Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б icon

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б





Скачать 436.68 Kb.
НазваниеКурс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б
Дата11.03.2013
Размер436.68 Kb.
ТипЛекция
Ф КГМУ 4/3-04/01

ИП №6 УМС при КазГМА


от 14 июня 2007 г.

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра микробиологии и иммунологии




ЛЕКЦИЯ


Тема: «Этиологическая структура и биологические свойства возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, костно-суставной системы. Внутрибольничные (госпитальные) инфекции, вызванные бактериями и вирусами (этиология, структура, надзор)»


Дисциплина Клиническая микробиология


Специальность 051301 – Общая медицина


Курс 3
^

Время (продолжительность) 1 час




Караганда 2011 г.


Утверждена на заседании кафедры

24.04. 2011г. Протокол № 9



Заведующий кафедрой, к.м.н., доцент________________ Ахметова С.Б.


Тема Этиологическая структура и биологические свойства возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, костно-суставной системы. Внутрибольничные (госпитальные) инфекции, вызванные бактериями и вирусами (этиология, структура, надзор)

Цель ознакомить с определением внутрибольничные (госпитальные) инфекции, вызванные бактериями, с их этиологией, структурой.

План лекции

  1. Внутрибольничные инфекции, определение

  2. Основные возбудители ВБИ бактериальной этиологии

  3. Основные причины возникновения внутрибольничных инфекций бактериальной этиологии

  4. Пути передачи возбудителей бактериальной этиологии

  5. Нозологические формы наиболее частых внутрибольничных инфекций бактериальной этиологии

  6. Микробиологическая диагностика внутрибольничных инфекций

  7. Основы системы профилактики внутрибольничных инфекций


^ Микробиологические методы исследований при гнойных инфекциях

Группа гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и кожи яв­ляются одной из наиболее часто встречающихся в практике. При этом эти­ологическая структура и характер течения заболевания зависит от основ­ной причины, приводящей к инфицированию. Среди основных причинных факторов указываются такие как травмы и медицинские манипуляции. В отдельных случаях развитие гнойно-инфильтративных процессов может сопровождаться транслокацией (на фоне снижения иммунологической реактивности организма) представителей нормальной микрофлоры иди других условно-патогенных микроорганизмов в нехарактерные для них экологические ниши. Дополнительными факторами, определяющими эти-опатогенсз гнойного процесса, является наличие осложняющих факторов, которые должны быть также учтены при клиническом анализе результатов микробиологического исследования с целью формирования прогностиче­ских оценок и формирования целостной этиопатогенетической картины.

Согласно рекомендациям ВОЗ все наиболее часто встречающиеся бакте­риальные патогены разделены по уровням приоритетности;

Патогены высокого уровня приоритетности:

  • пиогенный стрептококк;

  • золотистый стафилококк.

Патогены среднего уровня приоритетности:

  • энтеробактерии;

  • псевдомонады и другие неферментирующие грамотрицательнме бак­терии;

  • клостридии;

  • бактероиды и другие анаэробы;

  • стрептококки (других видов).

Патогены низкого уровня приоритетности:

  • Васllus аnthracis;

  • Мусоbасtеrium tuberculosis, Мulсеrans и др.;

  • Раsteurella multocida.

Некоторые примеры клинических состояний и обнаруживаемые при этом микроорганизмы в различных образцах хирургического материала приведены ниже:

  • Перитонеальная полость наиболее часто содержит грамотрицательные кишечные бактерии, грамотрицательные анаэробные палочки (Васteroides fragilis) и клостридии.

  • Межклеточный абсцесс может содержать любые микроорганизмы, как одного вида, так и смешанные: наиболее часто выделяются грамполо-жительные кокки и грамотрицательные бактерии. Необходимо учиты­вать возможность присутствия анаэробных бактерий и амеб в зависимости от места расположения абсцессов.

  • Лимфатические узлы наиболее часто вовлекаются при системных ин­фекциях. Они увеличиваются в размерах и часто имеют тенденцию к аккумулированию гнойного экссудата. Если лимфатический узел флюктуирует, содержащаяся в нем жидкость может быть пунктирова­на лечащим врачом. Биоптат или пунктат лимфатического узла ребенка следует исследовать на наличие Мусоbасtеrium tuberculosis или других микобактерий. Дополнительно материал исследуют на наличие стафилококков, стрептококков и грамотрицательных кишечных бактерий.

^ Взятие и транспортировка материала

  • Кожные покровы и подкожная клетчатка являются локусами как для а6сцессов, так и для раневых инфекций. Подкожные абсцессы, как правило, вызываются стафилококками. Открытые, поврежденные, мокнущие кожные покровы часто поражены β-гемолитическим стрептококком и/или стафилококком, как при импетиго. Другие разновидности кожных поражений, требующие хирургического вмешательства, часто рассма­триваемые как результат внутрибольничных инфекций, - это пролежни. Бактерии, являющиеся комменсалами кожи или представителями нормальной микрофлоры кишечника, обладают способностью к пролиферации на поверхности язвы, что вызывает ее неприятный запах и вид.

  • Ожоги склонны к инфицированию различными видами бактерий. Наиболее часто обнаруживаемыми бактериальными агентами являются стафилококки и синегнойная палочка.

  • Выпоты. Иногда серозная или гнойная жидкость собирается в поло­стях, в которых в норме содержится очень маленький объем стерильной жидкости, например в перикардиальной сумке, плевральной полости, суставах или синовиальных сочленениях (табл.40). Пунктирование полости иглой в асептических условиях позволяет взять для исследования материал, из которого может быть выделен и идентифицирован возбудитель. Обычно причиной появления выпотов являются бактерии, од­нако грибы и вирусы также могут быть ответственными за этот процесс. Такие инфекции, как правило, моноспецифичны, но могут встречаться и смешанные (аэробы и анаэробы) случаи. Пункция плевральной полости, например, может выявить пневмококки, зеленящие стрептококки, гемофильные палочки, анаэробные стрептококки и бактероиды.

  • Абсцессы. В случае обнаружения абсцесса хирургу или лечащему вра­чу следует проконсультироваться с бактериологом, чтобы определить дальнейшие действия. Техника забора гноя и кусочков ткани из абсцесса аналогична той, что применяется при хирургической операции. Максимально возможное количество гнойного материала следует забирать шприцем, взятый материал переносят в стерильную емкость в асептических условиях. В том случае, если стерильной емкости не оказалось, взятый материал может быть оставлен в шприце с закрытой иглой (см. раздел Диагностика анаэробных инфекций). В этом случае сам шприц доставляют в лабораторию.

^ Макроскопическое исследование

Провести оценку образцов гноя или отделяемого ран, отобранных с по­мощью тампона, очень трудно, особенно когда тампоны были помещены в транспортную среду. Если же образцы гноя получены в стерильной емкости или шприце, бактериологу следует внимательно исследовать их для выявле­ния особенностей цвета, консистенции и запаха.

Цвет. Цветовая гамма гноя может варьировать от желто-зеленого до красно-коричневого. Красный цвет обычно является следствием наличия в нем крови или гемоглобина. Пунктат из первичного амебиазного печеночного абсцесса имеет светло-коричневый или темно-коричневый цвет и желатинообразную консистенцию. Гной из послеоперационных или травматических ран (ожогов) может быть окрашен в зелено-голубой цвет за счет пигмента, пиоцианина, вырабатываемого синегнойной палочкой.

Консистенция. Консистенция гноя может варьировать от очень жидкой до очень густой и клейкой. Экссудаты, полученные из суставов, плевральной полости, пери-кардиального мешка или брюшины, обычно жидкие с возможной градацией от серозных до гнойных.

Гной, полученный из дренажа свищей шейной области, необходимо исследовать на наличие маленьких желтых гранул "серы", которые являются колониями Асtinomyces israeli. Наличие серных гранул позволяет поста­вить предположительный диагноз шейно-лицевого актиномикоза. Мелкие гранулы различного цвета (белого, черного, красного или коричневого) типичны для мицетомы - гранулематозной опухоли, которая обычно поражает нижние конечности (так называемая «мадурская стопа») и характеризуется множественными абсцессами и самодренирующимися свищами. Цвет гранул определяется наличием в них "волокнистых" бактерий или мицелиальных грибов.

Гной из туберкулезного "холодного абсцесса" (с наличием нескольких характерных признаков воспаления) иногда сравнивают с мягким сыром и называют "казеиновым гноем".

При стафилококковых абсцессах гной нередко имеет чрезвычайно гу­стой характер, сметанообразной консистенции.

Запах

Фекальный запах - один из главных характерных признаков анаэроб­ной или смешанной инфекции. О характерном запахе вместе с результатами микроскопии мазка, окрашенного по Граму, бактериолог должен сразу же сообщить лечащему врачу, поскольку это может повлиять на выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии.

При стафилококковых инфекциях гной запаха не имеет. Напротив, при инфекциях, вызванных энтеробактериями - вследствие способности к про­дукции летучих жирных кислот (С2-СЗ), индола, и сероводорода гной, имеет неприятный, гнилостный запах.

Гной при синегнойной инфекции имеет специфический запах земляничного мыла.

Стандартный протокол исследования гнойного отделяемого из раны предусматривает следующие методы исследования;

1. Микроскопическое исследование: прямая микроскопия в препарате «раздавленная капля» и микроскопия окрашенных препаратов (см. раз­дел «Микроскопические методы исследования»).

2. Бактериологическое исследование: исследование на аэробный и ана­эробный (см. раздел «Микробиологическая диагностика, анаэробных инфекций») спектр возбудителей.

Для дополнительных исследований с целью подтверждения этиологи­ческой значимости, выделенных возбудителей, а также с целью проведения эпидемиологического расследования могут дополнительно применяться се­рологические и молекулярно-генетические методы исследования.

Культивирование

В том случае, когда при микроскопическом исследовании обнаружены бактерии или грибы, материал следует засеять на соответствующие питательные среды.

  • При подозрении на наличие стафилококков целесообразно использовать желточно-солевой (магнитно-солевой) агар для получения роста чистой культуры и для предварительной дифференциации между золотистым и другими стафилококками.

  • При подозрении на наличие стрептококков их идентификацию можно ускорить, положив дифференцирующий диск с бацитрацином на чашку с первичным посевом (кровяная среда).

  • При подозрении на грибы материал следует засеять в две пробирки с агаром Сабуро (Сабуро с добавлением теллурита калия). Одну из них инкубируют при +35-37° С, другую - при комнатной температуре.

  • Гной у больных с артритами, плевритами, остеомиелитами, воспалени­ем подкожной клетчатки, особенно полученный от детей в возрасте до 5 лет, следует высевать на шоколадный-агар дня выявления гемофильной палочки.

  • При подозрении на этиологическую роль энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий посев на кровяной агар дубли­руется высевом на среду Эндо или агар Мак-Конки.

  • Культивирование в строго анаэробных условиях необходимо осуществлять, если в окрашенном по Граму материале обнаружена "смешанная анаэробная флора", а также когда этот материал имеет типичный неприятный запах. Анаэробный кровяной агар также необходим для роста Асtinomyces sрр. Анаэробное культивирование потребуется, если лечащий врач подозревает газовую гангрену (клостридии).

^ Оценка результатов

Выделенные микроорганизмы являются этиологическим агентом воспали­тельного процесса. При выделении ассоциации микроорганизмов из раневого отделяемого и выпотной жидкости ведущее значение в течении гнойно-воспа­лительного процесса следует отдавать видам, количественно преобладающим в данной ассоциации. Имеются следующие критерии коли­чественной оценки микробного роста при прямом штриховом посеве раневого отделяемого на 1/2 чашки Петри с плотной питательной средой:

  • степень 1 - очень скудный рост (на плотных питательных средах роста нет, рост только в бульоне);

  • степень 2 - небольшое количество -10 колоний;

  • степень 3 - умеренное количество - от 11 до 100 колоний, степень 4

  • большое количество - более 100 колоний.

Показано, что уровень обсемененности тканей в ране, равный 105 и выше колониеобразующих единиц (КОЕ)/г содержимого, является критическим. Превышение этого уровня указывает на возможность генерализации инфекционного процесса. Аналогичного критерия для выпотов пока не найдено.

В тоже время необходимо помнить о том, что выделение микроорганизмов из материала, в норме являющегося стерильным является несомненным указанием на их этиологическую значимость. В таблицах 1-2 приведенные сводные данные об этиологической структуре ряда гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костно-суставной системы.

^ Понятие внутрибольничных инфекций

К внутрибольничным, или госпитальным, или нозокомиальным (от греч. nosokomeo - ухаживать за больным) инфекциям относят такие заболевания микробной этиологии, которые возникают либо у больных людей в результате пребывания их в больнице или обращения в нее за лечебной помощью, либо у сотрудников больницы, заражающихся во время своей работы в ней. Внутрибольничные инфекции широко распространены в лечебных учреждениях, по-видимому, всех стран мира и представляют очень серьезную проблему для здравоохранения. Это определяется, прежде всего, тем, что такие инфекции отягощают течение основного заболевания, нередко создают угрозу для жизни больного, удлиняют сроки пребывания больных в госпиталях и наносят большой дополнительный экономический ущерб. В России от внутрибольничных инфекций ежегодно страдает около 2 млн. человек, а летальность от них составляет более 15%, что во много раз превосходит общую леталь­ность в стационарах (около 0,4-0,5%). В различных странах Европы частота госпитальных инфекций варьирует от 6% до 27%, в США - около 7-8%; экономический ущерб, причиняемый ими

В 1979 году Европейским бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было дано определение ВБИ, которое представляется наиболее полным: Внутрибольничная инфекция (синоним больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомнальная, ятрогенная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нес за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствии его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице".

История развития учения об инфекционном контроле как очень важной отрасли профилактики инфекционных осложнений насчитывает более 200 лет. Вот перечень наиболее ярких этапов развития этого учения:

- 1800-1940 годы - деятельность Найтингейна, Земмелвейса, Листера, Пастера, Пирогова, связанная с открытием и практическим применением знаний по асептике, антисептике.

- 1940-1960 годы - начало применения антибиотиков; вспышки инфекций, вызванных S.аureus, в связи с этим, работы по ИК делают упор на гигиеническую защиту пациента в больнице.

-1960-1970 годы - организация санитарного надзора.

- 1980 года - основной упор делают на уход за больным, 1 организацию отделений интенсивной терапии, борьбу с лекарственной устойчивостью микробов, внутрибольничными инфекциями, ВИЧ-инфекцией.

- 1990 годы - получила развитие больничная эпидемиология, совершенствование качества лечения и система экономических показателей.

- 2000 годы - эпиднадзор в рамках системы здравоохранения. Инфекционный контроль в настоящее время рекомендуется осуществлять средствами и силами самих лечебно-профилактических учреждений, для чего в штаты больниц вводится должность врача-эпидемиолога по контролю за ВБИ, а также должность медсестры по ИК. Предусматривается открытие бактериологической лаборатории или использование лаборатории других медицинских учреждении. В свою очередь, лаборатории СЭС осуществляют только выборочный контроль неоказание консультативной помощи больницам (по эпидпоказаниям).

В крупных стационарах создаются комитеты (комиссии) по ИК, в состав которых входят:

- Больничный эпидемиолог

- Специалист по инфекционному контролю

- Администратор

- Медсестры отделений, операционные, медсестры терапевти­ческих, хирургических, гинекологических, педиатрических отделений.

- Персонал центральной стерилизационной

- Инженер больницы

- Микробиолог

- Аптекарь.

В реальных условиях состав комиссии может интерпретировать некоторые изменения.

^ Основные возбудители ВБИ

Возбудителями внутрибольничных инфекций служат представители разных видов бактерий, вирусов, грибов и простейших. Однако ведущая роль принадлежит бактериям, как патогенным, так и условно-патогенным. Список их очень обширен. Он включает различные виды стафилококков, в первую очередь Stарhгуlососсиs аиrеиs и S.ерidrmitidis; стрептококки серогрупп А, В, С, D, F, G, пептострептококки, различных представителей семейства Nеisseriaсеае (нейссерии, моракселлы, ацинетобактерии, кингеллы), семейства Епtеrоbасtеriacеае (кишечная палочка, клебсиеллы, сальмонеллы, шигеллы, протей, серрации и др.), псевдомонады, коринебактерии, легионеллы, клостридии, бактероиды, кампилобактерии, фузобактерии, актиномицеты, нокардии, микоплазмы и др. Среди грибов чаще всего возбудителями внутрибольничных инфекций служат представители рода Сапdida, а также пневмоцисты. Существенную роль в этиологии госпитальных инфекций играют вирусы, особенно ортомиксовирусы, аденовирусы, различные энтеровирусы, вирусы гепатита В, С, Д, а также ВИЧ.

Конкретная роль тех или иных видов микроорганизмов в этиологии госпитальных инфекций зависит от различных причин, в том числе от профиля лечебного учреждения, характера и объема проводимых в нем обследований больных, количества их в палате, общего уровня и состояния санитарно-гигиенического режима и т. п. Однако многочисленные исследования, проведенные в раз­личных странах, показывают, что за последние годы в этиологии внутрибольничных инфекций наряду с грамположительными кокками все большую роль играют грамотрицательные бактерии. Так, например, по данным ВОЗ, среди возбудителей госпитальных инфекций, поражающих мочевыводящие пути, на долю кишечной палочки приходится до 38%, протея - 17,5%, синегнойной палочки - 11,6%, клебсиелл - 8,5% и энтеробактеров - 6,4%. При госпитальных инфекциях, поражающих нижние дыхательные пути, преобладают синегнойная палочка и пневмококк (17,1%); на долю стафилококка приходилось 12,4%; у 31% больных были выделены различные грамотрицательные бактерии. При почечных инфекциях у 41% больных был выделен золотистый стафилококк, у 7,2% - стрептококки; у 31% - грамотрицательные палочки.

Заметно возросла роль грамотрицательных бактерий в качестве виновников септицемии. Особенно часто они связаны с протеем, кишечной палочкой и клебсиеллами.

Возбудителями внутрибольничных инфекций все чаще оказываются бактерии, которые раньше рассматривались как условно-патогенные или даже непатогенные. Энтерококки признаны возбу­дителями раневых инфекций, различных гнойных хирургических заболеваний, гнойных осложне­ний у родильниц и гинекологических больных. Энтерококки могут вызывать сепсис, эндокардит, они инфицируют почки и мочевые пути. Большую роль в этиологии различных заболеваний новорожденных стал играть Streрtoсоссиs аgаlасtiaе. Частота заболеваний, вызываемых им у новорожденных, составляет 1:500-1:900. Наиболее часто в первые сутки после рождения S. аgаlасtiaе вызывает заболевания дыхательных путей, септицемию, менингит. Основным источ­ником заражения этим возбудителем являются матери, у которых он часто обнаруживается на слизистой родовых путей, а также персонал родильных домов, от которых заражение может происходить контактно-бытовым путем. Возбудители внутрибольничных инфекций относятся ко всем группам микроорганизмов: бактериям, вирусам, грибам, простейшим. Однако наиболее изучены бактерии и грибы, вызывающие оппортунистические (условно-патогенные инфекции): S.aureus, S.ерidermidis, Streptococcus группы А, В, D, Рs.аеruginosa, Е.соli, Рrоteus, Eneterobacter, Сiclobacter, Кlebsiella, Salmonella, Sеrrаtiа, Ваcteroides, Саmpylobacter, Вас.сеreus, Legionella, Мусорlasma, грибы - Саndida, Рenicillinum, Аsрergillus и др., вирусы - простого герпеса, РС-вирус; аденовирус и др.

Указанные возбудители могут вызвать моноинфекцию или ассоциированную (микст) инфекцию. Для ВБИ характерна также смена возбудителя в динамике заболевания.

Поэтому для регистрации возникновения и развития ВБИ должны быть учтены 3 фактора:

1. Характеристика микробов

2. Характеристика хозяина (пациент-больной, мед. персонал)

3. Факторы больничной среды

Основные причины внутрибольничных инфекций

Внутрибольничные инфекции характеризуются не только своей полиэтиологией, но и многообразием причин, которые способствуют их возникновению и распространению. К важнейшим из них можно отнести следующие.

1. Формирование и естественная селекция в больничных учреждениях так называемых госпитальных штаммов стафилококков и различных грамотрицательных бактерий, обладающих высокими вирулентными свойствами и обычно множественной лекарственной устойчивостью. Отбор таких госпи­тальных штаммов - неизбежное следствие постоянного пребывания в стационарах больных с тяжелыми формами гнойно-воспалительных и иных инфекционных заболеваний.

2. Формирование среди медицинского персонала, особенно хирургических, гинекологических и родовспомогательных учреждений, постоянных носителей патогенных стафилококков (их доля иногда достигает более 40% всего персонала) и других видов бактерий.

3. Нарушение принципов асептики: пользование нестерильным инструментарием, отсутствие (недостаток) разовых шприцев. Одно из свойств эпидермального стафилококка заключается в том, что в силу своей гидрофобности он активно прилипает к поверхности полимерных материалов, и поэтому служит одним из наиболее частых возбудителей стафилококковых инфекций, связанных с применени­ем в лечебных учреждениях пластических материалов (внутрисосудистые катетеры, эндоскопы, искус­ственные клапаны сердца и т. п.). Такому прикреплению способствует также вырабатываемое многи­ми штаммами эпидермального стафилококка слизистое вещество, которое располагается на поверхности его клеточной стенки.

4. Использование готовых лекарственных форм, антисептиков и дезинфектантов, которые нередко загрязнены различными видами бактерий и грибов, способных вызывать оппортунистические инфекции.

5. Нарушение санитарно-гигиенического режима в больничных учреждениях, особенно связанного с питанием, с соблюдением чистоты воздуха в операционных, перевязочных, реанимационных и других помещениях, а также правил личной гигиены.

6. Занос в лечебные учреждения вирусов, возбудителей острых респираторных или острых кишечных заболеваний.

7. Появление в больничном учреждении бактерионосителей или больных со скрытыми, трудно выявляемыми формами инфекционных заболеваний.

8. Нарушение принципов рациональной антибиотико- и химиотерапии и отсутствие постоянного контроля за распространением лекарственно-устойчивых форм патогенных и условно-патогенных бактерий.

9. Действие иных факторов, которые не всегда могут быть определены.

^ Пути передачи возбудителей.

Так как передача экзогенной инфекции осуществляется в условиях больницы, то источники инфекции могут быть одушевленные и неодушевленные. К одушевленным источникам относят:

- пациентов

- медицинский персонал

- посетителей.

Среди пациентов, в качестве источника инфекции, особенно опасны больные с атипичной, стертой формой болезни.

Среди медицинского персонала, посетителей (а также пациентов) источником инфекции могут быть бактерионосители. Так, например, всех людей по характеру носительства S.aureus делят на 3 группы:

- постоянные носители (их 20%)

- постоянные неноситсли (их 10%)

- перемежающиеся носители (их 70%).

Среди этой категории здоровых лиц особенно опасны "мощные рассеиватели" золотистого стафилококка, а также больные с экземой, карбункулами, пролежнями, то есть с очагами инфекции, обильно контаминированными микробами.

К неодушевленным источникам и факторам передачи экзогенной инфекции относят:

- предметы и поверхности больничных помещений

- контаминированный микробами инструментарий, оборудование

- контаминированные медикаменты (особенно растворы)

- пища, вода, воздух - редко.

Пути экзогенной передачи ВБИ следующие:

- контактный (прямой, непрямой контакт)

- капельный (воздушно-капельный)

- воздушный (воздушно-пылевой)

Наиболее распространенный в условиях больниц путь передачи инфекции - непрямой контакт (возбудитель передается руками персонала, или на инструментах, оборудовании, инъекционно и т.д.) Очень редко осуществляется передача трансмиссивно.

Следует сказать, что внутрибольничная инфекция передается не только экзогенно, но и эндогенно (развивается за счет собственной микрофлоры пациента, находящейся на коже, слизистых оболочках, в выделениях больного).

В силу того, что возбудителями экзогенных и эндогенных ВБИ является определенный круг условно-патогенных микроорганизмов, нередко трудно отличить экзогенную инфекцию от эндогенной.

^ Особенности внутрибольничных инфекций определяются следующими обстоятельствами:

1. Как правило, они присоединяются к основному заболеванию или впервые поражают организм новорожденного.

2. Не существует строгой этиологии чисто госпитальных инфекций. При соответствующих условиях госпитальную инфекцию может вызвать любой патогенный или условно-патогенный микроорганизм.

3. Поскольку возбудителями госпитальных инфекций очень часто бывают условно-патогенные бактерии, возможность возникновения их во многом зависит от иммунного состояния макроорганизма, величины заражающей дозы, степени вирулентности возбудителя и путей проникновения его в организм. Различные формы иммунодефицита — одно из главных условий, способствующих развитию оппортунистических инфекций. Оппортунистическими инфекциями называют заболевания, вызывае­мые условно- или слабопатогенными микроорганизмами у людей с пониженной иммунореактивностью (страдающих иммунодефицитами).

4. Патогенез и клиническая картина госпитальных инфекций крайне разнообразны и не всегда специфичны.

Нозологические формы наиболее частых внутрибольничных инфекций и их кодовые наименования приведены в табл. 4.

С учетом перечисленных обстоятельств, способа заражения, локализации патологического процес­са, особенностей патогенеза и клинической картины внутрибольничные инфекции можно условно разделить на следующие группы:

Септицемии и бактериемии. Их наиболее частые возбудители - золотистый и эпидермальный стафилококки, протей, кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры, псевдомонады, серрации, бактероиды, стрептококки (энтерококки и S. аgаlасtiaе), грибы кандида и др.

Гнойно-воспалительные инфекции: острые и хронические; местные с различной локализаци­ей и генерализованные. Частота послеоперационных гнойных осложнений в разных клиниках варьиру­ет от 2 до 20%. Более 40% послеоперационной летальности обусловлено внутрибольничными гной­но-септическими инфекциями. Возбудители: стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии, клостридии, бактероиды, фузобактерии и др. При этом гнойно-воспалительные процессы почек и мягких тканей чаще всего вызывают золотистый и эпидермальный стафилококки и грамотрицатель­ные палочки. Острый гнойный отит — стафилококки, пневмококки, клебсиеллы и другие. Послеродовый мастит — золотистый и эпидермальный стафилококки. Омфалиты — золотистый и эпидермальный стафилококки. Гнойный аппендицит — кишечная палочка, бактероиды, протей, часто в ассоциа­ции. Острый гематогенный остеомиелит чаще всего вызывает золотистый стафилококк. Гнойные перитониты развиваются или при заносе гематогенным или лимфогенным путем возбудителей из других органов, или в результате прободения кишечника, или после оперативного вмешательства, или ранения. Возбудителями перитонита служат кишечная палочка, протей, бактероиды, энтеробактеры, клебсиеллы, энтерококки в различных сочетаниях и часто в ассоциациях со стафилококком. Послеоперационный перитонит чаще всего вызывают госпитальные штаммы стафилококка и грамотрицательные бактерии.

Раневые и ожоговые инфекции. Раневые инфекции могут иметь эндогенное и экзогенное происхождение. В первом случае возбудители проникают в рану с ближайших соседних участков ткани. Экзогенные раневые инфекции возникают либо в результате заноса возбудителя при оператив­ном вмешательстве, либо на более поздних этапах лечения. Их возбудителями также нередко являют­ся госпитальные штаммы бактерий, особенно стафилококков, которые обладают более высокими вирулентными свойствами и, как правило, множественной лекарственной устойчивостью. К раневым госпитальным инфекциям следует отнести и пуэрперальный и послеабортный сепсис, возбудителями которых служат стрептококки, стафилококки и грамотрицательные палочки, как постоянно обитаю­щие на слизистых оболочках мочеполовых путей, так и заносимые экзогенным путем.

Ожоговые инфекции чаще всего связаны с инфицированием ран стафилококками и грамотрицательными бактериями, являющимися обитателями кожи или слизистых оболочек больных, а также бактериями, содержащимися на одежде больного, медицинского персонала, в воздухе и на окружаю­щих предметах. Причиной Ожеговых инфекций нередко служат госпитальные штаммы бактерий. Ожоговые инфекции часто осложняются тяжело протекающими септицемиями.

Заболевания дыхательных путей. Они могут протекать в форме ринитов, фарингитов, конъюнктивитов, бронхитов, бронхиолитов, пневмоний, абсцессов и гангрены легких, атипических пневмоний и т. п. Их возбудители: риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, парамиксовирусы, респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа, другие вирусы, а также пневмококки, палочка инфлюэнцы, микоплазмы, пневмоцисты и другие микроорганизмы.

Урогенитальные инфекции - пиелонефриты, уретриты, гломерулонефриты и другие. Тяже­лым осложнением этих инфекций является уросепсис. Возбудители: стрептококки различных сероло­гических групп, стафилококки и грамотрицательные палочки (протей, синегнойная палочка, кишечная палочка и другие).

Острые кишечные инфекции. Они могут носить характер пищевых интоксикаций, токси-коинфекций или пищевых инфекций. Возбудителями пищевых интоксикаций служат стафилокок­ки, продуцирующие энтеротоксины; пищевых токсикоинфекций - представители семейств Епtеrоbасtеriасеае, Рsеиdоmопаdасеае, V1briопасеае, Васillасеае и Strерtососсасеа; пищевых инфекций - эшерихии (главным образом энтеропатогенные и энтероинвазивные, реже энтеротоксигенные кишечные палочки), шигеллы, кампилобактерии, сальмонеллы и др. Особенно часто наблюдаются внутрибольничные вспышки сальмонеллезов. Эпидемиологически их можно разделить на три группы:

  1. Сальмонеллезы, обусловленные употреблением в больничных учреждениях пищевых продуктов (птицёпродуктов, яиц, молочных, мясных и других продуктов), инфицированных возбудителями и не подвергшихся необходимой термической обработке.

  2. Заболевания, связанные с появлением среди больных или персонала лечебного учреждения бактерионосителя и последующим заражением от него контактно-бытовым путем. Распространение таких" заболеваний обычно связано с инфицированием предметов обихода, окружающей среды и рук обслуживающего персонала.

  3. Заболевания, связанные с пероральным употреблением жидких лекарственных препаратов. Они часто наблюдаются в родовспомогательных учреждениях и больницах для детей раннего возраста. Например, заражение сцеженного грудного молока сальмонеллами (а также другими грамотрицательными палочками и стафилококками) может стать причиной групповых заболеваний среди новорожденных.

Пищевые вспышки антропонозных кишечных инфекций (эшерихиозы, дизентерия, кампилобактериозы) в больничных учреждениях обычно связаны с нарушением правил приготовления, хранения, термической обработки пищевых продуктов и с несоблюдением правил личной гигиены.

Посттрансфузионные инфекции и заболевания, связанные с различными диагностическими (бронхоскопия, гастроскопия, цистоскопия) и лечебными процедурами (гемодиализ, интубация, приме­нение наркозной аппаратуры и прочее). Обычно они возникают в тех случаях, когда стерилизация инструментов связана с большими трудностями или когда для инъекций используют нестерильные шприцы или один шприц с заменой игл. Таким путем происходит заражение ВИЧ, вирусами гепатита В, С, D; цитомегаловирусами, эпидермальным стафилококком и, возможно, другими возбудителями. К таким же последствиям приводит переливание донорской крови или ее препаратов, не проверенных на возможное присутствие в них соответствующих возбудителей.

Особую группу внутрибольничных инфекций составляют заболевания, связанные с длительным лечением антибиотиками, особенно широкого спектра действия. Они возникают как следствие нарушения баланса нормальной микрофлоры организма. Такой дисбаланс возможен в результате того, что применяемые для лечения больного антибиотики действуют не только на возбудителя соответствующего заболевания, но и подавляют жизнедеятельность чувствительных к антибиотикам представителей нормальной микрофлоры. Их место начинают занимать микроорганиз­мы, резистентные к данным антибиотикам, которые размножаются в большом количестве и вызывают дисбактериоз. Например, размножение антибиотикоустойчивых стафилококков может стать при­чиной стафилококкового колита, стафилококковой пневмонии; размножение грибов кандида - причиной местного или генерализованного кандидоза, трудно поддающегося лечению.

В иных случаях это может привести к развитию так называемых антибиотикоассоциированных колитов, например псевдомембранозного колита, возбудителем которого служит С1оstrdiит difficileе. С применением антибиотиков в клинических условиях связано еще одно важное обстоятельство, которое также способствует возникновению и распространению внутрибольничных инфекций. Имен­но в стационарах, где начинают впервые применять новый антибиотик (антибиотики), создаются необходимые условия для отбора устойчивых к нему штаммов бактерий, т. е. для появления нового эпидемического клона данного вида бактерий. Устойчивость к антибиотикам в большинстве случаев обеспечивается конъюгативными и неконъюгативными R-плазмидами, которые одновременно могут контролировать и синтез каких-либо факторов патогенности. Благодаря этому могут возникать клоны бактерий, обладающих множественной антибиотикоустойчивостью и более высокой вирулентностью. Возникающие таким путем новые эпидемические клоны бактерий, в том числе и условно-патогенных, начинают играть ключевую роль и в эпидемиологии данного заболевания, и в этиологии внутриболь­ничных инфекций, так как они приобретают мощные селективные преимущества перед теми клонами бактерий данного вида, которые такими свойствами не обладают.

^ Микробиологическая диагностика внутрибольничных инфекций имеет свои сложности и особенности. Они проистекают, прежде всего, из большого разнообразия возбудителей, поэтому диагностика их требует сочетания различных методов с учетом возможных видов возбудителей (разные виды бактерий, вирусов, грибов). При бактериологической диагностике гнойно-воспалительных забо­леваний могут быть одновременно обнаружены ассоциации стафилококков с различными грамотрицательными бактериями или ассоциации разных видов грамотрицательных бактерий. В случаях выделения условно-патогенных бактерий важное значение имеет определение количе­ственного содержания их в исследуемом материале: чем выше концентрация того или иного вида бактерий в нем, тем вероятнее его этиологическая роль. Например, при исследовании мокроты больных, страдающих заболеваниями дыхательных путей, вызываемыми условно-патогенными бактериями, концентрация истинного возбудителя, как правило, составляет 105-106 клеток на 1 мл. Однако содержание бактерий в исследуемом материале может сильно варьировать в зависимости от ряда условий. Поэтому важно осуществить видовую идентификацию бактерий, чтобы определить их потенциальные патогенные свойства. С этой целью целесообразно производить посевы исследуемого материала на различные питательные среды. Выделение возбудителей, которые относятся к известным видам бактерий, облегчает бактериологическую диагностику. В случае выделения условно-па­тогенных бактерий бактериологическую диагностику желательно сочетать с серологическими иссле­дованиями. Различные серологические реакции позволяют выявить специфические антигены в крови больного, обнаружить специфические антитела (нарастание их титра) к предполагаемому возбудите­лю и, таким образом, обоснованно подтвердить диагноз.

^ Основы системы профилактики внутрибольничных инфекций

Для предупреждения внутрибольничных инфекций и борьбы с ними большое внимание уделяют разработке специальной системы эпидемиологического надзора

Направления профилактики:

1. Соблюдение антимикробного режима в стационаре - основа всей профилактики, которое достигается:

а) дистанцированном (разделение) - карантин, изоляция, разделение помещений на зоны по степени чистоты, разделение предметов и материалов на чистые и грязные и т.д.

б) неживые предметы, воздух подвергаются стерилизации и дезинфекции, проветриваются

в) используют одноразовые шприцы, системы для переливания крови и внутривенных вливаний, халаты, полотенца, маски, некоторые инструменты и пр.

г) микробы на поверхностях тела больного уничтожаются антисептическими растворами

д) уменьшение числа ннвазивных процедур и пр.

2. Повышение защитных сил организма (выделение .групп риска, ограничение использования антибиотиков с профилактической целью)

3. Оптимизация факторов окружающей среды, в том числе больничной.

^ Задачи программы инфекционного контроля

К настоящему времени разработаны мероприятия, которые призваны предупредить развитие внутрибольничных инфекций. Каждый стационар для этого разрабатывает перечень мер, которые должны неукоснительно выполняться. При этом имеется целый ряд задач общих для любого стационара:

- Вести постоянные наблюдения за ВБИ в отделениях больницы

- Исследовать вспышки инфекционных заболеваний

- Разработать методические указания по изоляции больных пациентов

- Разработать методические указания по снижению риска зара­жения для медицинского персонала

- Содействовать охране здоровья медицинского персонала

- Содействовать осуществлению программы по повышению качества медицинского обслуживания

- Обучать персонал больницы методам инфекционного контроля

- Постоянно совершенствовать методики асептики, санитарии, изоляции инфекционных больных

- Проводить контрольные наблюдения за применением антибиотиков

- Проводить контрольные наблюдения за микроорганизмами, резистентными к антибиотикам

- Ликвидировать устаревшие или неоправданно дорогие методики

^ Микробиологические исследования, проводимые с целью надзора за внутрибольничными инфекциями

Несмотря на очевидный прогресс в области медицинских исследований, проблема внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций (ВБИ) остается одной из наиболее актуальных. В развитых странах внутрибольничные инфекции выявляются у 5-10% всех госпитализированных больных. В развивающихся странах доля нозокомиальных инфекций превышает 25%. Во многих странах наблюдается рост заболеваемости ВБИ, что связано с уве­личением частоты оперативных и инвазивных лечебных и диагностических процедур (хирургических, терапевтических, биопсий, пункций и т.д.), рас­пространением в лечебно-профилактических учреждениях множественно-устойчивых штаммов микроорганизмов, изменением структуры популяции больных. При этом проблема ВБИ связана с ростом числа случаев неэффективного лечения, повышения летальности, что в целом сопровождается существенным увеличением стоимости медицинской помощи и необходиммостью увеличения объемов финансирования системы здравоохранения.

Термин внутрибольничные или нозокомиальные (от nosocomium, - «уход, болезнь») или ятрогенные инфекции (yatros, греч. - «врач», genus - «рождение») обозначает инфекционное заболевание, возникающее у больного в течение 2 дней после его госпитализации в стационар. Для ВБИ характерны такие явления как: полиэтиологичность (данная группа заболеваний может вызываться как патогенными, так и условно-патогенными микроор­ганизмами (вирусами, бактерями, простейшими), постоянно протекающая эволюция состава возбудителей и их биологических свойств (устойчивость к антимикробным препаратам, приобретение новых факторов патогенности и т.п.), выраженная склонность к эпидемическому течению данных инфекций. Так, по данным центра по контролю за заболеваемостью (СDС) в США в 2001 году до 10% всех случаев ВБИ имели эпидемический характер. В тоже время необходимо отметить, что в большинстве случаев эпидемиче­ское течение ВБИ подвергается контролю и несет управляемый характер, что позволяет говорить о возможности предотвращения вспышек ВБИ. Раз­работан целый ряд руководств и рекомендаций, направленных на внедрение системы противоэпидемических мероприятий при ВБИ. В Казахстане, к сожалению, система надзора за ВБИ, строится на устаревших принципах, реализованных в приказах №720 и №520. В тоже время надо отметить, что многие мероприятия, предусмотренные вышеупомянутыми действующими приказами в РК с позиций, принятых в Европе (ЕSСМID), США (СDС) и России (МАКМАХ), считаются мало эффективными или нецелесообразными. В частности «регулярные микробиологические исследования проб, взятых с предметов в больнице, согласно имеющимся данным, мало что дают с точки зрения предупреждения внутрибольничных инфекций и являются напрасной тратой средств и времени. Поэтому, за некоторыми исключениями, бактериологический контроль предметов больничной среды целесообразно производить только во время вспышки инфекции. Обязательному рутинно­му контролю должны подвергаться не только паровые, газовые и сухожаровые стерилизаторы, но и вода, используемая для приготовления жидкостей для диализа» (Руководство по инфекционному контролю).

Одним из основных руководящих документов, принятых в большинстве стран мира является «Руководство по инфекционному контролю в стаци­онаре» выпущенное в 2000 году международным обществом по инфекционным болезням (15ГО). Данный документ является результатом работы 29 авторов из 13 стран и освещает основные направления по борьбе с ВБИ. В этой связи, в рамках данного пособия мы остановимся лишь на отдельных микробиологических аспектах и перспективных направлениях реализуе­мых с целью контроля за нозокомиальными инфекциями.

Мерой борьбы с ВБИ может стать постоянно действующая организа­ционная система мониторинга эпидемиологической обстановки, в которой должны участвовать специалисты различного профиля. На основе этой системы должны разрабатываться мероприятия по предупреждению ВБИ и контролю за их выполнением. Одной из составляющих такого мониторинга в данной системе является деятельность микробиологической лаборатории (табл.48), основные задачи которой состоят в идентификации возбудителей ВБИ и их типировании. Решение этих задач позволяет выявить возбудитель ВБИ, источник инфекции, раскрыть механизмы появления и циркуляции госпитальных штаммов.

На этапах распознавания и выявления случаев ВБИ главные задачи состоят в микробиологическом подтверждении и точной идентификации возбудителя. На следующих этапах необходимо его типирование и использование результатов для характеристики вспышки, то есть для установления, источника и механизмов передачи возбудителей ВБИ и ее резервуаров.

На этапах противоэпидемических мероприятий микробиологической лабораторией осуществляется контроль их эффективности и разрабатывается система раннего предупреждения ВБИ. Таким образом, типирование («маркировка») штаммов возбудителей ВБИ является существенной частью работы лаборатории клинической микробиологии при эпидемиологическом анализе госпитальных инфекций. Однако не каждый метод типирования позволяет объективно и полно решать те или иные задачи исследования внутрибольничной вспышки или случая ВБИ.

^ Характеристика методов типирования возбудителей внутрибольничных инфекций

Методы типирования ВБИ делят на фено- и генотипические.

Фенотипические методы - это методы, с помощью которых определяется характеристика, экспрессируемая микроорганизмами. Генотипические, методы представляют собой методы исследования структуры ДНК.

Основой типирования является положение, суть которого состоит в том, что клонально-родственные изоляты имеют определенную характеристику, или признаки, посредством которых они могут быть дифференцированы от неродственных изолятов. Изолят в данном понимании - это отдельная колония, которая происходит от единственной микробной клетки. Штамм - это набор изолятов, которые при анализе с помощью любых методов типирования неотличимы друг от друга, но могут быть дифференцированы от других изолятов.

Такие изоляты (штамм) клонально родственны друг другу. При этом клональность является не абсолютным, а относительным понятием, поскольку в строгом понимании клональными могут быть названы только те изоляты или штаммы, чьи геномы секвенированы, а их нуклеотидные последовательности полностью идентичны.

Методы типирования оцениваются по нескольким критериям. В соот­ветствии с данными критериями (табл. 49) суммирована характеристика наиболее распространенных методов. Можно видеть, что по большинству показателей фенотипические методы значительно уступают генотипическим. Это связано с тем, что возможности фенотипических методов ограничены вследствие способности микроорганизмов изменять экспрессию соответствующих генов. Такие изменения могут происходить непредсказуемо или в ответ на влияние различных факторов окружающей среды.

Проблемы, связанные с недостатками фенотипических методов типирования, стимулировали развитие методов типирования, основанных на исследовании структуры ДНК. Предназначенные первоначально только для научных исследований, в настоящее время генотипические методы начинают занимать доминирующее место в решении различных проблем медицинской микробиологии и эпидемиологии.

^ Молекулярные маркеры; используемые в генетическом типировании

Генетическое типирование основано на выявлении различий структуры ДНК интересующей исследователя выборки штаммов. Эти различия тести­руются с помощью различных молекулярных маркеров. Наиболее распро­страненные из них можно разделить на 6 групп (табл. 6).

К первой группе маркеров относятся нуклеотидные последовательно­сти, являющиеся специфическими сайтами для эндонуклеаз рестрикции. К данным методам относятся старые классические методы - исследование полиморфизма длины рестрикционных фрагментов (ПДРФ) хромосомной и плазмидной ДНК, саузерн-блоттинг, пульс-электрофорез (ПЭ), а также ряд методов ПЦР-типирования - ПЦР-ПДРФ, АРЬР-ПЦР.


Иллюстративный материал

Таблица 1. Основные возбудители острых остеомиелитов

Возрастная группа

Возбудители

Новорожденные (до 1 месяца)


Staphylococcus aureus (+)A

Streptococcus (группа B) (+)A

Escherichia coli (-)A

Kiebsiella spp. (-)A

Proteus spp. (-)A

Pseudomonas spp. (-)A

Дети старше 1 месяца и Взрослые

Staphylococcus aureus (+)A


Таблица 2. Возбудители остеомиелитов (особые случаи)

Условия

Возбудители

Хронические заболевания крови (серповидноклеточная анемия)


Staphylococcus aureus (+)A

Streptococcus pneumoniae (+)A

Salmonella spp. (-)A

Травма или хирургическое вмешательство

Staphylococcus aureus (+)A

Streptococcus pyogenes (+)A

Escherichia coli (-)A

Kiebsiella spp. (-)A

Proteus spp. (-)A

Pseudomonas spp. (-)A

Bacteroides spp. (-)AH

Fusobacterium spp. (-)

Инфекция после пункции раны стопы

Pseudomonas aeruginosa (-)A

Staphylococcus aureus (+)A


Таблица 3. Основные возбудители инфекций ран и ожогов

Заболевание

Бактерии

Грибы

Вирусы

Пиодермия

Streptococcus pyogenes (+)A







Эмпетиго

Staphylococcus aurens (+)A

Streptococcus spp. (+)A (группа A)







Фолликулит

Pseudomonas aeruginosa (-)A

Staphylococcus aureus (+)A

Candida albicans




Угри

Propionibacterium acnes

(+)AH







Фурункулы и карбункулы

Staphylococcus aureus (+)A







Рожистое воспаление

Streptococcus pyogenes (+)A







Целлюлит (воспаление подкожной клетчатки)

Streptococcus pyogenes (+)A

Staphylococcus aureus (+)A

Haemophilus Influenzae (-)A

Смешанная инфекция







Паронихия

Staphylococcus aureus (+)A

Candida spp.




Флегмоны, абсцессы, панариций

Streptococcus pyogenes (+)A

Staphylococcus aureus (+)A

Haemophilus influenzae (-)A

Смешанная инфекция







Интертриго (опрелость)

Staphylococcus aureus (-)A

Escherichia coli (-)A

Proteus spp. (-)A

Citrobacter spp. (-)A

Enterobacter spp. (-)A

Serratia marcescens (-)A

Candida albicans





Хронические язвы

Treponema pallidum

Haemophilus ducreyi (-)A

Coryaebacterium diphtheriae (+)A

Nocardia spp. (+)A

Mycobacterium marinum

Mycobacterium ulcerans

Sporothrix spp.

Herpes simplex

Эризипелоид

Erysipelothrix rhusiopathiae (+)A







Контагиозный моллюск







Моllusum contagiosum virus

Дерматомикоз




Microsporum spp.

Trichophyton spp.

Epidermophyton floccosum

Pityrosporum orbiculare

Cladosporiurn wemeckii

Trichosporum cutaneum




Мадуромикоз

Nccardia spp. (+)A

Petriellidium boydii

Madurclta mycetoroi

Phialophora; verrucosa




Узелки и изъязвления

Попадание через кожу, распространение через лимфатические пути

Гематогенная диссеминация

Mycobacterium marinum

Nocardia spp. (+)A

Sporotrix schenckii

Blastomyces spp

Cryptococcus spp.

Candida.spp.




Диабетические язвы и пролежни

Staphylococcus aureus (+) A

Streptococcus spp, (+)A(группа A)

Escherichia coli (-)A

Proteus spp. (-)A

Pseudomonas spp. (-)A

Enterobacter spp, (-)A

Serratia spp. (-)A

Bacteroides spp. (-)Aн

Fusobacterium spp. (-)

Peptostreptococcus spp. (+)







Болезнь кошачьей царапины

Rochalimaea quintana




-


Р.асnеа - способствуют развитию угрей, но первопричина неинфекционная.


Таблица 4. Внутрибольничные инфекции

Локализация инфекции

Нозологические формы

Мочевыводящие пути

Пиелонефрит

Цистит

Простатит

Уретрит

Бессимптомная бактериурия


Мягкие ткани и кости

Постхирургические

Посттравматические Ожоговая инфекция

Пиодермия

Везикулит

Абсцесс

Флегмона

Остеомиелит

Дыхательные пути

Пневмония

Бронхит

Абсцесс легких

Тонзиллит

Трахеобронхит


Послеродовые и гинекологические заболевания

Мастит

Эндометрит

Аднексит

Инфекции новорожденных

Сепсис

Омфалит

Конъюнктивит

Желудочно-кишечные заболевания

Гастроэнтерит

Сальмонеллез

Брюшной тиф

Паратиф

Дизентерия

Заболевания ЦНС

Менингит

Абсцесс мозга

Менингоэнцефалит


Таблица 5. Роль микробиологической лаборатории на различных этапах исследования вспышки внутрибольничной инфекции

Этап исследования

Участие лаборатории

1. Распознавание проблемы:

а) выявление случая;

б) подтверждение появления заболевания в стационаре

1. Лабораторный надзор и ранняя система предупреждения:

а) микробиологическое подтверждение

2. Завершение выявления случаев:

а) достоверность сообщений;

б) полнота сообщений;

в) получение дополнительных данных

2. Получение точной микробиологической характеристики:

а) поиск данных по другим случаям, анализ лабораторных методов;

б) подготовка полных демографических данных;

в) выделение новых культур (при необходимости)

3. Является ли это необычным?

а) вычисление показателей случаев инфекции;

б) сравнение со средними показателями заболеваемости;

в) эпидемия - выше среднего уровня

3. Анализ архивных данных о появлении подобных случаев

4. Характеристика вспышки:

а) демографические особенности больных;

б) локализация;

в) время

4. Один штамм или много:

а) методы типирования

5. Формирование гипотезы о внутрибольничной вспышке:

а) механизм передачи возбудителя;

б) резервуары;

в) факторы передачи

5. Выделение культур возбудителей" из объектов окружающей среды, от медицинского персонала (при необходимости)

6. Инициирование мероприятий по борьбе со вспышкой внутрибольничной инфекции

6. Инициирование микробиологических исследований в мероприятиях по борьбе с внутрибольничными инфекциями

7. Продолжение наблюдения в целях обеспечения эффективности противоэпидемических мероприятий

7. Лабораторный надзор и система раннего предупреждения


Таблица 6. Характеристики методов типирования возбудителей внутрибольничных инфекций (Шагинян И.А., 2000)

Методы типирования

Доля типируемых штаммов

Воспроизводимость

Разрешающая сила

Легкость

интерпретации

выполнения

Фенотипические:
















биотипированне

Все

Плохая

Плохая

Отличная

Отличная

устойчивость к антимикробным препаратам

Все

Удовлетворительная

Плохая

Отличная

Отличная

серотипирование

Большинство

Хорошая

Удовлетворительная

Хорошая

Удо-влетво-ритель-ная

фаготипирование

Большинство

Удовлетворительная

Удовлетворительная

Удовлетворительная

Плохая

иммуноблоттинг

Все

Хорошая

Хорошая

Удовлетворительная

Хорошая

МЭЭ (мультило-кусный энзимэ-лектрофорез)

Все

Отличная

Хорошая

Отличная

Хорошая

Генотипические:
















плазмидный анализ

Большинство

Хорошая

Хорошая

Хорошая

Отличная

рестрикционный анализ хромосомной ДНК

Все

Хорошая

Хорошая

Плохая

Отличная

риботипиров ание

Все

Отличная

Удовлетворительная

Хорошая

Хорошая

пульс-электрофорез

Все

Отличная

Отличная

Отличная

Хорошая

ПДРФ-ПЦР

Все

Отличная

Хорошая

Отличная

Хорошая

ПП-ПЦР

Все

Хорошая

Хорошая

Удовлетворительная

Хорошая

анализ нуклео-тидной последовательности (секвенирование)

Все

Отличная

Отличная

Отличная

Удовлетворительная


Литература

Основная

  1. Покровский В.И., Поздеев О.К. Медицинская микробиологии. - М.М., -1998. -1184с.

  2. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология-Москва, 2000 г.

  3. Воробьев А.А., Быков А.С. Пашков Е.П., Рыбаков А.М. Микробиология. - М.,М.-1998.-33бс.

  4. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник (под ред. В.В. Меньшикова). М.М. 1987. - 367 с.

  5. Скала Л.3., Сидоренко С.В., НемрошеваА.Т., Резван С.П. Практические аспекты современной клинической микробиологии. - М., Лабинформ. - 1997.- 184с.

  6. Медицинская микробиология. Под ред. Покровского В.И. // М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.

  7. Азизов И.С. Основы клинической микробиологии // Караганда, 2006. - 280 с.

  8. Клиническая микробиология; Методические указания. Котова А.Л. Алматы 2004.-162с.

Дополнительная

  1. Определитель бактерий Берджи. - Иац. Мир, - 1997, т. 1-2.- 800 с.

  2. Д. Саттон, А.Фотергиля, М.Ринальди. Определитель патогенных и условно-патогенных грибов. - Изд. Мир. -2001. 470 с.

  3. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. - С-П. - Спец. литература: - 1998- 592 с.

  4. Маянский А. Микробиология для врачей. М.М. - 2000.- 300 с.

  5. Райкис Б.Н., Пожарская В.О., Казиев А.Х. Общая микробиология с вирусологией и иммунологией (в графическом изображении). Москва. - Триада-х.- 2002.- 348 с.

  6. Амиреев С.А. Эпидемиология. - 1-2 том. - Алматы. - 2002. - 693 с.

  7. Руководство по основным клиническим лабораторным исследованиям (Для учреждений первичной медико-санитарной помощи). - Алматы. - 1999. - 209 с.

  8. Красильников А.П., Романовская Т.Р. Микробиологический словарь - справочник.// Минск: Асар, 1999. – 398 с.


Контрольные вопросы (обратная связь)

1.Что такое внутрибольничные инфекции?

2.Назовите основных возбудителей ВБИ

3.Назовите основные причины возникновения ВБИ.


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б iconКурс II время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры «23» 09.

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б iconКурс II время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры «23» 09.

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б iconКурс II время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры «23» 09.

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б iconКурс 3 Время (продолжительность) 50 минут Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры. 2011.

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б iconКурс: 5 Время (продолжительность): 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 2011г.

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б iconКурс II время (продолжительность) 1 час Караганда 2009 г. Утверждена на заседании кафедры «4» 09

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б iconКурс 2 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2012 г. Утверждена на заседании кафедры патологической

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б iconКурс V время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на методическом совещании кафедры

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б iconКурс III время (продолжительность) 1 час Караганда 2009г. Утверждена на заседании кафедры 2009 г.

Курс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры 24. 04. 2011г. Протокол №9 Заведующий кафедрой, к м. н., доцент Ахметова С. Б iconКурс 3 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы