимости гепатикохоледоха без уточнения ее этиологических факторов. Недостатком внутривенной холеграфии является также значительный процент неудач, который, по данным литературы, составляет от 10 до 20. Это может быть связано с недостаточностью печени, наблюдающейся при механической желтухе и гепатите, а также с гипотонией сфинктера Одди. При снижении альбумино-глобулинового коэффициента в сыворотке крови ниже 1,1 также не наступает контрастирования желчных протоков, так как контрастное вещество, не связанное с альбуминовой фракцией белка, выделяется почками; не происходит оно и при повышении билирубина в сыворотке крови. При недостаточности сфинктера Одди, желчных свищах и билиодигестивных анастомозах контрастирования желчных протоков практически не происходит в связи с отсутствием депонирования желчи в гепатикохоледохе. Для улучшения контрастирования желчных путей при внутривенной холеграфии предложен ряд усовершенствованных методик: инфузионная холеграфия, сочетание внутривенной холеграфии с введением медикаментозных средств (морфин, фентанил) и холеграфия в сочетании с релаксационной дуоденографией - холедуоденография. Все они направлены на повышение степени контрастирования желчных протоков, особенно терминального отдела холедоха и, таким образом, способствуют повышению разрешающей способности метода. При инфузионной холеграфии контрастное вещество вводится внутривенно капельно в течение 30 мин в 200 мл 5% раствора глюкозы с 15-20 ЕД инсулина. При недостаточности сфинктера Одди, установленной предварительно при фракционном дуоденальном зондировании, в конце инфузии подкожно вводится 0,5 мл 1 % раствора морфина. Насыщение глюкозой и применение инсулина во время исследования активизирует выделительную функцию печеночных клеток, вследствие чего происходит более интенсивное насыщение желчи контрастным веществом; при этом одновременно уменьшается токсическое действие препарата, вводимого для исследования. Холедуоденография, разработанная М. М. Сальманом и Р. Н. Гурвичем (1969, 1974), при которой внутривенная холеграфия с применением морфина сочетается с релаксационной дуоденографией, позволяет значительно улучшить выявление камней в общем желчном протоке, уточнить локализацию БСДК. Таким образом, внутривенная холеграфия в различных ее модификациях имеет довольно высокую диагностическую ценность при обследовании больных с ненарушенной функцией печени и при отсутствии желтухи. Она позволяет в основном выявить косвенные признаки желчной гипертензии, а именно расширение диаметра общего желчного протока, что важно при установлении показаний к хирургическому вмешательству. Истинную причину расширения гепатикохоледоха, которая может быть обусловлена холелитиазом, рубцовыми стриктурами протоков, панкреатитом и их сочетаниями, по данным внутривенной холеграфии, установить практически невозможно. Внутривенная холеграфия противопоказана больным с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам, острыми воспалительными заболеваниями печени и почек, гипертиреозом и при декомпенсированных пороках сердца. Побочные реакции и осложнения при внутривенной холеграфии, по данным ряда авторов, наблюдаются в 1-40 % случаев. ^ Данное исследование выполняют в случаях стойкой и длительной желтухи, имеющей тенденцию к нарастанию. Поскольку при этом наступает значительное расширение внутрипеченочных желчных протоков, представляется возможной их пункция вслепую через кожу и паренхиму печени. При появлении в игле желчи через нее вводят контрастное вещество и выполняют холангиографию, которая позволяет оценить степень расширения желчных протоков, уровень и характер их обтурации. При локализации препятствия в воротах печени (альвеококкоз, опухоли, рубцовые стриктуры) выявляются лишь резко расширенные внутрипеченочные желчные протоки; гепатикохоледох в этих случаях не контрастируется. При непроходимости ДОХ вследствие ущемления камня в папилле или стеноза БСДК наблюдается значительное расширение всего желчного дерева, иногда выявляется рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы. По информативности данные, полученные при чрескожной чреспеченочной холангиографии, иногда могут приближаться к данным операционной холангиографии. Вместе с тем чрескожная чреспеченочная холангиография является небезопасным методом исследования. При ее выполнении возможен ряд осложнений: кровотечение и желчеистечение в брюшную полость, повреждение полых органов с развитием перитонита, обострение холангита. Для предупреждения кровотечения и желчеистечения из пункционного отверстия печени применяют электрокоагуляцию и пломбируют пункционный ход в органе с помощью специальных паст. Опасность этих осложнений может быть уменьшена, если использовать специальную иглу Chiba, предварительно производить аспирацию желчи или после исследования временно оставлять наружную гепатостому. Для этого по игле в желчные протоки вводят тонкий полиэтиленовый дренаж, который выполняет декомпрессию желчных протоков. Применение последнего предупреждает обострение холангита, уменьшает явления желчной гипертензии и опасность развития желчного перитонита. К сожалению, выполнить чрескожную чреспеченочную холангиографию удается не всегда, а тем более закончить ее временной наружной гепатостомой, поэтому исследование обычно выполняют непосредственно перед операцией, чтобы при обнаружении обтурационной желтухи или при неудачном исследовании сразу же выполнить лапаротомию. Это снижает ценность данного метода, поскольку, если и необходимо оперативное вмешательство, то холангиографию целесообразнее выполнить во время операции, что безопаснее и менее травматично. В последнее время чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется под контролем сонографа. Противопоказаниями к чрескожной чреспеченочной холангиографии являются наличие геморрагического синдрома, повышенная чувствительность к йодистым препаратам, эхинококкоз печени. Относительными противопоказаниями могут быть абсцессы печени, гнойные процессы в правой плевральной полости и легком. ЭРПХГ. Неустанные поиски более информативных методов исследования желчных путей и протоков поджелудочной железы привели к тому, что в 60-70 годах на стыке рентгенологии и эндоскопии возник новый метод контрастирования протоковой системы - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – ЭРПХГ. Впервые канюлировать ампулу БСДК и выполнить ЭРПХГ удалось в 1965 г. K.R.Rabinov et M.Simon. Манипуляция производилась специальной канюлей под рентгеноскопическим контролем. Создание и совершенствование фиброволоконной аппаратуры открыло новые возможности по изучению БСДК, желчевыводящих и панкреатических протоков. В 1968 г. W.S.Mc Cune, P.E.Shorb, H.Moscovitz описали метод дуоденоскопии и канюляции БСДК дуоденоскопами с торцевой и боковой оптикой, который позволил им канюлировать устье холедоха и контрастировать желчевыводящие пути у 25% обследованных. В 1970 г. I.Oi сообщил о широких лечебно-диагностических возможностях эндоскопической фирмы «Olympus» (Япония). В начале 70-х годов появляются многочисленные публикации об успешном использовании метода фиброэндоскопии для исследования ДПК, в которых дается описание нормальной рентгенологической картины желчных протоков и протоков поджелудочной железы. В нашей стране об успешном выполнении ЭРПХГ у 13 пациентов впервые сообщил Ю.В.Васильев в 1972 г. Усилиями многих ученых развивалась эндоскопия ДПК, БСДК, совершенствовался метод ЭРПХГ, занявший свое достойное место среди существующих вариантов контрастирования желчевыводящих путей. Высокоразрешающие возможности ЭРПХГ позволили успешно применять ее при заболеваниях желчевыводящих путей. Считается, что ЭРПХГ наиболее информативна в диагностике стеноза БСДК и холедохолитиаза. Достоверность рентгенэндоскопической диагностики папиллостеноза достигает 84-92%. Дооперационное ретроградное контрастирование желчевыводящих путей позволяет диагностировать камни в желчных протоках с интраоперационной верификацией диагноза с точностью 89-97,5%. К основным рентгенологическим признакам холедохолитиаза относятся (рис. 2):
 Рис. 2. ЭРПХГ. История болезни №6831. Множественный холедохолитиаз, холедохоэктазия. Нередко приходится дифференцировать камни, особенно флотирующие, от пузырьков воздуха, попадающих в просвет холедоха ретроградно. Размеры пузырька воздуха обычно сравнимы с диаметром холедоха, имеют аналогичную холедохиальным камням форму и дают четкую картину дефекта наполнения. На рентгенограмме отличить конкремент от воздушного пузырька невозможно. Оценить характер тени позволяют возможности современной рентгенологической аппаратуры. На мониторе РТВ-приставки наблюдается более быстрое, в отличие от конкремента, перемещение пузырька воздуха под напором струи контраста в проксимальном направлении. Кроме того, при ортоскопии воздух стремится вверх, а камень – вниз или стоит на месте. Для характеристики протяженности стеноза используется рентгенологическая классификация доброкачественных стенозов в зоне терминальных запирательных сфинктеров БСДК: I стадия – сужение части или всего фатерова канала протяженностью 3-6 мм; II стадия – распространение процесса на дистальные отделы собственных терминальных сфинктеров холедоха и панкреатического протока, захватывающие сфинктер Одди, протяженностью 7-15 мм (рис.2); III стадия – стеноз захватывает всю зону запирательных сфинктеров и продолжается на интрапанкреатическую часть холедоха протяженностью более 20 мм (рис. 3). Р  ис. 2. ЭРПХГ.История болезни № 74581. Стриктура БСДК II ст.(12 мм).  Рис. 3. ЭРПХГ. История болезни № 73451. Стриктура БСДК III ст. (23 мм). Степень стеноза характеризуется шириной просвета канала, минимальные значения которой не превышают 1 мм. Наблюдение за опорожнением протоковой системы от контрастного вещества позволяет получить представление о функциональных возможностях сфинктеров БДСК и оценить пропульсивную способность ДОХ. Наиболее важные моменты необходимо фиксировать рентгенологически. Для стеноза БДСК характерно увеличение начала сброса контрастного вещества в ДПК, задержка его полной эвакуации, рефлюкс контраста в панкреатический проток. Наблюдая за процессом выделения контраста, можно проследить все фазы следующего феномена: «волна» препарата «уплотняется» перед сужением, после чего сразу регистрируется сброс небольшой его порции в кишку, далее контрастное вещество «откатывается», постепенно разрежаясь. На гребне «волны уплотнения» контраста больные испытывают боли, ослабевающие по мере частичного опорожнения холедоха и «откатывания» ее назад. Рентгенологическое исследование при стенозе БДСК на почве его воспалительно-гиперпластического поражения имеет свои особенности, связанные с необходимостью тщательного изучения изображения фатерова канала как наиболее узкой зоны и короткого участка супрастенотически расширенного холедоха (Золотухин Т.Ф., 1999). Для получения информативного снимка необходимо добиться четкой визуализации контрастированных трубчатых структур, чему мешают раздутые воздухом желудок и кишечник. Косые проекции и пальпация брюшной полости «убирают» наслаивающиеся полые органы. Рентгенсемиотика стеноза БСДК вследствие его гиперпластических изменений складывается из признаков, отражающих состояние внутреннего контура канала БСДК и холедоха. При тщательном анализе рентгенограмм выявляются следующие признаки гиперпластического (полипозного) стеноза БСДК (рис. 4, 5, 6):
Р  ис. 4. ЭРПХГ.История болезни №5678. Бугристость, неровность контура слизистой ДОХ, множественные дефекты наполнения, деформация ДОХ, полипозная стриктура БСДК, холедоэктозия. Р  ис.5. ЭРПХГ.История болезни № 5671. Неравномерное сужение канала БСДК, неровность внутреннего контура слизистой, муфтообразное супрастенотическое расширение, холедохоэктазия. Р  ис. 6. ЭРПХГ.История болезни № 5574. Неровный, бугристый контур верхней границы сужения, эксцентричное расположение канала БСДК, искривление его хода, контрастирование вирсунгова протока, полипозная стриктура БСДК. Эти рентгенологические признаки отражают состояние внутренней стенки БСДК как результат беспорядочного роста аденоматозной ткани, в большинстве случаев скрытого от эндоскопического осмотра со стороны ДПК. Комплексное эндоскопическое исследование ДПК, основанное на визуальной оценке состояния БСДК, инструментальной пальпации, биопсии тканей соска и ЭРПХГ, позволяет достоверно диагностировать причину ПХЭС у 94,4% больных (Золотухин Т.Ф., 1999). Фистулохолеграфия. Это исследование представляет собой простую манипуляцию, которая не требует для своего выполнения специального оборудования и подготовки больного. Она заключается во введении с помощью обычного шприца контрастного вещества через наружный желчный свищ или дренажные трубки, оставляемые в гепатикохоледохе после различных операций на желчных путях. Фистулохолеграфия позволяет выявить топографию свища, установить сообщение его с желчными протоками, а также исследовать последние. При этом удается обнаружить конкременты, оставленные в гепатикохоледохе, посттравматические сужения последнего, а также стриктуры протоков и БСДК. Все эти данные имеют большое значение при составлении плана предстоящей реконструктивной операции. Фистулохолеграфия показана при наличии наружного желчного свища любой этиологии, а также во всех случаях наружного дренирования желчных протоков. Она позволяет уточнить положение и проходимость дренажа, а также решить вопрос о возможности удаления последнего. Рентгенологическое исследование наиболее целесообразно проводить под контролем рентгенотелевизионной установки, фиксируя отдельные моменты на рентгеновскую пленку. При этом представляется возможным проследить за всеми фазами прохождения контрастного вещества по свищевому ходу и желчным протокам, более детально изучить состояние последних и дифференцировать органические изменения от функциональных. На основании полученных данных возможно решить вопрос об этиологии наружного желчного свища и методах его устранения. Благодаря простоте, доступности и эффективности фистулохолеграфия является ценным методом рентгеноконтрастного исследования желчных путей и должна применяться во всех подходящих случаях. Исследование при необходимости может быть повторено без всякого ущерба для здоровья больного. Холангиография через наружный дренаж гепатикохоледоха должна выполняться всем больным с наружным дренированием протоков. Она позволяет оценить адекватность операции, выявить некорригированную патологию (камни, стриктуры) и наметить сроки удаления дренажа. Противопоказаний к фистулохолеграфии, как правило, нет. Е.В.Смирнов и С.Д.Попов (1969) при наружных желчных свищах производят фистулоскопию. В качестве оптической системы с этой целью могут быть использованы цистоскоп, торакоскоп или фиброволоконная оптическая аппаратура, которую вводят через свищевой ход после предварительного заполнения его изотоническим хлорида натрия раствором. Этот метод исследования редко применяется на практике из-за узости и извитости свищевого хода. Кроме того, он не имеет особой диагностической ценности. ^ Различные заболевания желчных путей и поджелудочной железы часто сочетаются или приводят к изменениям ДПК, которая находится с ними в тесной функциональной и анатомической связи. Вместе с тем различные патологические состояния ДПК (дуоденостаз, опухоли, язвы, дивертикулы и др.) могут быть причиной нарушения проходимости желчных протоков и оказывать существенное влияние на выбор характера предстоящей операции. Все это обусловливает необходимость рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта у всех больных с поражениями внепеченочных желчных протоков и ПХЭС. При обычном рентгенологическом исследовании желудка можно диагностировать язвенную болезнь или раковое его поражение, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, а при исследовании ДПК – дуоденит, дивертикулы, локализующиеся вблизи БСДК. Последние могут сдавливать общий желчный проток и устье панкреатического протока, вызывая при этом нарушение оттока желчи и панкреатического сока. Вот почему дивертикулы ДПК, особенно осложненные воспалительным процессом и длительным застоем в них кишечного содержимого, могут быть причиной стаза в желчных путях, что приводит к воспалительным изменениям в желчевыводящей системе. Определенный интерес представляют дивертикулы, находящиеся в периампулярной зоне. Их возникновение связано со слабостью мышечной стенки в месте прободения ее общим желчным и панкреатическим протоками. Воспаление и изъязвление в этих дивертикулах может приводить к отеку и увеличению папиллы и стать причиной желтухи и панкреатита. При рентгенологическом исследовании ДПК в условиях ее искусственной гипотонии можно выявить косвенные признаки, указывающие на поражение поджелудочной железы: увеличение разворота петли двенадцатиперстной кишки, вдавление на внутреннем контуре нисходящего ее отдела, деформацию внутреннего контура нисходящего отдела кишки в виде буквы Е (симптом Фростберга), раздвоенность внутреннего контура - «симптом кулис», увеличение тени БСДК в связи с его отеком, забрасывание контрастной взвеси в ампулу папиллы, в желчный или панкреатический проток (недостаточность сфинктера Одди) и утолщение складок слизистой оболочки кишки за счет их отека. Частота выявления этих симптомов непостоянна и зависит от формы панкреатита, объема и тяжести поражения поджелудочной железы. Все эти симптомы не являются специфическими для хронического панкреатита и указывают лишь на факт давления увеличенной головки поджелудочной железы на медиальную стенку нисходящего отдела ДПК. При раке головки поджелудочной железы и папиллы выявляются дефекты наполнения кишки, циркулярное сужение просвета последней, ригидность ее стенки. Уточнить характер поражения позволяет фибродуоденоскопия с ЭРПХГ. Большое значение рентгенологическое исследование ДПК приобретает у больных, которым ранее были выполнены ХДА или папиллосфинктеротомия. В этих случаях легко могут быть определены проходимость анастомоза и его диаметр, степень расширения протоков, наличие в них конкрементов, скорость опорожнения протоков от контрастного вещества. При исследовании этих больных придерживаются следующей тактики. Исследование начинается с обзорного снимка брюшной полости в вертикальном положении больного для выявления воздуха в желчных протоках, что указывает на проходимость анастомоза. После этого выполняется рентгеноскопия желудка и ДПК, определяется проходимость анастомоза, степень заполнения контрастным веществом внутрипеченочных протоков и скорость их опорожнения. Очень важно определить диаметр протоков выше и ниже анастомоза, так как расширение дистального отдела его указывает на наличие «слепого» поданастомозного мешка, который в этих случаях с трудом опорожняется, что сопровождается рядом болезненных симптомов (боли, субфебрильная температура и др.). Нередко в нем выявляются конкременты и дефекты наполнения за счет остатков пищи. При нормальной функции анастомоза желчные протоки быстро (спустя 20-30 мин) опорожняются от контрастного вещества, особенно при переводе больного в вертикальное положение. При отсутствии воздуха в протоках и плохом заполнении их контрастным веществом через анастомоз можно предположить рубцовое сужение последнего. Релаксационная дуоденография в этих случаях также может помочь в установлении степени проходимости ХДА. Чрезмерное расширение и замедленное опорожнение гепатикохоледоха являются признаками, указывающими на сужение ХДА или рестеноз БСДК. Отсутствию хорошей эвакуации из терминального отдела холедоха при наличии хорошо функционирующего ХДА не всегда следует придавать большое значение; оно может наблюдаться и при хороших результатах операции, особенно при отсутствии каких-либо жалоб со стороны больного. По мнению Б.А.Петрова и Э.И.Гальперина (1971), это бывает связано с нарушением проходимости папиллы, а иногда и с отсутствием условий для эвакуации желчи по естественному пути, так как для открытия сфинктера Одди необходимо определенное давление в желчных протоках, которое при хорошо функционирующем анастомозе отсутствует. Рентгенологическое исследование желудка и ДПК позволяет выявить внутренние желчные свищи, а также состояние моторно-эвакуаторной функции ДПК; последнее лучше всего обнаруживается при рентгенокинематографическом исследовании. Для рентгелогической картины внутреннего желчного свища характерно наличие воздуха в магистральных желчных протоках и попадание в них бария. Важно проводить целенаправленное обследование такого больного, включая релаксационную дуоденографию и применение различных фармакологических препаратов, облегчающих прохождение бария через свищевой ход. Для определения состояния эвакуаторной функции ДПК рентгенологическое исследование должно проводиться вне искусственной гипотонии, чтобы выявить скорость эвакуации бария из кишки. Задержку контрастной массы в ней свыше 1-3 мин ряд авторов (Шехтер И.А., Рабухина Н.А., 1963; Слобожанкин А.Д., 1964; Мирзаев А.П., 1976; Смирнов Е.В., 1974, и др.) трактуют как нарушение двигательной функции кишки. Она может быть компенсированной или декомпенсированной. Для первой характерно умеренно выраженное расширение кишки или, наоборот, ее спазм и антиперистальтика без забрасывания контрастной массы в желудок. При декомпенсированных формах нарушения моторной функции кишки характерны поступление контрастной массы большими порциями в значительно расширенную ДПК и длительная задержка ее в ней; нередко при этом отмечается наличие воздуха в области луковицы ДПК. Постоянные антиперистальтические движения кишки приводят к забрасыванию контрастной массы обратно в обычно растянутый желудок. Выявление этих нарушений имеет важное значение при выборе холедоходигестивного анастомоза, так как наложение ХДА и папиллосфинктеротомия в условиях дуоденостаза противопоказаны в связи с возможным возникновением тяжелых нарушений со стороны желчных путей и поджелудочной железы. Таким образом, рентгенологическое исследование желудка и ДПК, включая релаксационную дуоденографию и рентгенокинематографию, позволяет выявить: 1) состояние моторно-эвакуаторной функции кишки; 2) наличие патологических изменений в самой кишке (язва, дивертикул, опухоль); 3) наличие внутренних желчно-кишечных и желчно-желудочных свищей; 4) функцию ХДА и ДОХ после папиллосфинктеротомии; 5) оценить состояние головки поджелудочной железы. Этот метод исследования должен применяться у всех больных с заболеваниями желчных путей, поскольку позволяет выявить наличие патологических изменений в панкреатодуоденальной зоне, которые сами по себе могут оказаться причиной нарушения проходимости желчных путей. Полученные данные помогают также выбрать наиболее рациональный метод дополнительного исследования, а иногда и характер хирургического вмешательства. Ультразвуковая диагностика Первое сообщение об использовании УЗИ при заболеваниях билиарной системы появилось в 1950 г. В настоящее время доказана высокая эффективность УЗИ в диагностике стеноза БСДК и холедохолитиаза. На Всесоюзной конференции по хирургии желчных путей (Москва, 1982) отмечено, что ведущим методом до операционной диагностики холелитиаза следует считать УЗИ. Эхолокация весьма эффективна при механической желтухе, когда рентгенологические исследования с использованием контрастных веществ мало информативны. Выяснились высокие диагностические возможности ультрасоноскопии при локализации препятствия на уровне проксимальных отделов общего желчного протока. Чувствительность УЗИ в установлении нарушения проходимости желчевыводящих путей достигает 100%, а специфичность – 91%. Холедохолитаз диагностируется от 25-30% до 58%. Для повышения эффективности УЗИ в выявлении холедохолитиаза используются специальные приемы и методы. Так, с помощью холеретической пробы удается добиться обнаружения камней в холедохе в 80%. Однако при доброкачественном поражении ДОХ и БСДК ультразвуковой метод чаще не позволяет дать точного заключения. По данным А.Р.Малмик, достоверность диагноза при локализации поражения на уровне БСДК составляет не более 37,8%. В наблюдениях В.М.Журавлева чувствительность и специфичность ультрасоноскопии у больных со стенозом БСДК составила только 40%. При отсутствии расширения желчных магистральных протоков диагностика начальных форм билиарной обструкции основана на холеретической пробе. В исследованиях А.Х.Рослова эта проба позволила выявить патологию наиболее дистальных отделов желчных путей (папиллостеноз) с чувствительностью более 90%. При УЗИ можно с высокой точностью определить признаки желчной гипертензии (рис. 7). Р  ис.7. А – эхограмма. Холедохолитиаз.История болезни № 3721. Б – схема:
При сонографии могут быть также выявлены признаки панкреатита, опухоли поджелудочной железы (увеличение размеров поджелудочной железы, изменение ее эхогенности и прочие), изменения в печени. УЗИ по точности и информативности превосходит многие ныне существующие методы за исключением компьютерной томографии. Простота, безопасность, возможность обследования больного неограниченное число раз, независимо от тяжести его состояния, делает УЗИ незаменимым в хирургии ПХЭС. Эзофагогастродуоденоскопия Необходимость проведения гастродуоденоскопии в комплексном обследовании больных ПХЭС обусловлено тем, что картину поражения внепеченочных желчных протоков может симулировать другое заболевание. Осмотр желудка, подковы ДПК и БСДК дает возможность определить изменения в этих органах, на фоне которых развиваются острые и хронические заболевания желчных путей, БСДК, поджелудочной железы, проследить пассаж желчи и панкреатического сока, оценить его расстройства при различной патологии. В настоящее время неудовлетворительные результаты холецистэктомии связывают именно с отсутствием полной информации о состоянии БСДК, периампулярной зоны и проходимости протоковой системы. Пренебрежение или недооценка возможности использования в дооперационном периоде лечебно-диагностических мероприятий по выявлению и устранению патологии папиллы приводит к серьезным интраоперационным осложнениям, развитию или прогрессированию обтурационных нарушений на уровне БСДК в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. Впервые с помощью гастроскопа осмотрел желудок и диагностировал раковую опухоль Микулич в 1881 г. Техническое несовершенство жестких и негнущихся линзовых гастроскопов привело к тому, что гастроскопия не получила широкого клинического применения. О первом эндоскопическом приборе со стекловолоконной оптикой сообщил в 1958 г. B.I. Hirschowitz. С начала 60-х годов обозначился период современной ЭГДС. Последняя стала применяться не только в диагностике и лечении заболеваний пищевода, желудка, ДПК, но и при заболеваниях панкреатобилиарной зоны. При остром билиарном панкреатите имеют место точечные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка и ДПК, рефлюкс желчи в желудок, изредка – зияние привратника, вдавление задней стенки желудка, медиальной стенки ДПК (косвенный признак увеличения головки, тела поджелудочной железы, парапанкреатического инфильтрата). Для механической желтухи на почве холедохолитиаза и острого холангита, осложнивших острый холецистит, характерны желтовато-красный цвет слизистой оболочки, внутрислизистые геморрагии, увеличенный в размерах БСДК, который имеет вид опухоли округлой формы с гладкой поверхностью при наличии камня в его ампуле, выделение гнойной желчи при холангите. При остром папиллите имеют место все признаки воспаления – значительное увеличение БСДК, отек слизистой, подслизистые кровоизлияния. Фибриновый налет, ранимость и быстрое нарастание отека БСДК во время исследования (рис. 8).  Рис. 8. Эндофото. История болезни № 6837. Острый папиллит после прохождения камня. При хроническом папиллите определяется незначительное равномерное увеличение БСДК, поверхность его "бархатиста" за счет ворсинок слизистой, при контакте не кровоточит (рис. 9).  Рис. 9. Эндофото. История болезни № 6845. Хронический папиллит. Рваный тип отверстия БСДК всегда сопутствует острым воспалительным изменениям БСДК, являющимся следствием прохождения камня. Устье БСДК при этом имеет «разорванный» вид, края надрывов слизистой покрыты, свежей или измененной кровью, фибрином, слизью. Таким образом, одним из решающих методов диагностики причин ПХЭС является эндоскопическое исследование ДПК. Обзорная эндоскопия БСДК позволяет выявить и придать новый статус специфическому для ПХЭС, впервые описанному симптому выбухания в виде «горба» продольной складки ДПК, являющейся проекцией интрамурального отдела холедоха (Золотухин Т.Ф., 1999). Симптом «горба» обнаружен у 84,4% больных с удаленным желчным пузырем и клиникой ПХЭС. Последующие эндоскопические манипуляции и операции позволили идентифицировать материальный субстрат симптома «горба» выбуханием ампулы БСДК и надампулярного отдела холедоха: стенка БСДК утолщается за счет хронического неспецифического воспаления, разрастания полипозной ткани, компактно инфильтрирующей все слои БСДК и увеличения общего диаметра холедоха, который и визуализируется как выбухание в просвет ДПК кишки в виде «горба». Инструментальная ревизия БСДК в значительной степени расширяет возможности рутинной дуоденоскопии, что подтверждено результатами гистологического исследования биоптатов из БСДК. Но, в то же время, изучение биопсийного материала, полученного без широкого вскрытия крыши ампулы соска и продольной складки БСДК, оказалось неинформативным в 17,2% случаев. Окончательный морфологический диагноз удается установить лишь после ЭПСТ с прицельной биопсией полипозной ткани, растущей внутриампулярно. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям