Вопросы лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний в материалах конгресса «Евроанестезия 2010»
|
|
Скачать 96.52 Kb.
|
|
Вопросы лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний в материалах конгресса «Евроанестезия 2010» Торшин В.А., к.м.н., доцент кафедры биохимии РМАПО, Москва Проблемы лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний, как части лабораторной специальности, находятся на стыке с клиническими дисциплинами, например, анестезиологией и реаниматологией. Соответственно, проблемы лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний обсуждаются не только в рамках конференций лабораторных специалистов, но и конгрессов, проводимых клиницистами. Каким образом звучали проблемы лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний в рамках конгресса «Евроанестезия 2010» в Хельсинки в июне 2010 года? В программной лекции доктора Hartmut Gehring (Luebeck, Germany) “Point of care monitoring of blood: invasive and non-invasive monitoring” представлены основные проблемы и тенденции в данной области. Point of Care Testing (POCT) – анализ непосредственно у постели больного или анализ вне лаборатории становится все более принятым в медицинской практике и подразумевает работу портативных диагностических систем в руках персонала клинических отделений или даже самих больных. В последние годы проявляется тенденция сдвига РОСТ в сторону РОСМ (Point of Care Monitoring) с применением неинвазивных мониторных систем со встроенной системой тревоги. Значительно расширяется область применения систем РОСТ и РОСМ (клинические отделения, приемное отделение, специализированные бригады скорой помощи, бригады и мобильные стационары «медицины катастроф», космические станции и др.). При этом спектр контролируемых параметров не сужается по сравнению с классической лабораторной службой (Таблица 1). Табл.1 Контроль жизненно важных параметров
Табл.2 Оценка органной дисфункции
Табл.3 Оценка специфических заболеваний (состояний)
Анализаторы газов крови и КОС являются наиболее продвинутыми системами в РОСТ, в современном варианте включая все 4 модуля оценки жизненно-важных параметров. Анализ газов артериальной крови - наиболее часто встречающийся тест. Ежегодно в Западной Европе выполняется около 240 млн. проб артериальной крови. Половина проб с измерением газов крови и КОС выполняется у больных реанимационных отделений. Инвазивное измерение газов в артериальной крови, как «золотой стандарт» лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний в современной практике дополняется неинвазивными методиками:
Требования к системам РОСТ и РОСМ сохраняются в той же мере, как и к классическому лабораторному оборудованию (режим калибровок, расписание контролей качества по разным уровням, внешний контроль качества и др.). Системы РОСТ должны соответствовать Европейским и национальным стандартам и определениям:
В течение последних лет наряду с определением газов в артериальной, венозной, капиллярной крови все большее значение приобретают неинвазивные методы (ETpCO2, SpO2%, tcpO2/tcpCO2). В случаях высокой корреляции с газами в крови мы оказываемся в выигрышной ситуации, определяя на самых ранних этапах риск развития гипоксемии либо гиперкапнии, как ситуаций, угрожающих жизни пациента и подлежащих немедленной коррекции. Последние разработки неинвазивных систем, работа которых основана на физическом принципе NIRS (near infrared spectroscopy), позволяют мониторировать концентрацию гемоглобина, а также степень снижения ОЦК. Работа этих новых мониторных систем выдвигает ряд вопросов:
Яркой иллюстрацией подобной коллизии является оценка уровня глюкозы в крови в РОСТ и РОСМ режимах. Близкие к референтным результаты получаются из артериальной и венозной проб крови. Взятие капиллярной крови уже вносит свой элемент неточности (на результат оказывают влияние такие факторы как гематокрит, уровень перфузии тканей, уровень протеинемии и др.). Неинвазивные же системы контроля уровня гликемии находятся только в стадии разработки. В работе систем РОСТ необходимо учитывать, что в пробе цельной крови продолжаются метаболические процессы и активируется коагуляционный каскад. Поэтому применение адекватного антикоагулянта, уменьшение времени от забора крови до введения пробы в анализатор, исключение проблем транспортировки и хранения пробы являются решающими преаналитическими факторами в получении точного и корректного результата. С другим спектром проблем мы встречаемся в работе с неинвазивными системами РОСМ. Корреляция ETpCO2 и tcpCO2 в артериальной крови зависит от ряда факторов. Например, значительное влияние на ETpCO2 оказывает наличие вентиляционно-перфузионных нарушений, а также снижение сердечного выброса. Разница paCO2 – EtpCO2 отражает низкий сердечный выброс и низкий ОЦК. Уровень tcpCO2 и степень его корреляции с показателем в крови зависит от перфузии в области постановки сенсора. На другой чаше весов оказываются несомненные плюсы неинвазивных систем РОСМ:
Взвешивая плюсы и минусы РОСТ и РОСМ по сравнению с классической лабораторной практикой мы должны ответить на вопрос об экономической целесообразности методов. Однозначного ответа не существует. С одной стороны, стоимость пробы в режиме РОСТ выше, чем в лабораторной практике (технические особенности «картриджных» систем по сравнению с «классическими» в анализе газов крови). С другой стороны, введение режима РОСТ обеспечивает более быстрое принятие решения лечащим врачом, уменьшает риск осложнений и сокращает время пребывания в стационаре. Документы NACB (The National Academy of Clinical Biochemistry), анализирующие роль РОСТ в соответствии с принципами доказательной медицины, подтверждают следующие уровни доказательности:
Остальные моменты (например, определение уровня магния и др.) остаются в сомнительной зоне по уровню доказательности (уровень доказательности А – NACB настоятельно рекомендует; В – NACB рекомендует; С – NACB не рекомендует; I – NACB считает, что данных недостаточно для рекомендаций). Доктор Hatmut Gehring формулирует выводы своего обзора следующим образом:
Конгрессы «Евроанестезия» на протяжении нескольких лет одно из пленарных заседаний посвящают обсуждению такого параметра лабораторной экспресс-диагностики, как уровень глюкозы в крови. На «Евроанестезии 2010» доктором Federico Bilotta (Italy) была прочитана лекция “Glucose for the brain: fuel and poison?” Насколько известно, мозг человека, составляющий 2% веса тела, потребляет около 20% всей получаемой организмом энергии. Поскольку известно, что головной мозг получает энергию вследствие исключительно метаболизма глюкозы, то он потребляет около 50% всей глюкозы, получаемой с пищей. Следовательно, поддержание нормального уровня глюкозы в крови является крайне важным фактором мониторинга у больных в критическом состоянии, особенно при повреждениях ЦНС. Клинические проявления гипогликемии подтверждаются ментальными нарушениями у пациентов в сознании и ЭЭГ изменениями у пациентов во время общей анестезии и седации. Мы говорим о выраженной гипогликемии при уровне глюкозы ниже 2,8 ммоль/л у взрослых и 1,7 ммоль/л у новорожденных. Даже весьма умеренная гипогликемия (<3,9 ммоль/л) вызывает нарушения метаболизма в ткани мозга. У пациентов с острым повреждением мозга уровень глюкозы в крови ниже 4,4 ммоль/л ассоциируется с микродиализными маркерами нарушения метаболизма мозга (повышение глютамата и соотношения лактат:пируват). Гипогликемия вызывает повреждение нейронов вследствие воздействия различных механизмов: изменение мозгового кровотока, нарушение ауторегуляции, нарушение синтеза белков и аминокислот, нарушения нейротрансмиссии и др. Глубокая гипогликемия способна привести к необратимым изменениям нейронов, некротизации в первую очередь в области гипокампа и в дальнейшем в области коры головного мозга. В начале 80-х годов 20-ого века лабораторные данные четко подтвердили связь серьезных осложнений у критических больных с уровнем гипергликемии. Гипергликемия у пациентов с повреждением мозговой ткани вследствие ишемического или геморрагического инсульта, черепно-мозговой травмы сопряжена с повышенной смертностью. Это связано с целым перечнем патологических воздействий:
В соответствии с данными ВОЗ принят верхний допустимый уровень гликемии 7,0 ммоль/л у больных интенсивного профиля, при наличии сахарного диабета эта граница сдвигается до 8,7 ммоль/л. Множество исследований показали эффективность так называемой «интенсивной инсулинотерапии» у критических больных. Наиболее показательна в этом плане работа бельгийских анестезиологов, опубликованная в 2001 году (Van den Berghe G, Wouters F et.al. Intensive insulin therapy in critical ill patients. N. Engl J Med 2001; 345: 1359-67). Опыт последующих лет показал, что слишком жесткий контроль гликемии чреват эпизодами гипогликемии, связанными с серьезными рисками. Как всегда, в результате поиска обнаруживается «золотая» середина. Очень кратко результат поиска в течение последних 10 лет можно выразить следующими пунктами:
Лекция доктора Nicolai Bang Foss (Denmark) “Peri-operative haemoglobin in the elderly: how low can we go?” посвящена оценке такого важного параметра экспресс-диагностики как концентрация гемоглобина. Пожилые пациенты в значительной мере подвержены влиянию факторов операционного стресса, в том числе анемии при значительной операционной кровопотере. Пожилые пациенты с нарушенным коронарным кровотоком все в большей степени подвергаются оперативным вмешательствам, связанным со значительной кровопотерей. Ярким примером подобных операций являются трансплантации тазобедренных, коленных суставов. Границей, определяющей однозначную необходимость проведения гемотрансфузии у подобной группы больных, является снижение концентрации гемоглобина ниже 8,0 г/дл. Адекватное восполнение кровопотери позволяет уменьшить частоту такого грозного осложнения как геморрагический шок и в дальнейшем способствует более интенсивному восстановлению в послеоперационном периоде. Более гибкое отношение к необходимости гемотрансфузии с «размытым» критерием в диапазоне 8,0 – 10,0 г/дл не оправдало себя, так как на другой чаше весов оказались риски гемотрансфузии: контаминация, нагрузка не ретикуло-эндотелиальную систему, иммуносупрессия и др. Доктор Nicolai Bang Foss кратко формулирует выводы следующим образом:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям