Учебное пособие ставрополь 2003 удк 616. 366-089. 87: 616-071-08(07) д м. н профессор Суздальцев И. В., к м. н. Золотухин Т. Ф., к м. н. Архипов О. И., Гудзовский А. Г., Юрин С. В

Скачать 1.38 Mb.

Название	Учебное пособие ставрополь 2003 удк 616. 366-089. 87: 616-071-08(07) д м. н профессор Суздальцев И. В., к м. н. Золотухин Т. Ф., к м. н. Архипов О. И., Гудзовский А. Г., Юрин С. В
страница	5/6
Дата	21.03.2013
Размер	1.38 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Рис. 19. Cхема прибора для баллонной дилатации желчных протоков
История болезни № 1879.
Ситуационные задачи

1 2 3 4 5 6

Эндохирургические операции в лечении ПХЭС

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Принципиально новый подход к лечению ПХЭС, вызванного стенозом БСДК и холедохолитиазом, связан с разработкой и внедрением в клиническую практику метода эндоскопической папиллосфинктеротомии – ЭПСТ. О первом применении ЭПСТ сообщили K. Kawai в 1973 г., несколько позже появились работы M.Classen и S.Sohma. У нас в стране первое сообщение Д.Ф.Благовидова об успешном выполнении ЭПСТ появилось в 1976г. Дальнейшее развитие эндоскопической хирургии БСДК и ДОХ отражено в работах ряда отечественных и зарубежных авторов. Благодаря внедрению ЭПСТ изменилась лечебная тактика, прежде всего в отношении больных с высокой степенью операционного риска, послеоперационных осложнений и летальных исходов. Известно, что смертность после операций со вскрытием просвета холедоха у больных до 60 лет составляет 2-3%, а старше 60 лет – 15,1-20%.

Развитие методов эндоскопической дуоденальной хирургии позволило уменьшить объем традиционных вмешательств в хирургии панкреатобилиарной области, а в ряде случаев и вовсе от них отказаться.

Эндоскопические вмешательства включают: типичную и атипичные ЭПСТ, эндоскопическое рассечение рубцово-суженного холедоходуодено-анастомомоза (ХДА), реканализацию желчных протоков, пролонгированное назобилиарное дренирование, удаление камней и т.д. ЭПСТ является эффективным и наиболее безопасным методом лечения стеноза БСДК и холедохолитиаза. ЭПСТ успешна при удалении камней из холедоха в 88,9% случаев, при разрешении обтурационной желтухи – в 92,3% и острого холангита – в 91,7% случаев.

Г.Г.Пирцхалаишвили добился повышения эффективности ЭПСТ при удалении камней холедоха до 91,9%, при устранении стеноза БСДК – до 94,5% с летальностью 0,5%. Л.А.Зубарева опубликовала отдаленные результаты использования различных методик эндохирургических операций на БСДК и ДОХ по поводу холедохолитиаза и стриктуры БДСК. Из 168 больных с холедохолитиазом рецидивов заболевания в сроки от 1 до 5 лет не было, из 91 больного со стенозом БСДК рестеноз возник у двух, при сочетанном поражении из 63 больных неудовлетворительные результаты имели место у двух в виде рецидива стеноза и холедохолитиаза.

По данным Н.В.Ташкинова, изучавшего возможности эндоскопического лечения больных с доброкачественным поражением БСДК и ДОХ, транспапиллярные эндоскопические операции были эффективными, т.е. стали методом выбора лечения патологии или позволили уменьшить объем хирургической операции у 95% больных и лишь у 5% из них оказались неэффективными при холедохолитиазе и протяженном папиллостенозе.

Широкое использование эндоскопических методов коррекции позволило уменьшить неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения патологии БСДК с 8,8% до 3,2% и снизить послеоперационную летальность с 7,2% до 2,9%.

Различные методики эндоскопической коррекции патологии БСДК позволяют отказаться от полостных операций у 80,6% больных (рис. 10, 11, 12).

Рис. 10. Эндофото.

История болезни № 3154.

Типичная ЭПСТ – производится порционное

рассечение БСДК из устья.

Рис. 11. Эндофото.

История болезни № 3154.

ЭПСТ завершена – БСДК рассечен, вокруг зо-

на коагуляции, кровотечение незначительное.

Рис. 12. Эндофото.

История болезни № 3154.

Рассечена крыша ампулы БСДК.

Цель эндоскопических операций – создание условий для адекватной желчединамики. ЭПСТ, как дренирующая холедох операция, одновременно позволяет произвести достаточную по объему и подконтрольную зрению биопсию измененной ткани БСДК для гистологического исследования. Эффективность использования методов эндоскопической малоинвазивной дуоденальной хирургии при доброкачественном стенозе БСДК и холедохолитиазе у больных с ПХЭС составила 98,1% (Золотухин Т.Ф., 1999).

Операция ЭПСТ выполняется следующими способами: типичным (канюляционным), атипичным (неканюляционным) и комбинированным.

При типичном способе, когда без труда удается канюлировать устье БСДК, используются папиллотомы, работающие по принципу натяжения струны в виде тетивы изогнутого лука у рабочего конца папиллотома.

Обязательным условием выполнения типичной ЭПСТ является предварительное введение папиллотома в просвет холедоха, после чего режущая часть папиллотома устанавливается соответственно 10-12 часам циферблата в поле зрения эндоскопа и выполняется ЭПСТ.

Из атипичных способов ЭПСТ применяется ЭПСТ с предрассечением и супрапапиллярная холедоходуоденостомия. Нетрадиционные способы коррекции БСДК используются при неудачных попытках канюлирования БСДК и холедоха на фоне стеноза устья соска.

В качестве самостоятельного метода ЭПСТ с предрассечением ампулы БСДК не применяется, а используется как первый этап комбинированной ЭПСТ. Цель вмешательства – надсечение или вскрытие ампулы БСДК с последующей канюляцией устья холедоха. Операция завершается типичным канюляционным способом.

Операция супрапапиллярная холедоходуоденостомия применяется при стенозах БСДК, вколоченных камнях. При этом устье ампулы может быть недоступным для канюляции за счет сужения, смещения или отсутствия в поле зрения. Метод может использоваться как самостоятельный, и мог быть начальным этапом канюляционной ЭПСТ.

Адекватное рассечение БСДК с раскрытием устья холедоха, ликвидируя стеноз, устраняет связанное с ним нарушение желчеоттока. В то же время при холедохолитиазе ЭПСТ, создавая благоприятные условия для самостоятельного обхождения или инструментального извлечения камней из холедоха, является решением лишь одной части задачи.

О вклинении камня в ампулярном отделе холедоха можно судить по характерным признакам, определяемым уже на этапе обзорной дуоденоскопии – резком увеличении БСДК, выбухании надампулярного отдела (продольной складки), отеке, гиперемии слизистой, налете фибрина, выделении патологического содержимого. В этих случаях ЭРПХГ противопоказана, потому что риск исследования превышает его диагностическую ценность. Этим больным показана первичная ЭПСТ, направленная на декомпрессию желчных путей, а ретроградное контрастирование протоков может проводиться позже, при более благоприятных условиях. Вслед за ЭПСТ, как правило, атипичной, у половины больных, вколоченные конкременты самостоятельно отходят в просвет кишки непосредственно после операции.

Механическая экстракция конкрементов производится по возможности сразу, если ЭПСТ не сопровождалась кровотечением, затрудняющим дальнейшие манипуляции. Камни удаляют корзинкой Дормиа (рис. 13) увеличить число удачных попыток низведения камней можно, пользуясь приемом выведения корзины с конкрементом за счет тяги продвигаемого ниже по ДПК эндоскопа. При этом камень испытывает гораздо меньшее сопротивление своему продвижению, благодаря совпадению векторов движения (продолжение хода холедоха) и тяги, в отличие от традиционного удаления конкрементов тракцией самой корзины или уходящим эндоскопом с корзиной. Выяснилось, что не следует стремиться сразу после ЭПСТ, удалять обнаруженные конкременты до 10 мм в диаметре, которые обычно отходят спонтанно в течение 1-3 суток.

Рис. 13. В холедох введена корзина Дормиа, она

раскрыта, конкременты захвачены, пред-

стоит их извлечение.

История болезни № 2135.

Особую ценность и значимость ретроградное контрастирование желчевыводящих протоков и эндохирургические методы лечения приобретают в послеоперационном периоде, когда решается вопрос о необходимости повторного хирургического вмешательства.

После ЭПСТ, предпринятых больным с диагностированной патологией БСДК и холедоха, имеют место специфические для этих операций осложнения – кровотечение и обострение хронического панкреатита.

Разработка диагностического алгоритма и внедрение в практику малоинвазивных эндохирургических технологий при лечении ПХЭС позволяет сократить среднюю продолжительность стационарного лечения в 6,7 раза и снизить экономические затраты на больного в среднем, без учета затрат социального страхования и недоданного национального продукта, на 25% (Золотухин Т.Ф., 1999). При анализе отдаленных результатов эндохирургического вмешательства на БСДК у больных ПХЭС в сроки от 1 года до 3 лет случаи рестеноза выявлены лишь у 3,5% оперированных, рецидива холедохолитиаза не отмечено.

Механическая внутрипротоковая литотрипсия

Ограничением для ЭПСТ являются крупные камни (диаметром 2см и более), которые, в силу своих размеров, не могут быть эвакуированы из гепатикохоледоха после ЭПСТ. В данной ситуации может быть использована механическая внутрипротоковая литотрипсия. Суть этого метода заключается в разрушении больших конкрементов при помощи механического литотриптора, проведенного в гепатикохоледох через инструментальный канал дуоденоскопа. В настоящее время фирмами «OLYMPUS» (Япония) и «Wilson-Cook» (США) разработано несколько моделей литотрипторов (рис. 14) для эндоскопов с разным диаметром инструментального канала.

Принцип работы литотриптора заключается в разрушении (раздавливании) конкремента накинутой на него мощной проволочной корзиной, расположенной в дистальном отделе прибора. Для создания большого усилия, в проксимальной части имеется специальный зубчатый механизм. Гибкий металлический кожух полностью исключает какие-либо движения на сжатие. Литотрипсия всегда проводится вторым этапом, после ЭПСТ.

Показаниями к данному вмешательству являются камни гепатикохоледоха, которые не удается извлечь в связи с несоответствием их размеров и диаметра устья холедоха после ЭПСТ. Подготовка и премедикация – манипуляция проводится натощак. Залогом успешного проведения литотрипсии (рис.15, 16, 17, 18) является адекватная релаксация ДПК. Для этого перед вмешательством внутривенно вводится 2 мл 0,1% метацина 1мл реланиума и 10 мл 10% глюконата кальция. В некоторых случаях может использоваться наркоз.

Учитывая сложность и определенную травматичность метода, он выполняется только пациентам, находящимся в хирургических стационарах.

Противопоказания: 1) невозможность произвести адекватную ЭПСТ; наиболее частой причиной являются юкстапапиллярные дивертикулы ДПК. 2) вклиненные камни желчных протоков – попытка накидывания корзины на вклиненный конкремент может привести к тяжелому повреждению стенки гепатикохоледоха вплоть до перфорации.

Баллонная дилатация желчных протоков

О

дним из методов лечения доброкачественных сужений и стриктур гепатикохоледоха является метод эндоскопической баллонной дилатации. Эта манипуляция выполняется балонным дилататором (рис.19) фирмы «Wilson-Cook» (США), позволяющим создавать давление до 20 атмосфер.

^ Рис. 19. Cхема прибора для баллонной дилатации желчных протоков

При помощи эндоскопа, расшири-тельный баллон устанавливается в области стриктуры и производится постепенное увеличение давления на стенки протока. Длительность процедуры от 5 до 20 минут. При необходимости ее выполняют несколько раз. Баллонная дилатация стриктур приводит к кратковременному эффекту, поэтому в большинстве случаев, в область растянутой стриктуры устанавливается стент, который остается в протоке на 3-6 месяцев. Если стент забивается, его извлекают и устанавливают новый.

Трансдуоденальная холедохоскопия (бэбихоледохоскопия)

Эндоскопический осмотр гепатикохоледоха при помощи дочернего холангиоскопа (бэбископа), проведенного в холедох через инструментальный канал матричного дуоденоскопа получил название трансдуоденальной холедохоскопии. Данная методика выполняется после ЭПСТ. Показаниями к бэбихоледохоскопии являются: 1) любые патологические изменения желчных протоков, причину которых не удается выявить при РПХГ – после широкого рассечения БСДК канюляция холедоха не представляет трудностей, однако невозможность «тугого» заполнения протоков контрастом и значительное количество воздуха в их просвете значительно затрудняют интерпретацию рентгенологической картины. 2) бэбихолангиоскопия позволяет точно определить конкременты гепатикохоледоха (рис.20, 21), причину его стриктур, при необходимости провести прицельную биопсию.

^ История болезни № 1879.

Бэбископия – резидуальные камни гепатикохоледоха

V. Вопросы для самоконтроля и ситуационные

задачи

Прелагаемые вопросы для самоконтроля преследуют цель проверить полученные знания. Из пяти вариантов ответов на каждый вопрос правильным является один. Ответы на вопросы приведены в конце главы.

Основными причинами развития истинного ПХЭС считаются:

а) стеноз БСДК и холедохолитиаз;

б) недостаточность БСДК;

в) все указанные причины;

г) кистозные расширения гепатикохоледоха;

д) опухоли желчных протоков.

2. Какое заболевание является наиболее частой причиной ложного ПХЭС:

а) хроническая непроходимость ДПК;

б) панкреатит;

в) сывороточный гепатит;

г) вторичный билиарный цирроз печени;

д) дивертикулы ДПК.

3. Что такое резидуальный камень холедоха?

а) камень холедоха, не удаленный во время операции;

б) камень, мигрировавший из желчного пузыря в холедох по пузыр-ному протоку;

в) вновь образовавшийся камень;

г) камень, мигрировавший в холедох из внутрипеченочных желчных протоков;

д) камень, переместившийся из желчного пузыря в холедох в результате пролежня.

4. Причиной рецидивных камней является:

а) воспаление;

б) застой желчи;

в) повышение литогенности желчи;

г) лигатуры в холедохе;

д) все перечисленные выше причины.

5. Болезнь Дель Валле-Донована это:

а) первичный стеноз БСДК с механической желтухой при наличии камней в желчном пузыре;

б) первичный стеноз БСДК с механической желтухой при отсутствии камней в желчном пузыре;

в) стеноз БСДК в сочетании с камнями желчного пузыря и диверти- кулом холедоха;

г) дивертикул холедоха, сопровождающийся механической желтухой;

д) стриктура ДОХ в сочетании с камнями желчного пузыря.

6. Причины развития вторичного стеноза БСДК?

а) воспалительные изменения БСДК;

б) травматические повреждения БСДК при прохождении камней;

в) ампулярный литиаз;

г) гиперпластические изменения БСДК;

д) все выше перечисленные варианты.

7. Наиболее выраженные нарушения желчеотделения в ДПК наблю- даются при:

а) изолированном стенозе БСДК;

б) изолированном стенозе ДОХ;

в) дивертикулах холедоха;

г) сочетании холедохолитиаза и стеноза БСДК;

д) дивертикулах ДПК.

8. Причины синдрома «недостаточности БСДК»:

а) пороки развития желчно-панкреатической системы;

б) снижение тонуса сфинктера Одди, возникающего при прохож-дении камней;

в) при перерастяжении БСДК вследствие дуоденального стаза;

г) низкие язвы ДПК, длительно текущие дуодениты;

д) верны все указанные варианты

9. Избыточная культя пузырного протока является причиной истинного ПХЭС в случае:

а) если имеет диаметр более 4 мм;

б) если имеется недостаточность БСДК;

в) если имеет диаметр более 6 мм;

г) если имеются дивертикулы ДПК.

д) если содержит камни, и есть препятствие для оттока желчи в гепатикохоледохе;

10. Наиболее частая причина стриктур внепеченочных желчных протоков после операций по поводу острого холецистита:

а) травма протоков во время операции;

б) холангит;

в) сдавление протоков рубцовыми спайками;

г) сдавление протоков лимфатическими узлами гепатодуоденальной связки;

д) выполнение интраоперационной холеграфии.

11. Болезнь Дельбе это:

а) вторичный склерозирующий холангит;

б) первичный склерозирующий холангит;

в) дивертикул холедоха;

г) дивертикул ДПК;

д) стеноз ДОХ в сочетании с камнями холедоха.

12. Болезнь Кароли это:

а) приобретенная дилатация внутрипеченочных протоков;

б) изолированная врожденная дилатация внутрипеченочных протоков в сочетании или без врожденного фиброза печени;

в) врожденная дилатация холедоха в сочетании со стриктурой БСДК;

г) изолированная приобретенная дилатация внепеченочных желчных протоков;

д) врожденная дилатация холедоха в сочетании с недостаточностью БСДК.

13. Перипапиллярный дивертикул ДПК это:

а) дивертикул, находящийся выше БСДК;

б) дивертикул, расположенный ниже БСДК;

в) дивертикул, расположенный напротив БСДК;

г) дивертикул, расположенный в зоне малого соска ДПК;

д) дивертикул, в который впадают холедох и вирсунгов проток.

14. К факторам риска развития ПХЭС у больных, оперированных по поводу острого холецистита относятся:

а) возраст старше 60 лет;

б) сроки госпитализации более 3-х суток с момента возникновения приступа;

в) острый транзиторно-обтурационный холецистит;

г) патоморфологические изменения в удаленном пузыре по типу хронического рецидивирующего;

д) все перечисленные варианты.

15. Противопоказанием к рентгенконтрастным исследованиям желче-выводящих путей является:

а) повышенная чувствительность к йодистым препаратам;

б) гипертиреоз;

в) декомпенсированные пороки сердца;

г) острые воспалительные заболевания печени;

д) все указанные варианты.

16. Аэробилия, выявленная при обзорной рентгенографии органов брюшной полости, является признаком:

а) холедохолитиаза;

б) дивертикула ДПК;

в) повреждения супрадуоденальной части холедоха во время операции;

г) стеноза БСДК;

д) свищевого хода между желчными протоками и ЖКТ.

17. Холедуоденография это:

а) пероральная холеграфия в сочетании с контрастной дуодено-графией;

б) внутривенная холеграфия в сочетании с контрастной дуодено-графией;

в) внутривенная холеграфия в сочетании с релаксационной дуодено-графией;

г) пероральная холеграфия в сочетании с релаксационной дуоденографией;

д) фистулография в сочетании с контрастной дуоденографией.

18. Осложнениями чрескожной чреспеченочной холангиографии явля-ются:

а) кровотечение в брюшную полость;

б) желчеистечение в брюшную полость;

в) повреждение полых органов брюшной полости с развитием перитонита;

г) аллергическая реакция на контрастное вещество;

д) все перечисленные варианты.

19. Одним из абсолютных противопоказаний к выполнению чрескож- ной чреспеченочной холангиографии является:

а) наличие механической желтухи;

б) наличие нагноительных заболеваний левого легкого;

в) наличие холангита;

г) наличие геморрагического синдрома;

д) наличие холедохолитиаза.

20. II стадия стеноза БСДК (рентгенологическая классификация) это:

а) сужение протяженностью 2-3 мм;

б) сужение протяженностью 3-6 мм;

в) сужение протяженностью 7-15 мм;

г) сужение протяженностью 16-20 мм;

д) сужение протяженностью более 20 мм.

21. Рентгенологическим признаком гиперпластического стеноза БСДК при ЭРПХГ является:

а) неровность, бугристость внутренней стенки канала БСДК и стенозированной части холедоха;

б) пристеночные дефекты наполнения (контурная деформация) слизистой зоны стеноза;

в) эксцентричное расположение канала БСДК (симптом "перчатки");

г) искривление хода канала БСДК, симптом "муфты".

д) все перечисленные симптомы.

22. Симптом «горба» это:

а) выбухание малого соска ДПК;

б) выбухание продольной складки ДПК, являющейся проекцией интрамурального отдела холедоха;

в) выбухание БСДК;

г) полипозные разрастания в области БСДК;

д) выбухание конкремента холедоха в просвет ДПК.

23. К интраоперационным методам диагностики патологии внепече-ночных желчных протоков относится:

а) инфузионная холеграфия;

б) ЭРПХГ;

в) ЭГДС;

г) трансиллюминация;

д) фистулохолеграфия.

24. Наиболее информативный метод интраоперационной диагностики холедохолитиаза это:

а) дебитометрия;

б) манометрия;

в) кинезиметрия;

г) трансиллюминация;

д) эндоскопическая холангиоскопия.

25. При экстрапротоковой трансиллюминации источник света рас- положен:

а) под ретродуоденальным отделом холедоха;

б) внутри холедоха;

в) под супрадуоденальным отделом холедоха;

г) над супрадуоденальным отделом холедоха;

д) сбоку от супрадуоденального отдела холедоха.

26. Дебитометрия позволяет выявить:

а) холедохолитиаз;

б) кисты холедоха;

в) холангит;

г) стеноз и недостаточность БСДК;

д) травму холедоха.

27. При прохождении в ДПК зонда какого диаметра отсутствует стеноз холедоха?

а) 3 мм;

б) 1 мм;

в) 2 мм;

г) 1,5 мм;

д) 0,8 мм.

28. Временное транспеченочное каркасное дренирование холедоха применяют при:

а) высоких посттравматических стриктурах общего и долевых печеночных протоков;

б) при стриктурах ДОХ;

в) при стриктурах БСДК;

г) при холангите;

д) при болезни Дель Валле-Донована.

29. Показанием к холедохотомии является диаметр холедоха более:

а) 8 мм;

б) 9 мм;

в) 11 мм;

г) 12 мм;

д) 10 мм.

30. Наиболее часто применяемый вид холедохотомии это:

а) супрадуоденальная;

б) ретродуоденальная;

в) трансдуоденальная;

г) все перечисленные одинаково часто.

31. Показаниями к наложению холедоходуоденоанастомоза являются все, кроме:

а) множественный холелитиаз;

б) подозрение на неполное удаление камней из холедоха;

в) значительное расширение холедоха;

г) болезнь Дельбе;

д) индуративный панкреатит, сопровождающийся сдавлением холедоха.

32. Причиной терминального холангита после холедоходуоденосто- мии является:

а) дуодено-билиарный рефлюкс;

б) широкий ХДА;

в) узкий ХДА при супрадуоденальной холедоходуоденостомии;

г) узкий ХДА при ретродуоденальнай холедоходуоденостомии;

д) дуоденогастральный рефлюкс.

33. Абсолютным показанием к выполнению папиллосфинктеротомии является:

а) наличие ущемленных камней папиллы, которые невозможно удалить из супрадуоденального трансхоледохеального доступа;

б) наличие изолированного рубцового стеноза БСДК, сочетающегося с хроническим рецидивирующим панкреатитом;

в) наличие хронического панкреатита или терминального холангита у больных с ранее наложенным супрадуоденальным холедоходуодено-анастомозом по поводу рубцового стеноза БСДК;

г) подозрение на полипы и опухоли БСДК, нарушающих его проходимость.

д) верны все перечисленные варианты.

34. Эндоскопическим признаком ампулярного литиаза является:

а) резкое увеличение БСДК;

б) выбухание надампулярного отдела холедоха;

в) отек, гиперемия слизистой БСДК, с налетом на ней фибрина;

г) выделение патологического содержимого из БСДК;

д) имеются все перечисленные признаки.

35. Папиллотомия это рассечение БСДК на протяжении:

а) 5 – 6 мм;

б) 7 – 8 мм;

в) 9 – 10 мм;

г) 11 – 12 мм;

д) 13 – 14 мм.

^ Ситуационные задачи

Цель решения ситуационных задач – развитие клинического мышления, умения правильно интерпретировать данные клинического, лабораторного и инструментального обследования больных с ПХЭС, грамотно выбирать метод лечения.

Задача № 1

Больная Н., 62 лет оперирована 30 дней назад по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита. Была произведена холецистэктомия «от дна». В желчном пузыре обнаружено большое количество мелких конкрементов. Вследствие наличия выраженного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки детальная ревизия холедоха не производилась. Холангиография на операционном столе не выполнялась. Брюшная полость ушита с подведением в подпеченочное пространство страховочного дренажа, который был удален на 6-й день после операции. Состояние больной было удовлетворительным, но на 12 день после операции у нее открылся наружный желчный свищ. Симптомов раздражения брюшины нет. В сутки отделялось до 600-700 мл желчи. Со временем у больной появилась слабость, стали беспокоить поносы, отмечался ахоличный стул. Билирубин крови 120,3 мкм / л.

Вопросы: а) что могло послужить причиной образования свища? б) какова лечебная тактика?

Задача № 2

Больная Н., 58 лет оперирована в срочном порядке. Холецистэктомия из-за выраженного спаечного процесса, инфильтрата в подпеченочном пространстве протекала с большими техническими трудностями. Операция завершена тампонированием, дренированием подпеченочного пространства. Послеоперационный период протекал тяжело: больную беспокоили боли в правом подреберье, гипертермия. Тампон и страховочный дренаж удалены на 10 сутки. Отделяемого через контрапертуру не было. Во время обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости, выполненной через 16 дней после операции, выявлена аэробилия.

Вопрос: какое осложнение имеется у больной?

Задача № 3

Больной С., 79 лет была произведена лапароскопическая холецист-эктомия по поводу острого калькулезного флегмонозного холецистита. Диагноз до операции был верифицирован данными УЗИ. На следующий день после операции по страховочному дренажу выделилось 200 мл желчи, появились перитонеальные знаки в правой боковой области живота. При повторной лапароскопии выявлена несостоятельность культи пузырного протока. Выполнена конверсия. При ревизии обнаружено: холедох – 1,3 см, пальпаторно конкрементов не содержит. По данным интраоперационной холангиографии, выявлен стеноз БСДК протяженностью 1,2 см.

Вопросы: а) Причина несостоятельности культи пузырного протока? б) дальнейшая тактика?

Задача № 4

Больная С., 52 лет, тучная женщина оперирована по поводу острого гангренозного калькулезного холецистита. Из-за выраженного спаечного процесса и инфильтрата в области шейки пузыря, операция сопровождалась значительными техническими трудностями. Выполнена холецистэктомия «от шейки». При пальпации и зондовой ревизии холедоха патологии не выявлено. Во время операции отмечалось подтекание желчи в подпеченочное пространство, источник установлен не был. Операция завершена дренированием подпеченочного пространства. По дренажу в послеоперационном периоде отмечалось незначительное серозное отделяемое с примесью желчи. Дренаж удален на 7 сутки. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 14 сутки. Через 9 месяцев поступила вновь с клинической картиной холангита, сопровождающегося механической желтухой. При УЗИ выявлено, что гепатикохоледох расширен до 10 мм, имеется дилатация внутрипеченочных желчных протоков, конкрементов не выявлено.

Вопросы: а) причина развития холангита и дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков? б) какая была допущена тактическая ошибка во время операции ?

Задача № 5

Больная С., 54 лет поступила с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, ознобы, подъем температуры тела до 39°С. Лейкоциты крови – 11,2 · 10 ⁹/л; билирубин – 43,4 мкм/л.

Из анамнеза: оперирована 9 месяцев назад по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи. Была выполнена холецистэктомия и в связи с расширением холедоха до 2 см, наличием множества мелких конкрементов, стенозом БСДК после холедохолитотомии произведена супрадуоденальная холедоходуодеоностомия по Виноградову. Послеоперационный период протекал гладко, выписана на 14 сутки после операции.

После купирования острых явлений больной выполнена ЭРПХГ. Выявлено рубцовое сужение ХДА.

Вопросы: а) какое осложнение развилось у больной? б) дальнейшая лечебная тактика.

Задача № 6

Больная В., 47 лет поступила в отделение для выполнения лапароскопической холецистэктомии. В связи с наличием в анамнезе желтухи перед операцией произведена ЭРПХГ – был выявлен «вентильный» камень холедоха. Выполнена типичная ЭПСТ протяженностью 2,5 см. Вечером того же дня у больной появились выраженные опоясывающие боли в эпигастральной области живота, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота. Диастаза крови 256 ед. по Вольгемуту. Симптом Керте положительный.

Вопрос: какое осложнение развилось у больной?

Задача № 7

Больной Г., 60 лет по поводу стеноза БСДК выполнена типичная ЭПСТ. Утром следующего дня больная предъявила жалобы на слабость, головокружение, однократный жидкий черный стул, умеренные боли в правом подреберье. При осмотре: живот незначительно вздут, при пальпации мягкий умеренно болезненный в правом подреберье и в подложечной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. АД – 100/60 мм рт.ст. Ps – 90 в минуту, слабого наполнения и напряжения, Hb - 105 г/л, эр. – 2,32 · 10 ¹² / л, диастаза крови – 128 ед.

Вопрос: а) какое осложнение развилось? б) лечебная тактика.

Задача №8

Больная Ю., 48 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье, подложечной области, тошноту, рвоту. По данным УЗИ, выявлено: желчный пузырь размером 8 x 3 см, стенка 3 мм, в полости пузыря – несколько подвижных конкрементов. После купирования болевого приступа в плановом порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период гладкий. Была выписана на 6-е сутки. Однако через 2 месяца госпитализирована вновь, с жалобами на боли практически той же локализации, что и до операции. Выполнена ЭГДС, выявлена язва ДПК, рубцовая деформация луковицы ДПК.

Вопросы: а) сформулируйте диагноз. б) какая ошибка была допущена во время первой госпитализации?

Ответы на вопросы:

1 2 3 4 5 6

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Пособие для врачей Иркутск 2010 удк 616/3-089-06: 616-0858		Учебное пособие гродно, 2003 удк 616. 8 (075. 8) A 187
	Удк 616. 329-006. 6-089+616. 61-006. 6-089 Случай успешного хирургического лечения первично-множественного синхронного рака пищевода и левой...		Удк [616. 216. 1+616. 216. 2]: 616 001. 3 073. 75 089. 15 Применение пробиотиков в целях коррекции
	Учебно-методическое пособие Составители: Д. А. Васильев, А. А. Щербаков, Л. В. Карпунина С. Н. Золотухин		Удк [616. 216. 1+616. 216. 2]: 616 001. 3 073. 75 089. 15 Диагностическая и лечебная тактика при
	Учебно-методическое пособие Минск бгму 2009 удк 616-056. 3-071 (075. 8)		Учебно-методическое пособие Минск 2004 удк 616. 314. 17-008. 1-071 (075. 8)
	Учебно-методическое пособие Минск 2004 удк 616. 313002071085 (075. 8)		Методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 34 (07. 07)

Учебное пособие ставрополь 2003 удк 616. 366-089. 87: 616-071-08(07) д м. н профессор Суздальцев И. В., к м. н. Золотухин Т. Ф., к м. н. Архипов О. И., Гудзовский А. Г., Юрин С. В

Эндохирургические операции в лечении ПХЭС

Похожие: