Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому (семинарского занятия)
|
|
Скачать 319.73 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.А.Богомольца “Утверждено” на методическом совещании кафедры педиатрии № 1 Заведующий кафедрой_________профессор А.В.Тяжкая “______” _____________ 2008г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому (семинарского занятия)
Киев-2008 ^ : пневмония имеет большое значение в заболеваемости и смертности детей. По данным ВООЗ (в 2001 г.) треть детей, которые не доживают до 5 годов, умирают от острых респираторных инфекций (ОРВИ) и связанных с ними пневмоний. ^
^
^
^ 1.Какая чаще всего этиология пневмонии у детей школьного возраста? 2.Какая чаще всего этиология пневмонии у детей раннего возраста? 3.Какие патогномонические симптомы пневмонии? 4.Дать характеристику физикальних данных при пневмонии. 5. Назовите главные звенья патогенеза острой пневмонии? 6.Какая рентгенологическая картина пневмоний? 7.Какая патогномоническая картина пневмоний? 8.Какие антибиотики чаще всего используют при стафилококковой пневмонии? 9.Какое этиотропное лечение назначается при атипичной пневмонии? 10.Какое этиотропное лечение назначается при „домашней” пневмонии? 11.Основные направления патогенетической терапии 12.Назовите отхаркивающие препараты. 13.Какие сроки диспансерного наблюдения детей, которые перенесли острую пневмонию ? ^ 1. Участие в демонстрации больного преподавателем. 2. Самостоятельная курация больного. 3. Составление плана обследования. 4. Дифференциальная диагностика, оценка результатов лабораторно-инструментальных исследований. 5. Составление плана лечения. 6. Усвоение практических навыков оказания неотложной помощи при гипертермии и острой дыхательной недостаточности. 7. Оформление результатов практической работы. ^ Пневмония – это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, которое клинически диагностируется общей реакцией организма на инфекцию (лихорадка, признаки интоксикации), синдромом дыхательных расстройств и (или) физикальными данными, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме. Классификация. Используется рабочая классификация, утвержденная приказом Миинистерства здравоохранения Украины 13.01.2005г.
*пневмония, развившаяся через 72 часа пребывания в стационаре или через 72 часа после выписки оттуда; **ранняя – первые 72 часа ИВЛ, поздняя – 4 и более суток ИВЛ; ***пневмония, развившаяся первые 72 часа жизни. . В классификации выделяют группы пневмоний: первичные и вторичные. При первичной пневмонии – патологический процесс развивается в легочной ткани и классифицируется, как основное заболевание; вторичной – усложняет иные болезни легких (хронические) или заболевания других органов. Тяжесть пневмонии (легкая, среднетяжелая, тяжелая) определяется тяжестью токсикоза, дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых изменений. Диагноз также должен включать данные о локализации пневмонического процесса, об уточненной или предполагаемой этиологии заболевания и выраженности дыхательной недостаточности (ДН 0,1,2,3). ДН I- одышка возникает при значительной физической нагрузке; ДН II – одышка при незначительной физической нагрузке; ДН III – одышка в спокойном состоянии ^ 1-я степень – одышка, тахикардия при физической нагрузке (для детей грудного возраста- физическая нагрузка – грудное вскармливание, крик, беспокойство). Парциальное давление кислорода в артериальной крови – 80-65 мм рт. ст. 2-я степень – одышка, тахикардия в спокойном состоянии, значительное ее усиление при физической нагрузке. Незначительный цианоз губ, акроцианоз. Раздувание крильев носа, втягивание межреберних промежутков при дихании. Ребенок вядый, беспокойный. Парциальное давление кислорода в артериальной крови – 65-50 мм рт.ст. 3-я степень – одышка до 80-100 дыханий в минуту в покое. Общий цианоз кожи, слизистых. В акте дыхания берет участие вспомогательная мускулатура. Может развиться гипоксическая енцефалопатия (нарушение сознанияі, судороги). Парциальное давление кислорода – ниже 50 мм рт.ст. ^ Этиология пневмонии - типично инфекционного заболевания, несмотря на более чем, столетнюю историю, активно обсуждается в литературе. Пневмонии могут быть бактериальными (в том числе, связанными с атипичными возбудителями), вирусными, вирусно-бактериальными, грибковыми, вызванными простейшими и др. возбудителями Для идентификации возбудителя (антигена и антител) используются методы: бактериологические, иммунофлюоресценции, латекс-агглютинации, РПГА, РСК, РАГА, ПЦР, РИМ, ИФА. ^ Пневококк (Str. pneumoniae) сохраняет лидирующую роль в єтиологии данного заболевания – 60 – 90% случаев пневмоний у детей. Обычно это пневмонии, начавшиеся дома, причем, в 75% случав это бактериальная моноинфекция, а в остальных случаях в сочетании с гемофильной (13%), стафилококковой, стрептококковой, грам(-) флорой (не более 3-5%). ^ На третьем - Моракселла (Moraxella catarrchalis) – 5-10% случаев. У 15-20% детей острая пневмония обусловлена Микоплазмами (Mycoplasma pneumoniae). У 25% больних серологически подтверждается Хламидийная инфекция. У подавляющего большинства (у2/3) больных бактериальной пневмонией диагностируется одновременно респираторные вирусные (60%) или микоплазменно-вирусные (23-25%) инфекции. В настоящее время рассматривается и первично-вирусная пневмония детей (РС, грипп, парагрипп, аденовирус, цитомегаловирус, вирус герпеса). Этиология внебольничной пневмонии
