Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы Часть 1: Методики экг

Скачать 1.99 Mb. Название Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы Часть 1: Методики экг страница 2/7 Дата 24.03.2013 Размер 1.99 Mb. Тип Документы

Содержание Сжатие данных для передачи, хранения и поиска ЭКГ Клиническое значение Локализация стандартных электродов на конечностях и прекардиальных электродов Клиническое значение Определение стандарта Клиническое значение Происхождение усиленных отведений от конечностей и прекардиальных отведений Клиническое значение Одновременное представление отведений Клиническое значение Альтернативная информация Клиническое значение Туловище и другие модификации Клиническое значение Уменьшенные наборы электродов Клиническое значение Расширенные наборы отведений Клиническое значение Переключения электродов от конечностей и прекардиальных отведений Клиническое значение ... Полное содержание

^ Сжатие данных для передачи, хранения и поиска ЭКГ Технология Переведенные в цифровую форму (500 отсчетов в секунду) 10 секунд записи одного отведения ЭКГ требуют около 10 КБ памяти. Соответственно, 10 секунд несжатой ЭКГ в 12 отведениях переведенных в цифровую форму в рекомендуемых стандартах заняли бы приблизительно 80 - 100 КБ памяти, в дополнение к памяти, необходимой для шаблонов комплексов и демографических данных. Ряд методов сжатия данных ЭКГ применялось для уменьшения продолжительности обработки и минимизации памяти, требуемой для постоянного хранения данных (67,68). Методы включают быстрый Fourier, дискретный косинус и мелковолновые преобразования, так же как и методы гибридного сжатия (69–73). Эти методы могут обеспечить сжатие с отношением 8:1 - 10:1 со средней квадратичной ошибкой от < 0.5 % до > 2 % (69,70,74). Отношение сжатия, вообще, обратно пропорционально средние квадратичной ошибке, так, чтобы недавний алгоритм был в состоянии обеспечить степень сжатия 20:1, но со средней квадратичной ошибкой 4% (70). Поскольку сжатие затрагивает высокочастотные компоненты ЭКГ в большей степени чем низкочастотные, по крайней мере 1 алгоритм использовал бимодальную уничтожение каждого десятого отсчета из сигнала, в котором комплексы QRS сохранены в 500 отсчетах в секунду, в то время как остальная часть записи сжималась, чтобы понизить частоту выборки (75). Сжатие данных можно производить до или после обработки сигнала, но в каждом случае сжатие происходит перед передачей сигнала к центральные системы хранения и затрагивает все восстановленные записи. Соответственно, сообщение АНА 1990 рекомендует, что точность восстановленных сжатых данных должна быть в пределах 10 мкВ для соответствующих отсчетов (23). Увеличение компьютерных сетей, скорости передачи данных и емкости запоминающих устройств без потерь, связанных с сжатием, могут заменить методы сжатия для некоторых зприложений. ^ Клиническое значение Сжатие данных ЭКГ может ускорить передачу и поиск записей, которые сохранены в центральных базах данных и минимизировать память, требуемую для хранения. Алгоритмы, основанные на множестве математических преобразований, могут сжать данные в 8 раз с точностью сохранения сигнала в пределах приблизительно 2% полной ошибки. Однако, ошибка, возможно, не однородна повсюду в цикле ЭКГ. Сжатие данных затрагивает высокочастотные (короткая продолжительность) сигналы больше, чем более сглаженный низкочастотный сигнал. Поэтому, сжатие имеет больше возможности, чтобы изменить размеры в пределах комплекса QRS, такие как след пейсмекера, продолжительность зубца Q и амплитуда зубца R, чем изменить другие сигналы, такие как сегмент ST и зубец T. В некоторых случаях, несжатая ЭКГ, зарегистрированная у кровати может отличаться от той же ЭКГ, позже восстановленной из хранившегося сжатого файла, это может также касаться последующие сравнения оригинальных и восстановленных ЭКГ, когда зубцы ЭКГ повторно анализируются (76). Кроме того, различия в методология сжатия могут затронуть сравнение восстановленных записей от различных изготовителей, точно также с различными фильтрами и различным использованием последовательных временных шаблонов, влияющих на измерение сигнала ЭКГ. Эти различия будут минимальны, когда сжатые записи соответствуют установленным или более новым стандартам соответствия оригиналу сигнала (23,73). И эти разичия могут быть устранены более новыми методами сжатия без потерь. Рекомендация Алгоритмы сжатия должны быть такими, что бы восстановленные данные соответствовали стандартам родства, установленным в 1990 г. АНА в отношении оригинального сигнала. Стандартные отведения ^ Локализация стандартных электродов на конечностях и прекардиальных электродов Технология Стандартная ЭКГ в 12 отведениях (5,24) состоит из 3 отведений от конечностей (отведения I, II и III), 3 усиленных отведений от конечностей, в которых модификация Goldberger центральной терминали Wilson служит как индифферентный электрод, который соединен с активным электродом (отведения aVR, aVL и aVF), и 6 прекардиальных электродов, в которых центральная терминаль Wilson служит индифферентным электродом, который соединен с активными электродами (V1 - V6). Все электоды фактически “биполярные,” и термин "униполярный" в описании усиленных отведений от конечностей и прекардиальных отведений недостаточно точен. Можно сослаться на всестороннее исследование систем отведений для различных типов электрокардиографии Macfarlane (77). Кожа готовится посредством очистки и слабого трения перед наложением электрода для уменьшения шума и улучшения качества зарегистрированной ЭКГ (78 – 80). Исторически, электроды отведений от конечностей накладывались на запястья и лодыжки пациента, лежащего на спине, обычно, с подушкой под головой. Для рутинной регистрации в 12 отведениях, рекомендации АНА 1975 г. указывают размещать 4 электрода отведений на конечностях на руках и ногах дистально от плеча и бедра (5,81), и, таким образом, не обязательно на запястьях и лодыжках. Есть данные, что различное размещение электродов на конечностях могут изменить ЭКГ, явление, которое, кажется, более отмечено относительно электрода левой руки (81). Поэтому, переоценка существенности изменений из-за изменений размещения электрода конечности в клинической практике необходима, как обсуждено ниже. Шесть электродов помещаются на грудную клетку в следующих точках: V1, четвертое межреберье по правой стернальной линии; V2, четвертое межреберье по левой стернальной линии; V3, посередине между V2 и V4; V4, пятое межреберье по среднеключичной линии; V5, в горизонтальной плоскости V4 по передней подмышечной линии, или, если передняя подмышечная линия неоднозначна, посередине между V4 и V6; и V6, в горизонтальной плоскости V4 по средней подмышечной линии. ^ Клиническое значение Подготовка кожи и размещение электрода имеют важное воздействие на ЭКГ, и изменение положеня пациента, такие как возвышение и вращение, может изменить зарегистрированные амплитуды и оси. На протяжении многих лет та кардиограмма считалось, что амплитуды, интервалы и оси ЭКГ независимы от положения электрода конечности. В результате, рутинная регистрация ЭКГ на плече, а не на запястье, чтобы “уменьшить артефакт движения” стала популярной и облегченной появлением доступных электродов. Однако, одно исследование показало, что электрод перемещенный вдоль кончности может может влиять на вольтаж ЭКГ и интервалы, что наиболее важно в отведении от конечности (81). Являются ли эти различия достаточно большими, чтобы изменить диагностические рутинные критерии, такие как вольтаж для гипертрофии левого желудочка или продолжительность зубца Q для нижнего инфаркта, неизвестно. Запутанность этой ситуации усугубляется неизвестным положением электродов, которое, возможно, присутствовало во время фактического создания диагностических критериев, потому что исследования на протяжении последних нескольких десятилетий редко описывали размещение электрода подробно. Со времени их начальной стандартизации комитетом АНА и Cardiac Society of Great Britain and Ireland (82,83), положения прекардиальных электродов были смещены горизонтально. Когда прекардиальные электроды помещены независимо от положения лежа в на основе реберных ориентиров, схема размещения часто ошибочно вертикальная в ориентации (84). При регистрации данные претерпевают часто значительные изменения в формах зубцов, которые могут быть следствием изменением положения прекардиального электрода (85,86). Частая ошибка заключается в более высоком расположении V1 и V2 в втором или третьем межреберье. Это может привести к уменьшению изначальной амплитуды зубца R в этих отведениях приблизительно на 0.1 мВ за интервал, которое может вызвать низкую амплитуду зубца R или ошибочные признаки переднего инфаркта (87). Смещение вверх электродов V1 и V2 будет часто приводить к rSr' комплексам с инверсией зубца T, напоминая комплекс в отведении aVR. Также было показано, что у пациентов с низко положением диафрагмы, как при обструктивном легочном заболевании (88,89), V3 и V4 могут быть расположены выше границы желудочков и регистрировать отрицательные отклонения, которые симулируют передний инфаркт. Другая частая ошибка – более низкое размещение V5 и V6 в шестом межреберном месте или даже ниже, которое может изменить амплитуды, используемые в диагнозе желудочковой гипертрофии. Смещение прекардиальных отведений объясняет значительную вариабельность амплитуды, которая найдена между последовательными записями (90). Некоторые остаточные разногласия сохраняются в текущих руководящих принципах и текстах по стандарту для расположения V5 и V6 с некоторыми источниками, сохраняющими раннюю рекомендацию , которой эти отведения направлены вдоль пятого межреберье, а не в горизонтальной плоскости V4. Кроме того, распространено обращаться к передней подмышечной линии как анатомическому маркеру для размещение V5. Эти альтернативы дезориентируют потому, что направление межреберья является переменным и определение передней подмышечной линии всегда неточно. Размещение прекардиальных электродов у женщин с большими грудями остается проблематичным. Электроды обычно помещаются ниже груди, это расположение должно уменьшить ослабление амплитуды, вызванное более высоким импедансом туловища у женщин, и, интуитивно, казалось бы, одобряет воспроизводимость расположения во время рутинной практики. Наоборот, одно исследование показало, что воспроизводимость измерений ЭКГ немного увеличивается, когда электроды помещаются на вершину груди (91). Другое исследование, использующее точно установленное размещение электрода, показало, что прекардиальное ослабление потенциала через грудь очень маленькое (92). Еще одно исследование нашло ослабление только в V3 и увеличение вольтажа в V5 и V6 (93), когда электроды размещены на груди; это может быть следствием правильно расположенных V5 и V6 на уровне V4 вместо большего количества расположенных ниже, когда V4 помещен под грудь. Ясно, величина этого эффекта в обычных ЭКГ будет весьма зависеть от тщательности, с которой электроды устанавливаются и также от размера груди, формы груди и небольших изменений в положении пациента. Подобные рассуждения приложимы к лицам с грудными имплантатами и к тучным пациентам. Рекомендации Технический и другой медицинский персонал, ответственный за регистрацию ЭКГ должны быть периодически переквалифицироваться в подготовке кожи, надлежащем расположении электродов и правильном положении пациента. Все отведения фактически "биполярны", и различия между "биполярным" и "униполярным" в описании стандартных отведений от конечностей, усиленных отведений от конечностей и прекордиальных отведений некорректны. Эти термины не должны использоваться. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы разъяснить эффект дистального против проксимального размещения электрода отведения на конечности на амплитуды и интервалы ЭКГ. Валидность проверки критериев для имеющихся диагностических алгоритмов может зависеть отведений от конечностей в тех же самых позициях, которые использовались для создания критериев. Для решение этих проблем все продолжающиеся исследования, используемые для создания критериев, должны четко документировать размещение электрода. Горизонтальная плоскость V4 предпочтительнее пятого межреберья для размещения V5 и V6 и должна использоваться для размещения этих электродов. Определение V5 как середина между V4 и V6 способствует большей воспроизводимости, чем точка по передней подмышечной линии, и это должно использоваться, когда передняя подмышечная линия не точно определяется. При размещении V6 внимание должно быть направлено на определение средней подмышечной линии как срединная плоскость грудной клетки. В настоящее время, рекомендуется продолжать электроды устанавливать под грудь у женщин до дополнительных исследований, можно помещать электроды поверх груди. ^ Определение стандарта Отведения конечностей и взаимовлияние отведений Технология 4 электрода конечностей определяют стандартную фронтальную плоскость отведений от конечностей, которые были первоначально предложены Einthoven. С электродом на правой ноге, действующим как электрический отвод, который служит для уменьшения общего отклонения (нежелательного шума), есть еще 3 пары электродов. В пределах каждой пары установлен 1 электрод как положительный конец отведения в смысле, что ток направлен к электроду и обозначен как восходящего (положительного) направления. Другой электрод пары обозначен как прямо противоположная форма отведения. Отведение I определено как разность потенциалов между левой рукой и правой рукой (LA-RА), отведение II определено как разность потенциалов между левой ногой и правой рукой (LL-RА), и отведение III определено как разность потенциалов между левой ногой и левой рукой (LL-LA). В каждом случае, ток направлен к первому электроду пары и определен как положительное отклонение вольтажа при регистрации зубца. Согласно закону Kirchhoff, сумма прибыли вольтажа и падения вольтажа в замкнутой цепи равна нулю. Поэтому, отведение II = отведение I + отведение III в любой момент сердечного цикла. Это отношение известно как закон Einthoven’s. ^ Клиническое значение От 3 пар электродов конечностей могут быть получены 6 форм записи, 3 из которых определены как стандартные отведения от конечностей, при этом 1 из каждой пары установлен как электрод, к которому идет ток, обозначенный как восходящее (положительное) вольтажное отклонение на ЭКГ. Противоположные записи отведений, по определению, есть зеркальные отображения стандартных отведений. В этом смысле, электрическая активность, определенная парой отведений, может быть исследована в любой проекции. Различие одних электродов от установленных "полюсов" является, главным образом, выбором электрода LA как положительного конца пары LA-RА для отведения I, но не как положительного конца для пары LL-LA отведения III. Закон Einthoven’s указывает, что любое стандартное отведение может быть математически получено из двух других. Как следствие, 3 стандартных отведения от конечностей содержат только 2 независимых поля информации. Даже при том, что местоположение отведений от конечностей часто представляется в виде вершин равностороннего треугольника, известного как треугольник Einthoven, закон Einthoven’s полностью независим от любых вариатов геометрического размещения этих 3 электродов. Эти соображения, несмотря избыточное отведение, помогают оценить пространственные морфологические особенности ЭКГ и помочь в ее интерпретации, такой как определение оси, и информация проекции этих отведений может быть клинически полезной, особенно в оценке смещения сегмента ST во время острого инфаркта миокарда. Рекомендация Пользователи должны признать избыточность информации от стандартных отведений от конечностей. Несмотря на это, избыточная информация, , содержавшаяся в различных проекциях от нескольких отведений, может использоваться для улучшения выявления отклонений ЭКГ. ^ Происхождение усиленных отведений от конечностей и прекардиальных отведений Технология Потенциал электрода может также быть получен, как среднее число (или взвешенное среднее число) потенциалов от 2 или больше участков поверхности тела. Этот потенциал отличается от потенциала, полученного только от одного из электродов. Wilson и коллеги (94) разработали центральную терминаль, основанную на электродах от конечностей, которая служите новым общим нулевым потенциалом. Центральная терминаль Wilson (WCT), полученная как средний потенциал электродов RА, LA, и LL, так, чтобы потенциал в WCT = (RA+LA+LL)/3. Закон Kirchhoff’s не требует, что бы потенциал в WCT быть нулем или постоянной константой на протяжении сердечного цикла. Разность потенциалов между WCT и RА, LA, LL, соответственно, определили новую фронтальную плоскость отведений от конечностей VR, VL и VF. Wilson назвал эти электродные пары "униполярными" отведениями от конечностей. Отведения Wilson’s VR, VL и VF имели относительно низкие амплитуды, потому что потенциал на участке исследования был также включен в центральную терминаль. Удалив один потенциал из центральной терминали, Goldberger предложил “усиленные униполярные” отведения от конечностей, так называемые потому, что они на 50 % большей амплитуды, чем при регистрации центральной терминали Wilson (95,96). Центральные терминали Goldberger для усиленных отведений от конечностей получены как (LA+LL)/2 для aVR, (RA+LL)/2 для aVL и (RA+LA)/2 для aVF. Отведение aVL, таким образом, представляет разницу потенциалов между левой рукой и измененной терминалью Goldberger LA - (RA+LL)/2, которая может быть уменьшена до (отведение I – отведение III)/2. Точно так же, отведение aVR RА - (LA+LL)/2, может быть уменьшено до (отведение I + отведение II)/2, и отведение aVF является LL - (LA+RA)/2, может быть уменьшено до (отведение II+отведение III),/2. Эти отведения обеспечивают новую векторную проекцию во фронтальной плоскости. Надо отметить, что aVR+aVL+aVF=0 в любой точке сердечного цикла. 6 стандартных прекардиальных отведений основаны на разности потенциалов между активным электродом на стенке грудной клетки и оригинальной WCT. Каждое прекардиальное отведение, обозначаемое как Vi, представляет разницу потенциалов Vi - WCT. ^ Клиническое значение Усиленные отведения от конечностей и прекардиальные отведения используют полученный электрод как противоположный электрод парному отведению. Wilson сделал разумное предположение, что колебания потенциала его центральной терминали будут малы по сравнению с таковыми на активных электродах, и что его "униполярное" отведение, таким образом, в более значительной степени будет отражать изменения потенциала под активным электродом. Более поздние исследователи, часто по ошибке, использовали это, для утверждения, что активные электроды отражают электрическую деятельность сердечных областей только в области активного электрода. Они не могли признать, что потенциал активного электрода определяется всеми электрически активными в данный момент сердечными источниками на протяжении возбуждения реполяризации. Даже при том, что усиленные отведения от конечностей обеспечивают векторную способность проникновения в суть в пределах фронтальной плоскости, каждое из этих отведений может быть также математически получено из любых 2 стандартных отведений от конечностей, как было показано выше; соответственно, они не содержат новую информацию, а, скорее, обеспечивают новое представление о сердечной электрической деятельности. Это математическое вычисление независимо от любого предположения о равносторонней природе треугольника Einthoven. Как следствие, 6 фронтальных плоскостей отведений состоят из 3 стандартных отведений от конечностей и 3 усиленных отведений от конечностей и фактически содержат только 2 независимых измеренных сигнала. Практически, современные электрокардиографы измеряют разницу потенциалов для 2 пар электродов отведений для конечностей и используют эти измерения для математического получения третьего стандартного отведения для конечностей и каждого из усиленных отведений от конечностей. Хотя избыточность существует в пределах 6 фронтальных плоскостей отведений, визуализация множества отведений улучшает оценку пространственных аспектов ЭКГ, что может быть важным для клинической интерпретации. В отличие от математического отношения между фронтальными плоскостями отведений от конечностей, каждый из прекардиальных электродов обеспечивает уникальное измерение разности потенциалов на участке регистрации в отношении центральной терминали. Поскольку активные прекардиальные электроды не связаны в закрытой электрической петле как электроды на конечностях, прекардиальные отведения не зависят друг от друга; ни одно отведение не может быть вычислено точно из другой информации ЭКГ. Поэтому, "стандартная" ЭКГ в 12 отведениях фактически содержит 8 независимых информационных отведений: 2 отведения от конечностей из которых можно точно вычислить 4 остальных отведения от конечностей и 6 независимых прекардиальных отведений. Рекомендации Усиленные отведения от конечностей во фронтальной плоскости и прекардиальные отведения являются следствием образованных пар электродов и не должны быть описаны как "униполярные". Пользователи должны признать имеющуюся и избыточную природу 3 усиленных отведений от конечностей, но они сохранены, потому что множество отведений облегчают клиническую интерпретацию ЭКГ. ^ Одновременное представление отведений Технология В аналоговых одноканальных регистраторах ЭКГ каждое отведение регистрируется последовательно посредством переключающегося механизма, который соединяет примененные электроды в предписанных комбинациях. Цифровые электрокардиографы в состоянии сделать запись 8 независимых каналов одновременно, 4 отведения от конечностей получаются из других 2. Совпадение записи отдельного канала должны быть с точностью в пределах 10 миллисекунд (24), а в идеале и меньше. Наиболее часто используется выходной формат, включающий разделение отведений на ряды и колонки. Для бумаги стандартного размера и скорости регистрация 25 мм/с четыре 2.5 секундных колонки могут быть представлены последовательно на странице, без прерывания времени между различными колонками. Каждая колонка, таким образом, представляет последовательные 2.5 секундных интервала из непрерывной 10 секундной записи. В наиболее традиционном одновременном формате отведений первая колонка записывает ряд одновременно представленных отведений I, II и III; вторая колонка записывает ряд одновременных aVR, aVL и aVF; третья колонка представляет одновременные отведения V1, V2 и V3; четвертая колонка представляет одновременные отведения V4, V5 и V6. Дополнительные ряды могут быть испольхованы для 10 секундной непрерывной записи 1, 2 или 3 отведений для анализа ритма. В то же время, дополнительные ряды могут быть использованы для представления двух 5 секундных записей 6 одновременных отведентй и 6 одновременных прекардиальных отведений, или 12 рядов одновременных отведений. ^ Клиническое значение Главное преимущество одновременного представления отведений – это точное временное сопоставление зубцов от различных отведений, который приводит к возможности пространственно-временного анализа, что имеет диагностическую ценность (97). Например, временное сопоставление зубцов в aVR и aVL может помочь в диагнозе блока пучка при наличии инфаркта (98), тогда как одновременные представления зубца P и комплекса QRS в нескольких отведениях может дать ценную информацию для интерпретации аритмий и в диагностике инфаркта миокарда (99). Рекомендация Стандартные записи, полученные цифровыми электрокардиографами, должны обеспечить точное временное сопоставление нескольких отведений с максимальным несовпадением не больше, чем 10 миллисекунд, и в идеале как можно меньше. Печатное представление может выглядеть в виде выравненных по времени групп отведений в различных форматах согласно предпочтению. ^ Альтернативная информация Формат стандартных отведений Технология Cabrera или аккуратная последовательность, переориентируют фронтальную плоскость отведений в прогрессивное анатомическое множество, которое простирается логически и последовательно таким образом, что отведения от конечностей предстают как прекардиальные отведения последовательно от V1 до V6 (100, 101). Инвертированный aVR (-aVR или maVR) обычно представляется между отведениями II и I, последовательность справа влево, III, aVF, II, -aVR, I и aVL, или слева направо, aVL, I, -aVR, II, aVF, и III. В дополнение к улучшенному пространственному количественному определению острого инфаркта, последовательности Cabrera облегчают вычисление оси фронтальной плоскости (102). Это представление как последовательные прекардиальные отведения имеет также название панорамный показ (103). ^ Клиническое значение Или представленные последовательно одноканальным регистратором или стандартным множеством устройствами одновременной многоканальной регистрации последовательность отведений от конечностей ЭКГ является исторической, не анатомической. Таким образом, тогда как электрод от V1 к V6 перемещается влево и немного вниз, стандартные и усиленные отведения от конечностей во фронтальной плоскости не следуют ни за каким ориентиром, который был бы анатомически последовательным. Например, отведение aVF представляет разницу потенциалов векторной проекции между отведением III и отведением II, но это не легко увидеть при стандартной последовательности регистрации. Точно так же отведения I и aVL азвиваются против часовой стрелки в анатомическом смысле от отведения II. Об отведени aVR часто думают как о перевернутом отведении, которое смотрит на предсердия от верхушки желудочков, но инверсию aVR можно рассмотреть как проекцию, которая находится анатомически против часовой стрелки от отведения II к отведению I (101). С использованием перевернутого aVR, как сообщали, улучшилась диагностическая классификация и оценка риска, связанные с острым нижним и боковым инфарктом миокарда (104). Рекомендации Рутинное использование последовательности Cabrera для представления отведений от конечностей может быть рекомендована как альтернативное представление стандарта. Представление в формате 4 колонки 3-х отведений слева направо (aVL к III) логично, потому что это ближе к традиционному размещению отведения I слева вверху. Также рекомендуется поддержать последовательность слева направо, рекомендуемая для горизонтального показа отведений от конечностей. Однако, надо признать, что настоящий стандарт отведений глубоко укоренен в традиции ЭКГ, что б его изменить необходимы годы. В настоящее время надо поощрять изготовителей сделать этот показ доступным и обычным в новых электрокардиографах. Альтернативные размещения отвежений ^ Туловище и другие модификации Размещение отведений от конечностей Технология Помехи от движения рук и ног во время амбулаторной (Холтер) и нагрузочной электрокардиографии может быть уменьшена размещением отведений от конечностей на туловище. В этих диагностических приложениях ЭКГ в 12 отведениях была зарегистрирована в электродной позиции Mason-Likar (105), в которой электроды руки помещены в подключичные ямки, а электрод левой ноги помещен на полпути между рёберным краем и подвздошным гребнем по левой передней подмышечной линии. Более современные приложения Mason-Likar устанавливает положение электродов руки над ключицами (81,106). Прекардиальные электроды расположены в стандартных позициях. Альтернативная модификация размещения отведений от конечностей предложенная для велоэргометрии велосипеда помешает электроды рук на наружную поверхность плеча и электроды ног на передние подвздошные гребни (107). Отведения от конечночтей иногда распологаются на туловище, чтобы уменьшить артефакты т движения рук и ног во время регистрации ЭКГ у младенцев. ^ Клиническое значение Помехи от движения конечностей во время рутинной амбулаторной ЭКГ и в течение нагрузки делают стандартное размещение электродов отведений от конечностей непрактичным для мониторинга ЭКГ. Типичный мониторинг включает фиксированное место у кровати или телеметрическое наблюдение за ритмом и сегментом ST, количественную амбулаторную электрокардиографию (Холтер) и регистрацию ЭЕГ во время диагностического нагрузочного тестирования (108). Диагноз ритма практически не зависит от размещения электродов; однако, записи, которые используют электроды туловища, отличаются существенно от стандартной ЭКГ в 12 отведениях. К тому же, положение тела тоже влияет на ЭКГ (109), мониторинг электродами, расположенными на туловище, не поддерживается стандартными отведениями на конечностях, и искажение центральной терминали изменяет усиленные отведения от конечностей и прекардиальные отведения (110, 111). Записи Mason-Likar и другие альтернативные размещения электродов могут затронуть морфологию QRS больше, чем реполяризацию по сравнению со стандартной ЭКГ; эти различия могут включать fложно-отрицательные и и ложно-положительные критерии инфаркта (81, 112). Артефакты движения отведений - специфическая проблема для рутинной записи у новорождённых, младенцев и маленьких детей, у которых отвеления от туловища иногда используются; клиническое значение имеющихся различий не установлено. Рекомендации ЭКГ, зарегистрированнные с размещением на туловище электродов конечностей, не могут считаться эквивалентными стандартным ЭКГ для всех целей и не должны использоваться попеременно со стандартными ЭКГ для последовательного сравнения. Необходима оценка воздействия размещенных на туловище отведений от конечностей на амплитуды зубцов и интервалы у младенцев. Записи, для которых использовались отведения от конечностей, расположенные на туловище, должны быть ясно маркированы также, как записи в 12 отведениях записи с расположенными на туловище отведениями от конечностей у новорождённых или у маленьких детей и в течении амбулаторной и нагрузочной электрокардиографии к взрослых. Кроме того, записи зарегистрированные сидя или в вертикальном положении не должны рассматриваться так же, как стандартные ЭКГ, сделанные в положении лежа. ^ Уменьшенные наборы электродов Технология Возможно математически построить синтезированную ЭКГ в 12 отведениях из уменьшенных наборов лтведений. Этот синтез может быть приблизительным, но не будет дубликатом запииси, полученной посредством стандартных отведений. Система отведений Франка была разработана, как набор отведений для получения воспроизводимой ортогональной проекции отведений, что можно было использовать для векторкардиографии (5). Система включает 7 электродов, 5 из которых расположены в точках горизонтальной плоскости, пересекающей пятое межреберье по левой стернальной линии: А - на левой средней подмышечной линии, C - на передней левая стенке грудной клетки на полпути между E и A, E – в середине грудины спереди, I - на правой средней аксиллярной линии, и М - в середине позвоночника сзади. Кроме того, электрод H помещался в соединении шеи и туловища сзади, и электрод F помещался на левую ногу. Ортогональная система отведений построена на модели равновесия вольтажа отведений. Система отведений EASI - уменьшенный набор из 5 отведений, который использует E, A и I электроды из системы отведний Франка с добавлением электрода S сверху грудины посередине, вместе с заземляющим электродом обеспечиваются ориентируемые ортогональные сигналы (113). Вместе с ортогональными данными, для системы отведений EASI были разработаны коэффициенты для синтеза ЭКГ в 12 отведениях (114). Преимущества система отведений EASI для мониторинга пациента состоит в отсутствии электродов на конечностях, что позволяет пациенту передвигаться без неустранимых помех сигнала ЭКГ, в отсутствии потребности определять межреберья, и не мешает грудь. ^ Клиническое значение Поскольку мониторнговые приложения уменьшенных наборов отведения широко распространены и алгоритмы реконструкции в 12 отведений доступны для практики, важно рассмотреть сущность этих записей. Система отведений Франка и другие системы векторкардиографических отведений выводят ортогональные компоненты X, Y и Z сердечного вектора. Они могут быть объединены в 3-мерные векторкардиографические петли в 2-мерных плоскостях (фронтальной, горизонтальный и сагитальной); они могут быть также непосредственно исследованы как запись вольтаж-время ЭКГ. Числовые преобразования ортогональных данных могут использоваться для синтеза ЭКГ в 12 отведениях, но обобщенные переводные коэффициенты должны использоваться с учетом индивидуальных особенностей формы туловища и разнородности импеданса. Специфические для каждого пациента преобразования, полученные в результате сравнения с базовой ЭКГ в 12 отведениях, могут улучшить точность последующих синтезируемых записей. Неоднородность туловища также ограничивает сопоставимость синтезируемых записей 12 отведений, полученных из отведений EASI. Преимущество отведений EASI в относительной анатомической простоте размещения электродов. Записи, синтезированные из отведений EASI, имеют полезную корреляцию со стандартной ЭКГ в 12 отведениях (115 116); однако, показано, что синтезируемые записи могут отличаться по продолжительности интервала и амплитуде от соответствующих стандартных ЭКГ. Действительно ли синтезируемые записи в 12 отведениях обеспечивают практическое преимущество и адекватное воспроизведение смещения сегмента ST быть заменой стандартных во время острых ишемических смндромов - вопрос интенсивного продолжающегося исследования (117). Достаточна ли точность этих преобразований для мониторинга изменений реполяризации могут – могут ответить медикаментозные исследованияоблегчить испытания препарата у амбулаторных субъектов. Рекомендации Синтезированные ЭКГ в 12 отведениях не эквивалентны стандартным ЭКГ в 12 отведениях и нельзя рекомендовать их рутинное использование. Все записи в 12 отведениях, полученные путем синтеза из уменьшенных наборов отведений должны быть четко маркированы. Хотя синтезированные ЭКГ, которые используют систему отведений EASI, очевидно, могут быть адекватны в некоторых целях, таких как мониторинг ритма их нельзя считать эквивалентными стандартным записям в 12 отведениях или рекомендовать в настоящее время как альтернативу рутинного использования. ^ Расширенные наборы отведений Технология Гибридные системы отведений, включая 3 отведения по Франку со стандартными 12 отведениями, могутт использоваться некоторыми электрокардиографами. Расширенные наборы электродов включают электродные ряды, используемые для картографии электрической деятельности сердца с поверхности тела. Ряды на туловище включают электроды соединенные в горизонтальные и вертикальные линии. Детали этих рядов находятся вне области настоящего доклада. Исследования регистрации картографии поверхности тела от сети электродов предоставляют полезные сведения о локализации ЭКГ информации на грудной клетке, но ее сложность нивелирует ее использование вместо стандартной ЭКГ в 12 отведениях для рутинной регистрация. Дополнительные грудные электроды могут быть полезны для исследования острого инфаркта. Четыре дополнительные прекардиальные отведения были предложены для использования в этом клиническом случае (V3R, V4R, V5R и V6R), каждый из которых помещен с правой стороны в зеркальном отображении к стандартным прекардиальным размещениям электродам. В этом правостороннем ряду электродов, стандартный V1 можно считать эквивалентным V2R, стандартный V2 может считать эквивалентным V1R. Использование дополнительных задних грудных электродов было предложено для идентификации подъема сегмента ST в задней стенке, они включают V7 (в залней подмышечной линии), V8 (ниже лопатки) и V9 (по паравертебральной линии), каждый в той же горизонтальной плоскости как и V6 (118–120). ^ Клиническое значение Хотя острый правожелудочковый инфаркт может иногда быть распознан по повышению сегмента ST в V1, исследования с начала 1980-ых годов продемонстрировали, что дополнительные правосторонние прекордиальные отведения имеют ценность для диагноза острого правожелудочкового инфаркта у пациентов с нижним инфарктом (121-123). В этом случае поышение сегмента ST более 0.1 мВ в 1 или более правых прекардиальных отведениях является умеренно чувствительным и специфичным для правожелудочкового повреждения и было связана с нижней правожелудочковой дисфункцией (124 125) и увеличением госпитальных осложнений (126). Острый инфаркт задней стенки левого желудочка теоретически может быть диагностирован по реципрокной депрессии сегмента ST, наблюдаемой в прекардиальных отведениях V1 - V3, и, похоже, что и дополнительные правосторонние и дополнительные задние отведения могут быть восстановлены из стандартных отведений ЭКГ (127). Дополнительные отведения не повышают чувствительность для инфаркта по данным всех исследований (128); однако, повышение сегмента ST только по задней левой части грудной клетки, как сообщали, было найдено в некоторых случаях заднего инфаркта (118). Недавние руководящие принципы по вмешательствам при острых коронарных синдромах предписывают разичный по важности образ действий для инфарктов с повышением сегмента ST и без повышения (129). В этом смысле, передняя депрессия ST во время инфаркта по проекции пространственного вектора будет электрокардиографически эквивалентна заднему повышению ST, но они могут весьма различаться в терминах буквальной интерпретации лечения в руководящих принципах, которая требует “повышения ST” в интервенционном алгоритме. Даже в этом случае, повышение ST в задних отведениях при остром заднем инфаркте часто менее 1 мм по амплитуде, и из-за ориентации отведений, эффекта близости и неоднородности туловища это повышение, возможно, не эквивалентно в абсолютной величине депрессии ST в передних отведениях. Повышение ST в 1 или больше задних отведений имеет умеренную чувствительность и высокуя специфичность для инфаркта задней стенки (130), но ценность этих дополнительных результатов для предсказания увеличения внутрибольничных осложнений неизвестна (126,131). Рекомендации Поскольку лечение инфаркта может меняться в зависимости от вовлечения правого желудочка, рекомендуется регистрация дополнительных правосторонних прекардиальных отведений во время острого инфаркта нижней стенки левого желудочка. Рутинная регистрация этих отведений при отсутствие острого нижнего инфаркта не рекомендуется. Использование дополнительных задних прекардиальных отведений может быть рекомендовано в случаях, когда лечение будет зависеть от документального подтверждения повышения ST во время инфаркта или другого острого коронарного синдрома. Рутинная регистрация этих дополнительных отведений при отсутствии острого коронарного синдрома не рекомендуется. Так как векторы сегмента ST все более и более используются для улучшения диагностической классификации инфаркта миокарда, рекомендуется дополнительная фронтальная плоскость оси сегмента ST для текущего измерения осей зубца P, QRS и зубца T. Переключения и смещения отведений ^ Переключения электродов от конечностей и прекардиальных отведений Технология Переключения отведений (или, более правильно, переключения электродного кабеля) необходимы, когда приданные провода отведений и комбинация электродов несовместимы или когда есть ошибочное соединение проводов отведений с индивидуально помещенными электродами. Цвет кодирования проводов отведений - особенность производственных стандартов для электрокардиографов (24), но даже в этом случае возможно неравильное соединение проводов отведений в кабельном терминале. Сопоставленная со временем морфология зубца P может использоваться, чтобы уточнить переключение электродов (132), и эти принципы должны применяться в компьютерных алгоритмах. Компьютерные алгоритмы, применяемые в компютизированных \лектрокардиографах способны к обнаружению переключений отведений (133-137). ^ Клиническое значение Переключение отведений на самом деле предсталяет собой переключение кабельных соединений 2 или больше должным образом размещенных электродов. Это может привести к ошибочному соединению стандартных электродов от конечностей или активных электродов с центральной терминалью. Когда преключение электрода связано с центральной терминалью, могут быть затронуты все отведения. Переключение отведений касающееся 2 или больше из стандартных отведений, таким образом, искажает запись ЭКГ. Переключение отведений от конечностей может привести к ложно-положительному и ложно-отрицательному признакам ишемии (138). Некоторые из этих изменений могут быть распознаны как техническая неисправность или правильно интерпретированы врачом, особенно когда предыдущие ЭКГ доступны, тогда как другие могут нераспознаны или потребовать повторной регистрации ЭКГ (139). Смена местами левых и правых ручных электродов приводит к инверсии I отведения, меняет местами II и III отведения, aVR и aVL, тогда как aVF остается неизменным. В этом случае поскольку центральная терминаль незатронута, не происходит никаких изменений в прекардиальных отведениях. В нормальных ситуациях I отведение, вообще, подобно V6 относительно морфологии зубца P и направления QRS. Подсказка к распознаванию отличия этих результатов от подобных у пациентов с декстрокардией состоит в том, что перестановка электродов ведет к серъезным различиям между отведениями I и V6. То есть, ЭКГ у пациента с декстрокардией может быть "нормализовано" преднамеренной переменой электродов и сохраняется зеркальное отображение праворасположенных прекардиальных отведений. Смена местами проводов электродов правой руки и правой ноги также легко распознаются, потому что II отведение теперь в записи почти ноль так же, как и разность потенциалов, которая существует между 2 ногами (140, 141), которая, в свою очередь, приводит к очень низкой амплитуде только в отведении II, с перевернутой симметрией между стандартными отведениями I и III. Смена местами проводов электродов левой руки и левой ноги более трудно распознать, потому что часто наблюдается только небольшое изменение оси и инверсия III отведения; что может быть заподозрено по изменению в морфологии зубца P в отведениях от конечностей (138), хотя правомочность этого подхода оспаривалась (137). Подореня о неправильном перемещении электродов могут быть подтверждены предшествующими или последующими записями с правильным размещением электродов. Перестановка проводов отведентй V1 и V2, V2 и V3, или всех 3 отведений может вызвать нарушение последовательности реверсий зубца R, которое симулирует инфаркт переднее-перегородочной стенки, но этот артерфакт часто можно распознать по измененной последовательности предсердных зубцов P и зубцов T в тех же отведениях. Рекомендации Медицинский персонал, ответственный за регистрацию рутинных ЭКГ должны быть обучен на предмет предотвращения перемещения электродов и переключения отведений и знать их признаки. Алгоритмы обнаружения переключения отведений должны быть включены в цифровой электрокардиограф наряду с сигналами при неправильно высоком импедансе отведений, и подозреваемые неполадки должны быть вовремя идентифицированы человеком, записывающем ЭКГ, чтобы ликвидировать проблему. Если проблема не исправлена перед регистрацией, диагностическое состояние и наличие перемещение электродов отведений должны быть включены в предварительное интерпретирующее сообщение. ^ Смещения отведений Технология Амплитуды ЭКГ и измеряемые интервалы изменяются в зависимости от размещения прекардиальных отведений, которое часто располагаются далеко от рекомендуемых анатомических участков (84, 142). Ранняя работа Kerwin и др. (143) продемонстрировала, что воспроизводимость при перемещении прекардиальных электродов в пределах 1 см была только у приблизительно половины мужчин и даже меньшем количестве женщин. Точность размещения электродов при рутинной электрокардиографии, похоже, уменьшается со временем. Недавнее исследование сообщило, что менее двух третей рутинных расположений прекардиальных электродов находились в пределах 1.25 дюймов обозначенного ориентира, но ошибки не был распределены беспорядочно (84). Более вертикальное распределение прекардиальных электродов,чем необходимо, происходит в результате смещения вверх электродов V1 и V2 в более половины случаев и вниз влево левых прекардиальных электродов в более, чем в одной трети. ^ Клиническое значение Изменение размещения электродов отведений между регистрациями – важная причина для плохой воспроизводимости измерения амплитуд прекардиальной ЭКГ (86, 90, 144). Воспроизводимость измерений продолжительности, вообще, лучше, чем воспроизводимость амплитуды (145). Было установлено, что изменение в размещении прекардиальных отведений всего на 2 см может привести к важным диагностическим ошибкам, в частности к таким, как заключение о переднее-перегородочном инфаркте инфаркте и желудочковой гипертрофии (142). Смещение прекардиальных отведений может изменить компьютерные диагностические заключения в 6 % записей (85). Рекомендации Периодическая переквалификация в правильном расположении прекардиальных электродов должна быть рутинной для всего персонала, который ответственный за регистрацию ЭКГ. Последовательные записи в острых или подострых случаях помощи должны использовать некоторую форму маркировки кожи для обеспечения воспроизводимости размещения отведений, когда не возможно оставить должным образом установить электроды на место. ^ Компьютерная интерпретация ЭКГ Технология Два компьютерных процесса требуются для диагностических цифровых программ ЭКГ, которые обеспечивают диагностическую интерпретацию. Первая стадия - подготовка сигнала для анализа посредством методов, которые обсуждались выше. Как обсуждено в предшествующем разделе этого документа, точность измерений используемая в диагностических алгоритмах, определена техническими проблемами, которые влияют на обрабатываемый сигнал (9, 23, 28, 42, 146). Эти обрабатывающие сигнал методы включают обработку сигнала (осуществление выборки, фильтрация, и формирование шаблона), извлечение особенностей и измерение (147-151). Зависимые от времени синхронные данные отведений и конструирование представительного шаблона комплексов важны в отношении надежности извлечения особенностей и измерения; обобщенные измерения интервалов могут быть систематически меньше, когда данные в реальном времени не используются. Вторая стадия анализа применяет диагностические алгоритмы к обработанной ЭКГ. Диагностические алгоритмы могут быть эвристическими (основанные на опыте правила, которые являются детерминированными) или статистическими (вероятностными) по структуре. Эвристические диагностические алгоритмы были первоначально разработаны с включением дискретного измерения в начале дерева решения или булевые комбинации критериев (152-155). Статистические диагностические алгоритмы обходят проблемы диагностической неустойчивости, которые связаны с маленькими последовательностями дискретного разделения, добавляя вероятностные заключения к диагнозу. Они могут базироваться на bayesian логике (156). Другие статистические методы используют дискриминантный анализ функции, который может использовать непрерывные параметры ЭКГ в дополнение к дискретным переменным для точечного подсчета (157 158). Эти алгоритмы имеют тенденцию быть более воспроизводимыми, чем ранние эвристические методы, даже при том, что они могут перейти к дискретному началу для диагностических заключений. Невральные сети отличаются от обычного дискриминантного функционального анализа в способе обучения, в результирующей классификации и в полученные границах решения (133, 159, 160). Статистический методы зависят от базы данных хорошо задокументированных случаев с использованием поиска по оптимальным параметрам ЭКГ. Такая база данных должна быть достаточно большой, что бы результаты были статистически надежны. База данных должна содержать достаточно случаев с различными степенями патологии, в диапазоне от умеренных до тяжелых случаев, и репрезентативное распределение общих смешанных условий (6, 9, 17, 161). Статистика хорошо документированных популяций использовались, чтобы создать диагностические алгоритмы, которые не длиннее простого подражаният человеческой расшифровки (162). Точно так же было показано, что дополнение критерия векторной петли (или эквивалентная информация, выведенная из одновременных отведений), улучшает диагнозы ЭКГ в 12 отведениях (97,98). ^ Клиническое значение Имеются данные о потенциально сильных воздействиях технических факторов на измерения ЭКГ, не удивительно что идентичный диагностический алгоритмы могли бы действовать по-другому, если бы вводимые сигналы ЭКГ подверглись обработке различными методами. Приверженность методологическим стандартам минимизирует эти различия, улулчшает однородность измерения и интерпретации и облегчает последовательное сравнение записей. Даже при приверженности стандартам могут ожидаться небольшие систематические различия в измерениях между диагностическими инструментами, которые используют различные методы обработки, особенно в отношении диагностики важных общих измерений продолжительности QRS и интервала QT. Исследование 1985 г. европейской группы CSE продемонстрировало, что различия измерений среди 10 стандартных систем ЭКГ могут быть достаточно большими, чтобы изменить диагностические заключения (17); однако, нет современных исследований непосредственно сравнивающих шаблон и общие измерения, сделанные современным поколением коммерчески доступного стандарта системы регистрации ЭКГ. Вне технических проблем точность измерения, оценка работы программы ЭКГ трудна (9, 15, 17, 163). Программы могут быть сравнены с диагнозами опытного кардиолога или консенсуса опытных кардиологов или с диагнозами, установленными независимыми данными. Группа CSE оценила 15 ЭКГ и программы анализа векторкардиограмм против базы данных, которая включала зарегистрированные случаи желудочковой гипертрофии и инфаркта миокарда (15), диагнозы, которые строго зависят от точного измерения амплитуд и интервалов и могли бы подтвердить компьютерный анализ. В целом, процент ЭКГ правильно классифицированый компьютерной программой (медиана 91.3%) был ниже, чем это делали кардиологи (медиана 96.0%), в то время, как важные различия в точности были найдены между различными алгоритмами. Salerno и др. (18) рассмотрели 13 сообщений компьютерной программы ЭКГ и показали, что эти программы, в целом, работают хуже, чем опытные расшифровщики относительно конкретных диагнозов. Даже так, это сообщение показало, что компьютерная помощь была в состоянии улучшить диагностическую работу менее опытных расшифровщиков. Рекомендации Компьютерная интерпретация ЭКГ - дополнение к врачу электрографисту (164), и все компьютерные заключния требуют перепроверки врача. Точные конкретные шаблоны должны быть сформированы в каждом отвеждении перед заключительным уточнением особенностей и измерениями, используемыми для диагностической интерпретации. Данные в реальном времени от нескольких отведений должны использоваться для того, чтобы обнаружить истинные начало и конец зубца при общих (повсеместных) измерениях, используемых для диагностической интерпретации. Детерминантный и статистический или вероятностный алгоритмы должны быть основаны на хорошо построенной базе данных, которые включают различные степени патологии и соответствующее распределение различных данных. Такие алгоритмы должны быть подттверждены данными, которые не использовались для создания алгоритма. Программы, использующие комплексные диагностические алгоритмы, должен задокументировать в виде ссылок те измерения, которые важны по отношению к диагностическому утверждению, которое может включать синтезируемую векторную петлю или другие новые измерения. Последовательные сравнения повторных ЭКГ должны проводитьчя обученными наблюдателями независимо от того, обеспечивает ли программа ЭКГ последовательное сравнение. Оценка работы различных алгоритмов монут быть облегчены при помощи стандартизированного глоссария интерпретирующих утверждений. Резюме Существующий документ обрисовывает в общих чертах отношение современного цифрового электрокардиографа к его технологии (методике). Индивидуальные особенности обработки ЭКГ и ее регистрации рассматриваются в плане их клинического значения. Рекомендации сконцентрированы в направлении оптимального использования ЭКГ. Есть надежда, что стандарты, изложенные в этом документе, обеспечат дальнейший стимул для усовершенствования регистрации ЭКГ и ее интерпретации. Ссылки 1. Einthoven W. Galvanometrische registratie van het menschelijk electrocardiogram. In: Herinneringsbundel Professor S. S. Rosenstein. Leiden, Netherlands: Eduard Ijdo, 1902:101– 6. 2. Kligfield P. The centennial of the Einthoven electrocardiogram. J Electrocardiol 2002;35 Suppl:123–9. 3. Fye WB. A history of the origin, evolution, and impact of electrocardiography [published correction appears in Am J Cardiol 1995;76:641]. Am J Cardiol 1994;73:937– 49. 4. Schlant RC, Adolph RJ, DiMarco JP, et al. Guidelines for electrocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Electrocardiography). Circulation 1992;85:1221– 8. 5. Pipberger HV, Arzbaecher RC, Berson AS, et al. Recommendations for standardization of leads and of specifications for instruments in electrocardiography and vectorcardiography: report of the Committee on Electrocardiography. Circulation 1975;52:11–31. 6. Hagan A, Bloor C, Borun R, et al. The quest for optimal electrocardiography: Task Force IA: development of a data base for electrocardiographic use. Am J Cardiol 1978;41:145– 6. 7. Horan LG. The quest for optimal electrocardiography. Am J Cardiol 1978;41:126 –9. 8. Phibbs B. Computerized ECG analysis. JAMA 1978;240:1481–2. 9. Rautaharju PM, Ariet M, Pryor TA, et al. The quest for optimal electrocardiography: Task Force III: computers in diagnostic electrocardiography. Am J Cardiol 1978;41:158–70. 10. Resnekov L, Fox S, Selzer A, et al. The quest for optimal electrocardiography: Task Force IV: use of electrocardiograms in practice. Am J Cardiol 1978;41:170 –5. 11. Rios J, Sandquist F, Ramseth D, Stratbucker R, Drazen E, Hanmer J. The quest for optimal electrocardiography: Task Force V: cost effectiveness of the electrocardiogram. Am J Cardiol 1978;41:175– 83. 12. Sheffield LT, Prineas R, Cohen HC, Schoenberg A, Froelicher V. The quest for optimal electrocardiography: Task Force II: quality of electrocardiographic records. Am J Cardiol 1978;41:146 –57. 13. Surawicz B, Uhley H, Borun R, et al. The quest for optimal electrocardiography: Task Force I: standardization of terminology and interpretation. Am J Cardiol 1978;41:130–45. 14. Zipes DP, Spach MS, Holt JH, Gallagher JJ, Lazzara R, Boineau JP. The quest for optimal electrocardiography: Task Force VI: future directions in electrocardiography. Am J Cardiol 1978;41:184 –91. 15. Willems JL, Abreu-Lima C, Arnaud P, et al. The diagnostic performance of computer programs for the interpretation of electrocardiograms. N Engl J Med 1991;325:1767–73. 16. Salerno SM, Alguire PC, Waxman HS. Competency in interpretation of 12-lead electrocardiograms: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 2003;138:751– 60. 17. Willems JL, Arnaud P, van Bemmel JH, et al. Assessment of the performance of electrocardiographic computer programs with the use of a reference data base. Circulation 1985;71:523–34. 18. Salerno SM, Alguire PC, Waxman HS, for the American College of Physicians. Training and competency evaluation for interpretation of 12-lead electrocardiograms: recommendations from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2003;138:747–50. 19. Willems JL. A plea for common standards in computer aided ECG analysis. Comput Biomed Res 1980;13:120 –31. 20. Willems JL. Common standards for quantitative electrocardiography. J Med Eng Technol 1985;9:209 –17. 21. The CSE Working Party. Recommendations for measurement standards in quantitative electrocardiography. Eur Heart J 1985;6:815–25. 22. Willems JL, Arnaud P, van Bemmel JH, Degani R, Macfarlane PW, Zywietz C, for the CSE Working Party. Common standards for quantitative electrocardiography: goals and main results. Methods Inf Med 1990;29: 263–71. 23. Bailey JJ, Berson AS, Garson A Jr, et al. Recommendations for standardization and specifications in automated electrocardiography: bandwidth and digital signal processing: a report for health professionals by an ad hoc writing group of the Committee on Electrocardiography and Cardiac Electrophysiology of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 1990;81:730 –9. 24. American National Standards Institute. Diagnostic electrocardiographic devices (ANSI/AAMI EC11:1991/(R)2001). Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2000. 25. Swan HJ. Guidelines for judicious use of electrocardiography: a summary of recommendations from the ACC/AHA Task Force Report. J Crit Illn 1992;7:861–70. 26. Fisch C. Clinical competence in electrocardiography: a statement for physicians from the ACP/ACC/AHA Task Force on clinical privileges in cardiology. J Am Coll Cardiol 1995;25:1465–9. 27. Kadish AH, Buxton AE, Kennedy HL, et al. ACC/AHA clinical competence statement on electrocardiography and ambulatory electrocardiography: a report of the ACC/AHA/ACP-ASIM task force on clinical competence (ACC/AHA committee to develop a clinical competence statement on electrocardiography and ambulatory electrocardiography) endorsed by the International Society for Holter and noninvasive electrocardiology. Circulation. 2001;104:3169–78. 28. van Bemmel JH, Zywietz C, Kors JA. Signal analysis for ECG interpretation. Methods Inf Med 1990;29:317–29. 29. Kors JA, van Bemmel JH. Classification methods for computerized interpretation of the electrocardiogram. Methods Inf Med 1990;29: 330–6. 30. Einthoven W, Fahr G, de Waart A.U¨ ber die Richtung und die manifeste Gro¨sse der Potentialschwankungen im menschlichen Herzen and u¨ber den Einfluss der Herzlage auf die Form des Electrokardiogramms. Arch des Physiol 1913;150:275–315. 31. Burger HC, van Milaan JB. Heart-vector and leads. Br Heart J 1946;8: 157–61. 32. Burger HC, van Milaan JB. Heart-vector and leads. Part III: geometrical representation. Br Heart J 1948;10:229 –33. 33. Horacek BM. Lead theory. In: Macfarlane PW, Lawrie TDV, editors. Comprehensive Electrocardiology: Theory and Practice in Health and Disease. New York, NY: Pergamon Press, 1989:291–314. 34. Holland RP, Arnsdorf MP. Solid angle theory and the electrocardiogram: physiologic and quantitative interpretations. Prog Cardiovasc Dis 1977;19:431–57. 35. Rijnbeek PR, Kors JA, Witsenburg M. Minimum bandwidth requirements for recording of pediatric electrocardiograms. Circulation 2001;104:3087–90. 36. Zywietz C, Willems JL. Stability of ECG amplitude measurements in systematic noise tests: results and recommendations from the CSE project. J Electrocardiol 1987;20 Suppl:61–7. 37. Zywietz C, Celikag D, Joseph G. Influence of ECG measurement accuracy on ECG diagnostic statements. J Electrocardiol 1996;29 Suppl: 67–72. 38. Zywietz C. Technical aspects of electrocardiogram recording. In: Macfarlane PW, Lawrie TDV, editors. Comprehensive Electrocardiology: Theory and Practice in Health and Disease. New York, NY: Pergamon Press, 1989:353– 404. 39. Bragg-Remschel DA, Anderson CM, Winkle RA. Frequency response characteristics of ambulatory ECG monitoring systems and their implications for ST segment analysis. Am Heart J 1982;103:20 –31. 40. Berson AS, Pipberger HV. The low-frequency response of electrocardiographs, a frequent source of recording errors. Am Heart J 1966;71: 779–89. 41. Pottala EW, Bailey JJ, Horton MR, Gradwohl JR. Suppression of baseline wander in the ECG using a bilinearly transformed, null-phase filter. J Electrocardiol 1989;22 Suppl:243–7. 42. Mortara DW. Digital filters for ECG signals. In: Computers in Cardiology New York, NY: Institute of Electrical and Electronics Engineers, 1977:511– 4. 43. Zywietz C. Sampling rate of ECGs in relation to measurement accuracy. In: Wagner GS, Scherlag BG, Bailey JJ, editors. Computerized Interpretation of the Electrocardiogram. New York, NY: Engineering Foundation, 1986:122–5. 44. Berson AS, Pipberger HV. Electrocardiographic distortions caused by inadequate high-frequency response of direct-writing electrocardiographs. Am Heart J 1967;74:208 –18. 45. Yamamoto H, Miyahara H, Domae A. Is a higher sampling rate desirable in the computer processing of the pediatric electrocardiogram? J Electrocardiol 1987;20:321– 8. 46. Macfarlane PW, Coleman EN, Pomphrey EO, McLaughlin S, Houston A, Aitchison T. Normal limits of the high-fidelity pediatric ECG: preliminary observations. J Electrocardiol 1989;22 Suppl:162– 8. 47. Langner PH Jr., Geselowitz DB, Mansure FT, Lauer JA. High-frequency components in the electrocardiograms of normal subjects and of patients with coronary heart disease. Am Heart J 1961;62:746 –55. 48. Langner PH Jr., Geselowitz DB, Briller SA. Wide band recording of the electrocardiogram and coronary heart disease. Am Heart J 1973;86:308–17. 49. Goldberger AL, Bhargava V, Froelicher V, Covell J. Effect of myocardial infarction on high-frequency QRS potentials. Circulation 1981; 64:34–42. 50. Pettersson J, Warren S, Mehta N, et al. Changes in high-frequency QRS components during prolonged coronary artery occlusion in humans. J Electrocardiol 1995;28 Suppl:225–7. 51. Pettersson J, Carro E, Edenbrandt L, et al. Spatial, individual, and temporal variation of the high-frequency QRS amplitudes in the 12 standard electrocardiographic leads. Am Heart J 2000;139:352– 8. 52. Garson A Jr. Clinically significant differences between the “old” analog and the “new” digital electrocardiograms. Am Heart J 1987;114:194–7. 53. Warner RA, Hill NE. Using digital versus analog ECG data in clinical trials. J Electrocardiol 1999;32 Suppl:103–7. 54. Willems JL, Zywietz C, Arnaud P, van Bemmel JH, Degani R, Macfarlane PW. Influence of noise on wave boundary recognition by ECG measurement programs: recommendations for preprocessing. Comput Biomed Res 1987;20:543– 62. 55. Zywietz C, Willems JL, Arnaud P, et al. the CSE Working Party. Stability of computer ECG amplitude measurements in the presence of noise. Comput Biomed Res 1990;23:10 –31. 56. Reddy BR, Xue Q, Zywietz C. Analysis of interval measurements on CSE multilead reference ECGs. J Electrocardiol 1996;29 Suppl:62–6. 57. Kors JA, van Herpen G, van Bemmel JH. Variability in ECG computer interpretation: analysis of individual complexes vs analysis of a representative complex. J Electrocardiol 1992;25:263–71. 58. Xue Q, Reddy S. Algorithms for computerized QT analysis. J Electrocardiol 1998;30 Suppl:181– 6. 59. Azie NE, Adams G, Darpo B, et al. Comparing methods of measurement for detecting drug-induced changes in the QT interval: implications for thoroughly conducted ECG studies. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004;9:166 –74. 60. Lee KW, Kligfield P, Okin PM, Dower GE. Determinants of precordial QT dispersion in normal subjects. J Electrocardiol 1998;31 Suppl:128–33. 61. Kors JA, van Herpen G. Measurement error as a source of QT dispersion: a computerised analysis. Heart 1998;80:453– 8. 62. Macfarlane PM, Chen CY, Chiang BN. Comparison of the ECG in apparently healthy Chinese and Caucasians. In: IEEE Computers in Cardiology 1987;1988:143– 6. 63. Chen CY, Chiang BN, Macfarlane PW. Normal limits of the electrocardiogram in a Chinese population. J Electrocardiol 1989;22:1–15. 64. Comprehensive Electrocardiology: Theory and Practice in Health and Disease. Vol 3. New York, NY: Pergamon Press, 1989. 65. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J 2001;22:702–11. 66. Wu J, Kors JA, Rijnbeek PR, van Herpen G, Lu Z, Xu C. Normal limits of the electrocardiogram in Chinese subjects. Int J Cardiol 2003;87:37–51. 67. Bessette F, Nguyen L. Automated electrocardiogram analysis: the state of the art. Med Inform (Lond) 1989;14:43–51. 68. Jalaleddine SM, Hutchens CG, Strattan RD, Coberly WA. ECG data compression techniques: a unified approach. IEEE Trans Biomed Eng 1990;37:329–43. 69. GholamHosseini H, Nazeran H, Moran B. ECG compression: evaluation of FFT, DCT, and WT performance. Australas Phys Eng Sci Med 1998;21:186 –92. 70. Ahmeda SM, Abo-Zahhad M. A new hybrid algorithm for ECG signal compression based on the wavelet transformation of the linearly predicted error. Med Eng Phys 2001;23:117–26. 71. Bradie B. Wavelet packet-based compression of single lead ECG. IEEE Trans Biomed Eng 1996;43:493–501. 72. Hilton ML. Wavelet and wavelet packet compression of electrocardiograms. IEEE Trans Biomed Eng 1997;44:394–402. 73. Zigel Y, Cohen A, Katz A. The weighted diagnostic distortion (WDD) measure for ECG signal compression. IEEE Trans Biomed Eng 2000; 47:1424 –30. 74. Batista LV, Melcher EU, Carvalho LC. Compression of ECG signals by optimized quantization of discrete cosine transform coefficients. Med Eng Phys 2001;23:127–34. 75. Reddy BR, Christenson DW, Rowlandson GI, Zywietz C, Sheffield T, Brohet C. Data compression for storage of resting ECGs digitized at 500 samples/second. Biomed Instrum Technol 1992;26:133– 49. 76. Hedstrom K, Macfarlane PW. Development of a new approach to serial analysis: the manufacturer’s viewpoint. J Electrocardiol 1996;29 Suppl: 35–40. 77. Macfarlane PW. Lead systems. In: Macfarlane PW, Lawrie TDV, editors. Comprehensive Electrocardiology: Theory and Practice in Health and Disease. New York, NY: Pergamon Press, 1989:315–52. 78. Berson AS, Pipberger HV. Skin-electrode impedance problems in electrocardiography. Am Heart J 1968;76:514 –25. 79. Patterson RP. The electrical characteristics of some commercial ECG electrodes. J Electrocardiol 1978;11:23– 6. 80. Olson WH, Schmincke DR, Henley BL. Time and frequency dependence of disposable ECG electrode-skin impedance. Med Instrum 1979;13:269 –72. 81. Pahlm O, Haisty WK Jr, Edenbrandt L, et al. Evaluation of changes in standard electrocardiographic QRS waveforms recorded from activitycompatible proximal limb lead positions. Am J Cardiol 1992;69:253–7. 82. Standardization of precordial leads: joint recommendations of the American Heart Association and the Cardiac Society of Great Britain and Ireland. Am Heart J 1938;15:107– 8. 83. Standardization of precordial leads: supplementary report. Am Heart J 1938;15:235–9. 84. Wenger W, Kligfield P. Variability of precordial electrode placement during routine electrocardiography. J Electrocardiol 1996;29:179–84. 85. Schijvenaars BJ, Kors JA, van Herpen G, Kornreich F, van Bemmel JH. Effect of electrode positioning on ECG interpretation by computer. J Electrocardiol 1997;30:247–56. 86. Schijvenaars RJ, Kors JA, van Herpen G, van Bemmel JH. Use of the standard 12-lead ECG to simulate electrode displacements. J Electrocardiol 1996;29 Suppl:5–9. 87. Zema MJ, Kligfield P. ECG poor R-wave progression: review and synthesis. Arch Intern Med 1982;142:1145– 8. 88. Surawicz B, Van Horne RG, Urbach JR, Bellet S. QS- and QR-pattern in leads V3 and V4 in the absence of myocardial infarction: electrocardiographic and vectorcardiographic study. Circulation 1955;12:391–405. 89. Zema MJ, Kligfield P. Electrocardiographic poor R wave progression, I: correlation with the Frank vectorcardiogram. J Electrocardiol 1979; 12:3–10. 90. Farb A, Devereux RB, Kligfield P. Day-to-day variability of voltage measurements used in electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 1990;15:618 –23. 91. Macfarlane PM, Colaco R, Stevens K, Reay P, Beckett C, Aitchison TC. Precordial electrode placement in women. Neth Heart J 2003;11: 118–22. 92. Rautaharju PM, Park L, Rautaharju FS, Crow R. A standardized procedure for locating and documenting ECG chest electrode positions: consideration of the effect of breast tissue on ECG amplitudes in women. J Electrocardiol 1998;31:17–29. 93. Colaco R, Reay P, Beckett C, Aitchison TC, Macfarlane PW. False positive ECG reports of anterior myocardial infarction in women. J Electrocardiol 2000;33 Suppl:239–44. 94. Wilson FN, Johnston FD, Macleod AG, Barker PS. Electrocardiograms that represent the potential variations of a single electrode. Am Heart J 1934;9:447–71. 95. Goldberger E. A simple electrocardiographic electrode of zero potential and a technic of obtaining augmented unipolar extremity leads. Am Heart J 1942;23:483. 96. Goldberger E. The aVl, aVr and aVf leads. Am Heart J 1942;24:378. 97. Kors JA, van Herpen G, Willems JL, van Bemmel JH. Improvement of automated electrocardiographic diagnosis by combination of computer interpretations of the electrocardiogram and vectorcardiogram. Am J Cardiol 1992;70:96 –9. 98. Warner RA, Hill NE, Mookherjee S, Smulyan H. Electrocardiographic criteria for the diagnosis of combined inferior myocardial infarction and left anterior hemiblock. Am J Cardiol 1983;51:718 –22. 99. Hill NE, Warner RA, Mookherjee S, Smulyan H. Comparison of optimal scalar electrocardiographic, orthogonal electrocardiographic and vectorcardiographic criteria for diagnosing inferior and anterior myocardial infarction. Am J Cardiol 1984;54:274–6. 100. Sodi-Pallares D, Cuellar A, Cabrera E. Sistema de 6 ejes con aplicacion al vector AT en las hipertrofias ventriculares. Arch Inst Cardiol Mexico 1944–1945;14:142–9. 101. Dower GE, Nazzal SB, Pahlm O, et al. Limb leads of the electrocardiogram: sequencing revisited. Clin Cardiol 1990;13:346–8. 102. Pahlm US, O’Brien JE, Pettersson J, et al. Comparison of teaching the basic electrocardiographic concept of frontal plane QRS axis using the classical versus the orderly electrocardiogram limb lead displays. Am Heart J 1997;134:1014–8. 103. Anderson ST, Pahlm O, Selvester RH, et al. Panoramic display of the orderly sequenced 12-lead ECG. J Electrocardiol 1994;27:347–52. 104. Menown IB, Adgey AA. Improving the ECG classification of inferior and lateral myocardial infarction by inversion of lead aVR. Heart 2000; 83:657– 60. 105. Mason RE, Likar I. A new system of multiple-lead exercise electrocardiography. Am Heart J 1966;71:196 –205. 106. Krucoff MW, Loeffler KA, Haisty WK Jr., et al. Simultaneous ST-segment measurements using standard and monitoring-compatible torso limb lead placements at rest and during coronary occlusion. Am J Cardiol 1994;74:997–1001. 107. Edenbrandt L, Pahlm O, Sornmo L. An accurate exercise lead system for bicycle ergometer tests. Eur Heart J 1989;10:268 –72. 108. Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses [published correction appears in Circulation 2005;111:378]. Circulation 2004;110: 2721–46. 109. Nelwan SP, Meij SH, van Dam TB, Kors JA. Correction of ECG variations caused by body position changes and electrode placement during ST-T monitoring. J Electrocardiol 2001;34 Suppl:213– 6. 110. Rautaharju PM, Prineas RJ, Crow RS, Seale D, Furberg C. The effect of modified limb electrode positions on electrocardiographic wave amplitudes. J Electrocardiol 1980;13:109 –13. 111. Gamble P, McManus H, Jensen D, Froelicher V. A comparison of the standard 12-lead electrocardiogram to exercise electrode placements. Chest 1984;85:616 –22. 112. Sevilla DC, Dohrmann ML, Somelofski CA, Wawrzynski RP, Wagner NB, Wagner GS. Invalidation of the resting electrocardiogram obtained via exercise electrode sites as a standard 12-lead recording. Am J Cardiol 1989;63:35–9. 113. Dower GE, Yakush A, Nazzal SB, Jutzy RV, Ruiz CE. Deriving the 12-lead electrocardiogram from four (EASI) electrodes. J Electrocardiol 1988;21 Suppl:S182–7. 114. Feild DQ, Feldman CL, Horacek BM. Improved EASI coefficients: their derivation, values, and performance. J Electrocardiol 2002;35 Suppl: 23–33. 115. Drew BJ, Pelter MM, Wung SF, et al. Accuracy of the EASI 12-lead electrocardiogram compared to the standard 12-lead electrocardiogram for diagnosing multiple cardiac abnormalities. J Electrocardiol 1999;32 Suppl:38–47. 116. Horacek BM, Warren JW, Stovicek P, Feldman CL. Diagnostic accuracy of derived versus standard 12-lead electrocardiograms. J Electrocardiol 2000;33 Suppl:155– 60. 117. Sejersten M, Pahlm O, Pettersson J, et al. The relative accuracies of ECG precordial lead waveforms derived from EASI leads and those acquired from paramedic applied standard leads. J Electrocardiol 2003; 36:179–85. 118. Melendez LJ, Jones DT, Salcedo JR. Usefulness of three additional electrocardiographic chest leads (V7, V8, and V9) in the diagnosis of acute myocardial infarction. Can Med Assoc J 1978;119:745– 8. 119. Casas RE, Marriott HJ, Glancy DL. Value of leads V7-V9 in diagnosing posterior wall acute myocardial infarction and other causes of tall R waves in V1-V2. Am J Cardiol 1997;80:508 –9. 120. Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P, et al. Significance of ST segment elevations in posterior chest leads (V7 to V9) in patients with acute inferior myocardial infarction: application for thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1998;31:506 –11. 121. Croft CH, Nicod P, Corbett JR, et al. Detection of acute right ventricular infarction by right precordial electrocardiography. Am J Cardiol 1982;50: 421–7. 122. Braat SH, Brugada P, de Zwaan C, Coenegracht JM, Wellens HJ. Value of electrocardiogram in diagnosing right ventricular involvement in patients with an acute inferior wall myocardial infarction. Br Heart J 1983;49:368 –72. 123. Lopez-Sendon J, Coma-Canella I, Alcasena S, Seoane J, Gamallo C. Electrocardiographic findings in acute right ventricular infarction: sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations in right precordial leads V4R, V3R, V1, V2, and V3. J Am Coll Cardiol 1985;6:1273–9. 124. Sinha N, Ahuja RC, Saran RK, Jain GC. Clinical correlates of acute right ventricular infarction in acute inferior myocardial infarction. Int J Cardiol 1989;24:55– 61. 125. Yoshino H, Udagawa H, Shimizu H, et al. ST-segment elevation in right precordial leads implies depressed right ventricular function after acute inferior myocardial infarction [published correction appears in Am Heart J 1998;136:5]. Am Heart J 1998;135:689 –95. 126. Zalenski RJ, Rydman RJ, Sloan EP, et al. ST segment elevation and the prediction of hospital life-threatening complications: the role of right ventricular and posterior leads. J Electrocardiol 1998;31 Suppl:164 –71. 127. van Herpen G, Kors JA, Schijvenaars BJ. Are additional right precordial and left posterior ECG leads useful for the diagnosis of right ventricular infarct and posterior infarct? Also a plea for the revival of vectorcardiography. J Electrocardiol 1999;32 Suppl:51– 4. 128. Rosengarten P, Kelly AM, Dixon D. Does routine use of the 15-lead ECG improve the diagnosis of acute myocardial infarction in patients with chest pain? Emerg Med (Fremantle) 2001;13:190 –3. 129. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction—2002: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation 2002;106: 1893–900. 130. Chia BL, Tan HC, Yip JW, Ang TL. Electrocardiographic patterns in posterior chest leads (V7, V8, V9) in normal subjects. Am J Cardiol 2000;85:911–2. 131. Oraii S, Maleki M, Tavakolian AA, Eftekharzadeh M, Kamangar F, Mirhaji P. Prevalence and outcome of ST-segment elevation in posterior electrocardiographic leads during acute myocardial infarction. J Electrocardiol 1999;32:275– 8. 132. Ho KK, Ho SK. Use of the sinus P wave in diagnosing electrocardiographic limb lead misplacement not involving the right leg (ground) lead. J Electrocardiol 2001;34:161–71. 133. Heden B, Ohlsson M, Edenbrandt L, Rittner R, Pahlm O, Peterson C. Artificial neural networks for recognition of electrocardiographic lead reversal. Am J Cardiol 1995;75:929 –33. 134. Heden B, Ohlsson M, Holst H, et al. Detection of frequently overlooked electrocardiographic lead reversals using artificial neural networks. Am J Cardiol 1996;78:600–4. 135. Edenbrandt L, Rittner R. Recognition of lead reversals in pediatric electrocardiograms. Am J Cardiol 1998;82:1290 –2. 136. Kors JA, van Herpen G. Accurate automatic detection of electrode interchange in the electrocardiogram. Am J Cardiol 2001;88:396 –9. 137. Heden B. Electrocardiographic lead reversal. Am J Cardiol 2001;87: 126–7. 138. Abdollah H, Milliken JA. Recognition of electrocardiographic left arm/left leg lead reversal. Am J Cardiol 1997;80:1247–9. 139. Peberdy MA, Ornato JP. Recognition of electrocardiographic lead misplacements. Am J Emerg Med 1993;11:403–5. 140. Haisty WK Jr, Pahlm O, Edenbrandt L, Newman K. Recognition of electrocardiographic electrode misplacements involving the ground (right leg) electrode. Am J Cardiol 1993;71:1490 –5. 141. Castellanos A, Saoudi NC, Schwartz A, Sodi-Pallares D. Electrocardiographic patterns resulting from improper connections of the right leg (ground) cable. Pacing Clin Electrophysiol 1985;8:364–8. 142. Herman MV, Ingram DA, Levy JA, Cook JR, Athans RJ. Variability of electrocardiographic precordial lead placement: a method to improve accuracy and reliability. Clin Cardiol 1991;14:469 –76. 143. Kerwin AJ, McLean R, Tegelaar H. A method for the accurate placement of chest electrodes in the taking of serial electrocardiographic tracings. Can Med Assoc J 1960;82:258–61. 144. Van Den Hoogen JP, Mol WH, Kowsoleea A, Van Ree JW, Thien T, Van Weel C. Reproducibility of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy in hypertensive patients in general practice. Eur Heart J 1992;13:1606 –10. 145. de Bruyne MC, Kors JA, Visentin S, et al. Reproducibility of computerized ECG measurements and coding in a nonhospitalized elderly population. J Electrocardiol 1998;31:189 –95. 146. Draper HW, Peffer CJ, Stallmann FW, Littmann D, Pipberger HV. The corrected orthogonal electrocardiogram and vectorcardiogram in 510 normal men (Frank lead system). Circulation 1964;30:853– 64. 147. Pipberger HV, Freis ED, Taback L, Mason HL. Preparation of electrocardiographic data for analysis by digital electronic computer. Circulation 1960;21:413– 8. 148. Rikli AE, Tolles WE, Steinberg CA, et al. Computer analysis of electrocardiographic measurements. Circulation 1961;24:643–9. 149. Pipberger HV, Stallman FW, Berson AS. Automatic analysis of the P-QRS-T complex of the electrocardiogram by digital computer. Ann Intern Med 1962;57:776–87. 150. Caceres CA, Steinberg CA, Abraham S, et al. Computer extraction of electrocardiographic parameters. Circulation 1962;25:356–62. 151. Bonner RE, Schwetman HD. Computer diagnosis of electrocardiograms, II: a computer program for EKG measurements. Comput Biomed Res 1968;1:366–86. 152. Smith RE, Hyde FM. Computer analysis of the ECG in clinical practice. In: Manning GW, Ahuja SP, editors. Electrical Activity of the Heart. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1969:305. 153. Pordy L, Jaffe H, Chesky K, Friedberg CK. Computer analysis of the electrocardiogram: a joint project. J Mt Sinai Hosp N Y 1967;34:69–88. 154. Pryor TA, Russell R, Budkin A, Price WG. Electrocardiographic interpretation by computer. Comput Biomed Res 1969;2:537– 48. 155. Bonner RE, Crevasse L, Ferrer MI, Greenfield JC Jr. A new computer program for analysis of scalar electrocardiograms. Comput Biomed Res 1972;5:629 –53. 156. Cornfield J, Dunn RA, Batchlor CD, Pipberger HV. Multigroup diagnosis of electrocardiograms. Comput Biomed Res 1973;6:97–120. 157. Romhilt DW, Estes EH Jr. A point-score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 1968;75:752– 8. 158. Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Pickering TG, Borer JS, Kligfield P. Time-voltage QRS area of the 12-lead electrocardiogram: detection of left ventricular hypertrophy. Hypertension 1998;31:937– 42. 159. Bortolan G, Willems JL. Diagnostic ECG classification based on neural networks. J Electrocardiol 1993;26 Suppl:75–9. 160. Heden B, Ohlsson M, Rittner R, et al. Agreement between artificial neural networks and experienced electrocardiographer on electrocardiographic diagnosis of healed myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996;28:1012– 6. 161. Norman JE, Bailey JJ, Berson AS, et al. NHLBI workshop on the utilization of ECG databases: preservation and use of existing ECG databases and development of future resources. J Electrocardiol 1998; 31:83–9. 162. Warner RA, Ariel Y, Gasperina MD, Okin PM. Improved electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy. J Electrocardiol 2002;35 Suppl:111–5. 163. Bailey JJ, Itscoitz SB, Hirshfeld JW Jr, Grauer LE, Horton MR. A method for evaluating computer programs for electrocardiographic interpretation, I: application to the experimental IBM program of 1971. Circulation 1974;50:73–9. 164. Laks MM, Selvester RH. Computerized electrocardiography: an adjunct to the physician. N Engl J Med 1991;325:1803– 4. JACC Vol. 49, No. 10, 2007 Kligfield et al. 1127 March 13, 2007:1109–27 Standardization and Interpretation of the ECG, Part I Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part II: Electrocardiography Diagnostic Statement List Рекомендации по стандартизации и интерпретации ЭКГ

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Методика снятия экг. Характеристика экг-отведений. Нормальная экг (происхождение зубцов экг, их характеристика).		Рекомендации для родителей по интерпретации результатов изучения готовности первоклассников к обучению
	Экг с нагрузкой (стресс-тест на беговой дорожке) 4000 Экг (Аппарат Shiller ат 104 рс) с расшифровкой врача и определением qt дисперсии)		Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг основаны
	В. А. Мицкевич Термины “лапароскопия“ и “ретроперитонеоскопия” подразумевают то, что манипуляция Обе методики являются малоинвазивными. В большинстве лечебных учреждений методики чрезбрюшинного...		Етодические рекомендации к практическим занятиям Часть 1
	«Современный подход к интерпретации общего анализа крови в клинике мелких домашних животных»		Методические рекомендации по работе образовательного учреждения с родителями (Часть 1 и 2)
	Совершенствование методики выявления аномальных состояний сетевых устройств В статье анализируются ограничения методики, обнаруженные при опытной эксплуатации комплекса в сети...		Методические рекомендации и медицинская лексика к лабораторным занятиям по патологической анатомии

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---