Задание
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
Задание
Задача N 9 Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: 2 года назад перенес острую ревматическую лихорадку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после перенесенной ангины. При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. ^ НЬ - 115 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Лейк – 10,0х109/л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка. Задание
^ Зина К.,12 лет Девочка от молодых здоровых родителей, росла и развивалась нормально. С 5 лет 1-2 раза в год болела ангиной, но изменений со стороны сердца не выявляли. Настоящее заболевание началось через 3 недели после перенесенной ангины с повышения температуры до 38о, появления жалоб на боли и отечность голеностопных, а потом - коленных суставов. На 3 день болезни ребенок госпитализирован. При поступлении температура 37,7о, отмечается выраженная болезненность и умеренная отечность коленных суставов, голеностопные суставы внешне не изменены. Кожа бледная, миндалины рыхлые. Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на 1-1,5 см влево от среднеключичной линии. Границы сердца: правая - правый край грудины, верхняя - третье межреберье, левая - на 1 см влево от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке выслушивается III тон и дующий систолический шум, проводящийся в аксилярную область. ЧСС - 102 в 1 минуту, ЧД -26 в 1 минуту, АД 100/50 мм рт. ст. На ЭКГ синусовая тахикардия. При ЭхоКГ - дилатация полости левого желудочка, утолщение створок митрального клапана, ФВ -58%. В общем анализе крови СОЭ - 32 мм/час, Ле -9,7 х109 . Протеинограмма: общий белок - 67%. альбумины 49%, глобулины: 1 - 7,3%;2 - 14%; - 14%; - 26%. Задание: 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации. 2. Какие еще обследования необходимо провести больному?
Задача № 11 Саша 13 лет. Мальчик рос и развивался нормально, болел редко, до настоящего заболевания изменений со стороны сердца не определялось. Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины с повышения температуры до 38,7о, жалоб на боли и отечность коленных суставов, боли в области сердца, усталость, в связи с чем был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое, отечность и болезненность при движении в коленных суставах. Бледен, пульсация шейных сосудов, верхушечный толчок смещен влево на 1 см влево от левой средне-ключичной линии. Границы сердца- правая - правый край грудины, верхняя -3 межреберье, левая - на 1 см влево от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке продолжительный, с дующим оттенком систолический шум, проводящийся влево и усиливающийся после нагрузки, в V точке *льющийся* диастолический шум, тахикардия до 124 в 1 минуту, АД -115/50 мм рт. ст. На ЭКГ выражена синусовая тахикардия, отчетливое нарушение процессов реполяризации левого желудочка. На рентгенограмме - легочные поля прозрачные, легочный рисунок не изменен. Сердце митральной конфигурации, расширено в поперечнике, больше влево. На ЭхоКГ –увеличена амплитуда движения створок митрального и аортального клапана, утолщение и неровность контуров этих клапанов, митральная и аортальная регургитация 2 степени. В анализе крови: Нв - 100 г/л, Эр - 3,8 х1012 , Ле -8,9 х 109 , СОЭ – 45 мм/час. Задание
Задача № 12 Мальчик Ц., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель. Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11,5 месяцев перенес острое респираторное заболевание, сопровождавшееся катаральными явлениями и абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул), отмечалась субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней. Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал быстро уставать при физической нагрузке во время игр, отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направлен на госпитализацию для обследования. При поступлении состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, неактивен. Кожные покровы, зев бледно-розовые. Частота дыхания 44 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца: визуально - небольшой сердечный левосторонний горб, пальпаторно - верхушечный толчок разлитой, площадь его составляет примерно 8 см2, перкуторно - границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - II межреберье, аускультативно - ЧСС - 140 уд/мин, тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке, на верхушке выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий 1/3 систолы, связанный с I тоном. Живот мягкий, печень +6 см по правой срединно-ключичной линии, селезенка +1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л. Эр - 4,lxl012/л, Лейк - 5,0х109/л, п/я - 2%, с - 56%, л - 40%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час. ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 140 в минуту, угол альфа составляет -5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, aVL,V5, V6 отведениях, RV5 Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ - 60%. ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, фракция изгнания составляет 40%. Задание 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз. 2. Оцените представленные результаты обследования. 3. Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку? 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Чем обусловлены некоторые экстракардиальные жалобы (боли в животе и рвота)? 6. Составьте план лечения данного ребенка. 7. Какой биохимический показатель крови надо определить для подтверждения диагноза? 8. Возможен ли врожденный характер заболевания? 9. Каков морфологический субстрат заболевания? 10. Какие по сравнению с нормой показатели артериального давления можно ожидать и почему? 11. На чем основан метод ЭхоКГ? Каковы его возможности в настоящее время? 12. Какими морфологическими изменениями объясняются нарушения на ЭКГ? ^ Мальчик 11 лет поступил с жалобами на приступообразные боли в животе, в эпигастральной области. Боль чаще всего бывает натощак. Беспокоит изжога, отрыжка кислым, но аппетит сохранен. Стул со склонностью к запорам. Больной раздражителен, эмоционально неустойчив. Подобные жалобы наблюдаются в течение последних 4 лет. Последние 2 месяца боли в животе стали повторяться ежедневно. Из анамнеза жизни выяснено, что с периода новорожденности отмечается склонность к запорам (мальчик переведен на искусственное вскармливание с 10 дневного возраста), в 2 года диагностирован лямблиоз (получал лечение трихополом). У дедушки по линии отца - хронический гастродуоденит, у отца - язвенная болезнь. Объективно: состояние средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, темные круги под глазами, болезненность при пальпации в эпигатральной области, справа от пупка, в пузырной точке. Язык обложен белым налетом. Обследование. ФГС: гипертрофический гастродуоденит, эрозивный бульбит, обострение, гастроэзофагальный рефлюкс УЗИ: со стороны печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, селезенки патологии не найдено. ^ натощак - рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме 2,8. Уреазный дыхательный тест – положительный. Задание 1. Клинический диагноз и его обоснование. 2.Определение. Этиопатогенез заболевания. 3. Классификация заболевания, клинические проявления. Особенности течения в подростковом возрасте. 4. Назовите путь передачи хеликобактерной инфекции. 5. Перечислите основные методы диагностики хеликобактериоза у детей. На чем основан дыхательный уреазный тест (принцип)? 6. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хеликобактериозе. Назовите косвенные признаки геликобактериоза на ЭГДС. 7. Дайте оценку ацидометрии 8. Современные принципы лечения данного заболевания. 9. Назначьте лечение данному больному. 10. Что такое эрадикация НР-инфекци Задача № 14 Девочка 10 лет поступила в отделение с жалобами на боли в животе, снижение аппетита, периодический подъем температуры до субфебрильных цифр. Из анамнеза удалось установить, что боль локализуется преимущественно в правом подреберье, усиливается после приема жирной пищи. Из анамнеза жизни известно, что девочка на первом году жизни лечилась от кишечного дисбактериоза, в 2 года - выявлен лямблиоз кишечника. Развивается со склонностью к полноте, любит острое, мучное, жареное. Кроме того, состоит на учете у невролога по поводу минимальной мозговой дисфункции. У матери девочки - желчекаменная болезнь. Объективно: Состояние средней степени тяжести, вялая, но быстро раздражается. Кожа чистая, темные круги под глазами, в углах рта - заеды. Несколько повышенного питания. Слизистые полости рта чистые, язык влажный, негусто обложен белым налетом. Со стороны легких - без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушены, мягкий систолический шум на верхушке. Живот мягкий, отмечается болезненность при пальпации в правом подреберье, в пузырной точке, в эпигастральной области. Пальпируется край печени на 2 см из-под края реберной дуги. Обследование. Дуоденальное зондирование. Время зондирования 9.00-10.35. Время порции А- 9.20- 9.35.Время порции В - 10.20 - 11.20.Время порции С- 11.20-11. 35. Раздражитель (магнезия) введена в 9.38.
УЗО: ^ печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена. портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85х37 мм (норма 75х30), стенки до 5-6 мм, выражена слоистость стенок, внутренние контуры неровные. Холедох до 5,5 мм (норма до 4 мм) , стенки утолщены. После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%. Задание
Задача N 15 Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоят отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной ЭГДС госпитализирована. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру интраверт. Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо - Робсона. Печень не увеличена, без боли. По другим органам без патологии. Общий анализ крови: НЬ - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl012/л; Лейк -7,2х109/л; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - 1-2-3 в п/з; лейкоциты -2-3 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л (норма 7-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. -3 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8х0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия. ^ печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55х21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена. Ацидометрия желудка: натощак - рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме 2,8. Дыхательный уреазный тест: положительный. Биопсийиый тест на НР-инфекцию: положительный (++). Задание
Задача N 16 Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы в еде. Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периобитальный цианоз. Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +0+1 +в/3, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа "овечьего". Общий анализ крови: НЬ - 132 г/л; Эр - 4,4xl012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк –7,3х109/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, рН - 5,5; прозрачность неполная; плотность - 1019; белок - нет, глюкоза - нет; эп. кл. - единичные клетки в п/з, лейкоциты - 2,3 в п/з, слизь - немного, соли - небольшое количество оксалатов. Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ -140 Ед/л (норма 70-142), амилаза - 38 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед. Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на HP. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++). Дыхательный уреазный тест: положительный. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь грушевидной формы 65х38 мм (норма 50х30) с перегибом в области шейки, содержит гетерогенное содержимое. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена. Задание 1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте диагностический алгоритм. 3. Этиопатогенез заболевания. 4. Что такое синдром Менделя? 5. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика? 6. Какие схемы лечения заболевания Вы знаете? 7. Назначьте диету по Певзнеру. 8. Назначьте лечение данному больному, укажите принципы диспансерного наблюдения. 9. Какие побочные эффекты от лечения можно ожидать и способы их предупреждения? 10. Что такое эрадикация НР-инфекции? 11. Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания? 12. Назовите пути передачи хеликобактерной инфекции. 13. Оцените результаты общего анализа крови. 14. Оцените результаты общего анализа мочи. Задача N 17 Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде. Мать ребенка - 38 лет, гастрит; отец - 40 лет, гастродуоденит; дедушка (по матери) - рак пищевода. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой. Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг, кожа, зев, сердце и легкие - без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность, болезненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный. ^ НЬ - 136 г/л; Ц.п. - 0,92; Эр - 4,4x1012/л; Лейк -; 7,2х109/л; п/я - 3%, с/я - 54%, э - 3%; л - 32%, м - 8%; СОЭ - 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность - 1023; белок - нет, сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, лейкоциты - 1-2 в п/з. ^ общий белок - 76 г/л, альбумины -56%, глобулины: альфа1 - 5%, альфа2- 10%, бета - 12%, гамма - 18%. АлАТ - 30 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, ЩФ - 78 Ед/л (норма 70-140), амилаза -60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин – 15 мкмоль/л, из них связ. – 4 мкмоль/л, железо - 16 мкмоль/л. ^ отрицательная реакция. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу "языков пламени", на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена. ^ печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52х30, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная. ^ натощак - рН в н/3 пищевода 6,3; периодически кратковременное на 15-20 сек снижение до 3,3-3,0; в теле желудка 1,7, в антруме 3,8; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН пищеводе 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6. Биопсийный тест (де-нол тест) на НР-инфекцию: отрицательный. Задание 1. Сформулируйте диагноз. 2. Обоснуйте его. 3. Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда. 4. Этиопатогенез заболевания. 5. Укажите анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода, в чем состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера. 6. Проведите анализ эзофагогастродуоденоскопии. 7. Проведите анализ рН-метрии. 8. В каких случаях следует проводить рентгенологическое исследование ВОПТ? 9. Что такое пищевод Баррета? 10. Назначьте комплексную терапию данному больному. 11. Какие режимные моменты следует соблюдать ребенку? 12. Следует ли ребенку продолжать занятия тяжелой атлетикой? |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям