ЭЛЕКТРОТРАВМА – поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные изменения ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сочетающиеся с местным повреждением.
Тяжесть и исход поражения электрическим током зависят от его физических параметров, условий, при которых произошла травма, общего состояния организма.
Постоянный ток напряжением до 40 В не вызывает смертельных поражений. При воздействии тока напряжением 220 – 380 В частота смертельно опасных поражений возрастает до 20 – 30 %, при 1000В до 50%. Воздействие тока 3000 В и более практически всегда смертельно.
Переменный ток напряжением 127 – 220 – 380 В и частотой 50 Гц более опасен, чем постоянный. При напряжении 500 В оба вида тока опасны в равной мере. При 1000 В вероятность тяжелых нарушений при постоянном токе больше. Переменный ток высокого напряжения (1500 В), большой силы (2-3 А) и высокой частоты (10 тыс – 1 млн Гц) безопасен для человека и используется в лечебных целях.
^ – имеет основное значение в патогенезе поражения электрическим током. Она определяется ее целостностью, толщиной, влажностью, васкуляризацией, количеством сальных и потовых желез. Наиболее уязвимы лицо, ладони, зона промежности, в наименьшей степени – поясничная область, область голеностопного сустава. Сухая кожа оказывает достаточное сопротивление и не повреждается током напряжением 60 В; при 220 В повреждение кожи возможно, хотя и не неизбежно. При напряжении более 500 В сопротивление кожи особого значения не имеет, поскольку в месте контакта происходит «пробой» кожи, и сопротивление тела определяется только сопротивлением внутренней среды. Контакт при царапинах, ссадинах, гранулирующих поверхностях кожи и через введенные в сосуды и полые органы канюли, зонды, катетеры повышает электроуязвимость.
^ – путь прохождения электрического тока в организме. Наиболее опасны верхние петли тока (рука – рука, рука - голова) или полная петля (две руки – две ноги, голова - ноги), при которых ток проходит через жизненно важные органы. Но электрический ток может фатально воздействовать на жизненно важные органы и рефлекторным путем.
При длительном воздействии электрического тока, не приводящем вначале к нарушению дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы легочных сосудов, очаговые некрозы печени и почек, перфорация полых органов ЖКТ, отек и некроз поджелудочной железы.
^
Электрический ток оказывает на организм несколько специфических действий:
Электрохимическое – приводит к поляризации клеточных мембран и в результате этого – к изменению движения электролитов, набуханию коллоидсодержащих структур, коагуляции белков, некрозу тканей.
Тепловое, проявлением которого является возникновение ожогов, различных по интенсивности и глубине поражения.
Механическое, которое связано с прохождением разряда большой плотности через ткани, что приводит к их расслоению, отрыву, разрыву.
Биологическое, которое приводит к возбуждению мускулатуры, железистой и нервной тканей. В результате этого возникают тонические и клонические судороги, артериолоспазм, органная гипоксия, нарушение сердечной деятельности. Воздействие на ЦНС приводит к развитию коматозных состояний.
^
Доминируют нарушения функции ЦНС, дыхания и кровообращения. Тяжесть тех или иных проявлений зависит от степени поражения. Различают 4 степени поражения электрическим током:
^ . Первичные нарушения легочного газообмена сохраняются только в период воздействия электрического тока и в ближайшее время после выключения пострадавшего из электрической цепи. Они обычно являются следствием тетанического спазма дыхательной мускулатуры и голосовых связок, поэтому пострадавший не может позвать на помощь или обратить внимание на себя жестами в связи с невозможностью разжать кисти и самостоятельно оторваться от токопроводящего предмета. В остром периоде после электротравмы нередко возникает распространенный сосудистый спазм, проявляющийся резким похолоданием, цианозом, пятнистостью кожных покровов с увеличением градиента температуры до 8 - 12ºС. Реже в последующем выявляются локализованные нарушения кровообращения вследствие разрывов артериальной стенки, тромбоза с развитием ишемии или отека конечности подвергшейся воздействию электрического тока.
^ Потеря сознания связана с воздействием электрического тока на ЦНС, при этом необходимо помнить, что паралич жизненно важных центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а в результате так называемого электрического шока в течение ближайших 2 – 3 ч после травмы.
^ Апноэ обусловлено поражением продолговатого мозга, когда петля захватывает дыхательный центр. В таких случаях остановка дыхания после прекращения контакта сохраняется, что требует ИВЛ. Иногда первичное глубокое поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения вплоть до так называемой электрической летаргии, требующей длительного лечения под контролем легочного газообмена и ЭКГ. Когда петля тока проходит через грудную клетку, обычно нарушается сердечная деятельность, что проявляется по-разному, от эктопических экстрасистол до фибриляции желудочков. При этом нарушения вентиляции вторичны, и остановку дыхания с потерей сознания констатируют через 10 – 15 с после выключения пострадавшего из цепи тока на фоне отсутствия кровообращения. Несмотря на частую потерю сознания (80 – 90%) при поражении молнией, такие поражения обычно вызывают менее опасные нарушения сердечной деятельности, что высоким напряжением в зоне разряда и кратковременного его действия. Исключение составляют поражения в голову. Нарушения дыхания при этом возникают вторично из-за рефлекторной остановки сердца либо в результате повреждения аппарата внешнего дыхания (переломы грудины, ребер и т. п.) или ушиба мозга при отбрасывании и падении пострадавшего.
Клиническая смерть. Причины смерти в момент поражения электрическим током могут быть следующие:
Фибриляция желудочков.
Остановка дыхания.
Остановка дыхания, вызванная спазмом дыхательной мускулатуры.
В ряде случаев смерть может наступить через несколько часов, что обусловлено электрическим шоком и нарушением сердечной деятельности на фоне коронароспазма.
Лечение.
Прекращение воздействия электрического тока на пострадавшего N.B.! Соблюдая правила безопасности!
Оценить статус – определить наличие и эффективность дыхания и кровообращения.
Посиндромная терапия; специфической терапии электротравмы нет.
ОДН – ИВЛ;
ОССН + ОДН – первичный комплекс сердечно-легочной реанимации.
N.B.! Все пострадавшие от поражения электрическим током обязательно госпитализируются кардиореанимационное отделение!
^ .
Различают два вида холодовой травмы – общее охлаждение (замерзание) и местное – отморожение.
Замерзание. Клиническая картина и исход охлаждения зависят от условий, в которых находится пострадавший, и общего состояния организма. Факторами, обусловливающими замерзание, являются низкая температура, высокая влажность и большая скорость ветра. Общее охлаждение возможно при минимальной отрицательной температуре. Считается, что при нулевой температуре смертельное охлаждение наступает через 10 – 12 часов. В воде охлаждение наступает значительно быстрее, так как теплопроводность воды в 25 раз больше, чем воздуха. Можно выделить 2 фазы патогенетических изменений при общем охлаждении:
Характеризуется стимуляцией всех физиологических процессов.
Характеризуется истощением энергетических процессов и быстрым угасанием жизненно важных функций организма.
Клиническая картина.
Различают три степени общего поражения холодом: легкую, среднетяжелую, тяжелую.
Адинамическая – ректальная температура понижается до 35 - 33ºС; клинически преобладают заторможенность, затруднение речи, озноб; определяются бледность кожных покровов, «гусиная» кожа, брадикардия, возможны сопутствующие отморожения 1 – 2 степени.
Ступорозная – температура тела снижается до 32ºС; общее окоченение, адинамия, озноб наблюдаются на фоне ступора, кожные покровы холодные, синюшные, с мраморным рисунком, акроцианоз или бледность дистальных отделов конечностей. Пульс замедлен до 50 – 30 уд/мин, прощупывается с трудом; АД несколько снижено; дыхание редкое (8/мин), поверхностное.
Судорожная – температура тела понижается до 30ºС, сознание утрачено, судороги, рвота, выраженное окоченение тела, тризм, иногда оледенение конечностей; выраженная брадикардия, отсутствие пульса на периферических артериях, глухость сердечных тонов, АД не определяется, дыхание редкое типа Чейна-Стокса; в этой стадии бывают одновременные отморожения лица и крупных сегментов конечностей. При охлаждении тела до 25 - 22ºС перспектива оживления сомнительна.
^ .
Поражение ЦНС. При температуре тела 35°С и ниже нарастает заторможенность, при температуре 32°С и ниже прекращается дрожь, снижаются глубокие сухожильные рефлексы. При 28°С обычно развивается кома. При 18°С и ниже исчезает электрическая активность на электроэнцефалограмме.
^ Изменения ЭКГ сначала выражаются в синусовой брадикардии с отрицательными зубцами Т и удлинением интервала QT. В дальнейшем они нередко прогрессируют, а при температурах ниже 32°С возможна мерцательная аритмия. При температуре ниже 32°С часто возникают желудочковые аритмии. При температуре 28-30°С риск фибрилляции желудочков значительно увеличивается, поэтому всякие необязательные процедуры, резкие перемещения, внутрипищеводные и внутритрахеальные вмешательства следует исключить. При температуре 29°С и ниже обычно снижается среднее артериальное давление, если температура опускается ниже 28°С прогрессирует брадикардия. При 22°С риск фибрилляции максимален, а при 18°С и ниже возникает асистолия.
^ . После начального повышения минутного объема дыханияпо мере снижения температуры тела частота дыхания и дыхательный объем прогрессивно уменьшаются.
^ . Развивается холодовой диурез, происходит нарушение концентрационной функции канальцев.
Лабораторные изменения. Электролитный состав крови обычно нарушен: уровень К в плазме часто повышен. Иногда выявляется гипергликемия, которая не требует лечения, т.к. при согревании она сменяется реактивной гипогликемией; могут развиться признаки тромбогеморрагического синдрома.
Лечение. Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, обязательна ингаляция кислорода. Дефибрилляция эффективна лишь тогда, когда температура тела повышается до 32°С . В остальных ситуациях сами реанимационные мероприятия могут спровоцировать фибрилляцию желудочков. Средством выбора при фибрилляции желудочков служит бретилий 5 мг/кг в/в, применяют и лидокаин. Новокаинамид противопоказан, т.к. он способен вызвать фибрилляцию желудочков и способствует ее прекращению только про более высокой температуре тела. Согревание: повышение температуры тела следует проводито постепенно в среднем на 0,5-2° в час. При тяжелой гипотермии предпочтительны меры , направленные на активное согревание тела. Ингаляция подогретого кислорода приводит к повышению температуры тела в среднем на 1-2° в час. Кислород подогревается через каскадный увлажнитель до температуры 43°С . возможно введение подогретых инфузионных растворов, но только в периферические вены. Промывание желудка и мочевого пузыря подогретой водой применяют только при шоке. Высокий эффект дает перитониальный лаваж теплыми растворами. Из медикаментозной терапии рекомендовано назначение тиамина.
^
Интенсивная терапия начинается с возможно быстрого согревания пострадавшего путем погружения в ванну с водой температуры 28ºС. Задача считается выполненной при повышении температуры в прямой кишке до 34ºС. У пострадавших с ригидностью, сопутствующей оледенению, следует отказаться от реанимационных мероприятий, связанных с изменением положения тела или его сегментов (запрокидывание головы назад, массаж сердца). При отсутствии оледенения в ранние сроки (перед погружением в ванну) в/в вводят сосудорасширяющие препараты, а при судорогах – ГОМК. В связи с истощением гликогенных запасов организма необходимо введение энергетических субстратов. Проводится коррекция КОС, реологических свойств крови, а также посиндромная терапия (отек головного мозга, отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность).
N.B.! Больные с общим охлаждением (замерзанием) госпитализируются в реанимационное отделение.
|
