|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
Задание
Задача N 33 Девочка 8 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли в животе, частое болезненное мочеиспускание. Девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом второй половины, родов на 39-й неделе. Масса ребенка при рождении 3300 г, длина 51 см. Роды без стимуляции, безводный промежуток 3 часа. При рождении отмечалась асфиксия, проводились реанимационные мероприятия. Выписана на 7-е сутки. Период новорожденности без особенностей. До 1 года ничем не болела. Далее развивалась хорошо. Болела 5-6 раз в год ОРВИ. За 4 дня до поступления в клинику отмечался подъем температуры до 38,5°С, однократная рвота, боли в животе. Осмотрена хирургом, хирургическая патология не обнаружена. При поступлении: состояние тяжелое, высоко лихорадит, кожные покровы чистые, слизистые сухие, лихорадочный румянец. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС - 118 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень +1 см из-под реберного края. Мочеиспускание учащено, болезненно. В период пребывания ребенка в стационаре самочувствие улучшилось, температура нормализовалась, болевой синдром исчез. ^ НЬ - 118 г/л, Эр - 5,6х1012/л, Лейк – 10,5х109/л, п/я - 7%, с - 69%, л - 22%, м - 2%, СОЭ - 15 мм/час. Общий анализ мочи: белок - следы, относительная плотность - 1,010, лейкоциты - 22-24 в п/з, эритроциты - нет. ^ лейкоциты - 14500, эритроциты -1000. Анализ мочи на стерильность: выделено Escerichia coli - 100000 микробных тел/мл. Анализ мочи по Зимницкому: ДД - 250 мл, НД - 750 мл, колебания относительной плотности - 1,010-1,015. Выпито /выделено = 1200\1000 ^ общий белок - 75,9 г/л, альбумины -60%, глобулины: альфа1 - 2%, альфа2 - 15%, бета - 13%, гамма - 10%, мочевина - 6,32 ммоль/л, креатинин – 0,092 ммоль\л; холестерин - 6,76 ммоль/л. ^ отмечена деформация чашечно-лоханочной системы. Мочеточники расширены, извиты, отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III поясничных позвонков. Выделительная функция нормальная. ^ пузырно-мочеточниковый рефлюкс не обнаружен. Задание
^ Девочка 12 лет, заболела остро с повышения температуры до 37,8 , появления головной боли, боли в пояснице и животе. При поступлении состояние тяжелое, бледность, сухость кожи и слизистых,. АД 110\70 мм рт. ст. Отмечается болезненность при пальпации поясничной области с двух сторон, положительный симптом Пастернацкого с двух сторон. Со стороны внутренних органов изменений не найдено. В анализе крови- СОЭ - 40 мм\час, Ле -14 х109 , Нв -120 г\л,. В анализе мочи - белок 110 мг\л, лейкоциты - сплошь в поле зрения. Посев мочи на флору: высеяна кишечная палочка в титре 1 млн микр тел. в 1 мл мочи. Мочевина 6,2 ммоль\л, кретинин -0,09 ммоль\л. В пробе по Зимницкому: выпито\выделено - 1000\750, ДД\НД - 500\250, колебания относительной плотности мочи - 1005-1025. УЗИ внутренних органов без особенностей. Уровень оксалатов, уратов, фосфатов, кальция в суточной моче в пределах нормы. Осмотр гинеколога - без особенностей. Задание
Задача N 35 Девочка б лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания). Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка. В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступ удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления в пищу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу. При осмотре: состояние средней тяжести. Физическое развитие нормальное. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык "географический", заеды в углу рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД -28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС -72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. ^ НЬ - 118 г/л. Эр - 4,3х1012, Лейк - 5,8х10 7л. п/я - 1%, с - 48%, э - 14%. л - 29%, м - 8%, СОЭ - 3 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 100,0 мл, относительная плотность - 1,016, слизи - нет, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - нет. ^ легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет. Задание
Задача N 36 Мальчик 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку. Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На искусственном вскармливании с 4 месяцев. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался хорошо. После поступления в детские ясли (с 2 лет 3 мес.) стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год), сопровождающимися субфебрильной температурой, кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипами. Рентенографически диагноз "пневмония" не подтверждался. В 3 года во время очередного ОРВИ возник приступ удушья, который купировался ингаляцией сальбутамола В дальнейшем приступы повторялись 1 раз в 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада, цитрусовых. Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии - бронхиальная астма, у матери - экзема. Заболел 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2°С отмечались насморк, чихание. В связи с ухудшением состояния, появлением приступообразного кашля, одышки направлен на стационарное лечение. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, приступообразный кашель, дыхание свистящее с удлиненным выдохом. ЧД - 32 в 1 минуту. Слизистая зева слегка гиперемирована, зернистая. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются свистящие сухие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены. ЧСС - 88 уд/мин. ^ НЬ - 120 г/л. Эр - 4,6xl012/л, Лейк - 4,8х109/л, п/я - 3%, с - 51%, э - 8%, л - 28%, м - 10%, СОЭ - 5 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 120,0 мл, прозрачность - полная, относительная плотность - 1,018, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет. ^ легочные поля прозрачные, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах. Очаговых тенен нет. Консультация отоларинголога: аденоиды II-III степени. Задание
Задача № 37 Больная 6,5 лет. Девочка от 2 нормально протекающей беременности, 2 срочных родов, масса при рождении 3540 г, оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. К груди приложили в первые сутки, находилась на грудном вскармливании до 2 месяцев, с 2 месяцев – искусственное вскармливание. С 1 года – аллергическая сыпь на цитрусовые и сладкое. У матери девочки – пищевая и лекарственная аллергия. Считается больной с 3-х летнего возраста, когда впервые появилась экспираторная одышка и приступообразный кашель. Симптоматика возникла после употребления в пищу карамели и вафли. В течение года приступы не возобновлялись. С 4 летнего возраста приступы экспираторной одышки с дистанционными хрипами рецидивировали 1-2 раза в месяц на фоне нормальной температуры. Приступ чаще возникал ночью, продолжался до 10 минут, во время приступа девочка занимала вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Приступ купировался ингаляциями сальбутамола. Неоднократно лечилась в стационаре. Рекомендованный родителям кромогликат не давался. В последний год состояние девочки ухудшилось, приступы экспираторной одышки до 4 раз в месяц, длятся до 30 минут. При возникновении последнего приступа экспираторной одышки девочка госпитализирована в ЦРБ в тяжелом состоянии. Приступ продолжался 6,5 часов, не купировался ингаляциями сальбутамола. Для снятия приступа потребовалось в/в введение эуфиллина, преднизолона. После снятия тяжести состояния переведена в ДОБ. На момент поступления в стационар состояние тяжелое, непродуктивный приступообразный кашель. В легких на выдохе рассеянные свистящие хрипы, на вдохе – непостоянные влажные среднепузырчатые хрипы. Число дыханий 30 в минуту. Назначена терапия в/в капельно эуфиллин, лазолван, цефабол, в последующем – пульмикорт, беродуал. На фоне терапии состояние улучшилось, исчезли кашель, одышка, изменения дыхания. ПСВ 147,5 л/мин ( должная 227 л/мин); СЛБ : ПСВ утром –112,5 л/мин, ПСВ вечером 147,5 л\мин Задание
2. Этиология и патогенез.
Задача N 38 Мать с мальчиком 8 лет пришла на плановый диспансерный прием к участковому педиатру с целью оформления инвалидности по поводу бронхиальной астмы. Дедушка ребенка по материнской линии страдает бронхиальной астмой. Болен с 6 месяцев, когда впервые был поставлен диагноз обструктивный бронхит. В последующем данное заболевание повторялось с периодичностью в 2-4 месяца. С 2-летнего возраста, наблюдались типичные приступы удушья. Один раз перенес астматический статус. Неоднократно госпитализировался по ургентным показаниям. В последние 2 года приступы участились (по несколько раз в неделю). Ребенок обучается на дому. Последний приступ - 2 недели назад. Исследования функции внешнего дыхания проводились месяц назад -стабильное нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, форсированная ЖЕЛ 60-70%, тест с вентолином всегда положителен. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли, шерсти животных, березе, некоторым видам трав. При осмотре: объективно ребенок астенического телосложения, отстает в физическом развитии. В контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. Признаков дыхательной недостаточности нет. Кожа чистая, бледная, периорбитальный цианоз. Дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту. Пульс 90 уд/мин, расщепление II тона с акцентом на легочной артерии, АД -110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см, эластичная, селезенка не пальпируется. Ребенок постоянно получает препараты кромогликата натрия, β2-адреномиметики, муколитики, периодически применялись ингаляционные глюкокортикоиды. Задание
5. Показания для назначения ингаляционных и системных глюкокортикоидов больным с данным заболеванием. 6. Механизм действия ингаляционных глюкокортикостероидов. 7. Что характеризует тест с вентолином?. 8. Рекомендации родителям по уходу за ребенком. Ведение больных в межприступном периоде. 9. Понятие о базисной терапии, специфической и неспецифической гипосенсебилизации. Задача N 39 Мальчик 4 лет. Поступил в стационар с жалобами на постоянный влажный кашель с выделением серозно-гнойной или гнойной мокроты. Ребенок от второй беременности, протекавшей с незначительным токсикозом первой половины, вторых срочных родов (первый ребенок, мальчик, болеет хронической пневмонией, гайморитом). Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. Вскармливался естественно. Прикорм вводился своевременно. В массе прибавлял плохо. Вес в 1 год - 9 кг, в 2 года - 10,5 кг. Болен с первых дней жизни. Отмечались выделения из носа гнойного характера, затрудненное дыхание. В возрасте 8 месяцев впервые диагностирована пневмония. Повторные пневмонии наблюдались в возрасте 1 года и 2 лет. На первом году жизни трижды перенес отит. Со второго полугодия жизни - частые ОРВИ. У ребенка отмечался плохой аппетит, неустойчивый стул. При поступлении масса тела 12 кг. Ребенок вялый, апатичный. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз ногогубного треугольника, акроцианоз. Пальцы в виде "барабанных палочек", ногтевые пластинки в виде "часовых стекол". ЧД - 32 в 1 минуту. Перкуторно над легкими участки притупления преимущественно в прикорневых зонах, аускультативно: с двух сторон разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая - по правой средне-ключичной линии, левая - по левому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, выслушиваются отчетливо справа, отмечается мягкий систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 100 уд/мин. Печень +2 см из-под края левой реберной дуги. Пальпируется край селезенки справа. Живот несколько увеличен, мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. ^ НЬ - 115 г/л. Эр - 4,2xl012/л, Лейк – 6,8х109/л, п/я - 10%, с - 52%. э - 1%. л - 28%, м - 9%, СОЭ - 12 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 60,0 мл, относительная плотность - 1,014, прозрачность - неполная, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - нет. ^ легкие вздуты. Во всех легочных полях немногочисленные очаговоподобныс тени, усиление и деформация бронхососудистого рисунка. Бронхоскопия: двухсторонний диффузный гнойный эндобронхпт. Бронхография: двухсторонняя деформация бронхов, цилиндрические бронхоэктазы S6.7.8.9.10 справа. Рентгенография гайморовых пазух: двухстороннее затемнение верхнечелюстных пазух. Задание
Задача N 40 Мальчик 8 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание. Мальчик от третьей беременности (дети от первой и второй беременности умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости). Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В последующие годы неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой. При поступлении состояние мальчика очень тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Выражены симптомы "часовых стекол" и "барабанных палочек". ЧД - 40 в 1 минуту, ЯСС - 120 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева -жесткое. Выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы, больше слева. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке слабой интенсивности. Печень +5-6 см, н/3. Селезенка не пальпируется. Стул обильный, с жирным блеском, замазкообразный. ^ НЬ - 100 г/л. Эр – 3,5х1012/л, Ц.п. - 0,85, Лейк - 7,7xl09/л, п/я - 8%, с - 54%, э - 3%, л - 25%, м - 10%, СОЭ -45 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумины -46%, альфа1-глобулины - 9%, альфа2-глобулины - 15%, бета-глобулины - 10,5%, гамма-глобулины - 19.5%, тимоловая проба - 9,0, СРБ - ++. ЩФ -850 Уд/л (норма - 220-820), АЛТ - 36 Ед/л, ACT - 30 Ед/л. ^ натрий - 132 ммоль/л, хлор - 120 ммоль/л. Копрограмма: большое количество нейтрального жира. Рентгенограмма грудной клетки: усиление и резкая двухсторонняя деформация бронхососудпстого рисунка, преимущественно в прикорневых зонах, густые фиброзные тяжи. В области средней доли справа значительное понижение прозрачности. Отмечается расширение конуса легочном артерии, "капельное сердце". ^ печень увеличена за счет левой доли, уплотнена, неоднородна, сосудистый рисунок по периферии обеднен. умеренное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа -15х8х25 мм, увеличена, диффузно уплотнена, имеет нечеткие контуры (r;i-зы); желчный пузырь S-образной формы, с плотными стенками, селезенка увеличена, уплотнена, стенки сосудов плотные, селезеночная вена извита Задание
|