2. Вскармливание детей первого года жизни с использованием адаптированных молочных смесей проект информационного письма москва 2011 Разработчики: нии питания рамн, нцзд рамн
|
|
Скачать 1 Mb.
|
|
Жирнокислотный состав женского и коровьего молока 2.1. Режим и техника естественного вскармливания. 2.2. Методы поддержания длительной лактации. 1. Раннее прикладывание ребенка к груди |
|
^
(% от общих жирных кислот)
Содержание углеводов в женском молоке, по данным разных исследователей, колеблется в достаточно широких пределах – от 68 до 74 г/л. За среднее значение обычно принимают цифру 70 г/л или 74 г/л. Основным представителем углеводов является лактоза (молочный сахар), на долю которой приходится 85% от общего количества углеводов. Остальные 15% составляют другие олигосахариды. Лактоза является дисахаридом, состоящим из остатков двух моносахаридов – глюкозы и галактозы, до которых она расщепляется в тонкой кишке под действием лактазы – фермента, локализованного в мембране щеточной каймы клеток кишечного эпителия. Отличительной особенностью лактозы женского молока является ее -конфигурация, в отличие от -конфигурации лактозы коровьего молока, в которую превращается -лактоза в присутствии значительных количеств ионов фосфатов, содержащихся в коровьем молоке и в молочных смесях на его основе. -лактоза медленнее, чем -лактоза, переваривается в кишечнике и, вследствие того, в больших количествах, чем альфа-лактоза, поступает в тонкую, а частично и в толстую кишку в нерасщепленном виде, где может служить субстратом для кишечных бифидо- и лактобактерий, т.е. проявлять свойства пребиотика. Именно этим и объясняются важные для младенцев физиологические свойства лактозы: она способствует всасыванию кальция, а также, очевидно, магния и марганца в кишечнике; обладает бифидогенным действием, снижает рН в толстом кишечнике. Галактоза, входящая в состав лактозы, необходима для синтеза гликолипидов, участвующих в построении мембран клеток нервной системы ребенка, а также галактозилсодержащих клеточных рецепторов (ответственных за связывание трансферрина и всех азотсвязанных асиалогликопротеинов сыворотки крови, и многих других рецепторов и сигнальных молекул клеточного узнавания). При отсутствии или недостаточной активности лактазы (первичной, наследственной или вторичной, чаще всего послеинфекционной) лактоза не переваривается в тонкой кишке, и ее повышенные количества поступают в толстый кишечник. где вызывают избыточное брожение и, как следствие, метеоризм и диарею. ВИТАМИНЫ. Витамин А содержится в молоке в основном в виде эфиров ретинола (94-96% от общего содержания в молоке ретиноловых эквивалентов), а также в виде своего провитамина – бета-каротина. Присутствие в женском молоке фермента липазы, а также значительная квота ПНЖК в молочном жире способствуют гидролизу эфиров ретинола и их эффективному усвоению младенцами. Содержание витамина в коровьем молоке колеблется от 530 до 960 мкг/л, а при учете всех соединений, проявляющих А-витаминную активность – от 560 до 804 эквивалентов ретинола на литр. За среднее значение уровня ретинола в женском молоке принимают цифру 550 мкг/л. Ранее было широко распространено мнение о крайне низком уровне витамина D в женском молоке. Эти данные были получены, однако, с использованием биологических методов определения уровня витамина D в молоке, основанных на оценке его витаминной активности. Развитие новых химических методов анализа витамина D и его метаболитов с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) позволило в известной мере пересмотреть эту точку зрения. Было установлено, что основной формой витамина D в молоке является не исходный витамин, а его активный метаболит – 25 (ОН) витамин D, причем общее содержание витамина D в женском молоке существенно зависит от обеспеченности витамином D матери и может значительно возрастать при приеме лактирующими женщинами витамина D, активной солнечной инсоляции или их профилактичекого УФО-облучения. При этом общее содержание витамина D в молоке может колебаться от 14 МЕ/л до 180 МЕ/л. За среднее содержание витамина в молоке принята цифра 50 МЕ/л (т.е. 1,2 мкг витамина D или 0,25 мкг его окси-метаболита). Что касается популярных в 60-70 гг. данных о том, что основной формой витамина D в женском молоке служит витамин D сульфат, то они не были подтверждены в более поздних исследованиях. Следует подчеркнуть, что несмотря на изменение представлений об уровне витамина D в женском молоке, полученные данные не позволяют придти к выводу о том, что женское молоко способно полностью удовлетворить физиологические потребности младенца в витамине D. Этот вывод является, справедливым только в тех случаях, когда кормящая мать принимает препараты витамина Д или подвергается профилактическому УФО. Основной формой витамина Е в женском молоке является альфа-токоферол, на долю которого приходится 96-97% от общего содержания эквивалентов альфа-токоферола. Содержание витамина Е в зрелом женском молоке колеблется от 3,0 до 5,6 мг/л, 9 до 20 мг витамина Е/100г липидов молока или от 50 до 160 мг/100г ПНЖК молока. За среднее значение витамина Е в женском молоке принимают цифры 4,3 или 4,0 мг/л. С помощью ВЭЖХ в последние годы были подтверждены данные о низком содержании витамина К в молоке (1-5 мкг/л), которые оказались еще ниже, чем предполагалось ранее (15 мкг/л). Поскольку синтез витамина К кишечной микрофлорой начинается не с первых дней после рождения, а в более поздние сроки, после завершения колонизации кишечника новорожденных детей микроорганизмами, то у новорожденных могут возникать явления недостаточности витамина К, проявляющиеся кровотечениями различной степени и локализации. В связи с этим во многих странах новорожденным профилактически вводят однократно витамин К орально или парентерально в виде водорастворимой формы витамина К3 (менадиона, викасола). Однако, у части новорожденных (1 на 200-400 случаев) и в этом случае может возникнуть геморрагическая болезнь новорожденных, обусловленная аномально низкими запасами витамина К у этих младенцев при рождении, нарушениями у этих детей всасывания витамина в кишечнике или функций печени, сниженным содержанием витамина К в молоке или его недостаточным синтезом кишечной микрофлорой. Содержание аскорбиновой кислоты в женском молоке в значительной мере зависит от обеспеченности этим витамином матери. Поскольку в России недостаточная обеспеченность витамином С имеет место у большинства населения, в том числе беременных и кормящих женщин, то содержание витамина С в молоке может снижаться до 20-30 мг/л, тогда как при адекватном питании оно составляет 50-60 мг/л. С учетом действующих в России физиологических норм потребности в витамине С у детей первых 6 месяцев жизни (30-35 мг в сутки) очевидно, что дополнительный прием витамина С кормящими женщинами является важным условием их способности обеспечить ребенка необходимыми количествами витамина С при исключительно грудном вскармливании. Витамины группы В. Содержание витамина В6 (пиридоксинa), и, в меньшей мере, витамина РР (ниацина) и фолацина в женском молоке ниже, чем рекомендуемые в РФ нормы или близки к нижнему уровню рекомендуемых норм потребности в этих витаминах. Тем не менее, нарушения обеспеченности этими витаминами у детей, находящихся на естественном вскармливании, практически не встречаются. Можно полагать, что причиной этого является исключительно высокая эффективность всасывания и усвоения рассматриваемых витаминов из женского молока, обусловленная, в частности, с присутствием в молоке высококонцентрированных транспортных белков, например, связывающих фолаты. Вместе с тем, у детей находящихся на искусственном вскармливании, степень усвоения витаминов из молочных смесей и других продуктов значительно ниже, чем из женского молока. В связи с этим, рекомендуемые нормы потребности в этих витаминах предусматривают необходимость их увеличения, по аналогии с рекомендуемыми нормами потребности в белке и железе, предусматривающими некоторый средний коэффициент их усвояемости из смешанного рациона, который существенно ниже, чем из женского молока. Общее содержание минеральных солей в женском молоке составляет, в среднем, 2г/л, что существенно ниже, чем в коровьем молоке (7 г/л). Это в значительной мере обусловлено существенно более низким содержанием в женском молоке, чем в коровьем, таких основных катионов как кальций, натрий и калий. Несмотря на относительно низкий уровень в женском молоке макро- (кальций, натрий, калий, магний и др.) и микроэлементов (железо, цинк, марганец, йод и др.) обеспеченность этими минералами детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, является вполне удовлетворительной. Это обусловлено высокой степенью усвояемости макро- и микроэлементов из женского молока, связанной с существованием специальных транспортных механизмов, в частности, с наличием специальных белков – переносчиков минеральных веществ через слизистую оболочку тонкой кишки, например, лактоферрина, обеспечивающего высокую усвояемость железа. Вместе с тем, дети старше 4-6 месяцев, находящиеся на чисто грудном вскармливании, нуждаются в дополнительных источниках железа, цинка, марганца и других микроэлементов, которыми служат продукты прикорма. Большая часть кальция в женском молоке связана с сывороточными белками, а 10-20% - с мембранами жировых глобул. В отличие от этого, в коровьем молоке 25% кальция представлено в виде цитрата, а остальная часть – в виде суспензии коллоидного фосфата кальция в мицеллах казеина. При этом содержание кальция в женском молоке (260-300 мг/л) в 3-4 раза ниже, чем его уровень в коровьем молоке (1100-1200 мг/л). Соотношение кальция и фосфора в женском молоке равно 2:1, что является оптимальным для усвоения кальция, тогда как в коровьем молоке 1,2-1,3:1. Это является одной из причин существенно более высокой усвояемости младенцами кальция из женского молока (58% от кальция, поступившего с пищей), чем из его заменителей на основе коровьего молока (38%). Низкое содержание кальция в женском молоке является физиологически чрезвычайно благоприятным по нескольким причинам: оно вносит свой вклад в низкую осмоляльность женского молока; не нарушает всасывание железа (имеющее место при избытке кальция в рационе); ограничивает выведение из организма жирных кислот в виде нерастворимых кальциевых мыл. Содержание натрия в женском молоке колеблется от 113 до 264 мг/л (в коровьем молоке – более 500 мг/л); калия – от 406 до 527 мг/л (в коровьем – 1360-1440 мг/л) и хлоридов – от 366 до 421 мг/л (в коровьем – более 1000 мг/л). Таким образом, их уровень в коровьем молоке в 3-4 раза выше, чем в женском молоке. Это является одной из причин низкой осмоляльности женского молока, а также отсутствия риска возникновения гипернатремии, который существенно больше при потреблении коровьего молока и заменителей на его основе. Низкий уровень натрия в женском молоке является также одним из его важных преимуществ и в силу того, что способность почечных канальцев младенцев к транспорту натрия остается сниженной до конца первого года жизни. Это, в свою очередь, ведет к ограничению возможностей младенцев экскретировать с мочой большие количества натрия, которые могут поступать с коровьим молоком или молочными смесями, но не с женским молоком. Микроэлементы. Содержание железа в женском молоке крайне невелико и колеблется от 0,3 до 0,5 мг/л. Основными формами, в которых присутствует железо в молоке, являются: белково-связанное железо и железо, связанное с низкомолекулярными лигандами, в первую очередь, с цитратом. Белково-связанное железо, представлено в женском молоке, в первую очередь лактоферрином, который содержит до 30% от общего количества железа в молоке. Как было уже отмечено, лактоферрин представляет из себя гликопротеин, способный к рецепции и транспорту железа в энтероциты. Другая форма белково-связанного железа – это железо в составе ксантиноксиздазы, встроенной в мембраны жировых глобул молока. Благодаря присутствию железа в молоке в виде комплексов с высоко- или низкомолекулярными лигандами и, в первую очередь, лактоферрином, степень усвоения железа из женского молока чрезвычайно высока и может достигать 50% от общего количества железа, поступившего с пищей (против 10% -в случае железа смешанного рациона). Несмотря на столь высокую степень усвояемости железа, это обеспечивает поступление в организм детей лишь 0,1-0,2 мг железа в сутки, что ниже рекомендуемой нормы потребности детей первого полугодия в железе, которая составляет 0,55-0,75 мг всосавшегося железа в сутки. Следовательно, в данном случае ситуация сходна с той, которая имеет место в случае ряда витаминов группы В (в особенности, В1 и В6), содержание которых в суточном рационе младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании ниже, чем рекомендуемые потребности в этих витаминах. Однако, в отличие от ситуации с этими витаминами, дефицит железа, проявляющийся в виде железодефицитной анемии, достаточно широко распространен в нашей стране среди детей второго полугодия жизни, в том числе, среди находящихся на грудном вскармливании. Одной из основных причин этого является неправильная организация прикорма (его позднее введение, отсутствие в рационе продуктов, обогащенных железом и др.). Содержание цинка в женском молоке колеблется, по данным разных авторов, от 0,6 до 3,7 мг/л. составляя, в среднем 1 мг/л, причем с увеличением срока лактации содержание цинка в молоке прогрессивно снижается. Уровень цинка в женском молоке существенно ниже, чем в коровьем молоке (3-4 мг/л.). Цинк присутствует в женском молоке, в основном, в виде комплекса с сывороточным альбумином или цитратом, а также (до 20%) в составе щелочной фосфатазы жировых глобул. Именно наличие этих комплексов может объяснить более высокую скорость всасывания цинка из женского молока (41%), чем из его заменителей на основе коровьего молока (не более 31%). Другая причина, более низкой скорости всасывания цинка из коровьего молока и заменителей женского молока на его основе, заключается в том, что в них он связан с казеином, который может ингибировать абсорбцию цинка в кишечнике. Случаи дефицита цинка у детей, находящихся на грудном вскармливании, не описаны. Более того, содержание цинка в крови детей, находящихся на грудном вскармливании выше, чем на искусственном вскармливании. Медь присутствует в женском молоке в виде комплексов с цитратом или с сывороточным альбумином, а в коровьем молоке – с казеином, в связи с чем она существенно лучше всасывается из женского молока, чем из его заменителей или из цельного коровьего молока. Содержание меди, так же как и цинка, снижается в молоке с увеличением срока лактации и колеблется от 0,22 до 0,44 мг/л, составляя, в среднем, 0,35 мг/л, а по другим данным 0, 30 мг/л. Содержание меди в молоке московских женщин составляет с 1 по 14 день лактации 0,44+0,05 мг/л, с 15 по 89 день 0,43+0,10 мг/л, а с 90 по 300 день 0,26+0,04 мг/л. Избыточное потребление железа может значительно снижать всасывание меди в кишечнике, а цинка – вести к появлению признаков сниженной обеспеченности меди. В связи с этим особенно важно, что в женском молоке содержатся очень небольшие количества и железа, и цинка, которые не могут оказывать неблагоприятное действие на обеспеченность детей медью. Содержание йода в женском молоке резко колеблется в зависимости от поступления йода с пищей, и в первую очередь от наличия или отсутствия в рационе питании йодированной соли, а также коровьего молока, полученных от коров, корм которых обогащают йодом. Эта практика, широко распространенная в США, объясняет существенно более высокий уровень йода в коровьем молоке в США (200-500 мкг/л), чем в Европейских странах (например, 152 мкг/л во Франции). Очевидно, что при большем потреблении кормящими женщинами коровьего молока, с высоким содержанием йода его содержание в женском молоке также возрастает. Колебания уровня йода в женском молоке составляют вследствие этого 39 - 270 мкг/л. За средние значения приняты величины от 20-до 100мкг/л. Содержание селена в женском молоке колеблется в разных странах, по данным разных исследователей от 12 до 28 мкг/л, причем оно существенно зависит от содержания селена в рационах матерей. Данные, полученные нами при изучении содержания селена в молоке московских женщин (17-18 мкг/л) хорошо согласуются с результатами других авторов. Содержание селена в коровьем молоке ниже, чем в женском, причем в адаптированных молочных смесях на основе коровьего молока оно в ряде случаев составляет <10 мкг/л . ^ Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30-60 минут после родов, с учетом состояния новорожденного и роженицы, на срок не менее 30 минут. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи, с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию. Сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки. Контакт матери и ребенка — оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон; — способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания; — обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры. Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств: содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения; уменьшает риск гнойно-септических заболеваний; оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует развитию желтухи; способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза; содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка. Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим "свободного вскармливания" новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются, так как ночью уровень пролактина более высокий. От ночных кормлений ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца. При свободном вскармливании объем лактации в первую неделю после родов в 1,5 и более раза выше, чем при вскармливании по часам, при этом "удельное" содержание (т.е. содержание в расчете на 1 мл молока) белков, жиров, витаминов, активность ряда ферментов не ниже, а в ряде случаев выше, чем при вскармливании по часам. Следствием этого является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ. Тенденция к большему объему лактации и большей секреции с молоком пищевых веществ при свободном вскармливании, чем при вскармливании "по часам", сохраняется и в последующие периоды лактации. Длительность прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в особенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребенка от крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, болью и др. Свободное вскармливание, несомненно, оказывает положительное влияние на лактационную функцию матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка. Однако, в отдельных случаях, при непонимании матерью причин беспокойства ребенка и попытке устранить его путем частого прикладывания к груди, могут отмечаться явления перекорма ребенка, сопряженные с повышением скорости роста и развитием избыточной массы тела. Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. В первые дни после рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление. Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное положение, сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами. Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным только в ранний период установления лактации при отсутствии возможности "свободного" вскармливания ребенка или при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива или молока. В остальных случаях сцеживать молозиво или молоко нет необходимости. Решение о необходимости сцеживания молока женщине следует принимать только после консультации квалифицированных медработников - акушерки или врача-акушера. При этом предпочтительным является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал послеродового отделения. При неэффективности ручного сцеживания можно использовать молокоотсос, лучше поршневой. ^ Обеспечение полноценной лактации требует комплексного подхода на разных этапах жизни женщины: до наступления беременности, в период беременности и после родов. В частности, еще начиная с детского возраста, необходимо поддержание психического и физического здоровья будущей женщины и матери, требующее соблюдения известных гигиенических норм и правил, включая рациональный режим труда (учебы) и отдыха, полноценный сон, достаточную физическую нагрузку, рациональное питание и др. В период беременности у женщин необходимо вырабатывать "доминанту лактации", под которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным и выработку твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка. При этом абсолютно необходимым является работа по созданию соответствующего психологического климата в семье и выработке понимания у всех ее членов необходимости длительной лактации кормящей матери. С этой целью в женских консультациях необходимо проведение индивидуальной работы с каждой беременной женщиной. При этом требуется организация согласованной работы всех трех звеньев лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства: женской консультации, родильного дома и детской поликлиники, и обеспечение тесного контакта и преемственности между акушерами женской консультации и педиатрами детской поликлиники, в которых наблюдается беременная женщина и ее ребенок. Эффективной формой работы являются, в частности, "школы молодых матерей" на базе кабинетов здоровых детей детских поликлиник, куда беременная женщина должна направляться врачом женской консультации. Чрезвычайно важной формой поддержки лактации является обеспечение здоровья беременных и лактирующих женщин, в том числе профилактика анемии, гинекологических заболеваний, отказ от курения. В первые дни после родов к числу важнейших факторов становления полноценной лактации относятся: ^ , которое не только стимулирует образование и секрецию молока, но также способствует более быстрому отхождению плаценты, профилактике послеродовых кровотечений и формированию нормальной микрофлоры кишечника у новорожденных. Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются: эклампсия, сильные кровотечения во время родов и послеродовом периоде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые психические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молочной железы (до их излечивания), ВИЧ-инфицирование. В настоящее время установлено, что ВИЧ-инфицированная женщина с большой вероятностью заражает ребенка через грудное молоко. В связи с этим в Российской Федерации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, рекомендуется кормить адаптированными смесями. При таких заболеваниях кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишечные и острые респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается. При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафилококка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriaceae или вида Pseudomonas aeruginosa (Методические рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока, Москва, 1984). Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинство противовирусных препаратов (кроме ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, осельтамивира — с осторожностью), противогельминтные препараты,а также некоторые антибиотики: макролиды (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин),тетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нитроимидазолы, хлорамфеникол, котримоксазол. Однако препараты, альтернативные перечисленным антибиотикам, не противопоказаны для кормления грудью. Обычно безопасны, используемые в средних дозах короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых лекарств; антибиотики — ампициллин и другие пенициллины, эритромицин; противотуберкулезные препараты(кроме рифабутина и ПАСК); противогрибковые средства (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазола, интраконазола); антипротозойные препараты (кромеметронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахина); бронходилататоры (сальбутамол); кортикостероиды; антигистаминные препараты; антациды; противодиабетические средства; большинство гипотензивных препаратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина и других наркотических средств. Вместе с тем во время приема медикаментозных препаратов матерью, необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов. Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов, включая эстрогенсодержащие контрацептивы, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина. Перевод ребенка грудного возраста, особенно новорожденного, на искусственное вскармливание из-за медикаментозного лечения матери лекарственными препаратами в терапевтической дозировке несет в себе определенную угрозу для состояния его здоровья и качества жизни. Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка раздражительность, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровень пролактина, что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с некурящими. Следует формировать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, значительное снижение числа выкуренных сигарет. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него. Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью. Кормление грудью во время наступления новой беременности может продолжаться. Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со стороны ребенка — оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца, и др.). К числу противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем операции кесарево сечение. Однако если данная операция проводится под перидуральной анестезией, прикладывание ребенка к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение проводилось под наркозом, то после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец — в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это повторяют несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии материи младенца, они воссоединяются в послеродовом отделении совместного пребывания матери и ребенка. При ряде тяжелых врожденных пороков развития (пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко. Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка ограничены — наследственные энзимопатии (галактоземия), врожденная первичная глюкозо-галактозная мальабсорбция. В таких случаях необходимо подавление лактации с использованием препаратов, обладающих пролактин снижающим действием. Дети, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, не нуждаются в допаивании. Исключением могут служить заболевания, сопровождающиеся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, гипербилирубинемией. В настоящее время существует более 50 заболеваний, которые у детей в периоде новорожденности могут проявляться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому длительное сохранение желтухи у новорожденного требует обязательного обследования. Даже при выраженной физиологической желтухе у детей в первые дни жизни нельзя отказываться от грудного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления являются важным фактором профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония. При недостаточном питании новорожденного ребенка желтуха может быть более интенсивной и длительной в связи со сгущением желчи. Допаивание водой или растворами глюкозы не способствует профилактике желтухи, но снижает степень ее выраженности. Важно, чтобы ребенок получал адекватное количество молока, поскольку при недостаточном питании развивается синдром сгущения желчи. Желтуха, связанная с грудным вскармливанием — желтуха от материнского молока, или желтуха Ариаса развивается у 1–4% детей после первой недели жизни, характеризуется повышением уровня несвязанного билирубина и не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недостаточно, предполагается связь с различными компонентами грудного молока. Получить подтверждение диагноза можно, прекратив прикладывание ребенка к груди используя для кормления пастеризованное материнское молоко в течение 1–2 суток. За это время интенсивность желтухи значительно уменьшается и можно продолжить грудное вскармливание. Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по АВ0, целесообразно кормить грудью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы. При резус-конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, то его в течение первых 10–14 дней кормят пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) материнским или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови, через 3–5 часов после операции ребенка можно приложить к груди.</10> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям