Заведующий кафедрой доцент Царев В. П icon

Заведующий кафедрой доцент Царев В. П





Скачать 113.95 Kb.
НазваниеЗаведующий кафедрой доцент Царев В. П
Дата22.03.2013
Размер113.95 Kb.
ТипДокументы
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Минского ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинского института

Заведующий кафедрой - доцент Царев В. П.


История болезни №

Попов Сергей Дмитриевич

Клинический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленая.


Куратор: Яблонский Дмитрий Михайлович

309 группа, лечебно-профилактический факультет

Преподаватель: Царев В. П.


Время курации: с 5.04. по 19.04.2000


Паспортные данные


1. Ф.И.О. больного: Попов Сергей Дмитриевич

2. Пол: М

3. Возраст: 36 лет

4. Место работы, профессия и должность: плодоовощной комбинат Советского р-на, грузчик

5. Адрес: г. Минск, ул. Ангарская д. 86 кв.101

6. Адрес ближайших родственников: тот же

7. Кем направлен больной: врачом 17 поликлиники

8. Время поступления: 29.03.2000 в 9.30

9. Диагноз при поступлении: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение

10. Клинический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленая.


Жалобы

При поступлении предъявил следующие жалобы:

Основные:

  1. Ноющие периодические голодные боли в области мезогастриума справа от пупка, возникающие чаще ночью. Боли проходят после приема пищи.

  2. Изжога, непостоянно появляющаяся после приема пищи и длящаяся несколько часов. Купируется после приема антацидов.

  3. Отрыжка воздухом кислая. Возникает через 0,5-1 часа после приема пищи. Проходит сама или после приема антацидов (исчезает кислый характер отрыжки).

Дополнительные:

Недомогание, потеря трудоспособности, расстройство сна.


^ История настоящего заболевания


Считает себя больным уже в течение 3 лет с того момента, когда появились периодические боли в области мезогастриума справа от пупка. Заболевание больной ни с чем не связывает. К врачу обратился впервые 25.03.2000., когда появилась интенсивная боль в мезогастриуме, тошнота, рвота.

Обследование (ФГДС от 27.03.2000) обнаружило язву двенадцатиперстной кишки. На фоне приема гастала чувствовал себя лучше, что проявлялось исчезновением тошноты, рвоты. Для лечения был госпитализирован в 6 ГКБ.


История жизни


Родился в срок, 12.03.64 в г. Минск вторым по счету ребенком. Вскармливался грудью матери. Рос и развивался нормально. Говорить начал в возрвсте 8 мес., ходить - в возрасте 1 года. В детстве перенес ОРВИ, простудные заболевания. Пошел в школу в 7 лет, после окончания 8 классов поступил в ПТУ №9.Учиться было трудно. Спортом не занимался, разряда не имеет. Место жительства не менял. Служил в армии с 1983 по 1985 год.


^ Вредные привычки


Употребляет алкоголь с 17 лет с частотой 1-2 раза в месяц в количестве 100-200 г. водки. Курение - с 15 лет. На данный момент выкуривает 10-15 сигарет в день. Употребление наркотиков отрицает.


^ Перенесенные заболевания


В возрасте 7 лет перенес корь; 12 лет - левосторонний отит; 20 лет - оперирован по поводу перелома правой руки. Также перенес ОРВИ, грипп и другие простудные заболевания. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.


^ Материально-бытовые условия


Удовлетворительные. Жилищно-коммунальные условия - отдельная благоустроенная 2-х комнатная квартира. Общая площадь 51 м2 .

Состав семьи - 2 человека. Совокупный доход семьи - около 60 тыс. рублей в месяц.

Питание - 2 раза в день, пища принимается утром и вечером в горячем виде. Прием пищи производится быстро, пережевывается пища плохо. Горячая пища, напитки принимаются в умеренно горячем виде. Больной получает достаточно свежих овощей и фруктов.

Режим внерабочеговремени: встает в 7.00, ложится в 10.00, до лтправления на работу завтракает, по возвращении - ужинает, читает прессу.

Затраты времени на дорогу - до часа езды на общественном транспорте.

Правила личной гигиены соблюдает.


^ Экспертно-трудовой анамнез


Трудовую деятельность начал в 1986 году - по 1989 год работал токарем на МТЗ. Работа требовала точности и внимания. Профессиональные вредности - шум и загрязненность воздуха.

С 1989 и до настоящего времени работает плодоовощном комбинате Советского р-на грузчиком.

Профессиональные вредности - работа на открытом воздухе (низкая т-ра зимой и высокая летом). Труд относится к тяжелому физическому. Режим труда: продолжительность работы - 10 часов, перерыв во время работы 1 час. За последний год больной не находился на больничных листах.


^ Настоящее состояние


Рост 180 см., вес 64 кг. Телосложение правильное. Питание соответствует росту и возрасту. Конституция нормостеническая. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больного активное. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка правильная.

Кожные покровы бледно-розовые. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Кожные высыпания отсутствуют. Кожа лица отечна, покрыто свежими ссадинами и гематомами. Развитие волос по мужскому типу. Ногти не изменены.

Степень развития подкожно-жировой клетчатки соответствует питанию и конституции. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, умеренно, патологических образований в ней не выявлено. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Тонус мышц и сила их удовлетворительная, степень развития мышц умеренная.

Видимых и пальпаторно определяемых деформаций костей скелета не выявлено.

Движения в суставах в полном объеме. Конфигурация черепа не нарушена, деформации отсутствуют.

Шея симметричная, деформации шеи отсутствуют.


^ Органы дыхания


Грудная клетка правильной конфигурации, нормостеническая. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Частота дыхания- 15 дыхательных движений в минуту. Дыхание ритмичное, глубина дыхания в норме. Одышка, хрипы отсутствуют.


^ Пальпация грудной клетки


Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой. Резистентность грудной клетки - упругая. Болезненность, отечность кожи, крепитация, шум плевры отсутствуют.


^ Данные топографической перкуссии


  1. Ширина полей Кренига 5 см.

  2. Верхние границы легких

Спереди - на 3,5 см. выше ключицы

Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

  1. Нижние границы легких




правое

левое

l. parasternalis

V межреберье

--

l. medioclavicularis

VI ребро

--

l. axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

l. axillaris media

VIII ребро

VIII ребро

l. axillaris posterior

IX ребро

IX ребро

l.scapularis

X ребро

X ребро

l. parasternalis

Остистый отросток XI грудного позвонка


Данные сравнительной перкуссии - легочной звук с обеих сторон..

Данные аускультации: выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон. Патологические шумы не выслушиваются

Бронхофония: голосовой шум одинаковы й с обеих сторон.

Проба Штанге 1 мин.


^ Сердечно-сосудистая система


Частота сердечных сокращений 79 в минуту. Пульс ритмичный, одинаковый на симметричных артериях, удовлетворительного наполнения и напряжения

Артериальное давление 100/60.

^ Данные перкуссии

Границы относительной сердечной тупости (по отношению к передней срединной линии)

Справа

межреберье

слева

3 см.

2-е

3 см.

4см.

3-е

5см.

4см.

4-е







5-е

9,5см.


Верхняя граница - по верхнему краю III ребра

Границы абсолютной сердечной тупости (по отношению к передней срединной линии): справа - 4-е межреберье - по левому краю грудины, слева - 5-е межреберье - 7см. от передней срединной линии. Верхняя граница IV ребро.

^ Данные аускультации

Тоны сердца ритмичные,не нарушены.


Органы пищеварения


Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистая, умеренно влажная. Язык чистый, влажный, умеренно выражены все виды сосочков. Миндалины не выступают из-за небных дужек, розового цвета. Глотание свободное, безболезненное.

Живот симметричный, правильной конфигурации, без видимых выпячиваний в области эпигастрия, пупка, паховых областях. Живот равномерно участвует в акте дыхания.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук

При пальпации живот мягкий умеренно болезненный в мезогастриуме правее пупка, патологических образований в передней брюшной стенке, определяемых пальпаторно, не выявлено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Пульсация брюшной аорты не определяется. При аускультации прослушиваются перистальтические шумы.

^ Данные перкуссии печени

  1. верхняя граница

по l. parasternalis dextra - верхний край VI ребра,

по l. medioclavicularis dextra - на VI ребре,

по l. axillaris anterior dextra – на VII ребре.

  1. нижняя граница

по l. axillaris anterior dextra - на X ребре,

по l. medioclavicularis dextra - по нижнему краю правой реберной дуги,

по l. parasternalis dextra - на 2 см. ниже нижнего края правой реберной дуги,

по l. mediana anterior - на 4 см. ниже мечевидного отростка.

Нижний край печени не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

^ Данные перкуссии селезенки

Ширина селезеночной тупости на уровне IX-XI ребер - 5 см. Длина селезеночной тупости по X ребру - 9см.

Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.

^

Мочеполовая система



Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки. Суточный диурез 1- 1,5 литра, дневной диурез преобладает над ночным.

Почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь ни перкуторно, ни пальпаторно не определяется.

Половые органы развиты по мужскому типу. Величина и консистенция яичек - без изменений.

^

Эндокринная система



Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации не увеличена, плотно-эластической консистенции, с кожей, подкожной клетчаткой не спаяна, безболезненна. Перешеек определяется при глотании.

^

Кроветворная система



Периферические лимфоузлы не пальпируются. Проба «щипка» отрицательная. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует.


^ Нервная система


Настроение хорошее. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Во времени ориентирован. Сон тревожный (беспокоят боли в мезогастриуме), 7 часов в сутки. Зрачки нормальной величины с обеих сторон, реагируют на свет.

Двигательная сфера: глазные щели нормальной величины, движение глазных яблок нормальное. Поза Ромберга устойчива. Патологические симтомы не выявляются.

Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон. Сглаженность носогубных складок и патологические рефлексы отсутствуют.

Вегетативная сфера: стойкий красный дермографизм.

Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние в пределах нормы.

Ригидность мышц затылка, симтом Кернинга отсутствует.

^

Аллергологический и наследственный анамнез



Аллергических реакций немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакциры, сыворотки, пыльцу растений, укусы насекомых не было. Пищевые аллергии, бронхиальная астма, реакции на переливание крови отсутствуют. Наследственные заболевания у ближайших родственников не наблюдались. Сходное по клинике заболевание наблюдалось у отца (хронический гастрит).


Даннные обследований

^

Общий анализ крови от 30.03.2000





Эритроциты

4,26*1012

Гемоглобин

143 мг/л

Лейкоциты

6,8*109

Палочкоядерные

1%

Сегментоядерные

48%

Лимфоциты

47%

Моноциты

2%

СОЭ

1 мм/ч



^

Исследование мочи от 30.03.2000





Количество

100 мл.

Цвет

С-Ж

Удельный вес

1,010

Белок

-

Сахар

-

Прозрачность

Прозрачная

Реакция

Кислая

Плоский эпителий

+

Диастаза мочи

64 ед.

Эритроциты

-

Лейкоциты

1-2 в поле зрения



^

Биохимическое исследование крови от 30.03.2000





Мочевина

4,5 ммоль/л

Белок общий

80 г/л

Глюкоза

4,2 ммоль/л

Билирубин общий

17,4 мкмоль/л

АсАТ

0,48 ммоль/л

АлАТ

0,44 ммоль/л



^

Копрограмма от 30.03.2000





Форма

Оформленная

Цвет

Коричневый

Запах

Обычный

Слизь

-

Гной

-

Реакция на кровь

+

Реакция на стеркобилин

+

Микроскопическое исследование

Мышечные волокна

-

Нейтральные жиры

-

Жирные кислоты

-

Мыла

+

Крахмальные зерна непереваренные

-

Крахмальные зерна переваренные

+

Клетчатка неперевренная

+++

Лейкоциты

1-2 в поле зрения



^

УЗИ печени от 11.04.2000



Печень нормальных размеров, контуры ровные, четкие, структура однородная. Желчный пузырь средних размеров стенка 2 мм, содержимое однородное. Поджелудочная железа обычной формы, не увеличена, структура не изменена, селезенка нормальных размеров и эхоструктуры.

Заключение: патологии не выявлено.


^ Обоснование диагноза


На основании жалоб больного (ноющие периодические боли в области мезогастриума справа от пупка, возникающие ночью; изжога и кислая отрыжка воздухом, возникающие через 0,5-1 часа после приема пищи), анамнеза жизни (курение, прием алкоголя с юношеского возраста), материально-бытовых условий (прием пищи 2 раза в день, плохое пержевывание пищи), анамнеза болезни (данные ФГДС), данных объективного обследования (умеренная болезненность в области мезогастриума при глубокой пальпации) можно поставить следующий диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленая.


Дневники


Число

Содержание дневника

Назначения

5.042000

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, жалобы на умеренную болезненность в мезогастриуме, отрыжку, изжогу. ЧСС=60 уд/мин.,t=36,70С, ад= 120/80, ЧД=15/мин. Легкие: перкуторно - ясный легочной звук над всей поверхностью легких, аускультативно – везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы отсутствуют. Живот мягкий, умеренно болезненный в области мезогастриума. Печень не увеличена. Стул в норме,1 раз в день. Диурез в норме

  1. Диета №1

  2. Гастал по 1таб. 3 раза в день

  3. Рамитидин по 1 таб. 2 раза в день

  4. Но-шпа по 2 таб. 3 раза в день

  5. Алмагель по 1 столовой ложке 3 раза в день

  6. Антовегил – 4мл. в 200 мл. физраствора в/в капельно

  7. ЛФК

  8. ФТЛ

12.04.2000

Больного отмечает улучшение в результате проведенного лечения.Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, жалобы на умеренную болезненность в мезогастриуме, отрыжку, изжогу. ЧСС=60 уд/мин.,t=36,70С, ад= 120/80, ЧД=15/мин. Легкие: перкуторно - ясный легочной звук над всей поверхностью легких, аускультативно – везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы отсутствуют. Живот мягкий, умеренно болезненный в области мезогастриума. Печень не увеличена. Стул в норме,1 раз в день. Диурез в норме

  1. Диета №1

  2. Гастал по 1таб. 3 раза в день

  3. Алмагель по 1 столовой ложке 3 раза в день

  4. Антовегил – 4мл. в 200 мл. физраствора в/в капельно

  5. ЛФК

  6. ФТЛ

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Заведующий кафедрой доцент Царев В. П iconРства здравоохранения Республики Беларусь, кандидат медицинских наук, доцент
В. П. Царев, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Учреждения образования «Белорусский...
Заведующий кафедрой доцент Царев В. П iconРекомендована к утверждению в качестве типовой
В. П. Царев, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Учреждения образования «Белорусский...
Заведующий кафедрой доцент Царев В. П iconПояснительная записка Внутренние болезни учебная дисци
В. П. Царев, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Учреждения образования «Белорусский...
Заведующий кафедрой доцент Царев В. П iconЗаведующий кафедрой к и. н доцент Л. Г. Сахарова

Заведующий кафедрой доцент Царев В. П iconТор медицинских наук, доцент
С. М. Смотрин, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 с курсом урологии Учреждения образования...
Заведующий кафедрой доцент Царев В. П iconКурс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04.

Заведующий кафедрой доцент Царев В. П icon«Фармакология»
Н. А. Бизунок, заведующий кафедрой фармакологии Учреждения образования «Белорусский государственный...
Заведующий кафедрой доцент Царев В. П iconКандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой спортивной медицины и лечебной физкультуры

Заведующий кафедрой доцент Царев В. П icon4 пояснительная записка
Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии учреждения образования «Гомельский государственный медицинский...
Заведующий кафедрой доцент Царев В. П iconМ. А. Ассанович, заведующий кафедрой медицинской психологии и психотерапии Учреждения образования

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы