2. Вскармливание детей первого года жизни с использованием адаптированных молочных смесей проект информационного письма москва 2011 Разработчики: нии питания рамн, нцзд рамн
|
|
Скачать 1 Mb.
|
|
2. Кормление ребенка "по требованию" (свободное вскармливание) с первого дня жизни. ^ , так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в особенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребенка от крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегревание или охлаждением ребенка, болью и др. ^ для ее сохранения крайне важны спокойная и доброжелательная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребенком; рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины; адекватное питание, включая дополнительный прием молока и, предпочтительнее, кисломолочных продуктов, чая и других напитков за 15-20 мин до начала кормления грудью; прием специальных лактогенных фиточаев в горячем виде; точечный массаж груди; контрастный душ; сохранение режима "свободного вскармливания". ^ Гипогалактия (от греческих "hypo + galaktios" - низкое + молоко) - состояние, характеризующееся понижением секреторной деятельности молочных желез в период лактации. Истинная (или первичная) гипогалактия встречается не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение лактации вызывается различными причинами, основными среди которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации; раннее и необоснованное введение докорма заменителями женского молока; неблагоприятные семейные обстоятельства; стресс; необходимость выхода на работу и др. В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, которое возникает без явной видимой причины. В их основе лежат сдвиги в гормональной системе женщин, связанные с периодичностью гормональной регуляции лактации, в сочетании с увеличением двигательной активности женщин и интенсивным ростом младенца, приводящим к увеличению у него аппетита. Лактационные кризы возникают на 3-6 неделе, 3, 4, 7 и 8 месяце лактации. Их продолжительность, в среднем, составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. Если мать проинструктирована врачом о возможности возникновения лактационных кризов и своевременно увеличивает частоту прикладывания к груди, то тем самым она успешно увеличивает объем лактации. Вместе с тем, если мать не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается добавить ребенку докорм смесями. В связи с этим одной из важнейших задач участкового врача и участковой медсестры детских поликлиник по поддержке грудного вскармливания является предотвращение указанной ситуации и профилактика лактационных кризов. Основными симптомами гипогалактии являются: 1) малая прибавка массы тела за месяц (средние показатели увеличения массы тела детей первого года жизни приведены в Приложении 3) 2) снижение суточного объема грудного молока; 3) беспокойство ребенка; 4) симптом "сухих пеленок", свидетельствующий об уменьшении суточного объема мочи (ребенок первых месяцев, находящийся на грудном вскармливании, должен мочиться не менее 6 раз в сутки, причем моча должна быть бесцветной или бледно-желтой; 5) голодный стул (скудный, зеленоватый, плотной консистенции). Указанные симптомы являются лишь косвенными доказательствами гипогалактии, и окончательный диагноз гипогалактии может быть поставлен только после определения суточного объема лактации (секретируемого молока), которое осуществляется с помощью контрольного взвешивания. При этом контрольные взвешивания необходимо проводить после каждого кормления в течение суток. Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах): более частые прикладывания к груди; урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков); воздействие на психологический настрой матери; ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного вскармливания; контрастный душ на область молочных желез, мягкое растирание груди махровым полотенцем; использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием. При этом детские молочные смеси в питание ребенка без рекомендаций врача не вводятся. Важно подчеркнуть, что основными критериями эффективности грудного вскармливания являются адекватная скорость роста и хорошее общее самочувствие, и состояние ребенка. При этом нет необходимости проводить "расчет питания", который является обязательным при искусственном вскармливании детей. Недопустимо назначать ребенку докорм заменителями женского молока (молочными смесями) лишь при подозрении на гипогалактию без прямого подтверждения этого диагноза. Доказано, что даже однократная дача ребенку смеси в период новорожденности может отрицательно влиять на становление лактации, увеличивать риск развития аллергических заболеваний, нарушать формирование нормальной микрофлоры кишечника. В случае подтверждения снижения лактации необходимо срочно провести комплекс мероприятий по стимуляции лактации, включая рационализацию питания матери, назначение лактогенных напитков, физиотерапевтических процедур, витаминно-минеральных комплексов и медикаментозных препаратов. Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин. В качестве лактогенных напитков можно рекомендовать настой семян тмина, настой семян укропа, чай с душицей, чай с мелиссой, морковный сок, напиток из семян листового салата, настой аниса, напиток из аниса, фенхеля и душицы и др. К числу физиотерапевтических процедур, стимулирующих лактацию, относятся УФО грудных желез, лазерная терапия, ультразвук, массаж груди, обливание груди горячим душем (температура воды +45°С). Хороший лактогенный эффект может оказывать назначение женщинам апилака, церукала, комплексов поливитаминов и минеральных веществ. Важным моментом в профилактике гипогалактии имеет рациональное питание кормящей женщины, которое должно обеспечивать: 1) удовлетворение всех физиологических потребностей матери в энергии и основных пищевых веществах; 2) дополнительное снабжение энергией и пищевыми веществами, необходимое для продукции достаточного количества молока с высокой пищевой ценностью; 3) предотвращение поступления с молоком матери в организм младенца аллергенов и соединений, способных вызвать раздражение слизистой оболочки пищеварительного тракта ребенка. В связи с этим, пищевые рационы кормящих женщин должны дополнительно включать 15-20г белка, 20-25 г жира, 50-60 г углеводов, что соответствует 400-500 ккал. Это особенно важно в первые месяцы лактации, когда объем лактации, может достигать 1 л и более. По мере увеличения квоты продуктов прикорма (с 5-6 месяцев жизни ребенка), объем необходимого ему женского молока снижается, и, соответственно, уменьшается потребность матери в дополнительных количествах энергии и пищевых веществ. Рационы кормящих женщин должны быть полноценными, разнообразными и включать все основные группы продуктов - мясо и мясопродукты, рыбу и рыбные изделия, молоко и молочные продукты, хлеб, крупы и макаронные изделия, растительное и сливочное масло, овощи, фрукты, соки, сахар и кондитерские изделия. Предпочтительнее использовать различные виды мяса (говядина, тощая свинина, баранина, курица, индейка, кролик), но не колбасные изделия (сосиски или сардельки); нежирные сорта рыбы (судак, треска, карп, хек и др.). Следует широко использовать творог и сыр, за счет которых наиболее целесообразно увеличивать квоту белка и кальция в рационе. Цельное коровье молоко, избыток которого в рационе матери может вызывать у детей аллергические реакции, предпочтительнее заменять различными кисломолочными продуктами (кефир, йогурт, и др.). Очень важно, чтобы рационы кормящих матерей содержали достаточно растительных волокон, стимулирующих двигательную активность кишечника. В связи с этим крайне важно, чтобы в рационы включалось значительное количество (300-500 г) свежих или подвергнутых тепловой обработке овощей (морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква и др.), до 300 г фруктов и ягод (яблоки, груши, сливы, абрикосы, персики, вишня, черешня), соков (200-З00мл), как свежеприготовленных, так и консервированных. Растительными волокнами богаты также пшенная, гречневая и овсяная крупа, хлеб грубого помола, сухофрукты (чернослив, курага). Рационы кормящих женщин должны содержать 20-40 г сливочного масла, 20-30 г растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, оливкового), при необходимости - небольшие количества сливочного маргарина (10-20 г). Сахар и кондитерские изделия (зефир, пастилу, мармелад, нежирные торты и пирожные) следует потреблять в ограниченном количестве, так как они обладают проаллергенным действием и способствуют отложению жиров в организме женщины; могут вызывать нарушения со стороны кишечника у ребенка. Поскольку многие пищевые вещества проникают через слизистую кишечника и поступают в кровоток, а оттуда секретируются в молоко, в рационе женщин необходимо избегать больших количеств соли, эфирных масел, аллергенных продуктов. Исходя из этого, в рационах кормящих матерей необходимо ограничивать лук, чеснок, специи, закусочные консервы, соленую рыбу, соленья, продукты, являющиеся облигатными аллергенами (шоколад, какао, цитрусовые, томаты, клубника, орехи, мед, яйца, креветки). Чрезвычайно важным для поддержания полноценной лактации является питьевой режим матери. Она должна дополнительно к обычному объему выпивать еще не менее 1000 мл жидкости (в виде чая, молока, соков, напитков и др.). Многочисленные наблюдения показывают, что достаточная выработка грудного молока в основном зависит от «настроя» матери на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо, и что она способна это осуществить. Более успешное становление лактации и ее продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и уверенности матери, ее активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональные консультации и практическая помощь медицинских работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания происходило во время беременности в «Школе беременных». Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармливания отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную поддержку грудного вскармливания, обеспечивать родителей полной информацией о его всестороннем положительном влиянии на организм ребенка и преимуществах перед детскими смесями. Для осуществления деятельности по успешному становлению и поддержанию практики естественного вскармливания, все медицинские работники, имеющие отношение к родовспоможению и медицинскому наблюдению за детьми грудного возраста, должны уметь оказывать практическую помощь матери по грудному вскармливанию. В соответствии с международной программой ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания», где изложены основные положения в виде десяти принципов успешного грудного вскармливания, Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа поддержки грудного вскармливания и утвержден ряд нормативно-методических документов (1994, 1996, 1998,1999, 2000 гг). Согласно этим документам, в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства рекомендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания: иметь доступную печатную информацию, касающуюся практики грудного вскармливания, которую следует регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала; информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и необходимости раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 минут после родов); обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка в палате «мать и дитя» родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка; обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации; стремиться к проведению в течение первых 4–6 месяцев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями; обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Эти мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья как матери, так и ребенка. III. Смешанное и искусственное вскармливание. Смешанное и, особенно, искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации оказываются неэффективными, и восстановить полноценную выработку грудного молока не удается. Следует особо подчеркнуть, что, даже при наличии у матери небольших количеств грудного молока, ребенка все равно необходимо прикладывать к груди и стремиться максимально, продлить вскармливание материнским молоком. Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, для него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны находиться под особым наблюдением педиатров. Ни одна, даже самая современная искусственная, смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита. ^ В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) называют пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии. Последующие молочные смеси – адаптированные (максимально приближенные к составу женского молока) или частично адаптированные (частично приближенные к составу женского молока) смеси на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для вскармливания детей старше шести месяцев жизни в сочетании с продуктами прикорма. В питании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным молочным смесям, созданным с учетом современных требований к их составу. Существует несколько видов адаптированных молочных смесей:
При разработке новых и производстве существующих молочных смесей для питания детей первого года жизни следует предусматривать необходимость соблюдения следующих требований:
Указанные требования регламентируются в настоящее время в первую очередь едиными санитарно-эпидемиологическими требованиями Таможенного союза ЕврАзЭС, а также национальными законодательными и нормативными документами: Федеральным законом № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию», Федеральным законом № 178-ФЗ «Технический регламент на соковую продукцию из фруктов и овощей»; СанПиН 2.3.2.1940-05 «Организация детского питания» и СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов». Основными особенностями современных смесей являются: оптимизация их белкового состава, направленная на снижение уровня белка в смесях, в сочетании с повышением его биологической ценности; оптимизация жирнокислотного состава, связанная с доказательством важной роли w-3 ПНЖК и сбалансированности соотношений w-3 и w-6 ПНЖК, включение в состав смесей нуклеотидов, таурина, йода, селена, а также, в самое последнее время каротиноида лютеина. Самостоятельной проблемой является вопрос о включении в смеси про- и пребиотиков. Новым подходом к оптимизации искусственного вскармливая следует признать разработку и широкое использование в педиатрической практике смесей, предназначенных для детей с функциональными нарушениями пищеварения – срыгиваниями, запорами, диареей, коликами. Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка (с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,4-1,6 г/100 мл (и даже до 1,2г/100 мл) в готовой к употреблению молочной смеси), что в большей мере соответствует уровню белка в женском молоке (0,8-1,2 г/100 мл). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить возможное неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функции его пищеварительного тракта и незрелых почек. Однако, снижение общего содержания белка в молочных смесях не может носить чисто механический характер, а должно сопровождаться качественным изменением состава белкового компонента смесей с увеличением относительной квоты белков с высокой биологической ценностью (в частности, лактальбумина). Другим, более традиционным, направлением адаптации по белковому компоненту является введение в состав заменителей женского молока белков молочной сыворотки. Несмотря на то, что формулы, обогащенные сывороточными белками (ФОСБ) ближе, чем казеин-доминирующие формулы (КДФ) к женскому молоку по содержанию цистеина, в них, так же как и в КДФ, ниже содержание триптофана – предшественника серотонина, играющего важную роль в регуляции процессов торможения в центральной нервной системе и реализации ряда других физиологических функций. ФОСБ содержат избыток треонина, метионина и лизина, а КДФ – избыток тирозина и фенилаланина. Таким образом, ни один вид рассматриваемых молочных смесей, ни ФОСБ, ни КДФ, не соответствует по своему аминокислотному составу женскому молоку, что еще раз подтверждает уникальность женского молока для питания младенцев. Адаптация жирового компонента молочных смесей направлена, в первую очередь, на приближение их жирнокислотного состава к составу женского молока, поскольку коровье молоко содержит существенно меньше незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), чем женское. Важным при этом является обеспечение достаточного уровня линолевой кислоты (4000-8000мг/л), оптимального соотношения между w-6 и w-3 ПНЖК, которое составляет в женском молоке 10:1 – 7:1, и оптимального соотношения витамина Е и ПНЖК. Нарушение этих требований неизбежно ведет к существенным нарушениям метаболизма, поскольку и w-6 жирные кислоты (линолевая и арахидоновая), и w-3 жирные кислоты (линоленовая, докозагексаеновая и эйкозапентаеновая), являясь эссенциальными для человека и, особенно для детей раннего возраста, выполняют ряд ключевых функций в организме. При этом важен именно оптимальный уровень этих кислот в продукте, поскольку их избыток или снижение соотношения между витамином Е – основным антиоксидантом - и количеством ПНЖК в заменителях может вести к неблагоприятным последствиям и, прежде всего, к усилению перекисного окисления липидов, а нарушение соотношения между w-6 и w-3 жирными кислотами в смеси сопровождается изменением соотношения в организме ребенка различных классов эйкозаноидов, играющих важную роль в регуляции различных физиологических реакций. Для обеспечения адекватного содержания в заменителях женского молока w-3 жирных кислот ранее в состав продуктов вводили соевое масло, содержащее до 10% -линоленовой кислоты, которая является метаболической предшественницей эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот. Однако позднее было установлено, что организм детей первых недель жизни и, особенно недоношенных детей не способен образовывать эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты из линоленовой кислоты вследствие незрелости ферментативной системы, катализирующей эту реакцию. Поэтому были разработаны заменители женского молока, содержащие эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, источником которых служат препараты очищенного рыбьего жира или масло одноклеточных водорослей - Algal сrypthecodinium cohnii, а также арахидоновую кислоту, источником которой чаще всего является масло одноклеточных грибов – Fungal mortierella alpine. При этом весьма существенным является обеспечение правильного соотношения в смесях длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот ω-6 и ω-3 семейства – арахидоновой (20:4 ω-6), докозагексаеновой (22:6 ω-3), эйкозапентаеновой (20:5 ω-3), в особенности учитывая данные о возможном неблагоприятном действии избытка эйкозапентаеновой кислоты на рост детей. Для адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Лактоза - основной углеводный компонент женского молока, обладающий рядом важных физиологических эффектов: лактоза оказывает положительное влияние на абсорбцию минеральных веществ (кальция, а также цинка, магния и др.) в кишечнике; способствует развитию в пищеварительном тракте ребенка бифидо- и лактобактерий, которые угнетают размножение ряда условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Вместе с тем, ряд авторов относит к недостаткам заменителей женского молока, содержащих только лактозу, их высокую осмолярность. Это является одной из причин широкого распространения заменителей женского молока, включающих смесь лактозы с декстринмальтозой (мальтодекстрином) – низкомолекулярным полимером глюкозы. Частичная замена лактозы декстринмальтозой (до 25% от общего содержания углеводов) позволяет снизить осмолярность молочных смесей. К тому же декстринмальтоза хорошо утилизируется в кишечнике, оказывает положительное влияние на его микрофлору. Она медленно всасывается и постепенно поступает в кровь, в связи с чем дети, получающие этот углевод, дольше не испытывают чувства голода и способны выдерживать более длительные интервалы между кормлениями, чем при кормлении смесями, содержащими только лактозу. Вместо чистой декстринмальтозы в молочные смеси нередко вводят различные виды патоки, кукурузный сироп или солодовый экстракт, содержащие значительные количества декстринмальтозы. Важнейшим звеном адаптации коровьего молока к женскому является оптимизация минерального состава смесей. Она заключается, с одной стороны, в снижении в смесях, по сравнению с коровьим молоком, общего количества солей кальция, калия, натрия, которое, значительно выше в коровьем, чем в женском молоке и, наоборот, во введении в смеси ряда микроэлементов, уровень которых ниже в коровьем, чем в женском молоке. Среди многочисленных пищевых веществ, входящих в состав женского молока, значительное место занимают микронутриенты (витамины, минеральные соли, микроэлементы и пр.). Каждому из этих соединений присущи свои специфические физиологические функции и особенности усвоения в организме младенца. Риск развития недостатка микронутриентов в раннем детском возрасте особенно велик, поскольку именно в этот период одним из основных продуктов питания являются молоко и молочные продукты, содержание микроэлементов (например, меди, цинка, хрома, селена и пр.) в которых очень низко. Так, в женском молоке медь присутствует в виде комплексов с цитратом или с сывороточным альбумином, а в коровьем молоке – с казеином, в связи, с чем она существенно лучше усваивается из женского молока, чем из его заменителей. Медь, наряду с железом, необходима для нормального кроветворения. Вместе с тем, она участвует в построении одного из белков крови – церулоплазмина и фермента супероксиддисмутазы, являющихся важными компонентами антиоксидантной системы крови, а также ряда ферментов, регулирующих процессы биологического окисления и метаболизма основных белков соединительной ткани – коллагена и эластина. Биологическая роль цинка определяется необходимостью для нормального роста, развития и полового созревания; поддержания нормального гематологического и иммунного статуса, вкуса и обоняния; заживления ран, усвоения витамина А и др. Цинк участвует в построении и функционировании многих ферментных систем, в том числе карбоангидразы, щелочной фосфатазы, а также в формировании антиоксидантного потенциала организма. Доказано участие цинка в процессах синтеза белка и нуклеиновых кислот, а также в построении и регуляции свойств мембран клеток и субклеточных структур. Биологическая роль хрома связана с его участием в регуляции углеводного и липидного обмена, прежде всего с поддержанием толерантности к глюкозе. Хром является активатором ряда ферментов (фосфоглюкомутазы, трипсина и др.). Селен участвует в формировании и поддержании антиоксидатной системы организма, иммунного статуса, сперматогенеза и нормальной экзокринной функции поджелудочной железы. В женском молоке, в отличие от коровьего, присутствуют специальные транспортные белки, обеспечивающие высокую усвояемость микроэлементов, присутствующих в относительно небольших количествах. Поэтому для того, чтобы обеспечить детей теми же количествами микронутриентов, которые поступают с женским молоком, их содержание в молочных смесях - заменителях женского молока, должно быть выше. Наряду с микроэлементами, в смеси вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых витаминов (включая витамин К), причем с учетом более низкой усвояемости витаминов из коровьего молока, чем из женского, их содержание, так же как и содержание минеральных веществ, должно быть несколько выше, чем физиологические потребности в этих нутриентах. Помимо витаминов и микроэлементов, в женском молоке были обнаружены также нуклеотиды, биосинтез которых в организме младенцев ограничен. В связи с этим при определенных ситуациях (интенсивный рост, острые заболевания и др.) у детей, лишенных женского молока, может возникнуть дефицит этих соединений, являющихся предшественниками нуклеиновых кислот, АТФ и других важных биомолекул в организме. Наряду с широким ассортиментом молочных смесей для здоровых детей первого года жизни в последнее десятилетие достигнут существенный прогресс в разработке, создании и использовании нового класса продуктов для детей первого года жизни, страдающих различными нарушениями органов пищеварения и пищевой аллергией. Все более широкое внедрение этих продуктов в педиатрическую практику обеспечивает возможность профилактики и лечения указанных нарушений и улучшает качество жизни не только младенцев, но и семей, в которых они проживают. Эти продукты обозначают, как продукты для детей с особыми потребностями и предназначены для детей со срыгиваниями (антирефлюксные), для детей с запорами и коликами, а также для детей с различными формами лактазной недостаточности, которая широко распространена среди детей первого года жизни. Важное место для детей с особыми потребностями занимают так называемые гипоаллергенные смеси, которые могут быть изготовлены на основе частично гидролизованного белка и могут быть использованы для профилактики пищевой аллергии у детей из группы риска и смеси на основе глубокого гидролиза белков, используемые для лечения детей с пищевой аллергией, а также продукты на основе смеси аминокислот, которые назначают детям с тяжелой формой пищевой аллергии. У детей с непереносимостью белков коровьего молока используются также смеси на основе белков сои, которые в настоящее время назначаются детям старше 6 месяцев, и адаптированные смеси на основе белков козьего молока. Дальнейший прогресс в разработке и создании молочных смесей для детей первого года жизни будет связан с дальнейшей индивидуализацией их питания и созданием новых смесей, дифференцированных в зависимости от особенностей аппетита, пищеварительных функций, и более того, генотипических особенностей младенцев, с учетом необходимости профилактики избыточной массы тела и ожирения. Можно полагать, что возможными ингредиентами будущих заменителей женского молока могут служить различные функциональные компоненты, в частности иммуноглобулин А, цитокины, гормоны, новые штаммы пробиотических микроорганизмов, новые формы ПНЖК с их оптимальным соотношением, новые микронутриенты, мембраны глобул молочного жира и др. «Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содержат более высокое количество белка (до 2,1г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4–5 месяцам жизни, полученные внутриутробно запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента. Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики — бифидобактерии и лактобациллы, являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка. Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продуктах на протяжении всего срока годности. Кроме сухих адаптированных молочных смесей, существуют аналогичные им по составу жидкие продукты как пресные, так и кисломолочные. В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются сухие адаптированные кисломолочные продукты, а также жидкие адаптированные кисломолочные смеси. Адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель жизни, особенно при неустойчивом стуле и нарушении состава кишечной микрофлоры в соотношении 1:1. В отличие от адаптированных молочных смесей, кефир и другие неадаптированные кисломолочные напитки можно вводить в питание детей начиная с 8 месяцев. Выбор наиболее адекватной для вскармливания ребенка смеси зависит: от возраста ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально приближенных по составу к грудному молоку); детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» смеси; с 6 мес. — «последующие» формулы. Все дети грудного возраста нуждаются в современных адаптированных молочных продуктах. Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохо переваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия). ^ Режим питания при смешанном вскармливании остается свободным. Необходимо только контролировать количество молока у матери (с помощью контрольного взвешивания) и недостающий объем компенсировать смесями. При этом докорм следует давать только после предварительного прикладывания ребенка к обеим грудям, даже при минимальном количестве молока у матери. Если объем докорма невелик, то его целесообразнее давать с ложечки, так как более легкое поступление смеси через соску способствует отказу ребенка от груди. При большом объеме докорма можно пользоваться бутылкой с достаточно упругой соской с мелкими отверстиями на конце. Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, не должен быть слишком быстрым, т.к. в силу физиологической незрелости ребенка его адаптация к искусственному питанию протекает очень напряженно. При искусственном вскармливании детей первых месяцев жизни, как правило, рекомендуется 6-7 разовое кормление - через 3 или 3,5 часа с 6,5- или 6-часовым ночным перерывом (соответственно). После введения первого прикорма (с 4,5 до 5 месяцев) ребенок может быть переведен на 5-разовое кормление. Однако, с учетом индивидуальных особенностей ребенка, число кормлений может изменяться. Например, если ребенок не съедает предлагаемый объем в течение одного кормления, он требует более частого кормления меньшими порциями. Таким образом, принцип "свободного" вскармливания, т.е. максимальный учет желаний ребенка, должен быть использован и при искусственном вскармливании. При искусственном вскармливании важно правильно определить необходимый объем питания ребенка. Примерное суточное количество пищи в первые 5-7 дней жизни ребенка при искусственном вскармливании может быть рассчитано по формуле (70 или 80*n, где n - день жизни новорожденного, коэффициент 70 используется у детей, родившихся с массой тела менее 3200г, 80 - более 3200г). В дальнейшем для расчета необходимых ребенку количеств молочной смеси следует использовать так называемый энергетический ("калорийный") метод, основанный на учете физиологической потребности ребенка в энергии, которая в первом полугодии составляет 115 ккал/кг) во втором полугодии - 110 ккал/кг массы тела. Так, при массе тела ребенка в 2 месяца 4500г. его суточная энергетическая потребность составит: 115 ккал * 4,5кг = 517,5 ккал. Поскольку энергетическая ценность большинства адаптированных молочных смесей колеблется в пределах 670-680 ккал/л, это количество энергии может быть обеспечено при потреблении 750-800 мл таких смесей. После введения прикорма потребность ребенка в энергии и пищевых веществах обеспечивается не только заменителями женского молока, но и продуктами и блюдами прикорма, что необходимо учитывать при организации питания малышей. Наряду с калорийным, для ориентировочного расчета необходимого ребенку объема питания может применяться так называемый объемный метод. При этом суточный объем пищи, необходимый ребенку со средним уровнем физического развития, составляет в возрасте от 10 дней до 2 месяцев - 1/5 массы тела - (от 600 до 900 мл); от 2 до 4 месяцев -1/6 массы тела (800-1000 мл), от 4 до 6 месяцев- 1/7 массы тела (от 900 до 1000 мл), от 6 месяцев до 1 года - 1/8- 1/9 массы тела (1000 - 1200 мл). Этот объем не включает дополнительное питьё. Ориентировочный объем питания, рассчитанный с помощью того или иного метода, должен быть уточнен для каждого ребенка с учетом его аппетита, состояния здоровья, физического развития и др. Введение продуктов и блюд прикорма детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, мало отличается от схемы введения прикорма при естественном вскармливании (Приложение 7). Однако при необходимости отдельные виды прикорма могут быть введены в более ранние сроки. Это обусловлено тем, что дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают в составе заменителей женского молока значительное количество "чужеродных" пищевых веществ, что ведет к известной адаптации ребенка к "чужеродному" питанию. Кефир и другие неадаптированные кисломолочные напитки на основе цельного молока могут быть введены в рацион с 8 месяцев. Вместо коровьего молока также, как и при естественном вскармливании, предпочтительнее использовать "последующие" смеси. ^
Исследования, проведенные в последние годы в России и за рубежом, и накопившийся опыт в наблюдении детей позволил внести изменения в действующую в настоящее время схему введения прикорма. В соответствии с этой схемой прикорм должен вводиться в питание детей от 4 до 6 месяцев (в зависимости от состояния здоровья, аппетита и пр.). При этом возможно использование альтернативных схем введения продуктов и блюд прикорма с различной последовательностью введения продуктов. В частности, наряду с традиционной схемой введения прикорма, при котором первым продуктом прикорма служит фруктовый сок, может широко использоваться также введение в качестве первого продукта прикорма – безмолочной безглютеновой каши без сахара или овощного пюре. В питании детей первого года жизни целесообразно использовать продукты и блюда прикорма промышленного, а не домашнего приготовления. Основными преимуществами продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска в сравнении с прикормом домашнего приготовления являются:
Продукты промышленного производства для детского питания изготовляются с применением особых технологий по специально разработанным рецептурам, с учетом особенностей обмена веществ и пищеварения детей раннего возраста. В связи с этим необходимо строгое соблюдение возрастных рекомендаций к их применению и правил приготовления, указанных на этикетках. Многие виды продуктов и блюд прикорма дополнительно обогащают биологически активными веществами (витаминами, микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами и др.), что является важным подходом к профилактике дефицита этих эссенциальных факторов в питании малышей, в том числе таких распространенных форм дефицита как недостаток железа, кальция, витамина С, йода и др. Их герметично упаковывают в мелкоштучную тару, удобную для употребления, что обеспечивает возможность длительного хранения даже при комнатной температуре. Продукты и блюда прикорма промышленного выпуска, как правило, не требуют варки, а нуждаются только в разогревании или разведении водой или молоком, что значительно облегчает труд матерей и/или работников детских учреждений. Их использование позволяет строить оптимальный рацион питания ребенка вне зависимости от сезонных колебаний ассортимента плодов и овощей. К числу таких продуктов прикорма промышленного выпуска относятся:
Эти продукты прикорма выпускаются многочисленными заводами и компаниями в нашей стране и за рубежом.
Соки принадлежат к числу продуктов, широко используемых в питании детей первого года жизни. Именно соки являются теми продуктами, которые в течение многих лет в первую очередь включают в рацион младенцев в качестве дополнения к грудному молоку или его заменителям. Это обусловлено, прежде всего тем, что они имеют ту же привычную для младенца жидкую консистенцию, что и молоко. Соки промышленного производства могут быть изготовлены из одного вида плодов или овощей (моно-соки), двух или нескольких видов (купажированные соки). В соответствии с пересмотренной терминологией в настоящее время исключен термин «сок с сахаром». Если к фруктовому соку добавляют сахар, то такой продукт обозначают как нектар. Пищевая ценность соков определяется, прежде всего, наличием в них природных сахаров (глюкозы, фруктозы, сахарозы), которые легко всасываются и окисляются в организме, являясь легкоусвояемыми источниками энергии. Содержание сахаров в натуральных соках составляет 10-14 г/100мл. Соки содержат также значительные количества калия (до 150 мг /100 мл) и железа (до 2 мг /100 мл). Фруктовые и фруктово-овощные пюре. Фруктовые пюре изготовляются из высококачественных фруктов и ягод. Фруктово-овощные пюре включают также в свой состав небольшие количества овощей. Это, в основном, морковь и тыква. Так же, как в случае соков, пюре могут включать один, два, или несколько видов фруктов, и все замечания, высказанные по этому поводу относительно соков, применимы и к фруктовым пюре. В состав фруктовых пюре, помимо соответствующих плодов и ягод, как правило, входят формообразователи, необходимые для придания пюре более густой консистенции; с этой целью используют небольшие количества крахмала или муки (рисовой, манной и т.п.), пектины, карагенан и др. Наряду с «чисто» фруктовыми и фруктово-овощными пюре в последние годы промышленность вырабатывает целую гамму комбинированных пюре: фруктово-зерновых и фруктово-молочных. Фруктово-зерновые пюре помимо плодов (обычно яблок, а также бананов, персиков, абрикосов, тропических фруктов и др.), включают овсяную и/или рисовую муку или хлопья. Фруктово-молочные пюре производят на основе яблок и ряда других фруктов (персиков, слив, тропических фруктов и др.) с добавлением различных количеств йогурта, сливок или творога, а также небольших количеств крахмала или муки (как формообразователей). Фруктовые пюре обогащают рацион детей в основном теми же пищевыми веществами, что и соки, но присутствующими в пюре, однако, в больших количествах, чем в соках. Так же, как и соки, плодоовощные консервы часто обогащают витамином С. Часть пюре обогащают не только витамином С, но и железом. Комбинированные фруктово-зерновые пюре обладают более высокой пищевой и энергетической ценностью, чем чисто фруктовые пюре, поскольку они сочетают в себе два вида прикорма – фруктовый и зерновой. Овощные консервы для детей производят из натуральных зрелых высококачественных овощей (моркови, картофеля, свеклы, томатов, кабачков, цветной капусты, капусты брокколи, зеленого горошка и др.), к которым добавляют зелень (укроп, петрушку, пастернак), лук, сладкий перец, растительное масло (подсолнечное, кукурузное, рапсовое и др.). Так же, как фруктовые и фруктово-овощные пюре и соки, овощные пюре служат источником железа, калия и органических кислот; кроме того овощные пюре служат важным источником растительных волокон, включая пектины, в связи с чем они особенно показаны детям со склонностью к запорам. Овощные пюре могут также служить источником небольших количеств ПНЖК, входящих в состав растительных масел, добавляемых к пюре Важное место среди различных видов продуктов прикорма принадлежит продуктам на зерновой основе - “кашам” по принятой в России терминологии. Высокая пищевая ценность каш и их уникальность как источника практически всех пищевых веществ - белков, жиров, углеводов, ряда витаминов и минеральных веществ, выгодно отличающая их от многих других классов продуктов, делает вполне оправданным широкое использование каш в питании. Пищевая ценность каш определяется, прежде всего, пищевой ценностью муки или крупы, являющихся их основой. Все виды зерновых продуктов являются важным источником углеводов, в основном крахмала, содержание которого в различных видах муки и крупы составляет 60-70%. Они включают также относительно небольшие количества растительных белков (7-13%), биологическая ценность которых (в особенности в случае манной и кукурузной круп), существенно уступает биологической ценности белков животных продуктов (мяса, рыбы, молока и др.). Что касается жиров, то их содержание существенно колеблется в различных видах муки и крупы: от 0,7% в манной крупе до 7% в овсяной крупе. При относительно близком составе основных нутриентов, различные виды муки и крупы существенно различаются по уровню в них витаминов и минеральных солей. В этом отношении несомненным преимуществом обладают гречневая и овсяная крупа и мука, содержащие наибольшие количества витаминов В1,В2, магния, железа. Весьма различно также в муке и крупах содержание пищевых волокон - оно минимально в манной и рисовой крупе, и максимально в гречневой, пшенной и овсяной. Пищевая ценность безмолочных каш соответствует приведенной характеристике входящих в их состав зерновых. В то же время пищевая ценность молочных каш существенно повышается за счет включения в их состав молока - важного источника высококачественного белка, жира, кальция, витаминов А, В2 и др. Молочные каши могут, следовательно, служить для ребенка важным источником белка, в том числе животного, жира, углеводов и энергии, ряда витаминов и минеральных солей. Инстантные каши производят из особо отобранного сырья, специально предназначенного для производства продуктов детского питания, и подвергают тщательному контролю перед выпуском с предприятия. Все это обеспечивает максимальную гарантию санитарной и микробиологической безопасности таких каш. Помимо каш, в нашей стране и за рубежом выпускается, так называемое, растворимое печенье, которое очень близко по своим свойствам к кашам. Такое печенье легко растворяется в воде или молоке, превращаясь при этом практически в кашу, которую можно давать младенцам. Для детей 8-11 месяцев изготовляются так же специализированные каши типа мюсли, которые содержат орехи, сухофрукты, зерновые, хлопья из круп, что помогает обучить ребенка жевать. В последнее время также получили распространение «готовые каши» – оригинальные консервированные продукты, сочетающие в себе ингредиенты из 3-х групп продуктов – молока, круп и фруктов (молочные) или из 2-х групп – круп и фруктов (безмолочные). Вследствие этого, пищевая ценность продуктов повышена за счет взаимного дополнения нутриентов молока и круп пищевыми веществами фруктов. Эти продукты фасуют в стеклянные баночки и подвергают затем стерилизации. Следует еще раз подчеркнуть, что первая каша ребенка должна быть из одной безглютеновой крупы и не содержать различных добавок (мед, орехи, какао, сухие порошки фруктов и т.п.). Каши из многих зерновых и каши с различными добавками могут с успехом применяться у детей с 6-8 месяцев жизни, каши, содержащие какао-порошок - с 9 месяцев жизни. Мясные консервы для детского питания можно разделить по составу их компонентов на «чисто» мясные и консервы на растительной основе с добавлением мяса. При этом консервы существенно различаются по компонентному составу, консистенции, степени измельчения и другим свойствам. «Чисто» мясные консервы представляют из себя измельченное в различной степени мясо (говядину, свинину, баранину, телятину, мясо ягненка, кур, индеек, и др.), к которому может быть добавлен соответствующий мясной бульон, сливочное или растительное масло, формообразователи (крахмал, мука), лук, соль. Консервы на растительной основе с мясом представляют из себя готовые блюда прикорма, в состав которых входит растительные компоненты и мясо, которое в большинстве импортных, а в последние годы и отечественных растительно-мясных консервов составляет не более 10-15%. При изготовлении этих консервов в качестве сырья используют следующие ингредиенты:
В качестве вкусоароматических и структурообразующих добавок используют крахмал, томатную пасту, экстракты укропа, петрушки, сельдерея и др. Жировой компонент растительных консервов с мясом, как правило, представлен растительными маслами, чаще всего кукурузным, соевым или смесью растительных масел, обеспечивающими обогащение консервов незаменимыми полиненасыщенными жирными кислотами (линолевой и линоленовой). Мясные консервы могут служить источником животного белка (5-15 г/100г), а также жира (3-12 г/100г), витаминов В12 и железа. Пищевая ценность мясорастительных консервов суммирует пищевую ценность отдельных компонентов (мяса, жира растительного и животного, овощей и круп). К указанным выше нутриентам, содержащимся в мясе, добавляются новые из овощей и круп, например, капуста белокочанная обогатит консервы аскорбиновой кислотой и фолацином, морковь - бета-каротином, крупы – углеводами, растительными волокнами, витаминами группы В и др. Консервы на растительно-рыбной основе. В качестве основного источника рыбы в питании младенцев должны служить консервы промышленного выпуска. В последние годы как у нас в стране, так и за рубежом выпускаются в основном не «чисто» рыбные, а рыборастительные консервы - готовые блюда прикорма, которые содержат 10%-20% рыбы в сочетании с растительными компонентами. В качестве рыбной основы для подобных консервов используют рыбу океанического лова (хек, треску, пикшу, лосось, камбалу, пеленгас, минтай) и речную (судак, форель, толстолобик, карп садкового разведения). Консервы включают также овощи (картофель, морковь, фасоль, томаты, лук, с добавлением небольших количеств зелени; бобовые – зеленый горошек, фасоль), крупы (рис, кукурузную и манную), макаронные изделия, растительные масла (пальмовое, кукурузное, подсолнечное). С целью повышения количества белка и биологической ценности белкового компонента консервов, некоторые фирмы включают в их состав изолят соевого белка, сухое молоко, сливки или творог. Рыба служит источником легкоусвояемого белка, жира, витаминов В2, В12, РР , железа, а также цинка, меди, магния, а в случае морских рыб йода и фтора. Жиры рыбы отличаются высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, в том числе, группы омега-3. Кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир, йогурты и др.) в рацион ребенка можно вводить не ранее 8-месячного возраста в количестве не более 200 мл в сутки. Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в грудном молоке и детских молочных смесях. С «твердой» пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребенок получает 30% воды. В настоящее время, как для питья, так и приготовления смесей и блюд прикорма следует использовать специальную бутилированную воду для детского питания, поскольку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения (при условии ее использования в течение суток после вскрытия упаковки), имеет низкую минерализацию. Детские травяные чаи промышленного производства представляют собой сухие порошки и гранулы, содержащие экстракты лекарственных трав, растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель, мелисса, мята, анис, черника, шиповник, брусника, малина и др.). В некоторые травяные чаи для улучшения вкусовых качеств введены фруктовые или ягодные добавки (смородина, малина, апельсин, шиповник, яблоки и др.). В состав травяных чаев могут входить сахар, глюкоза, фруктоза, декстрин-мальтоза, витамины. Гранулированные чаи на основе сахаров (сахарозы, глюкозы и др.) назначаются детям не ранее 4 мес. жизни, а далее дифференцировано, в зависимости от индивидуальной переносимости. При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил:
Представляет большой интерес современная точка зрения на формирование вкусовых привычек. Доказано, что пренатальный и ранний постнатальный вкусовой и обонятельный опыт влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте. Поэтому беременным женщинам и кормящим матерям следует рекомендовать употреблять те продукты, которые она хотела бы предложить своему ребенку позже. Принципиально важным моментом для матери является тот факт, что следует настойчиво предлагать ребенку сначала пробовать, а лишь затем съедать новые продукты разнообразного вкуса и состава. Мать должна предлагать новую пищу, показывать новые продукты, принимать пищу в присутствии ребенка, повторять предложение в случаях первоначального отказа. Установлено, что для «принятия» нового вкуса может потребоваться до 8–10 попыток введения нового блюда, а в отдельных случаях 12–15 «встреч».Для сохранения лактации, в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди. IV. Оценка состояния питания детей первого года жизни. Основными подходами к оценке состояния питания детей раннего возраста являются:
Общеклиническая оценка состояния ребенка включает изучение его эмоционального тонуса, поведения, состояния кожи, слизистых, костно-мышечной системы (тонус мышц, деформация черепа, грудной клетки, ног), органов желудочно-кишечного тракта (аппетит, наличие или отсутствие срыгиваний, частота и характер стула), выделительной системы (частота мочеиспусканий, запах и вид мочи), а также сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и др. Наиболее объективным и доступным методом оценки качества питания является определение темпов физического развития, в частности, массо-ростовых показателей детей. При этом учитывается, что масса тела быстро реагирует на нарушения вскармливания, и рассматривается, в связи с этим, как надежный показатель "текущего" состояния питания, тогда как задержка роста указывает на хронический дефицит пищевых веществ. Ориентировочные представления о физическом развитии детей могут быть получены с помощью таблицы 1 Приложения 3, содержащей данные о средних показателях прибавки массы и длины тела у детей первого года жизни. Используя эту таблицу, следует принимать во внимание, что дети, родившиеся крупными, как правило, сохраняют избыток массы тела и роста в течение всего первого года жизни; новорожденные, рожденные с массой тела ниже 3,3кг, начиная со второго месяца жизни, должны прибавлять на 100-300г больше, чем их сверстники, родившиеся с массой тела более 3,3кг, пока не достигнут средних параметров массы тела. Прибавка роста у таких детей также должна быть максимальной (3-4см в месяц). Приведенные в табл. 1 данные о среднесуточных прибавках массы тела помогут врачу оценить нарастание массы тела за более короткие, чем один месяц периоды жизни ребенка. Чтобы вовремя выявить нарушение питания, оценку физического развития ребенка на первом году жизни следует проводить ежемесячно. Более точную оценку физического развития детей проводят с помощью специальных оценочных таблиц зависимости роста и массы тела от пола и возраста ребенка. Они могут быть составлены с помощью параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного) способов. Примером параметрической (сигмальной) таблицы служит таблица 2 Приложения 3. Средним "нормальным" считается тот показатель (массы тела или роста) данного ребенка, значение которого попадает в интервал, определяемый по формуле М+ σ, где М - среднее арифметическое, σ - среднее квадратичное отклонение от средней величины показателя для группы детей одного пола и возраста. Значения массы тела или роста детей, находящиеся в интервалах от М-σ до М-2σ должны рассматриваться как снижение, а в интервалах от М+ σ до М+2σ - как увеличение массы или роста. Рост и масса тела, выходящие за пределы М+-2 σ, должны рассматриваться как низкие или высокие (соответственно). Данные, необходимые для оценки физического развития с помощью центильного метода, приведены в таблицах 3-6 Приложения 3. Таблицы 3-4 Приложения 3 представляют собой центильные распределения роста по отношению к возрасту и полу. Вариантами нормы при этом являются те значения показателей, которые попадают в 3-й - 6-й интервал (от 10 до 90 центилей). Выявление замедления роста (1-й и 2-й интервал таблиц 2 и 3) или его ускорения (7 и 8 интервал тех же таблиц) может свидетельствовать о недостаточном или, соответственно, избыточном питании ребенка при наличии других клинических признаков гипотрофии или паратрофии. В противном случае следует искать другие причины нарушения роста ребенка. Изменения темпов роста могут быть и вариантом нормы, особенно, если сходным образом развивались родители ребенка. Как было уже отмечено, наибольший интерес для оценки эффективности вскармливания представляют собой центильные распределения массы тела детей, особенно в зависимости от их роста (таблицы 5 и 6 Приложения 3). Если масса тела ребенка определенного роста попадает в среднюю зону (25-75 центили или 4-5 интервал), то масса тела адекватна его росту, и развитие ребенка является гармоничным. Зоны от 25 до 10 центилей и от 75 до 90 центилей указывают на тенденцию, соответственно, к снижению или повышению массы тела и роста. Зоны от 10 до 3 центилей (2-ой интервал) и от 90 до 97 центилей (7 интервал) указывают на достоверное снижение или превышение (соответственно) массо-ростового показателя, требующее особенного внимания врача к состоянию здоровья и питания ребенка. Еще более крайние отклонения (1 и 8 интервалы) указывают уже на наличие у ребенка гипотрофии или паратрофии (соответственно), требующих соответствующего лечения. Наиболее современными методами оценки физического развития детей в настоящее время является метод вычисления Z–скора. Этот метод, предложенный в 1978 г. специалистами ВОЗ, основан на расчете числа стандартных отклонений (или сигм), на которое исследуемый показатель массы тела или роста отличается от медианы стандартной популяции. Данную величину и принято называть Z – скором. Показатель ребенка минус медиана эталонной популяции Z- скор = ------------------------------------------------------------------------- Стандартное отклонение в эталонной популяции. Аналогично «центильному методу» величина Z–скора может быть рассчитана для массы тела по возрасту, длины тела по возрасту, массы тела по длине тела. Величина Z-скора в стандартной популяции равна нулю. При величине соответствующего Z–скора меньше минус 2 делается вывод о недостаточности массы тела или длины тела ребенка. Соответственно, избыточная масса тела и высокая длина тела характеризуется величиной Z–скора более +2. Следует особо подчеркнуть, что низкий Z-скор массы тела по возрасту отражает текущий дефицит питания, низкий Z-скор длины тела по возрасту – хроническую недостаточность питания, низкий Z-скор массы тела по длине - нарушения гармоничности развития. Z-скоры могут быть вычислены как для конкретного ребенка, так и для группы или популяции детей. Величина Z-скор в стандартной популяции равна нулю. Чем больше величина Z-скор в исследуемой популяции отличается от нуля, тем больше различия исследуемой группы от эталонной популяции. Величина группового Z-скор может использоваться для сравнительного анализа детских контингентов и в системе мониторинга состояния здоровья. Для обработки антропометрических данных и расчета индексов ВОЗ разработана программа «ANTHRO», в которой может быть рассчитана величина как индивидуального, так и группового показателя Z-скор. Эта программа разработана на основании многоцентрового исследования показателей развития (МИПР) для построения новых кривых, предназначенных для оценки роста и развития детей во всем мире, проведенного ВОЗ в период между 1997г. и 2003г. Было проведено исследование детей с рождения до 24 месяцев и перекрестное обследование детей в возрасте от 18 до 71 месяца. Эти исследования были основаны на изучении физического развития 8440 здоровых младенцев, вскармливаемых грудью из самых разнообразных этнических слоев и мест с различными культурными условиями (Бразилия, Гана, Индия, Норвегия, Оман и США). (WHO Child Growth Standards: Methods and development Growth velocity based on weight, length and head circumference. Geneva: World Health Organization, 2009.) ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям