Облитерирующий атеросклероз сосудов ног, стадия II. Сухая гангрена ногтевой фаланги I пальца левой стопы
|
|
Скачать 273.35 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ 1-АЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (зав. кафедрой проф. С.И.Леонович) Куратор: Стрижак Н.И., V курс, 525 группа, лечебно-профилактический факультет Преподаватель: асс. Алексеев С.А. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов ног, стадия II. Сухая гангрена ногтевой фаланги I пальца левой стопы Минск 1999 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ^ : Василий Отчество: Петрович Возраст: 61 год Пол: мужской Образование: высшее Профессия: пенсионер Место работы: пенсионер Постоянное место жительства: Минская обл., Узденский р-н, д. Озеро, дом. тел. 49-122 ^ : женат Дата поступления в хирургический стационар: 26 октября 1999 г. 9.00 Диагноз при направлении: Облитерирующий атеросклероз сосудов ног. Гангрена левой стопы. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов ног, стадия II. Сухая гангрена ногтевой фаланги I пальца левой стопы ^ Жалобы больного При поступлении больной жаловался на: боль, наличие участков гангрены в области I, II пальцев левой стопы. На момент курации больной жалуется на: жгучую боль в области I, II пальцев левой стопы, незаживающую рану на I пальце левой стопы, почернение пальцев левой стопы, цианотичность кожи левой стопы и нижней трети левой голени, боль в ногах, которая усиливается при ходьбе, не иррадиирует. ^ Считает себя больным с 1995 г., когда впервые появились зябкость, чувство онемения, побледнение кожных покровов левой стопы, повышенная чувствительность к холоду, боль в левой ноге при ходьбе. В августе 1998 г. усилились боли в левой стопе, «почернел» I палец левой стопы. Тогда же больной прошел курс лечения по поводу облитерирующего атеросклероза в Минской областной клинической больнице. Повторная госпитализация в апреле 1999 г. во 2-ое хирургическое отделение 10-ой ГКБ г. Минска с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов ног, ст. II-III, трофическая язва I пальца левой стопы. Получал перевязки, ФТЛ, симптоматическое лечение. Был выписан с улучшением (рана 0,5 х 0,8 см, поверхностная, в стадии заживления). Дома прошел курс лечения тренталом. Рана обрабатывал марганцовкой, йодом. Настоящее ухудшение состояния с октября 1999 г., когда вновь усилились боли в I и II пальцах левой стопы и левой икроножней мышце, появилась багрово-синюшная окраска кожи левой стопы и пальцев. По направлению зав. 2-ым хирургическим отделением 10-ой ГКБ больной был госпитализирован во 2-ое хирургическое отделение 10-ой ГКБ г. Минска. ^ Комок В.П. родился в 1938 г. первым ребенком у здоровых родителей, доношенным. Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В 1953 г. окончил семь классов средней школы. В 1953-57 гг. работал в колхозе. В 1957-1960 гг. проходил службу в рядах ВС СССР. После демобилизации работал шофером в колхозе. С 1997 г. на пенсии по возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, паховая грыжа (грыжесечение в 1994 г.), перелом левого плеча (1959 г.), перелом костей правой голени (1977 г.). Курит, алкоголь употребляет умеренно. Проживает вместе с женой в отдельном доме без коммунальных удобств. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было. ^ На основании данных анамнеза можно предполагать хроническое заболевание сосудов ног, протекающее с ухудшением. Предрасполагающими факторами могут быть диета с преобладанием жирной пищи, курение, употребление алкоголя. По поводу основного заболевания неоднократно проходил стационарное лечение. К субъективным синдромам заболевания относятся: жгучая боль в области I, II пальцев левой стопы, незаживающая рана на I пальце левой стопы, почернение пальцев левой стопы, цианотичность кожи левой стопы и нижней трети левой голени, боль в ногах, которая усиливается при ходьбе, не иррадиирует. ^ Общий статус Положение активное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица обычное. Рост 167 см, вес 65 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Обследование больного по системам, областям и органам ^ Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по мужскому типу. Ногти пальцев рук округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Зев чистый. ^ Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная системаПальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены. ^ Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме. ^ Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочной звук. Аускультативная картина: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются. ^ При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы тупости сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 140/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. ^ Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. На передне-боковой стенке в паховой области справа и слева послеоперационные рубцы длиной 10 см (грыжесечение в 1994 г.). При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки бедренная тупость. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Результаты глубокой скользящей пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая; слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая; поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая; восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие; большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторно не увеличена. Аускультативно перистальтические шумы обычные. ^ Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез 1-1,5 л в сутки. Половые органы развиты по мужскому типу. ^ Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм белый. ^ Кожные покровы нижних конечностей бледные (цвета слоновой кости), сухие, холодные на ощупь. Кожа левой стопы и нижней трети левой голени цианотичные. Кожа I и II пальцев левой стопы темно-синего цвета. Отсутствует ногтевая фаланга I пальца левой стопы. Имеют место язвенно-некротические изменения на I и II пальцах, тыле левой стопы. Отмечается гиперкератоз ногтей остальных пальцев нижних конечностей. Отсутствует оволосение голеней. Видимая гипотрофия мышц левой стопы, гипотрофии или атрофии других мышц не выявлено. Не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей. На a. femoralis справа и слева пульсация сохранена. При аускультации определяется систолический шум над передней брюшной стенкой. ^ Больному необходимо провести: а) Общий анализ крови б) Общий анализ мочи в) Коагулограмма г) Биохимический анализ крови д) ЭКГ е) Определение группы крови и Rh ж) Реакция Вассермана (RW) з) Определение протромбинового индекса и) Реовазография к) Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей л) Ангиография сосудов нижних конечностей Клиническое исследование специальными методами Общий анализ мочи от 27.10.1999 Цвет соломенно-жёлтый Прозрачность прозрачная Удельный вес 1011 Белок нет Сахар нет Эпителий 1-2 в поле зрения Лейкоциты 1-3 в поле зрения Эритроциты единичные Соли оксалаты Слизь + Группа крови по системе АВ0 (1.11.1999) АВ (IV) - Rh (+) Биохимический анализ крови от 9.11.1999 Белок - 74,3 г/л Билирубин - 16,5 ммоль/л Мочевина - 13,3 ммоль/л Калий - 4,01 ммоль/л Натрий - 140 ммоль/л АСТ - 39 АЛТ - 17 Посев из раны на флору и чувствительность к антибиотикам от 29.10.1999 Выделены: Enterobacter sp. 105 (грамотрицательная палочка). Чувствительны к ципринолу, офлоксацину, азтреонаму, анизомицину. Устойчивы к ампициллину, азлоциллину, левомицетину, цефалексину; Enterobacter sp. 105 (грамотрицательная палочка). Чувствительны к ципринолу, полимиксину, офлоксацину, азтреонаму, анизомицину. Устойчивы к ампициллину, азлоциллину, левомицетину. РВГ от 27.10.1999 Снижено артериальное кровенаполнение голеней обеих стоп, венозный отток затруднен. R-графия левой стопы от 27.10.1999. На рентгенограмме левой стопы ампутационная культя на уровне основания ногтевой фаланги I пальца. Признаков деструкции не выявлено. ЭКГ от 26.10.1999 Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика. На основании жалоб больного (жгучую боль в области I, II пальцев левой стопы, незаживающую рану на I пальце левой стопы, почернение пальцев левой стопы, цианотичность кожи левой стопы и нижней трети левой голени, боль в ногах, которая усиливается при ходьбе, не иррадиирует); анамнеза заболевания (Считает себя больным с 1995 г., когда впервые появились зябкость, чувство онемения, побледнение кожных покровов левой стопы, повышенная чувствительность к холоду, боль в левой ноге при ходьбе. В августе 1998 г. усилились боли в левой стопе, «почернел» I палец левой стопы. Тогда же больной прошел курс лечения по поводу облитерирующего атеросклероза в Минской областной клинической больнице. Повторная госпитализация в апреле 1999 г. во 2-ое хирургическое отделение 10-ой ГКБ г. Минска с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов ног, ст. II-III, трофическая язва I пальца левой стопы. Получал перевязки, ФТЛ, симптоматическое лечение. Был выписан с улучшением (рана 0,5 х 0,8 см, поверхностная, в стадии заживления). Дома прошел курс лечения тренталом. Рана обрабатывал марганцовкой, йодом. Настоящее ухудшение состояния с октября 1999 г., когда вновь усилились боли в I и II пальцах левой стопы и левой икроножней мышце, появилась багрово-синюшная окраска кожи левой стопы и пальцев); данных объективного исследования (кожные покровы нижних конечностей бледные (цвета слоновой кости), сухие, холодные на ощупь. Кожа левой стопы и нижней трети левой голени цианотичные. Кожа I и II пальцев левой стопы темно-синего цвета. Отсутствует ногтевая фаланга I пальца левой стопы. Имеют место язвенно-некротические изменения на I и II пальцах, тыле левой стопы. Отмечается гиперкератоз ногтей остальных пальцев нижних конечностей. Отсутствует оволосение голеней. Видимая гипотрофия мышц левой стопы, гипотрофии или атрофии других мышц не выявлено. Не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей. На a. femoralis справа и слева пульсация сохранена. При аускультации определяется систолический шум над передней брюшной стенкой) данных инструментальных исследований (РВГ от 27.10.1999: Снижено артериальное кровенаполнение голеней обеих стоп, венозный отток затруднен; R-графия левой стопы от 27.10.1999: На рентгенограмме левой стопы ампутационная культя на уровне основания ногтевой фаланги I пальца. Признаков деструкции не выявлено) можно поставить диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов ног, стадия II. Сухая гангрена ногтевой фаланги I пальца левой стопы Облитерирующий атеросклероз сосудов ног необходимо дифференцировать от: 1) облитерирующего эндартериита. Оба эти заболевания проявляются следующими сходными клиническими признаками: - перемежающаяся хромота - цианотическая окраска кожи нижних конечностей - боли в мышцах голеней и ягодиц, усиливающиеся при ходьбе - ослабление пульсации на сосудах нижних конечностей - трофические нарушения нижних конечностей Hо, вместе с тем, у больного имеются признаки, не характерные для облитерирующего эндартериита: - начало заболевания в пожилом возрасте (после 50 лет) - длительное течение и относительное благоприятное развитие заболевания - вовлечение в процесс только нижних конечностей - нерезко выраженный болевой синдром - характерная окраска кожи типа "слоновой кости"
Одновременно с этим, есть ряд признаков облитерирующего артериита, которые отсутствуют или менее выражены у данного больного: - начало заболевания в молодом возрасте - резко выраженный болевой синдром - наличие болей в покое - частое вовлечение в процесс артерий верхних конечностей - редкое отсутствие пульса на подколенных артериях и артериях стопы Таким образом, на основании вышеперечисленных данных облитерирующий эндартериит можно исключить. 2) с тромбоэмболическими состояниями. Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Однако у больных, длительно страдающих облитерирующими заболеваниями периферических артерий, тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей, и характеризуется постепенным развитием симптомов. С тромбозом можно было бы связать наличие данного обострения. Но у нашего больного нет нарушения функции конечности (парезы, параличи), что было бы при наличии эмбола. Таким образом, на основании вышеперечисленных данных тромбоэмболическое состояние можно исключить 3) с диабетической ангиопатией нижних конечностей. Клиническая картина при диабетической ангиопатии нижних конечностей сходна с таковой при облитерирующем атеросклерозе, однако, имеются некоторые специфические особенности, которые отсутствуют у данного пациента: раннее присоединение симптомов полиневрита сочетание ангиопатии конечностей с ранней ретино- и нефропатией наличие в анамнезе сахарного диабета. 4) с облитерирующим тромбангиитом (болезнь Бюргера). Данное заболевание отличается от облитерирующего атеросклероза более злокачественным течением и сочетанием с тромбофлебитом поверхностных вен мигрирующего характера. В период обострения заболевания тромбозы возникают как в артериальном, так и в венозном русле (возможно поражение глубоких вен конечностей). Данное заболевание встречается преимущественно у молодых мужчин и характеризуется сочетанием симптомов артериальной недостаточности и мигрирующего тромбофлебита поверхностных вен. Перечисленные симптомы отсутствуют. Клиническая картина данного заболевания В течении облитерирующего атеросклероза различают 4 стадии: 1-ая стадия стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При прохождении со скоростью 4-5 км/час расстояния более 1000 м у больных возникает перемежающаяся хромота. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется. 2-ая стадия стадия субкомпенсации. Перемежающаяся хромота возникает уже после прохождения 200 м (IIa стадия) или несколько раньше (IIб стадия), Кожа стоп и голеней теряет эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Нарушается рост волос на пораженной конечности (появляются участки облысения). Начинает развиваться атрофия подкожно-жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется. 3-я стадия стадия декомпенсации. Появляются боли в пораженной конечности в покое. Кожа на конечности истончается, прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. 4-ая стадия стадия деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными, образующиеся язвы располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Пульсация на бедренной и подколенной артериях может отсутствовать. Симптомы облитерирующего атеросклероза: перемежающаяся хромота; при атеросклеротических поражениях терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша), боли локализуются не только в голени, но и ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер; зябкость, повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, иногда чувство онемения в стопах; в начальных стадиях заболевания окраска кожи ног бледная, в более поздних стадиях она приобретает багрово-синюшную окраску; трофические расстройства выпадение волос, нарушение роста ногтей, при окклюзии бедренно-подколенного сегмента оволосение обычно отсутствует на голени, при облитерации аорто-подвздошной области зона облысения распространяется на дистальную треть бедра. С прогрессированием заболевания присоединяются язвенно-некротические изменения мягких тканей дистальных отделов пораженных конечностей; одним из проявлений окклюзии аорто-подвздошного сегмента является импотенция (50% больных); нередко отмечается гипотрофия или атрофия мышц нижних конечностей; при облитерации бедренно-подколенного сегмента пульсация у подавляющего большинства больных не определяется на подколенной артерии и артериях стоп. При окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий пульсацию не удается определить и на бедренных артериях. Над стенозированными артериями обычно удается выслушать систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под пупартовой связкой. реовазография регистрирует снижение магистрального кровотока на нижних конечностях. У больных с умеренными нарушениями регионарного кровообращения изменения реографического индекса более значительным в проксимальных сегментах конечности. Однако с прогрессированием заболевания он значительно снижается, а порой не определяется и в дистальных отделах. при ангиографическом исследовании определяют краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерий с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзий с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей. УЗ-исследование дает возможность определить уровень атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности. Клиническая картина облитерирующего атеросклероза у данного больного Кожные покровы нижних конечностей бледные (цвета слоновой кости), сухие, холодные на ощупь. Кожа левой стопы и нижней трети левой голени цианотичные. Кожа I и II пальцев левой стопы темно-синего цвета. Отсутствует ногтевая фаланга I пальца левой стопы. Имеют место язвенно-некротические изменения на I и II пальцах, тыле левой стопы. Отмечается гиперкератоз ногтей остальных пальцев нижних конечностей. Отсутствует оволосение голеней. Видимая гипотрофия мышц левой стопы, гипотрофии или атрофии других мышц не выявлено. Не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей. На a. femoralis справа и слева пульсация сохранена. При аускультации определяется систолический шум над передней брюшной стенкой. РВГ от 27.10.1999 Снижено артериальное кровенаполнение голеней обеих стоп, венозный отток затруднен. Этиология и патогенез Атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявления общего атеросклероза. Атеросклероз -это хроническое заболевание с поражением крупных артерий эластического типа с первоначальным поражением интимы сосудов и последующим распространением патологического процесса на среднюю и наружную оболочку артерий. Самым начальным звеном в этой патологии является определенная предуготованность интимы к отложению в ней липидов (она может быть обусловлена многочисленными факторами генетическими, токсическими, инфекционными, аллергическими, иммунологическими и другими). Затем в интиме артерий происходит образование липидных пятен с последующим развитием на их месте атероматозных язв и в финале- многослойных атеросклеротических бляшек. В результате отложения липидов, солей Ca и развития соединительной ткани в стенках артерий развивается их уплотнение с нарушением их функциональных возможностей (недостаточная дилатация в ответ на возросшую потребность в кровоснабжении, наклонность к ангиоспазмам). Со временем развивается достаточно выраженное органическое сужение просвета сосудов, ведущее к стойкому нарушению кровотока и развитию в соответствующих органах и тканях дистрофических, некробиотических и склеротических процессов. Факторы риска: отягощенный семейный анамнез по атеросклерозу, атерогенные расстройства липопротеидного метаболизма, артериальная гипертония, курение, психоэмоциональное перенапряжение, недостаточная физическая активность, ожирение, сахарный диабет, подагра и др. Расстройства липопротеидного метаболизма. Транспортной формой холестерина в крови служат липопротеиды, основными компонентами которых, помимо холестерина, являются триглицериды, фосфолипиды и белки. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), являются основной транспортной формой холестерина, как и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПНП и ЛПОНП, проникнув из тока крови в сосудистую стенку, могут в ней "застревать", распадаться и, таким образом, способствовать внедрению холестерина в мембраны клеток сосудов. Доказано, что ЛПНП и ЛПОНП входят в состав атероматозных язв и атеросклеротических бляшек. В связи с этим указанные липопротеиды получили название атерогенных. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) также проникают из тока крови в стенки артерий, однако в силу компактности и малых размеров молекул они легко через нее проходят, становясь при этом акцепторами застрявшего здесь холестерина. Они удаляют его с тканевых мембран клеток сосудов. В результате подобного действия ЛПВП получили название антиатерогенных липопротеидов. Таким образом угрозе развития и прогрессирования атеросклероза способствует не только избыток ЛПНП и ЛПОНП, но и недостаток ЛПВП. Лечение Принципы лечения: При лечении необходимо учитывать этиологию и патогенез заболевания. Возможно как консервативное, так и оперативное лечение. а) Консервативное лечение проводится на ранних стадиях заболевания: Больной с перемежающейся хромотой должен ходить, если это возможно, 60 мин/сут. При появлении неприятных ощущений больной должен постоять, пока не пройдет боль, после чего ходьбу нужно продолжить. Такой способ лечения позволяет значительно увеличить толерантность к ходьбе. Положительный эффект обусловлен как физической тренировкой, так и развитием коллатерального кровообращения вследствие повышенной потребности мышц в кислороде. Устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа, вазодилан) и ганглиоблокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний). Rp. Sol. Nospani 2% - 2 ml D.t.d. N. 10 S. вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день. Hо-шпа снижает тонус гладкой мускулатуры сосудов. снятие болей (аналгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина эпидуральные блокады ). Rp. Sol. Analgini 25% - 2 ml D.t.d. N.10 S. вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день. Механизм анальгетического действия ненаркотических анальгетиков связан с ингибированием фермента циклооксигеназы, что приводит к угнетению синтеза простогландинов, основных факторов воспалительной реакции. улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, компламин; ингибиторы брадикининов ангинин, продектин, пармидин). Rp. Sol. Xantinoli nicotinati - 15% - 2 ml D.t.d. N.10 S. вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день. Hикотиновая кислота снижает тонус резистивных сосудов системы микроциркуляции, улучшает реологические свойства крови, уменьшает проницаемость сосудов, блокирует вазоактивные субстанции (кинины, серотонин и др.) нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал, пентоксифиллин). Rp. Sol. Trentali 2% - 5 ml D.t.d. N.5 S. 1 ампулу разводить на 200 мл физ. раствора. Вводить внутривенно, капельно 1 раз в день. Rp. Sol. Pentoxyphillini 2% - 5 ml D.t.d. N.5 S. 1 ампулу с 250 мл физ. раствора. Вводить внутривенно, капельно. Пентоксифилин усиливает кровоток, улучшает микроциркуляцию, улучшает оксигенацию тканей в пораженных областях и повышает резистентность тканей к гипоксии. Трентал обладает сосудорасширяющим, ангиопротекторным и вазоактивным действием. Увеличивает кровоток путем влияния на микроциркуляцию в области микрокапилляров (способствует улучшению пластичности эритроцитов, уменьшает вязкость крови). Rp. Sol. Rheopolyglucini - 400 ml D.t.d. N.10 S. вводить внутривенно, капельно по 1 флакону в день. Реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, является центральным миорелаксантом, увеличивает локальный кровоток. В комплексную терапию следует также включить десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин и др.), при показаниях противовоспалительные средства (антипиретики, антибиотики, кортикостероиды), седативные препараты (седуксен, элениум), физиотерапевтические прцедуры (УВЧ-терапия, электрофорез). Целесообразно применение баротерапии. Этот своеобразный баромассаж создает эффект "механического периферического сердца", обеспечивающего усиление ослабленной циркуляции крови, что является необходимым условием нормализации патологически измененной трофической функции тканей. Местное лечение: компрессы с мазью Вишневского на участки с трофическими поражениями в течении 10 дней, 2-3 курса с интервалом 15-20 дней. спирт-фурацилиновая повязка. Оказывает дезинфицирующее действие, препятствует дальнейшему распространению процесса и развитию гангрены. Rp. Sol. Furacilini spirituosae 1:1500 - 50 ml D.S. Смочить марлевую салфетку, отжать, наложить на очаги поражения. б) Оперативное лечение: Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования. Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7-9 см, показана эндартериэктомия. Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Предпочтение следует отдавать открытой эндартериэктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения в просвет артерии вшивают заплату из стенки вены или из синтетических тканей (лавсан, дакрон). При закрытом способе имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки. Эндартериэктомия противопоказана при значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пораженного участка артерии с замещением его пластическим материалом. При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В качестве пластического материала может быть использована консервированная вена пупочного канатика или синтетический протез. Показанием к операции на аортально-подвздошной области служат инвалидизирующая перемежающая хромота или тяжелая ишемия, обусловленная сопутствующими поражениями дистальных артерий. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты выполняют аортобедренное шунтирование с использованием синтетического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием. В некоторых случаях (при диффузном атеросклеротическом поражении артерий) весьма эффективна симпатэктомия, устраняющая нейрогенную вазоконстрикцию. Если, несмотря на проводимое лечение ишемия пораженной конечности нарастает, развивается гангрена, показана ампутация, производить которую следует как можно дистальнее. ^
Показания к операции При прогрессировании заболевания и неэффективности консервативного лечения необходимо решить вопрос об оперативном лечении, проведя дополнительные методы обследования (ангиография), и выбрать один из выше указанных способов оперативного вмешательства. Профилактика данного заболевания Больные с перемежающейся хромотой должны ходить при возможности не менее 60 минут в сутки. При появлении неприятных ощущений больной должен постоять до прекращения боли. После чего ходьбу нужно продолжить. Употребление табака в любой форме должно быть исключено. Hеобходимо уменьшить употребление жирной и жареной пищи. Желательно увеличение физической активности. Важен профилактический уход за стопами. Ежедневно больной должен осматривать стопы для выявления язв, трещин и омозолелостей. Обувь должна быть удобной, с широкими носками, закрытыми пальцами и пяткой. В холодную погоду нужно пользоваться шерстяными носками. Применение грелок недопустимо. Следует избегать ходьбы босиком, ежедневно менять носки и избегать тугих повязок, липких пластырей, не следует пользоваться мозольными жидкостями. Стопы следует ежедневно мыть теплой водой, осторожно и тщательно вытирать. Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять витамины группы В и С, седативные средства. Прогноз Прогноз для жизни, восстановления здоровья, трудоспособности благоприятный, но полного выздоровления добиться сложно. В дальнейшем следует соблюдать меры, перечисленные в разделе "Профилактика". Если невозможна хирургическая реваскуляризация, то, возможно, система консервативных мероприятий при ишемических поражениях стоп позволит предотвратить ампутацию. Возможно проведение реконструктивных хирургических операций (тромбоэндартерэктомия, обходное шунтирование, резекция сосуда с заменой удаленного участка протезом). В результате этих операций симптомы заболевания исчезают, язвы заживают, необходимость в ампутации отпадает. Дневник курации
Эпикриз Комок Василий Петрович, 61 год, проживающий по адресу Минская обл., Узденский р-н, д. Озеро, госпитализирован во 2-е хирургическое отделение 10-ой ГКБ г. Минска 26.10.99 г. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов ног, стадия II. Сухая гангрена ногтевой фаланги I пальца левой стопы Данные обследования: Общий анализ мочи (27.10): Цвет соломенно-жёлтый; Прозрачность прозрачная; Удельный вес 1011; Белок нет; Сахар нет; Эпителий 1-2 в поле зрения; Лейкоциты 1-3 в поле зрения; Эритроциты единичные; Соли оксалаты; Слизь + Группа крови по системе АВ0 (1.11) АВ (IV) - Rh (+) Биохимический анализ крови (9.11): Белок - 74,3 г/л; Билирубин 16,5 ммоль/л; Мочевина - 13,3 ммоль/л; Калий - 4,01 ммоль/л; Натрий - 140 ммоль/л; АСТ - 39; АЛТ - 17 Посев из раны на флору и чувствительность к антибиотикам (29.10): Выделены: 1) Enterobacter sp. 105 (грамотрицательная палочка). Чувствительны к ципринолу, офлоксацину, азтреонаму, анизомицину. Устойчивы к ампициллину, азлоциллину, левомицетину, цефалексину; 2) Enterobacter sp. 105 (грамотрицательная палочка). Чувствительны к ципринолу, полимиксину, офлоксацину, азтреонаму, анизомицину. Устойчивы к ампициллину, азлоциллину, левомицетину. РВГ (27.10): Снижено артериальное кровенаполнение голеней обеих стоп, венозный отток затруднен. R-графия левой стопы (27.10): На рентгенограмме левой стопы ампутационная культя на уровне основания ногтевой фаланги I пальца. Признаков деструкции не выявлено. ЭКГ (26.10): Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Проведенное лечение: флекситал, физ. раствор внутривенно; анальгин, димедрол, папаверин, диазепекс, никотиновая кислота, оксациллин внутримышечно; диазолин, аспирин внутрь. В результате лечения отмечено незначительное улучшение общего состояния, местные проявления заболевания без убедительной динамики. Больной продолжает лечение. ^ 1. Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебник.- 1-е изд.- М.: Медицина, 1986.- 704 с. 2. Курбат H.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.- Мн.: Выш. шк., 1996.- 495 с. 3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II. 4. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Учебник.- М.: Медицина, 1988.- 480 с. 5. Вишневский А.А. Облитерирующие заболевания артерий конечностей - М.: Медицина, 1972.- 248 с. 6. Барац С.С. Атеросклероз (диагностика, лечение, профилактика).-Екатеринбург, 1995. |
ol. Analgini 50% - 2,0 внутримышечно
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям