ФИО:
|
Дата рождения:
|
Телефоны
|
Домашний:
Рабочий:
Мобильный:
|
E-mail
|
|
^
|
Цель занятий йогой. Каких результатов Вы бы хотели добиться в результате практики йоги?
|
|
Занимались ли вы йогой ранее? Если да, то каким стилем? Как долго?
|
|
Как Вы оцениваете уровень своей физической подготовки (по 10-балльной шкале)?
Сила: 1…….10
Гибкость: 1……10
Выносливость: 1……10
|
|
Здоровье
|
Как Вы оцениваете состояние Вашего здоровья (по 10-балльной шкале)?
|
|
Опорно-двигательный аппарат
|
^ бывают ли боли в спине? Если да:
В каком отделе позвоночника локализованы?
Как давно?
Как часто?
Что провоцирует? Официальные диагнозы, заключения рентгенологического и МРТ исследований (если есть).
|
|
^ бывают ли боли в суставах? Если да:
В каких суставах?
Характер боли (острая, или тянущая, постоянная или приступообразная и т.д.)
Как давно?
Как часто?
Что провоцирует? Официальные диагнозы (если есть)
|
|
^ (вывихи, переломы, растяжения, сотрясения мозга). Если да: характер травмы, причина, давность, последствия.
|
|
Сердечно-сосудистая система
|
^ Официальный диагноз, симптомы, длительность, лечебные меры.
|
|
Заболевания сосудов. Варикозное расширение вен, вегето-сосудистая дистония и т.д. Официальные диагнозы, состояние, длительность, лечебные меры
|
|
Давление. Уровень артериального давления, гипер- и гипотония. Повышенное внутричерепное давление.
|
|
^ Официальные диагнозы (если есть), проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
^
Срок сдачи анализа
|
|
Пищеварительная система
|
^ Бывают ли боли в области желудка, рвоты, изжога и пр.? Официальные диагнозы (если есть), проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
^ Бывают ли боли в кишечнике, запоры, газы, нарушения пищеварения? Дисбактериоз кишечника. Колит. Геморрой. Официальные диагнозы (если есть), проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
^ Официальные диагнозы (если есть), проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
^
|
|
Эндокринная система
|
^ Гипо- или гипертиреоз, зоб, тиреоидит и т.д. Официальные диагнозы, проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
^
Диабет по I или по II типу. Результаты анализа крови на глюкозу и инсулин. Длительность заболевания. Состояние, лечебные меры.
|
|
^
Надпочечниковая недостаточность, опухоли коры надпочечников и пр.
Длительность заболевания. Состояние, лечебные меры.
|
|
^
Регулярность менструального цикла, характер месячных (длительность, болевой синдром). Дисфункция яичников. Кисты яичников. Бесплодие.
|
|
^ Официальное заключение (если есть)
|
|
Дыхательная система
|
^ Бронхиты, ангины, бронхиальная астма и пр. Как часто болеете простудными заболеваниями? Официальные диагнозы, проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
Иммунная система
|
^ Подверженность инфекциям. Как часто болеете простудными заболеваниями?
|
|
Аутоиммунные заболевания, аллергии. Официальные диагнозы (если есть), проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
^
Вирусные заболевания (герпес, ЦМВ и пр.)
ВИЧ. Гепатит С.
|
|
Мочеполовая система
|
^
Пиелонефрит, гломерулонефрит, почечная недостаточность, и пр. Врожденные аномалии развития. Опущение почек. Мочекаменная болезнь. Размер и характер камней (ураты, оксалаты, фосфаты) Официальные диагнозы (если есть), проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
^
Циститы. Камни в мочевом пузыре. Официальные диагнозы (если есть), проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
^
Эрозии, миомы, эндометриоз, аденомиоз, бактериальный вагиноз, кольпит, перенесенные венерические заболевания.
|
|
^
Аденома простаты, простатит. Импотенция. Бесплодие. Перенесенные венерические заболевания.
|
|
Нервная система
|
^ Официальные диагнозы (если есть), проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
^ . Если бывают:
Характер боли?
Локализация?
Как давно страдаете?
Как часто?
Что провоцирует?
Официальное заключение (если есть), лечебные меры
|
|
Прочее
|
^
|
|
Перенесенные заболевания
|
До 18 лет:
После 18 лет:
|
Наследственность. Выявлены ли в роду какие-либо заболевания, могущие передаваться по наследству (онкология, гипертония, варикозное расширение вен и т.д.).
|
|
Зрение.
Миопия. Катаракта. Глаукома. Заболевания сетчатки. Внутриглазное давление.
|
|
Операции.
Перенесенные операции. Характер, причины, давность, последствия.
|
|
^ , не вошедшие в предыдущие пункты анкеты.
|
|
^
|
Учеба и работа. Где и кем работаете (учитесь)? Оцените психологический климат на работе/учебе. Довольны ли Вы работой/учебой? Наличие стрессов на работе/учебе. Режим работы/учебы (график, количество рабочих часов). Профессиональные вредности.
|
|
Семья. Живете ли Вы один или с семьей? Оцените психологический климат в семье. Наличие стрессов в семье. Каковы отношения с родителями, братьями/сестрами (в т.ч. как отношения складывались в детстве), мужем/женой, детьми.
|
|
Сны. Характер снов. Помните ли Вы сны? Что Вам обычно снится, есть ли повторяющиеся детали? Режим сна и бодрствования. Количество часов сна. Высыпаетесь ли Вы? Легко ли засыпаете, бывает ли бессонница?
|
|
^ Удовлетворительно или нет, причины. Есть ли физическая или психическая перегрузка? Существуют ли проблемы:
- с коммуникацией
- с душевным комфортом
- с качеством сна
- с общим самочувствием
- с мировосприятием
- с нервной системой
- с психикой
|
|
^ . Официальные диагнозы (если есть), проявления, длительность, состояние, лечебные меры
|
|
^
|
|
Отношение к религии
|
|
Увлечения, хобби
|
|
Спорт. Перечислите, какими видами спорта занимаетесь или занимались ранее
|
|
Дополнительно. Все прочие замечания, не вошедшие в анкету. Пожелания по поводу комплекса.
|
|