^
* факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация (анаэробы); кома, травма головы, диабет, хроническая почечная недостаточность, грипп,«в/в наркоманы»(St.aureus); высокие дозы стероидов, цитостатики, нейтропения (Legionella p., P.Aerogenozsa, Aspergillus spp.); длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцедоз (P.aerogenoza, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.). ^
* Этиология вне-и внутрибольничных постнатальних пневмоний такая же как и у детей первого полугодия жизни ^
Патогенез: Механизм развития острой пневмонии представляет собой ряд сложных последовательно и параллельно развивающихся патофизиологических процессов. К ним относятся нарушения внешнего и тканевого дыхания разной степени, дыхательная недостаточность, гипоксемия и гипоксия, токсическое воздействие инфекционного агента, в первую очередь на ЦНС, симпатико-адреналовую и сердечно-сосудистую систему, а также расстройства микроциркуляции; глубокие нарушения тканевого метаболизма. Интенсивность и скорость развития этих процессов зависят от особенностей индивидуальной ответной реакции макроорганизма и токсигенности возбудителя. Установлено, что при пневмонии основним путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный. Аэрогенное заражение – попадание в бронхиолы или альвеолярную ткань содержащего микробы «эмбола» (частички мокроты) облегчается при нарушении мукоцилиарного клиренса под влиянием ОРВИ или иной причины (например, внезапное сильное охлаждение). Вирусная инфекция способствует подавлению функции нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов, облегчая развитие воспалительного процесса. Начальные воспалительные изменения в легких при пневмониях обнаруживают в респираторных бронхиолах. Именно в этом месте происходит задержка попавших микробов вследствие наличия здесь ампулообразного расширения бронхиол, отсутствия рестнитчатого цилиндрического эпителия и менее развитой мышечной ткани и их дальнейшее распространение в паренхиму легких. Инфицированный выпот при кашле попадает в крупные бронхи, а затем в другие респираторные бронхиолы, обусловливая новые очаги воспаления в легких. При ограничении инфекции вокруг респираторных бронхиол развивается очаговая пневмония. В случае распространения бактерий и отечной жидкости через поры альвеол в пределах одного сегмента и закупорки инфицированного слизью сегментарного бронха, его ветвей возникает сегментарная пневмония (как правило, на фоне ателектаза), а при более бурном распространении инфицированной отечной жидкости в пределах доли легкого – долевая (крупозная) пневмония. Развивающаяся сегментарная пневмония, как бы ограничивается, и крайне редко осложняется деструктивным процессом, но имеет отчетливую тенденцию к фиброзной трансформации. В участках очаговой клеточной инфильтрации возможно расплавление, деструкция ткани с формированием абсцессов или булл (воздушные тонкостенные полости), которые в конечном итоге формируют участок соединительной ткани в легком. Гематогенная пневмония наблюдается при попадании «септического эмбола» по венам большого круга кровообращения и при внутриутробных пневмониях. Примером лимфогенного распространения инфекции является у детей переход процесса по лимфатическим путям на плевру, вовлечение регионарных лимфатических узлов (бронхопульмональных, бифуркационных, паратрахеальных). ^ 1. Анамнестические: сухой или влажный кашель, боль в грудной клетке, повышение температуры выше 38°С, интоксикация; Связь с ОРВИ, фактор переохлаждения. 2.Клинические симптомы:
одышка более 60 в 1мин. у детей до 2-х месяцев, более 50 в 1мин. от 2-х месяцев до 1 года, более 40 в 1мин от 1 года до 5 лет (данные ВОЗ). Втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции (бронхиальная обструкция, обычно, исключает типичную ОП и бывает при атипичных, внутрибольничных и вирусных ОП). У новорожденных и детей первых недель жизни за счет апноэ и брадипноэ частота дыхания невелика, но есть ригидность грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры. У них может быть гипотермия.
3. Параклинические:
более 5% палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ – более 20 мм/час. При микоплазменных, пневмоцистных пневмониях эти изменения менее выражены. Рентгенологическое исследование подтверждает клинический диагноз и уточняет форму пневмонии: - гомогенные тени (полисегментарные, долевые, очаговые) характерны для бактериальных пневмоний, - негомогенные - для ОП, вызванных МП, - диссеминированные процессы (интерстициальное поражение с альвеолярной инфильтрацией говорит в пользу хламидиоза или пневмоцистоза, - очагово-сливная инфильтрация характерна для пневмоний, осложняющихся деструкцией. Рентген-контроль для неосложненной пневмонии, которая, как правило, рассасывается через 2-4 недели необязателен. ^ Очаговые пневмонии (бронхопневмонии) являются наиболее распространенной формой и чаще возникает в раннем возрасте. Тяжесть состояния во многом зависит от размера очага (или размера пораженного участка легкого с множественными очагами). Очаговые пневмонии, как правило, являются осложнением вирусной инфекции, протекающей в виде трахеобронхита с присущей ему клинической картиной. Клиника очаговой пневмонии может развиваться как постепенно с медленным развитием характерной симптоматики в конце 1-й – на 2-й неделе заболевания, так и внезапно, когда уже в первые три дня клиническая картина позволяет диагностировать пневмонию. У ребенка с ОРВИ, после кратковременного улучшения появляются и нарастают признаки интоксикации. Кашель становится более влажным, появляется одышка при физической нагрузке или в покое, число дыхательных движений не соответствует температуре тела. При пальпации - усилено голосовое дрожание при распространенном процессе. Перкуторно – укорочение перкуторного тона над областью очага поражения. При аускультации легких – жесткое дыхание с наличием «бронхиальных» хрипов. Над очагом поражения - ослабленное или жесткое дыхание (но усилена бронхофония), постоянные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. При исследовании крови выявляются: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые инфильтративные тени в одном из легких. У детей раннего возраста клиническая картина очаговых пневмоний имеет свои особенности. На первый план выступает ДН, интоксикация, а локальные изменения в легких выявляются несколько позже: процесс нередко носит двухсторонний характер. Заболевание в начальном периоде проявляется катаральными симптомами (насморк, чихание, кашель), температурой, нарушением общего состояния, которые прогрессируют: дети становятся вялыми, бледными, отказываются от еды, срыгивают, иногда отмечаются рвота, разжиженный стул. Отмечается одышка (отношение частоты дыхания к пульсу от 1:2,5 до 1:1,5) с участием вспомогательной мускулатуры, может быть дыхательная аритмия с кратковременными периодами апноэ, «кряхтящее» дыхание, периоральный или более генерализованный цианоз. Перкуторно над легкими обнаруживается коробочный оттенок тона (вздутие легких из-за: рефлекторного повышенного тонуса n.vagus, нарушения бронхиальной проходимости, морфологических особенностей (плохое развитие эластической ткани), когда даже при кратковременном гиперпноэ увеличение объема легких приводит к их вздутию. Укорочение в межлопаточной области, связанное с увеличением бифуркационных лимфатических узлов выявляется с первых дней заболевания. Лишь на 3-4 день болезни появляется укорочение перкуторного тона над очагом поражения. При аускультации над областью воспаления прослушивается более жесткое дыхание или усиленная бронхофония. У половины больных уже в первые дни болезни определяются звучные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Типичными для пневмонии являются локальные хрипы и локальное жесткое дыхание. Рентгенологически отмечается умеренное вздутие легочной ткани, усиление прикорневого и легочного рисунка (вследствие инфильтрации перибронхиальной и периваскулярной ткани), неправильной формы очаговыми тенями, которые располагаются чаще всего в верхних ( I,II сегменты ) и нижних ( IX,X, VI сегменты) долях обоих легких и в IV,V левой доли (у детей раннего возраста эти сегменты отстают в степени дифференцировки), снижение структурности корня легкого. ^ вовлекают, в отличии от очаговой, в воспалительный процесс ткани всего сегмента, находящегося, обычно, в состоянии субателектаза или ателектаза. Поэтому обратное развитие легочных изменений торпидное (при быстром исчезновении клинических проявлений) с угрозой формирования пневмосклероза. Термин «сегментарная пневмония» указывает на качественное отличие этой формы от очаговой, его не следует использовать для обозначения распространенности пневмонического процесса. Чаще встречается у детей 3-7 лет, а также школьников и имеет наиболее распространенный моносегментарный характер (обычно справа). Заболевание начинается остро, с подъема температуры до высоких цифр, появления выраженных симптомов интоксикации, редкого кашля. Часто отмечаются боли в животе, грудной клетке. Перкуторные и аускультативные данные скудные, особенно, в первые дни болезни. Отмечается локальное укорочение перкуторного звука, там же ослабление дыхания, усиление бронхофонии, крепитация, стойкие мелкопузырчатые хрипы выслушиваются не у всех больных. Если же сегментарная пневмония осложняет течение ОРВИ с явлением бронхита, то развивается менее стремительно: в конце первой - на второй неделе болезни с присущими физикальными данными трахеобронхита. Для сегментарной пневмонии характерны острые воспалительные изменения в периферической крови. Рентгенологически отмечаются гомогенные затемнения с четкими прямолинейными границами, соответствующими одному или нескольким сегментам и снижение структурности корня на стороне поражения. Часты плевральные поражения (у половины детей). Полисегментарные пневмонии протекают более тяжело и чаще бывают у детей первого, второго года жизни. ^ встречается относительно редко чаще у детей школьного возраста, иногда в возрасте 2-5 лет и характеризуется долевым поражением (чаще правая верхняя и нижняя доли). Заболевание обычно вызывается пневмококком и является гиперэргической аллергической реакцией с характерным фибринозным воспалением, которая развивается в сенсибилизированном пневмококками организме. В ряде случаев заболеванию способствует сильное охлаждение или физическая или психическая травма. Заболевание начинается без предшествующего ОРВИ с внезапного повышения температуры до 39-40 °С с ознобом, головной боли, боли в грудной клетки или правой половине живота, резкого нарушения общего состояния. Кашель в первые дни отсутствует или сухой, редкий. Токсический синдром нарастает в динамике, появляются признаки дыхательной недостаточности I-II степени. Часто развивается абдоминальный синдром: рвота, боли в правой подвздошной области или вокруг пупка, метеоризм, обложенный, сухой язык, признаки раздражения брюшины (при локализации в правой нижней доле), при локализации процесса в верхней право доле нередки симптомы менингизма. Типично циклическое течение. В 1 стадии (прилива-1-2-й день) отмечаются легкое укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание и непостоянная крепитация. Во второй стадии (стадия красного опеченения -2-3-й день болезни) общее состояние больного тяжелое. Может быть «ржавая» мокрота. Перкуторный тон укорочен соответственно пораженной доли, дыхание бронхиальное, выражена бронхофония, хрипы не выслушиваются. В 3-й стадии (стадия серого опеченения-4-7-й день ) усиливается кашель, критически или литически падает температура. Перкуторный звук вновь приобретает тимпанический оттенок, лучше проводится дыхание, нарастает бронхофония, появляется крепитация. В 4-й стадии (разрешения) у больного частый влажный кашель, при аускультации – множество влажных хрипов над зоной поражения. В анализах крови отмечается резко выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ до 20-40 мм в час. Рентгенологически также определяется динамика стадий: в стадии прилива – усиление сосудистого рисунка и ограничение подвижности диафрагмы; в стадиях опеченения появляются гомогенные тени с четкими границами, соответствующие доле, с вовлечением в процесс корня и прилежащей плевры. Нередко определяются инфильтративные изменения с нечеткими контурами; в стадии разрешения инфильтрация постепенно исчезает. Прогностическое значение этого диагноза состоит в том, что назначение антибиотика, действующего на пневмококк, дает быстрый клинический эффект. ^ является наиболее редкой формой и вызывается вирусами, микоплазмой, хламидиями, пневмоцистой и другими грибами. Она наблюдается, обычно, у недоношенных и новорожденных, а в более старшем возрасте – у ослабленных детей на фоне дистрофии, анемии, диатезов, иммунодефицитных состояний. Патоморфологически характеризуется мононуклеарной или плазмаклеточной инфильтрацией и пролиферацией интерстиция и межальвеолярной ткани легких. Типично поражение мелких сосудов с развитием синдрома диффузного внутрисосудистого свертывания, наблюдаются микроателектазы, выявляется дефицит сурфактанта. Сосудистые изменения могут привести к сердечной недостаточности, легочной гипертензии. Поражение интерстиция может быть локальным или диффузным, острым или затяжным. В клинике характерна тетрада симптомов: одышка, гипоксемия, кашель, диффузная интерстициальная инфильтрация. У детей раннего и дошкольного возраста интерстициальная пневмония может протекать остро, начинаясь тяжело, с симптомов нейротоксикоза и дыхательной недостаточности, лихорадки, в дальнейшем присоединяется частый мучительный кашель. При пальпации грудной клетки каких-либо характерных особенностей не выявляется. Наблюдается слабый, частый пульс и увеличение печени, иногда отеки. Эти изменения являются результатом недостаточности кровообращения. Обращает внимание скудность физикальных данных при этой форме пневмонии – «…много видно, но ничего не слышно». При перкуссии отмечается тимпанит, при аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы, реже крепитация. Рентгенологическими типичными изменениями являются: «ячеистый» вид легких за счет утолщения перилобулярных и периальвеолярных перегородок, а также изменение легочного рисунка за счет инфильтрации перибронхиальной ткани, веретенообразно исходящее из расширенного корня легкого. На фоне этих двух видов изменений при развитии очажков ателектазов появляется мелкая пятнистость. Малосимптомный подострый тип течения пневмонии наблюдают чаще у детей школьного возраста, когда после перенесенной ОРВИ остаются умеренные проявления интоксикации, субфебрильная температура, одышка при физической нагрузке. Перкуторные данные не отчетливы, при аускультации – единичные сухие хрипы. Однако на рентгенограмме имеются убедительные данные, свидетельствующие об интерстициальной пневмонии. Даже при благоприятном течении заболевания рентгенологические изменения в легких держатся длительно – 6-8 недель и более. Исходом данной формы пневмонии может быть полное выздоровление или формирование пневмосклероза. ^ Диагноз вирусной пневмонии подтверждается позитивними результатами иммунофлюоресцентного анализа смывов со слизистой носоглотки и выявлении на рентгенограмме легких негомогенной пневмонической тени без четких контуров, без изменений в гемограмме, характерных для бактериальной пневмонии. Пневмония, вызванная гриппом, возникает с первых часов заболевания на фоне тяжелого состояния с гипертермией и имеет тип очаговой или сегментарной пневмонии. Физикальные данные мизерные или умеренно выражены. Выздоровление происходит через 2-3 недели. Парагриппозные, аденовирусные, респираторно--синцитиальные пневмонии часто протекают с обструктивным синдромом, очаговой инфильтрацией легочной ткани и имеют тенденцию затяжного течения. При этом, парагриппозной пневмонии присущи сииптомы ларингита. Диагностика пневмоний, вызванных некоторыми «редкими» инфекционными агентами. В числе их «атипичные пневмонии и пневмоцистные. «Атипичними» называют пневмонии, обусловленные микоплазмой, хламидиями, лигионеллой, коксиеллой (Coxiella burnetii-возбудитель лихородки Ку). У детей первые два возбудителя встречаются наиболее часто. ^ вызывается самым мелким среди внеклеточных микроорганизмов возбудителем-Mycoplasma pneumoniae, который уже через 24 часа после заражения плотно прикрепляется к клеткам рестнитчатого эпителия. Нарушая движение рестничек (уникальные мембранные паразиты). Заболеваемость повышается каждые 4-5 лет, обычно в августе-ноябре, особенно, в закрытых коллективах. Инкубационный период 1-3 недели. В основном, болеют дети старше 5 лет. Начало заболевания постепенное. В клинике ведущими симптомами являются упорный, длительный кашель, как проявление трахеобронхита, нередко асимметричного и высокая температура при относительно нетяжелом состоянии. Дети жалуются на мышечные боли, нередко отмечается фарингит, увеличение шейных лимфоузлов. Физикально не выявляется четкой зоны притупления перкуторного звука, при аускультации, чаще всего, выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически определяется часто двухсторонний, несимметричный процесс, тяжистый. «мохнатый» вид инфильтрата (обычно, в нижних отделах) более плотного у корня. У ряда больных поражения легких сегментарное, с плевральной реакцией междолевой плевры или плевритом в 1/4 - 1/3 части случаев. В общем анлизе крови чаще нормальное количество лейкоцитов с относительным нейтрофиллезом. СОЭ – до 20-30 мм в час. Течение бронхопневмонии затяжное. ^ связаны с Chlamydia trachomatis у детей первых месяцев, лет жизни (3 дня – 1,5 года) в результате инфицирования во время беременности. Риск инфицированности составляет 10-40%. Наиболее часты манифестные формы – боронхопневмония и офтальмохламидиоз. Если респираторный хламидиоз развивается в неонатальном периоде, то он может протекать тяжело с синдромом дыхательных расстройств, цианозом, сопровождаться нарушениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем. Развитием отечного, геморрагического синдромов и даже закончиться летально. Однако, чаще хламидийное поражение легких начинается постепенно со слизисто-гнойного ринита, умеренно учащенного дыхания, коклюшеподобного сухого кашля. Температура, как правило, не повышается или субфебрильная. У трети детей имеет место лимфоаденопатия. В легких определяется рассеянная крепитация с обеих сторон, необильные разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании легких - картина диффузной интерстициальной пневмонии (сетчатый легочной рисунок, появление лентовидных затенений вдоль сосудов и бронхов на фоне эмфиземы), возможны очаговые альвеолярные инфильтраты. В анализе крови умеренный лейкоцитоз, эозинофилия (10-15%), моноцитоз, увеличение СОЭ. У половины больных отмечается лимфопения. В структуре приобретенных пневмоний 5-20% из них ассоциированы с Chlamidia pneumoniae, которая встречается у детей школьного возраста. Хламидийная пневмония в большинстве случаев начинается постепенно и имеет все признаки текущего бронхита, сопровождается одышкой, рассеянной крепитацией. Ко 2-й неделе формируется двухсторонняя диссиминированная пневмония. Обращает внимание несоответствие между клинически выраженной пневмонией и относительно нетяжелым состоянием с минимальными симптомами интоксикации. На рентгенограмме легких – множественные мелкоочаговые инфильтративные тени до 3-х мм в диаметре на фоне незначительного вздутия и усиления рисунка.В крови у всех больных лейкоцитоз, увеличение СОЭ, может быть эозинофилия. Течение характеризуется длительностью, рецидивирующим характером. ^ вызывается представителем грибов Pneumocystae carinii и наблюдается исключительно у лиц с нарушением клеточного иммунитета (например, при лечении иммунодепрессантами, при СПИДе). Пневмоцистоз новорожденных и грудных детей имеет особенности течения. Поражаются, в основном, интерстициальные перегородки, которые утолщаются в 10-20 раз, препятствуя газообмену. Заболевание развивается постепенно. Периоральной цианоз и тахипноэ – являются первыми симптомами, а кашель и лихорадка обычно отсутствуют. По мере развития заболевания появляются приступы апноэ, рентгенологически – диффузные двухсторонние интерстициальные изменения со множественными мелкими (милиарными) тенями на фоне вздутия легочной ткани. Изменений белой крови может не быть. Летальность достигает 50%. Необходимо отметить факт высокого(32%) инфицирования населения пневмоцистами (до 3-х лет инфицированы до 70% детей) и обратить внимание, что инфицирование не приводит к клинически выраженному заболеванию у лиц с нормальным иммунным гомеостазом. Критерии для госпитализации больных с ОП
Дифференциальный диагноз, прежде всего, должен проводиться с бронхитами и бронхиолитами. Пневмонии необходимо дифференцировать с нарушением проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация, пороки развития гортани, ларингоспазмом), плевритами, туберкулезом, поражением легких при гельминтозах. Нижнедолевые пневмонии дифференцируют с аппендицитом, кишечной непроходимостью, перитонитом, верхнедолевые – с менингитом. Лечение Режим постельный у ребенка старше 1 года должен быть в течение всего лихорадочного периода. При нормализации температуры режим расширяют в течение 2-3 дней и через 3-4 дня можно начинать прогулки, постепенно увеличивая их длительность(от 20 минут). Питание должно соответствовать возрасту. В остром периоде болезни необходима механически и химически щадящая пища. Количество жидкости увеличивают на 20% по сравнению с возрастными нормами (морсы, соки, чай с лимоном и др.). ^ больным ОП проводят с учетом возможных возбудителей заболевания (вирусов, бактерий), учитывая возраст, происхождение пневмонии, клинической картины. Применяют противовирусные препараты (ремантадин, алгирем, тамифлю, рибаверин, лаферон, виферон, анаферон, гропринозин, амиксин, арбидол, амизон, противогриппозный иммуноглобулин). Первичный выбор антибактериального средства при бактериальной пневмонии, как и его замена при отсутствии эффекта, практически всегда проводится эмпирически Залогом эффективной антибактериальной терапии является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия. ^ : падение температуры ниже 38С через 24-48 часов при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются. ^ : сохранение фебрильной температуры по истечении указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита и при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики (деструктивная пневмония. метапневмонический плеврит). В этом случае смены антибиотиков не требуется. ^ сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния и (или) нарастании патологических изменений в легких или плевре. Рекомендуется для эмпирической, стартовой терапии использовать «защищенные» пенициллины, цефалоспорины 2-го поколения, реже (при госпитальной ОП, у новорожденных), цефалоспорины 3-го поколения, новые макролиды. Последние являются препаратами выбора при атипичных пневмониях. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта при неосложненной типичной ОП достаточно 6-7 дней антибактериальной терапии (3-4 дня после нормальной температуры), при атипичной: пневмоцистной – 14-21 сутки, легионеллезной – 21 сутки. При осложненной ОП лечение длительное (при абсцедировании 42 – 56 суток). Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать, по крайней мере, в течение 2-х дней после наступления эффекта, затем переходить на пероральное введение препарата (ступенчатая терапия). При неосложненной пневмонии предпочтительны оральные средства с первых дней болезни. При вирусных пневмониях антибиотикотерапия неэффективна, на первый план выступает посиндромная и противовирусная терапия (иммуноглобулин противогриппозный, при ЦМВ ГП -специфичный противо-ЦМВ иммуноглобулин или ганцикловир, интерфероновые препараты). Использование некоторых антибиотиков из-за их токсичности запрещено до определенного возраста: фторхинолонов – до 12 лет, тетрациклинов до 8 лет. В лечении пневмоний у больных с иммунодефицитными состояниями при бактериальной природе пневмонии используют цефалоспорины III,IV поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетимицин, амикоцин). При пневмоцистной ОП препаратом выбора является Ко-тримоксазол, менее активны тинидазол и метронидазол. При грибковой инфекции противогрибковые препараты (флюконазол, амфотерицин У). Следует отметить необходимость обязательного включения в лечение стафилококковой ОП антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина. Назначение противогрибковых и биопрепаратов при коротких курсах антибиотиков узкого спектра ограничивается детьми 1 месяца жизни и больными с иммуносупрессией. Только при длительной (3-4 недели) антибиотикотерапии широкого спектра, в том числе, при использовании альтернативных препаратов показано их назначение. После окончания антибиотикотерапии назначают пробиотики в случае возникновения дисбиоза кишечника. ^ назначается с учетом основных патогенетических механизмов развития заболевания. Она включает применение 1).противовоспалительных препаратов (мефенаминовая кислота, эреспан и др), которые ингибируют активность медиаторов воспаления; 2).антиоксидантов и стабилизаторов мембран (витамины, особенно, А,Е, димефосфон, эссенциале и др. 7-10 дней).3).лечение ДН: поддержание свободной проходимости дыхательных путей, оксигенотерапии увлажненным кислородом, улучшение бронхиальной проходимости введением 2,4% раствора эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг в/в капельно; 4) лечение собственно токсикоза: инфузионная терапия должна проводиться при пневмонии объемом не более 30-50 мл/кг в сутки, соотношение коллоидов/ кристаллоидов – 1:2, соотношение кристаллоидов: 10% раствора глюкозы к 0,9% физиологическому раствору (раствору Рингера) – до 2 месяцев 4:1, до 1 года – 3:1, более 3-х лет – 2:1, более под контролем диуреза. Скорость инфузии 10-15 капель в минуту. . ^ включает сосудосуживающие препараты для лечения ринита, препараты «от кашля», среди которых отдается предпочтение «муколитической» группе препаратов – ”муколитические препараты с отхаркивающим эффектом” и „собственно отхаркивающие препараты” Следует помнить, что антигистаминные препараты назначают в отдельных случаях больным с выраженным экссудативным компонентом, поскольку они имеют «высушивающее» действие на слизистую бронхов, усиливают непродуктивный кашель и небеспечные в случае наличия вязкого характера секрета. ^ . В остром периоде неосложненной пневмонии используют электрическое поле УВЧ, назначая 5-6 сеансов (более длительные курсы не рекомендуют из-за возможного развития склероза), микроволновую терапию, индуктотермию. Затем проводят 10-15 сеансов амплипульсофореза с раствором никотиновой кислоты, хлористого кальция, сульфата меди или магния. В случае затяжного течения, где предполагается вероятность склеротических изменений в легких показаны индуктотермия, диатермия, амплипульсофорез с 3% раствором йодида калия, лидазой. Детям с рахитом в период выздоровления назначают курс общего УФоблучения. При легочных гнойных осложнения на определенном этапе терапии проводят лечение амплипульсофорезом с платифиллином и стафилококковым антифагином или протеолитическими ферментами. Лечебная физкультура начинается после выхода из токсикоза и снижения температуры до субфебрильных цифр и включает дыхательную гимнастику и массаж грудной клетки ( вибромассаж, баночный массаж). Целесообразным является проведение тепло-влажных ингаляций, ингаляций с муколитиками, отваром трав, физиологическим раствором. По окончании острого периода назначают адаптогены (экстракт элеуторококка, настойки лимонника, левзеи, радиолы розовой, эхинацеи и др.) и витамины С, А, Е, групи В внутрь. Профилактика первичная включает закаливание ребенка с первых месяцев жизни, рациональное питание и уход, достаточное пребывание на свежем воздухе. Необходимо предупреждать и своевременно санировать очаги хронической инфекции, лечить заболевания, способствующие развитию пневмонии (внутричерепная родовая травма, рахит, анемия, гипотрофия, ОРВИ и др.). Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходим широкий комплекс мероприятий по предупреждению перекрестного инфицирования в стационаре, а также назокомиального инфицирования. Вторичная профилактика включает своевременное и адекватное лечение острой пневмонии до полного выздоровления; предупреждение реинфекции, особенно в течение первых двух месяцев после пневмонии; лечение сопутствующих заболеваний. Указанную выше общеукрепляющую, способствующую рассасыванию воспалительных очагов терапию продолжают не менее 2-4 недель после выписки из стационара (чередующиеся курсы витаминов в сочетании с растительными адаптагенами). После перенесенной пневмонии ребенок находится под наблюдением педиатора 6 месяцев, после пневмонии в периоде новорожденности- 1 год. Участковый педиатр должен осматривать ребенка в течение первых 3-х месяцев, а новорожденного 6 месяцев после пневмонии 2 раза в месяц, затем ежемесячно. Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении легкой и среднетяжелой форм очаговой, сегментарной и крупозной пневмонии заболевание, обычно, заканчивается выздоровлением в большинстве случаев. В ряде случаев отягощенный преморбидный фон, вирусная или бактериальная реинфекция, позднее и недостаточное лечение могут послужить причиной формирования затяжного или хронического бронхолегочного процесса. При деструктивном процессе, а также при тяжелом течении любой пневмонии прогноз очень серьезен. ^ 1. Какой патогномоничный рентгенологический признак стафилококковой пневмонии? А. Буллы диаметром от 1 до 5 см В. Ателектаз С. Очаговая инфильтрация Д. Деформация легочного рисунка 2. Какое соотношение ЧСС и ЧД при дыхательнной недостаточности ІІ степени? А. 3,5:1 В. 5,5:1 С. 2,5 :1 Д. 1,5:1 3. В каком случае лечение пневмонии можно повести в домашних условиях? А. Дитям до 3-х лет В. Больным с неблагоприятным преморбидным фоном С. Больным ДН ІІ степени Д. Детям школьного возраста принеосложненной пневмонии 4. Какие препараты относятся к муколитикам? А. Флемоксин В. Йодид калия С. Кетотифен Д. Еуфилин 5. Какова длительность течения затяжной пневмонии? А. От 1 до 2 недель В. До 1 месяца С. До 6 недель Д. От 6 недель до 8 месяцев 6. Какой препарат назначают при атипичных пневмониях? А. Амоксицилин В. Оксацилин С. Цефалексин Д. Ровамицин Задачи Задача № 1. Костя П. 7 лет наблюдался участковым педиатром на протяжении недели по поводу острого простого бронхита, получал витамины, отхаркивающие препараты. После охлаждения (долго гулял) второй день отмечается повышение температуры к 38-39°С, усиление кашля. Диагностирована бронхопневмония правосторонняя, очаговая (тень инфильтрации на рентгенограмме 3 см), нижнедолевая, средней тяжести. У ребенка нет хронических заболеваний, он редко болеет ОРЗ. Задание: 1). Нужно ли госпитализировать ребенка и каковы критерии госпитализации детей с пневмониями? 2). Назовите вероятный возбудитель заболевания? 3). Какая терапевтическая тактика в данном случае? 4) Назовите особенности диспансерного наблюдения детей, перенесших пневмонию. Задача 2. Мальчик 10 лет в течение недели болеет дома ОРЗ. Врачом – педиатром поликлинике диагностирована бронхопневмония Очаговая, нижнедолевая, острое течение, легкой степени (тень инфильтрации 2 см) . Задание: 1). Какая наиболее вероятная этиология пневмонии в данном случае? 2). Какое лечение Вы назначите? Ответы: К тестам: 1 –А, 2-D, 3-D, 4-B, 5-D, 6-D К задачам: Задача 1. 1. Не нужно. ^ : -возраст до 3-х годов -осложненное течение заболевания -наличие ДН 2, 3 ст. и нестабильной гемодинамики -неблагоприятный преморбидный фон (рахит, гипотрофия, иммунодефицитное состояние и т.д) -наличие сопутствующих хронических заболеваний -неблагоприятные социально-бытовые условия.
. 3. Режим полупостельный. Диета - в остром периоде химически щадящая, витаминизированная еда. Этиотропная терапия – стартовые антибиотики- „защищенные” пенициллины –Аугментин (25-45 мг/кг на сутки), или/и современный макролид – Сумамед (1 день 10мг/кг, из 2 дня – 5 мг/кг на сутки одноразово) перорально. Патогенетическая терапия: токсикоза, дыхательной недостаточности, антиоксидантная, противовоспалительная. Симптоматическая терапия (муколитические и отхаркивающие препараты ингаляционно и перорально), физиотерапевтическое лечение. Задача 2. 1. Вероятно, это моноинфекция (состояние больное нетяжелое, пневмония локализована одиночным очагом), пневмококковая. 2. Режим полупостельный. Диета - в остром периоде химически щадящая, витаминизированная еда. Этиотропная терапия – антибиотики - современный макролид (Ровамицин, Сумамед-5-8 мг/кг на сутки), противовирусные препараты, если есть признаки ОРВИ, патогенетическая терапия (лечение токсикоза, антиоксидантная, противовоспалительная), симптоматическая (муколитические и отхаркивающие препараты), физиотерапевтическое лечение Основная литература: 1. Детские болезни / Под ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоровье, 1999.-С. 2. Майданник В.Г. Педиатрия. — Харьков: Фолио, 2004. – С. 3. Педиатрия: Учебное. пособие под ред.А.В.Тяжкой.- К.:Медицина, 2005.С.216-230. Дополнительная литература:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям