Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг основаны на Рекомендациях Европейского Кардиологического Общества

1 Введение 4

1.1.1 Некоторые определения 5

Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов. 5

2 Диагноз 6

2.1 Клинические проявления 6

2.2 Физикальное обследование 7

2.3 ЭКГ 7

2.4 Биохимические маркеры повреждения миокарда 8

2.5 Оценка риска 9

2.5.1 Факторы риска. 9

2.5.1.1 Клинические данные 9

2.5.1.2 Электрокардиограмма. 10

2.5.1.3 Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины) 10

2.5.1.4 Эхокардиография 10

2.5.1.5 Нагрузочные тесты перед выпиской 10

2.5.1.6 Коронарография 10

3 Методы лечения 11

3.1 Антиишемические препараты 11

3.1.1 Бета блокаторы 11

3.1.2 Нитраты 11

3.1.3 Антагонисты кальция. 12

3.2 Антитромботические препараты. Антитромбины. 12

3.2.1 Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные). 12

3.2.1.1 Длительное введения НМГ у больных с признаками повышенного риска осложнений. 13

3.2.2 Прямые ингибиторы тромбина 13

3.2.3 Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами. 13

3.3 Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. . 13

3.3.1 Аспирин (ацетилсалициловая кислота). 13

3.3.1.1 Доза аспирина 14

3.3.1.2 Резистентность» к аспирину. 14

3.3.2 Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины. 15

3.3.3 Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. 15

3.3.3.1 Антагонисты ГП IIb/IIIa тромбоцитов и НМГ. 16

3.4 Непрямые антикоагулянты при ОКС. 16

3.5 Фибринолитическое (тромболитическое) лечение. 16

3.6 Коронарная реваскуляризация. 16

3.6.1 Коронароангиография 17

3.6.2 Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты. 17

3.6.2.1 Антитромботическая терапия после ЧКВ. 18

3.6.2.2 ЧКВ и НМГ 18

3.6.3 Коронарное шунтирование (КШ). 18

3.6.4 Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам. 19

3.6.4.1 Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения. 19

4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом. 20

4.1 Первичная оценка больного. 20

4.2 Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии. 20

4.3 Больные с подозрением на острый коронарный синдром БПST. 20

4.3.1 Применение гепарина 21

4.3.1.1 Нефракционированный гепарин 21

4.3.1.2 Низкомолекулярные гепарины 22

4.3.2 Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов). 24

4.3.3 Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время. 26

4.4 Ведение больных после стабилизации состояния. 27

5 Примерная последовательность действий при ведении больных ОКС без подъемов ST 28

5.1 Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники) 28

5.2 Врач скорой помощи 29

5.3 Приемный покой больницы 30

5.3.1 Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое. 30

5.3.2 Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии 30

5.4 Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение,
в котором осуществляется лечение). 30

5.4.1 Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения ЧКВ 32

5.5 Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии. 33

6 Приложение 34

7 Состав Комитета экспертов ВНОК 45

Рис. 1. Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после болевого приступа 9

Рис 2.. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом. 26

Рис. 3. Применение гепаринов при инвазивных вмешательствах у больных ОКС БП ST, получающих НМГ (эноксапарин) (по Kereikes и соавт.) 43

^ Таблица 1. Классификация нестабильной стенокардии (НС) 7

Таблица 2. Регулирование (подбор) дозы гепарина 23

Таблица 3. Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории) *
23

^ Таблица 4. Лабораторные показатели, и точки, в которых они должны определяться 36

Таблица 5. Антиишемическая (симптоматическая) терапия ОКС 40

Таблица 6. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда [по 1,2,3] 41

Таблица 7. Оценка риска неблагоприятных событий - смерти, (ре)инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства - у больных ОКС БП ST – система TIMI. Основана на данных исследования TIMI 11B 42

Список сокращений

АКК/ААС - Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца.

АКШ - аорто-коронарное шунтирование.

АПФ -ангиотензинпревращающий фермент.

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время.

БИТ - блок интенсивной терапии.

ГМГ-КоА .- гидрокси метилглютарил коэнзим А.

ГП IIb/IIIa рецепторы – гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов.

ГП IIb/IIIa тромбоцитов - гликопротеиы IIb/IIIa тромбоцитов.

ИАПФ -ингибито(ы) ангиотензинпревращающего фермента.

ИМ - инфаркт миокарда

ИМБП ST - инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST на ЭКГ

ИМП ST - инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ

КБС – коронарная болезнь сердца

КК – креатинкиназа

КФК - креатинфосфокинза

КШ - коронарное шунтирование.

НМГ – низкомолекулярный гепарин(ы).

НС - нестабильная стенокардия

НФГ - Нефракционированный гепарин.

ОИМ - острый инфаркт миокарда.

ОКС - острый коронарный синдром(ы).

ОКС БП ST - острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ.

ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности.

ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности.

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство (баллонная ангиопластика коронарных артерий и/или установка стенка, атеректомия, другие методы устранения стенозов коронарных артерий, устройства для проведения которых, как правило, вводятся через периферический сосуд).

1Введение

Коронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q, мелкоочаговый, микро- и т.д.) и нестабильная стенокардия. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Термин острый коронарный синдром был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до окончательного диагноза наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.

При первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на наличие острого коронарного синдрома, по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

^ Острый коронарный синдром с подъемами ()сегмента ST (ОКСПST). Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ).

^ Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST (ОКСБПST).. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и КФК-МВ). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.
^

1.1.1Некоторые определения ⁴

Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с ST (ИМП ST), ИМ без ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию (НС). Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними, и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.

^ Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST (ИМБП ST) - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБП ST, не появляются зубцы Q и в конце концов диагностируется ИМ без Q. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.

^ Нестабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
^

Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов.

Как ясно из приведенных определений, понятие ИМБПST появилось в связи с широким внедрением в клиническую практику определения сердечных тропонинов. Больные с ОКС без подъемов ST с повышенным уровнем сердечных тропонинов (т.е. больные с ИМБПST) имеют худший прогноз (более высокий риск) и требуют более активных лечения и наблюдения. Термин ИМБПST используется для "маркировки" больного на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится окончательно, не развился ли у него крупноочаговый инфаркт миокарда или процесс ограничился возникновением инфаркта миокарда без зубца Q. Выделение ИМБПST без определения тропонинов на основании менее чувствительных маркеров некроза, в частности МВ КФК, возможно, но приводит к выявлению только части больных с очагами некроза в миокарде и, следовательно, высоким риском.

Таким образом, для быстрого разграничения внутри ОКС без подъемов ST инфаркта миокарда без подъемов ST и нестабильной стенокардии требуется определение уровней сердечных тропонинов.

Нестабильная стенокардия и ИМБПST - состояния очень близкие, так как имеют общий патогенез и схожую клиническую картину, и могут отличаться только выраженностью (тяжестью) симптомов. В России в разных учреждениях используются разные методы определения тропонинов, как количественные, так и качественные. Соответственно в зависимости от чувствительности используемого метода определения маркеров некроза одно и то же состояние может оцениваться по-разному (как нестабильная стенокардия, или ИМБПST). Кроме того, в России официально не сформулировано отношение к диагностике инфаркта миокарда на основании факта повышения уровней сердечных тропонинов любой выраженности. С другой стороны, положительный анализ на тропонин (обнаружение повышенных уровней тропонина при количественном определении) оказывает существенное влияние на выбор метода (и места) лечения и должен быть каким то образом отражен в диагнозе. Поэтому допустимо использование формулировки «нестабильная стенокардия с повышенным уровнем тропонина» (Т или I) как равнозначной термину ИМБПST. Эта формулировка предусмотрена классификацией нестабильной стенокардии C.W.Hamm и E.Braunwald (нестабильная стенокардия класса IIIB, тропонин положительная) (табл. 1).