Учебно-методическое пособие к семинарским занятиям для студентов лечебного и медико-психологического факультетов 4-го курса по циклу «неврология». Гродно, 2004
|
|
Скачать 228.08 Kb.
|
|
ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. Учебно-методическое пособие к семинарским занятиям для студентов лечебного и медико-психологического факультетов 4-го курса по циклу «неврология». Гродно, 2004 Учебно-методическое пособие составлено на кафедре неврологии Гродненского государственного медицинского университета Автор: кандидат медицинских наук Г.М. Авдей Утверждено и издается по решению центрального научно-методического Совета медицинского университета Протокол N от ________2004 года Рецензент: Ответственный за выпуск: проректор по учебной работе доцент И.Г. Жук УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: Ознакомиться с эпидемиологией, этиопатогенезом, основными неврологическими синдромами при острой и хронической алкогольной интоксикации, фетальном алкогольном синдроме и синдроме отмены алкоголя. МЕТОД: Клинический. Студенты докладывают содержание методической разработки с дополнением материала рекомендованной литературы. Разбираются основные неврологические синдромы при острой и хронической алкогольной интоксикации. Оценка усвоения темы методом опроса по контрольным вопросам и результаты решения тематических задач. УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ: 2 часа. МЕСТО ЗАНЯТИЙ: Учебная комната, палаты неврологического отделения. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: неврологические больные. ^
Распространённость алкоголизма в разных странах может различаться. В большинстве развитых стран она укладывается в диапазон 2-4% от всего населения или 3-5% от взрослого. А в винодельческих (Франция, Италия) странах - даже 8-10%. О распространённости пьянства судят по потреблению алкоголя на душу населения (обычно в литрах 100 алкоголя в год). Если оно составляет менее 5 л в год, то его можно считать умеренным, если более 10 л в год - очень высоким. Потребление в год более 8 л алкоголя опасно для физического и психического здоровья, а в России на каждого жителя - 14 - 15л в год, а на каждого взрослого мужчину - 160-180 бутылок водки в год. Показатель распространенности алкоголизма среди женского населения существенно ниже, чем среди мужского (в России в 5-7 раз), его начало приходится на более поздний возраст, чем у мужчин (на 5-10 лет позже). В настоящее время наблюдается тенденция к сглаживанию этих различий. Последние социологические исследования и данные официальной медицинской статистики показывают, что употребление алкоголя достаточно широко распространено в молодежной среде. С той или иной частотой потребляют алкогольные напитки, согласно личному признанию, около 82% людей в возрасте 12-22 лет. Средний возраст, в котором молодежь начинает потреблять алкоголь, составляет 14 лет. Пьют алкогольные напитки (включая пиво) ежедневно или через день 33.1% юношей и 20.1% девушек. Каждый третий подросток в возрасте 12 лет употребляет пиво, а в возрасте 13 лет - двое из каждых трех. Доля злоупотребляющих спиртными напитками в школах составляет 15.7%, в ПТУ - 24.4%, в техникумах и колледжах - 33.7%, в вузах - 32.4%. В последние годы во всем мире отмечается заметный рост числа больных алкоголизмом. Данные официальной статистики зафиксировали, что за период с 1991 по 2000 годы число впервые диагностированных подростков, больных алкоголизмом выросло в 1.5 раза и составило 10.5 на 100 тыс. подростков. Число подростков, состоящих на учете у наркологов, также выросло в 1.5 раза и по данным официальной статистики на 2000 г. составило 819.8 человек на 100 000 населения. О явно неблагополучной ситуации в отношении алкоголя свидетельствует и существенный рост алкогольных психозов среди подростков - в 8 раз - за последнее 10-тилетие ХХ века. Это прогностически неблагополучный показатель, т.к. алкогольный психоз у подростка - в принципе случай достаточно редкий. Для его возникновения хронический алкоголизм должен длиться минимум 2-3 года. В Беларуси за период 1988 - 1999 г.г. уровень потребления алкоголя на душу населения возрос в 2,1 раза и составил с 4,6 до 9,7 л. При этом заболеваемость алкогольными психозами (1988 - 1999) повысилась в 8,7 раз (с 4,0 до 34,7 на 100 тыс. населения). Ростет число отравлений алкоголем и его суррогатами. Ежегодно отравление алкоголем фиксируют примерно у 1,2 тысячи человек. Если в 2001 году смертность от алкогольного отравления составляла 26,2 случая на 100 тысяч населения, то в 2003 году – 39,4 случая на 100 тысяч населения. В условиях стационара летальность от алкогольного делирия доходила до 16%, а от алкогольной комы – 1,3%. При приеме алкоголя натощак максимальное его содержание в крови устанавливается через 40 - 80 мин. Этиловый спирт не подвергается перевариванию или нейтрализации желудочным соком. Однако белки и жиры, находящиеся в желудке, задерживают его всасывание. Поступление алкоголя в кровь и насыщение им органов и тканей происходит намного быстрее, чем окисление и выделение в неизменном виде. Этанол метаболизируется в печени. При регулярном приеме больших доз метаболизм ускоряется. Скорость метаболизма этанола - около 7 - 10 г/ч, то есть за 1 ч метаболизируется около 30 г 900 спирта или 300 г пива. Фаза элиминации продолжается 5 - 12 часов. Этиловый спирт оказывает наркотическое действие, выраженность которого зависит не только от количества и скорости введения алкоголя, но и от индивидуальной чувствительности. Алкоголь нарушает деятельность нейромедиаторных систем, нейрогормонов, усиливает теплоотдачу, оказывает мочегонное действие, повышает секрецию соляной кислоты и слизи в желудке. Алкоголь угнетает центральную нервную систему; возникающие в начале алкогольного опьянения признаки возбуждения отражают ослабление процессов торможения в центральной нервной системе. Большие дозы алкоголя подавляют деятельность не только коры головного мозга, но и стволовых отделов. Многие токсические эффекты обусловлены избытком образующегося ацетальдегида. Заметная интоксикация наступает при содержании этанола в крови от 0,5 до 1,5‰. Опьянение средней степени характеризуется уровнем этанола в крови от 1,5 до 2,5‰. Тяжелое отравление алкоголем, которое может быть причиной смерти, бывает при концентрации этанола в крови от 2,5 до 3,0‰. Смертельное отравление наблюдается при наличии этанола в крови от 5‰ и выше. У мужчин весом 70 кг такая концентрация создается, если в организме находится примерно 0,5 л 900 спирта. Неврологические осложнения связаны как с прямым токсическим действием алкоголя, так и с его опосредованным действием (через нарушение питания, поражение печени или нарушение водно-электролитного баланса). Важную роль играют индивидуальная чувствительность и сопутствующие заболевания. При алкоголизме наблюдается не столько диффузное страдание всей нервной системы, сколько относительно селективное поражение определенных отделов на различных этажах нервной системы, поэтому неврологические синдромы, связанные с алкоголизмом, довольно специфичны. Все синдромы алкогольного поражения нервной системы связаны либо с острой, либо с хронической интоксикацией алкоголем.
Алкогольное опьянение - патологическое состояние, характеризующееся сочетанием психических и неврологических расстройств. По клиническим проявлениям выделяют три степени алкогольного опьянения:
Поведение опьяневшего зависит как от фармакологического действия алкоголя, так и от традиций, личностных особенностей человека, употребляющего алкоголь, его психического состояния, предшествующего опьянению. Для легкой степени опьянения характерно повышенное настроение с чувством бодрости, довольства, благодушием. Опьяневший весел, шутит, преисполнен симпатии к окружающим. Возникает самоуверенность, повышенная самооценка, склонность к хвастовству. Настоящее и будущее рисуется в радужном свете, трудности кажутся легко преодолимыми, неприятности малозначительными. Преобладают приятные мысли и ассоциации. Исчезает чувство досады, обиды, напряженного ожидания. Появляется стремление говорить, демонстрировать силу и ловкость. Мимика и жестикуляция становятся особенно выразительными, движения размашистыми, порывистыми, но менее точными. Речь быстрая и громкая. Суждения поверхностны, не всегда последовательны; ускоряется процесс ассоциирования, появляется много ассоциаций по созвучию. Снижается объем и качество работы, растет число ошибок. Критика к своему состоянию снижается. Длительность такого опьянения от 30 - 40 мин до 2 - 3 часов. Вначале нормализуется настроение, затем исчезают двигательные проявления опьянения, восстанавливается работоспособность. Опьянение сохраняется в памяти. Средняя степень опьянения сопровождается углублением психических нарушений. Оценка ситуаций становится неточной, фрагментарной. Затруднено и замедлено образование представлений. Речь громкая, наблюдаются ее замедление, грамматическое упрощение, затруднения в подборе слов, дизартрия, персеверации. Высказывания становятся банальными, однообразными. Характерны грубость, плоские циничные шутки и брань. Внимание с трудом переключается. Слабые внешние раздражители не воспринимаются, в интенсивные или особой значимости - с трудом. Эйфория с благодушием, умилением, всепрощением быстро сменяется злобностью, раздражительностью, негодованием, оживлением неприятных воспоминаний, агрессией. Легко обнаруживаются затаенные чувства обиды, ущемленной справедливости, ревности. Нарушения настроения во многом определяют поведение и высказывания. Резко снижается критика, волевые импульсы легко реализуются в действиях. Многие поступки выглядят неадекватными. Поведение становится бестактным, бесцеремонным. Утрачивается чувство стыда, нередко обнаруживается сексуальная расторможенность. Вместе с тем ситуация не полностью, но осознается, сохраняется способность к неожиданным метким замечаниям. Движения плохо координированы, появляется грубая атаксия, дисметрия. Из неврологических симптомов отмечается ограничение движения глазных яблок, вялая реакция зрачков на свет, нистагм, снижение брюшных и сухожильных рефлексов, мышечная гипотония. Длительность этой степени - несколько часов. Затем наступает сонливость, переходящая в сон, или начинается медленное протрезвление с длительно сохраняющимся чувством слабости, пониженным настроением, отсутствием аппетита, жаждой. Опьянение подвергается частичной амнезии, особенно если оно сменяется длительным сном. Тяжелая степень опьянения характеризуется оглушенностью различной выраженности с резким обеднением психической деятельности, повышением порога восприятия. Крайне затруднено восприятие окружающего; речь отсутствует или произносятся отдельные слова. Утрачено понимание речи окружающих. В наиболее тяжелых случаях развивается сопор и кома. Из неврологических симптомов характерны атаксия, грубая дискоординация движений, мышечная гипотония, дизартрия, падение артериального давления, гипотермия, тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Возможен летальный исход. Протрезвление наступает медленно. Несколько дней держатся астения с адинамией, атаксия, нарушение сна, аппетита. Тяжелая степень опьянения полностью амнезируется. Если в начальной стадии (стадии опьянения) наблюдается изменение эмоционального состояния в виде повышенного настроения, то при нарастании дозы алкоголя в крови развивается состояние угнетения, переходящее в сопор, а затем и в кому. Для алкогольной комы характерны гиперемия лица и конъюнктив, понижение температуры тела, липкая, холодная кожа, повторная рвота, непроизвольное выделение мочи и кала. Неврологическая симптоматика непостоянна: миоз, временами мидриаз, горизонтальный нистагм. Повышение мышечного тонуса сменяется мышечной гипотонией и угнетением рефлексов. Дыхание замедленное, тахикардия. Иногда наблюдается аспирация рвотных масс с развитием ларингоспазма. В ряде случаев имеют место генерализованные судорожные припадки. Основным осложнением при алкогольной интоксикации являются аспирационно-обтурационные нарушения дыхания в результате западения языка, тризма жевательной мускулатуры, гиперсаливации с аспирацией слизи и рвотных масс, бронхореи и миоглобинурия, возникающая вследствие длительного позиционного давления массой собственного тела на определенные участки мышц. Купирование алкогольного опьянения (легкая и особенно средняя степень). При разовых, случайных и ситуационных формах опьянения отрезвить человека можно несколькими способами:
Проводят промывание желудка. Больному предлагают выпить 1,5 л теплой воды или слабого раствора перманганата калия. Затем вводят 2 мл кордиамина подкожно для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы. Для успокоения больного вводят 2-4 мл 0, 5 % раствора седуксена. Кордиамин и седуксен можно вводить в одном шприце внутримышечно. Рекомендуется также другая смесь; в одном шприце 2 мл кордиамина и 2 мл 2, 5% раствора пипольфена или 2 мл I % раствора димедрола. При тяжелом алкогольном отравлении с угрожающим переходом в сопор и кому медицинскую помощь оказывают в реанимационном отделении. Больным вводят кордиамин (2 мл), средства, стимулирующие дыхание рефлекторно, (лобелин и цититон), раствор глюкозы либо физиологический раствор внутривенно. При коме рекомендуются форсированный диурез, коррекция водно-солевого обмена, тщательный контроль за кислотно-щелочным равновесием крови и показателями гемодинамики, широко используют полиионные смеси полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, маннитол, фуросемид, 4% раствор гидрокарбоната натрия, сердечные средства, преднизолон. Нарушения дыхания по центральному типу являются показанием для перевода больных на искусственное дыхание. При судорожных состояниях целесообразно давать больному оксибутират натрия, седуксен. Использовать нейролептики для купирования возбуждения не рекомендуется. Широко используются тиоловые препараты: унитиол, тиосульфат магния, витамины группы В, аскорбиновая кислота, аминокислоты. ^
Необходимо отметить, что энцефалопатия Вернике может развиваться не только при алкоголизме, но и при других состояниях нарушенного питания, мальабсорбции и нарушенного обмена веществ, не связанных с алкоголизмом. К ним относятся: чрезмерная рвота при беременности, злокачественное новообразование, хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте, гемодиализ или перитонеальный диализ, длительное парентеральное питание, СПИД.
В тяжелых случаях больные перестают заботится о себе, лежат в постели, неряшливы. Обычно они лежат тихо, лицо сохраняет спокойное выражение, мимика вялая. Взгляд устремлен в одну точку, самостоятельно в разговор не вступают. В остальных случаях корсаковский амнестический синдром может формироваться постепенно, и пациенты способны длительно сохранять работоспособность. Речь, как правило, не нарушается, но интеллектуальные способности могут быть сниженными.
^ Фетальный алкогольный синдром проявляется энцефалопатией плода, рожденного от матери, страдающей алкоголизмом. Характерны дизрафические нарушения со стороны костей скелета и черепа, другие аномалии, в том числе и в нервной системе). Новорожденные плохо сосут грудь и беспокойно спят; многие из них раздражительны и гиперактивны, хуже растут и прибавляют в весе, возможно отставание в психомоторном развитии. В дальнейшем часто выявляется синдром дефицита внимания и гиперактивности.
Синдром отмены - это состояние, развивающееся вслед за прекращением систематического потребления алкоголя. Ключевым синдромом физической зависимости от алкоголя является алкогольный абстинентный синдром - ( англ. withdrawal syndrom) (синонимы: абстиненция; похмельный синдром; синдром лишения алкоголя; синдром отмены алкоголя) - симптомокомплекс соматических, неврологических и психических расстройств, возникающих у больного алкоголизмом при прекращении употребления алкоголя или резком снижении принимаемых доз, причем эти расстройства снимаются или смягчаются с помощью приема спиртных напитков (опохмеления). Наиболее типичные его проявления (примерно через 10-14 часов после прекращения употребления алкоголя): общая слабость; чувство разбитости; резкое ухудшение настроения; тревожность; раздражительность; тремор; головная боль; сухость во рту; жажда; бессонница; потливость; учащенный пульс; боли в области сердца; тошнота; рвота; изжога; понос, иногда галлюцинации; судороги; попытки суицида и др. Варианты алкогольного абстинентного синдрома: 1) С астеновегетативными расстройствами. 2) С вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами. 3) С психическими расстройствами (гипотимия с оттенком тоски или тревоги; фобии (как правило, страхи житейского плана); нестойкие идеи отношения; эксплозивность; дисфория; с обманами восприятия; с судорожным компонентом; с обратимыми психоорганическими расстройствами. ^ Задачи: 1) подавление влечения к алкоголю; 2) дезинтоксикация; 3) устранение или предупреждение осложнений. Схема капельницы.Физраствор - 800,0, вит. В6 5% - 10,0 - 15,0, глюконат кальция 10% - 10,0, панангин - 10,0, вит. С 5% - 5,0, эуфиллин 2,4 % - 10,0, кордиамин - 2,0-4,0. Скорость 30 капель в минуту. Но лучше все эти дозы разделить и делать 2 раза в сутки. Можно добавить седуксен 0,5% - 2,0-6,0, но лучше его сделать в/м. Параллельно - детоксикация: унитиол 5% - 5,0-10,0 в/в, тиосульфат натрия 30% - 5,0-10,0 в/в. Десенсибилизация: димедрол 1% - 2,0 или пипольфен 2,5% - 2,0 в/м или в/в. Если есть температура, признаки пневмонии, то в капельницу добавляется 15-30 мг преднизолона. В конце капельницы - лазикс 1% - 2,0 или сернокислую магнезию 25% - 5,0 (к тому же и седативный эффект). Симптоматическая терапия - коргликон 0,06% - 0,5-1,0 (при острой сердечной недостаточности). Параллельно - купирование симпато-адреналового возбуждения - пирроксан в суточной дозе не менее 90 мг, витамины - РР, В1, кокарбоксилаза. Купирование астении и повышение общей реактивности: ноотропы, алоэ, фибс, глицин, лимонтар. Расстройства сна: реланиум, нозепам, феназепам, нитразепам (5-7 дней). Если тяжёлый абстинентный синдром, необходима смесь Попова: 0,3-0,4 фенобарбитала + 40,0-50,0 этилового спирта + 100,0 воды, лучше смесь дать в два приёма; оксибутират натрия 20% - 10, в конце капельницы. Гепатопротекторы: но-шпа, аллохол, липоевая кислота, метионин. Нейролептики назначаются только в крайних случаях (гепатотоксичны, в похмелье очень лабильно артериальное давление - АД). Состояние абстиненции (без опохмеления) может длиться, в зависимости от тяжести, от 1-2 дней до нескольких недель. 90% эпилептических припадков во время отмены алкоголя развиваются в период от 7 до 48 часов после прекращения приема алкоголя («припадки отмены»). В большинстве случаев это не единичные, а повторяющиеся (2 - 6 и более) большие судорожные приступы. Иногда развивается эпилептический статус. Развитие парциальных приступов почти всегда указывает на дополнительное мозговое повреждение (чаще всего травматическое) помимо токсического влияния алкоголя. Белая горячка составляет 25-50% всех металкогольных психозов. Наблюдается при хроническом алкоголизме, продолжающемся 5-10 лет и более, обычно во 2-й или 2-3-й стадиях заболевания, через 2-4 дня после прекращения приёма алкоголя или (реже) при снижении дозы, т. е. на фоне синдрома абстиненции. В продромальный период обычно наблюдаются головная боль, нарушения сна и аппетита, чувство озноба, боль в области сердца и постепенное усиление психопатологических признаков абстиненции - беспокойства, тревоги, отвлекаемости внимания, несобранности мышления, эмоциональной лабильности. Появляются иллюзорные и элементарные галлюцинаторные нарушения восприятия, снижается критическая оценка своего состояния. Делирию иногда предшествуют единичные судорожные припадки. Основными признаками алкогольного делирия являются помрачение сознания различной степени без нарушения аутопсихической ориентировки, фрагментарность восприятия окружающего, истинные зрительные и тактильные, слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации, бредовая трактовка окружающего (бред отношения, преследования, физического воздействия), аффект страха, психомоторное возбуждение. Интенсивность психопатологической симптоматики обычно нарастает в ночное и вечернее время. Для всех вариантов алкогольного делирия характерно изменение сознания с преимущественно зрительными галлюцинациями. Острый алкогольный галлюциноз. Появляется чаще на отдалённом этапе хронического алкоголизма (при его длительности 10 лет и более), то есть во 2-3-й стадии. Возникает преимущественно на фоне абстиненции. В клинической картине преобладают истинные вербальные галлюцинации, вначале появляющиеся в вечернее и ночное время, а также связанный с ними бред преследования, тревога и страх, защитное поведение с агрессивными и аутоагрессивными действиями. В разгар заболевания наблюдаются лёгкое помрачение сознания, отдельные зрительные и тактильные галлюцинации. Вербальные галлюцинации представляют собой отдельные или множественные "голоса", преимущественно знакомых людей, говорящие между собой или обращающиеся непосредственно к больному, которые ругают его, осуждают, обвиняют, угрожают, обсуждают его прошлые действия, особенно связанные с пьянством и аморальными поступками. С усилением галлюцинаций (вечером и ночью) отмечаются беспокойство, страх, возбуждение с отсутствием критики. Днём при снижении интенсивности галлюцинаторных переживаний отношение к ним полукритическое или критическое. Длительность заболевания от суток до месяца, выход из данного состояния постепенный. Острый алкогольный параноид возникает обычно на фоне абстинентного синдрома, однако наблюдаются случаи его появления при продолжающемся употреблении спиртных напитков. Характерно, особенно в начале, изменение сознания с иллюзорным восприятием и бредовым пониманием окружающего. Отмечается часто у лиц, находящихся длительное время в пути, в незнакомом окружении. Больного охватывает страх, возникает острый образный бред отношения и преследования, в результате чего он совершает агрессивные поступки, стремится к бегству. После выхода из психоза нередко наблюдается резидуальный бред. ЛИТЕРАТУРА.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям