Сведения о лице, с просьбой о страховании которого подано настоящее заявление
|
|
Скачать 90.57 Kb.
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполнить пропуски и отметить нужное знаком |
Валюта договора страхования (полиса) |
российские рубли эквивалент долларов США |
^ |
||
Я,
Ф.И.О. |
|
Адрес проживания Телефон |
|
Паспорт |
|
Дата рождения |
Пол: М Ж |
Прошу заключить на срок __________месяцев договор страхования от несчастных случаев в соответствии с Общими Правилами страхования от несчастных случаев и Условиями страхования от несчастных случаев «ЛИЧНАЯ ЗАЩИТА» в отношении:
^
Ф.И.О. |
|
Адрес проживания Телефон |
|
Паспорт (с указанием адреса постоянной регистрации) |
|
Дата рождения |
Пол: М Ж |
Род деятельности, профессии (фактической, а не по образованию) |
|
Работает ли на дату подачи заявления Да Нет, если «нет» - причина и время, в течение которого не работает если «да» – краткое описание характера и содержания выполняемой работы |
|
Наличие I или II группы инвалидности Да Нет |
|
Совершает или планирует совершать поездки, сопряженные с повышенным риском, такие как: экспедиции, длительное пребывание в тропической зоне, посещение зон вооруженных конфликтов Да Нет …………………………………………………………………………………………………………………… |
|
Какой процент времени занимают: административная деятельность ….…….%; деятельность руководителя……….%.; путешествия и переезды ………..%; ручной (физический) труд (с указанием того, какого рода физическую работу выполняет)………% |
|
Связана ли его (ее) профессиональная или иная деятельность с определенными опасностями (облучение, работа со взрывоопасными веществами, пребывание в опасных зонах и т.д. - если «Да», то уточните детали)? Да Нет |
|
Занимается ли опасными видами спорта (альпинизм, погружение с аквалангом, дельтапланеризм, прыжки с парашютом, горные лыжи, участие в любых соревнованиях (уточните - каких), полеты на планере и самолете и т.д.)? Да Нет ……………………………………………………………………………………………………………………... |
|
Имеет ли сейчас или имел(а) в прошлом полисы страхования от несчастных случаев в каких-либо других страховых компаниях? (на какие суммы, где и когда?) Да Нет |
|
Какое количество лиц находится на его (ее) иждивении? (с указанием степени родства)……………………………... …………………………… …………………………… …………………………… |
|
Размер общего годового дохода: в текущем году ………………………………………………………………; в прошлом году ………………………………………………………………. |
|
^
Перечень рисков |
Страховая сумма |
|
|
(СН) – Смерть в результате несчастного случая |
|
|
(ТН1) – Травма/увечье в результате несчастного случая (выплата по таблице №1) |
|
|
(ТН2) – Травма/увечье в результате несчастного случая (выплата по таблице №2) |
|
|
(ВН) – Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая |
|
|
(ВНф) – Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая (франшиза 15 дней) |
|
|
(ПН) – Постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая |
|
|
( ) – иное ____________________________________________________________ |
|
*Внимание! Договор страхования может включать любой набор из вышеперечисленных рисков., кроме одновременного включения рисков временной утраты Застрахованным трудоспособности (ВН) и физической травмы/увечья (ТН).
Договор страхования обязательно должен включать риск смерти Застрахованного в результате несчастного случая (СН) – основное покрытие.
Спортивные риски: исключаются включаются, вид спорта: ………………………………………………
Выгодоприобретатель (назначается лицом, с просьбой о страховании которого подано настоящее заявление)
Ф.И.О |
|
Адрес постоянной регистрации Телефон |
|
Паспорт |
|
Дата рождения |
Степень родства |
Представленные в настоящем заявлении сведения правдивы и соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения степени риска наступления страхового события и тяжести его последствия, предупрежден.
____________________________ «___»_________________ 200 __ г.
(подпись Заявителя)
Декларация Застрахованного
Я разрешаю любому лечебному учреждению или врачу, имеющим какую-либо информацию о состоянии моего здоровья, сообщить эту информацию Страховщику.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с моим здоровьем и деятельностью, могущих существенно повлиять на условия страхования, сообщить Страховщику в предусмотренные Правилами страхования сроки.
^ |
|||||
1 |
В последние десять лет, считая с момента подачи Заявления, лечились ли Вы от, либо наблюдались ли у Вас следующие симптомы: |
Да |
Нет |
||
а. |
Головокружение, обморок, судороги, эпилепсия, головные боли, расстройства речи, паралич, психические и нервные расстройства? ....................................................................... |
|
|
||
b. |
Одышка, бронхит, астма, эмфизема, туберкулез, пневмония или хронические легочные заболевания? |
|
|
||
c. |
Боли в грудной клетке, аритмия, высокое артериальное давление, ревматическая лихорадка, сердечные шумы, инфаркт, инсульт или другие сердечные заболевания, или заболевания сосудов, анемия, или другие заболевания крови?....................................................................... |
|
|
||
2 |
Устанавливались ли Вам когда-либо инвалидность, нетрудоспособность или получали ли Вы когда-либо пособия по временной нетрудоспособности или другие подобные компенсации? ......................... |
|
|
||
3 |
Наблюдаетесь ли Вы у врача или принимаете лекарства? ......................................................... |
|
|
||
4 |
Беременны ли Вы сейчас ? ............................................................................................................. Если "Да", когда предполагаются роды? __________________________________________ |
|
|
||
5 |
a. |
Употребляли ли Вы (один раз или более), или употребляете в настоящее время барбитураты, амфетамины, галлюциногенные лекарства (включая марихуану), кокаин, героин, наркотики или анаболические стероиды или лекарства, влияющие на психику, или какие-либо прописанные лекарства, исключая лекарства, принимаемые точно в соответствии с инструкцией врача? .................. |
|
|
|
b. |
Вы когда-либо получали консультации, рекомендации или лечение в связи с употреблением алкоголя или наркотиков? ............................................................................................................. |
|
|
||
c. |
Были ли Вы членом каких-либо групп взаимопомощи, например Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов? ....................................................................................................... |
|
|
||
6 |
Пытались ли Вы когда-либо совершить самоубийство или покушение на самоубийство? ...... |
|
|
||
7 |
Есть ли у Вас какие-либо физические или психические нарушения или заболевания, назначалась ли Вам инвалидность? ........................... |
|
|
||
8 |
Есть ли у Вас какие-либо нарушения зрения или слуха? ............................................................ |
|
|
||
9 |
Были ли у Вас переломы, вывихи (если да, опишите подробно)? |
|
|
||
10 |
Проводились ли Вам хирургические операции (если да, то опишите подробно)? |
|
|
||
11 |
Были ли Вы когда-либо участником дорожно-транспортных или иных происшествий? .......... |
|
|
||
12 |
Занимаетесь ли Вы опасными видами спорта, такими, как гонки, подводное плавание, авиаспорт, прыжки с парашютом, дельтапланеризм, лыжные виды спорта, конный спорт, самбо/дзюдо, футбол, хоккей, скалолазание или другое? (нужное подчеркнуть) |
|
|
||
ПОДРОБНОСТИ ответов. (ПОМЕТЬТЕ НОМЕР ВОПРОСА, ОБВЕДИТЕ НУЖНЫЙ ПУНКТ): Напишите 1) Диагнозы, 2) Даты лечения и обследования, 3) Название медицинский учреждений, где Вы обслуживались. (Если необходимо, используйте дополнительные страницы). |
|||||
____________________________ «___»_________________ 200 __ г.
(подпись Застрахованного)
Отметки Страховщика:
Заявление принял:________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
«___»_________________ 200 __г.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям