Заведующий кафедрой доцент Царев В. П
|
|
Скачать 113.95 Kb.
|
|
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Минского ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинского института Заведующий кафедрой - доцент Царев В. П. История болезни № Попов Сергей Дмитриевич Клинический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленая. Куратор: Яблонский Дмитрий Михайлович 309 группа, лечебно-профилактический факультет Преподаватель: Царев В. П. Время курации: с 5.04. по 19.04.2000 Паспортные данные 1. Ф.И.О. больного: Попов Сергей Дмитриевич 2. Пол: М 3. Возраст: 36 лет 4. Место работы, профессия и должность: плодоовощной комбинат Советского р-на, грузчик 5. Адрес: г. Минск, ул. Ангарская д. 86 кв.101 6. Адрес ближайших родственников: тот же 7. Кем направлен больной: врачом 17 поликлиники 8. Время поступления: 29.03.2000 в 9.30 9. Диагноз при поступлении: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение 10. Клинический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленая. Жалобы При поступлении предъявил следующие жалобы: Основные:
Дополнительные: Недомогание, потеря трудоспособности, расстройство сна. ^ Считает себя больным уже в течение 3 лет с того момента, когда появились периодические боли в области мезогастриума справа от пупка. Заболевание больной ни с чем не связывает. К врачу обратился впервые 25.03.2000., когда появилась интенсивная боль в мезогастриуме, тошнота, рвота. Обследование (ФГДС от 27.03.2000) обнаружило язву двенадцатиперстной кишки. На фоне приема гастала чувствовал себя лучше, что проявлялось исчезновением тошноты, рвоты. Для лечения был госпитализирован в 6 ГКБ. История жизни Родился в срок, 12.03.64 в г. Минск вторым по счету ребенком. Вскармливался грудью матери. Рос и развивался нормально. Говорить начал в возрвсте 8 мес., ходить - в возрасте 1 года. В детстве перенес ОРВИ, простудные заболевания. Пошел в школу в 7 лет, после окончания 8 классов поступил в ПТУ №9.Учиться было трудно. Спортом не занимался, разряда не имеет. Место жительства не менял. Служил в армии с 1983 по 1985 год. ^ Употребляет алкоголь с 17 лет с частотой 1-2 раза в месяц в количестве 100-200 г. водки. Курение - с 15 лет. На данный момент выкуривает 10-15 сигарет в день. Употребление наркотиков отрицает. ^ В возрасте 7 лет перенес корь; 12 лет - левосторонний отит; 20 лет - оперирован по поводу перелома правой руки. Также перенес ОРВИ, грипп и другие простудные заболевания. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. ^ Удовлетворительные. Жилищно-коммунальные условия - отдельная благоустроенная 2-х комнатная квартира. Общая площадь 51 м2 . Состав семьи - 2 человека. Совокупный доход семьи - около 60 тыс. рублей в месяц. Питание - 2 раза в день, пища принимается утром и вечером в горячем виде. Прием пищи производится быстро, пережевывается пища плохо. Горячая пища, напитки принимаются в умеренно горячем виде. Больной получает достаточно свежих овощей и фруктов. Режим внерабочеговремени: встает в 7.00, ложится в 10.00, до лтправления на работу завтракает, по возвращении - ужинает, читает прессу. Затраты времени на дорогу - до часа езды на общественном транспорте. Правила личной гигиены соблюдает. ^ Трудовую деятельность начал в 1986 году - по 1989 год работал токарем на МТЗ. Работа требовала точности и внимания. Профессиональные вредности - шум и загрязненность воздуха. С 1989 и до настоящего времени работает плодоовощном комбинате Советского р-на грузчиком. Профессиональные вредности - работа на открытом воздухе (низкая т-ра зимой и высокая летом). Труд относится к тяжелому физическому. Режим труда: продолжительность работы - 10 часов, перерыв во время работы 1 час. За последний год больной не находился на больничных листах. ^ Рост 180 см., вес 64 кг. Телосложение правильное. Питание соответствует росту и возрасту. Конституция нормостеническая. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больного активное. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка правильная. Кожные покровы бледно-розовые. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Кожные высыпания отсутствуют. Кожа лица отечна, покрыто свежими ссадинами и гематомами. Развитие волос по мужскому типу. Ногти не изменены. Степень развития подкожно-жировой клетчатки соответствует питанию и конституции. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, умеренно, патологических образований в ней не выявлено. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тонус мышц и сила их удовлетворительная, степень развития мышц умеренная. Видимых и пальпаторно определяемых деформаций костей скелета не выявлено. Движения в суставах в полном объеме. Конфигурация черепа не нарушена, деформации отсутствуют. Шея симметричная, деформации шеи отсутствуют. ^ Грудная клетка правильной конфигурации, нормостеническая. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания- 15 дыхательных движений в минуту. Дыхание ритмичное, глубина дыхания в норме. Одышка, хрипы отсутствуют. ^ Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой. Резистентность грудной клетки - упругая. Болезненность, отечность кожи, крепитация, шум плевры отсутствуют. ^
Спереди - на 3,5 см. выше ключицы Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Данные сравнительной перкуссии - легочной звук с обеих сторон.. Данные аускультации: выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон. Патологические шумы не выслушиваются Бронхофония: голосовой шум одинаковы й с обеих сторон. Проба Штанге 1 мин. ^ Частота сердечных сокращений 79 в минуту. Пульс ритмичный, одинаковый на симметричных артериях, удовлетворительного наполнения и напряжения Артериальное давление 100/60. ^ Границы относительной сердечной тупости (по отношению к передней срединной линии)
Верхняя граница - по верхнему краю III ребра Границы абсолютной сердечной тупости (по отношению к передней срединной линии): справа - 4-е межреберье - по левому краю грудины, слева - 5-е межреберье - 7см. от передней срединной линии. Верхняя граница IV ребро. ^ Тоны сердца ритмичные,не нарушены. Органы пищеварения Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистая, умеренно влажная. Язык чистый, влажный, умеренно выражены все виды сосочков. Миндалины не выступают из-за небных дужек, розового цвета. Глотание свободное, безболезненное. Живот симметричный, правильной конфигурации, без видимых выпячиваний в области эпигастрия, пупка, паховых областях. Живот равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук При пальпации живот мягкий умеренно болезненный в мезогастриуме правее пупка, патологических образований в передней брюшной стенке, определяемых пальпаторно, не выявлено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Пульсация брюшной аорты не определяется. При аускультации прослушиваются перистальтические шумы. ^
по l. parasternalis dextra - верхний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra - на VI ребре, по l. axillaris anterior dextra – на VII ребре.
по l. axillaris anterior dextra - на X ребре, по l. medioclavicularis dextra - по нижнему краю правой реберной дуги, по l. parasternalis dextra - на 2 см. ниже нижнего края правой реберной дуги, по l. mediana anterior - на 4 см. ниже мечевидного отростка. Нижний край печени не пальпируется. Селезенка не пальпируется. ^ Ширина селезеночной тупости на уровне IX-XI ребер - 5 см. Длина селезеночной тупости по X ребру - 9см. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный. ^ Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки. Суточный диурез 1- 1,5 литра, дневной диурез преобладает над ночным. Почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь ни перкуторно, ни пальпаторно не определяется. Половые органы развиты по мужскому типу. Величина и консистенция яичек - без изменений. ^ Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации не увеличена, плотно-эластической консистенции, с кожей, подкожной клетчаткой не спаяна, безболезненна. Перешеек определяется при глотании. ^ Периферические лимфоузлы не пальпируются. Проба «щипка» отрицательная. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует. ^ Настроение хорошее. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Во времени ориентирован. Сон тревожный (беспокоят боли в мезогастриуме), 7 часов в сутки. Зрачки нормальной величины с обеих сторон, реагируют на свет. Двигательная сфера: глазные щели нормальной величины, движение глазных яблок нормальное. Поза Ромберга устойчива. Патологические симтомы не выявляются. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон. Сглаженность носогубных складок и патологические рефлексы отсутствуют. Вегетативная сфера: стойкий красный дермографизм. Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние в пределах нормы. Ригидность мышц затылка, симтом Кернинга отсутствует. ^ Аллергических реакций немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакциры, сыворотки, пыльцу растений, укусы насекомых не было. Пищевые аллергии, бронхиальная астма, реакции на переливание крови отсутствуют. Наследственные заболевания у ближайших родственников не наблюдались. Сходное по клинике заболевание наблюдалось у отца (хронический гастрит). Даннные обследований ^
^
^
^
^ Печень нормальных размеров, контуры ровные, четкие, структура однородная. Желчный пузырь средних размеров стенка 2 мм, содержимое однородное. Поджелудочная железа обычной формы, не увеличена, структура не изменена, селезенка нормальных размеров и эхоструктуры. Заключение: патологии не выявлено. ^ На основании жалоб больного (ноющие периодические боли в области мезогастриума справа от пупка, возникающие ночью; изжога и кислая отрыжка воздухом, возникающие через 0,5-1 часа после приема пищи), анамнеза жизни (курение, прием алкоголя с юношеского возраста), материально-бытовых условий (прием пищи 2 раза в день, плохое пержевывание пищи), анамнеза болезни (данные ФГДС), данных объективного обследования (умеренная болезненность в области мезогастриума при глубокой пальпации) можно поставить следующий диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленая. Дневники
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Рства здравоохранения Республики Беларусь, кандидат медицинских наук, доцент В. П. Царев, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Учреждения образования «Белорусский... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой В. П. Царев, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Учреждения образования «Белорусский... |
|
Пояснительная записка Внутренние болезни учебная дисци В. П. Царев, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Учреждения образования «Белорусский... |
|
Заведующий кафедрой к и. н доцент Л. Г. Сахарова |
|
Тор медицинских наук, доцент С. М. Смотрин, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 с курсом урологии Учреждения образования... |
|
Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. |
|
«Фармакология» Н. А. Бизунок, заведующий кафедрой фармакологии Учреждения образования «Белорусский государственный... |
|
Кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой спортивной медицины и лечебной физкультуры |
|
4 пояснительная записка Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии учреждения образования «Гомельский государственный медицинский... |
|
М. А. Ассанович, заведующий кафедрой медицинской психологии и психотерапии Учреждения образования |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям