Бойченко Татьяна Евгеньевна особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трех лет жизни из социопатических семей
|
|
Скачать 363.82 Kb.
|
|
На правах рукописи Бойченко Татьяна Евгеньевна особенности ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ первых трех лет жизни из социопатических семей 14.00.09 - Педиатрия А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2007 Работа выполнена на кафедре детских болезней Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава) на базе Детской городской клинической больницы
^ ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Защита диссертации состоится «_____»______________2007 года в_____часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01. при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета. Автореферат диссертации разослан «_____»_____________2007 года. Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01 Добрых доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Анатольевич ^ Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания у детей раннего возраста являются актуальной проблемой педиатрии, в значительной степени определяющие уровень детской заболеваемости и младенческой смертности. Начавшись у детей, они в ряде случаев приводят к инвалидизации больных в зрелом возрасте, а иногда к летальным исходам (Д.С. Исаев, К.И. Надирова, 1998; Д.И. Зелинская, 2000). Все это определяет значимость проблем пульмонологии детского возраста не только для педиатрии, но и для клинической медицины в целом (С.Ю. Каганов, 2000; А.Г. Чучалин, 2000). Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, составляя от трети до половины её (Ю.Л. Мизерницкий, А.А. Корсунский, 2001; Е.С. Ильина, 2002). Они существенным образом определяют структуру смертности детей в определенных возрастных группах, которая во многом формируется за счет смерти от пневмонии (Т.Б. Дмитриева, 1998; С.Ю. Каганов, Н.Н. Розинова, 2000; А.А. Корсунский, 2001; P. Jmhiala, N. Jaakola, R. Ruotsalainen et al., 1995). Анализ индивидуальных факторов риска конкретного больного может существенно повлиять на течение болезни, прогноз и возможности лечения. На первый план среди причин, влияющих на состояние здоровья в целом, заболеваемость детей, в настоящее время выходят неблагоприятные социальные факторы, а также неблагоприятный преморбидный фон (М.Н. Абдуллаева, 1993; А.Ю. Пищальникв с соавт., 2000; Г.А. Самсыгина, Г.А. Дудин, М.В. Чебышева и др., 2001). При этом наихудшим образом складывается ситуация в социопатических семьях (В.Ю. Альбицкий, 1994; О.Ф. Выхристюк, Г.А. Самсыгина 1998; О.Ф. Выхристюк, 2000). Дети, воспитывающиеся в условиях социопатических семей, вследствие неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических факторов, обладают риском развития различных заболеваний, в том числе и бронхолегочных. Наличие высокой частоты преморбидных заболеваний, низкие адаптационные возможности организма не могут не повлиять на течение острых бронхолегочных заболеваний (ОБЛЗ) у данного контингента детей. Исследования по изучению клинических особенностей течения острых бронхолегочных заболеваний у детей проводились А.Ф. Бабцевой (1992), З.Н. Ероховой (1994); М.Г. Боровковой (1996), В.В. Мещеряковым (2003); В.К. Козловым (2003); В.Н. Лучаниновой (2004). Имеются единичные сообщения о состоянии здоровья и заболеваемости детей из социопатических семей. ^ изучить клинико-лабораторные особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трех лет жизни из социопатических семей для усовершенствования тактики лечения. ^ 1. Изучить общую и бронхолегочную заболеваемость детей первых трех лет жизни из социопатических семей и установить характер влияния социальных и медико-биологических факторов на заболеваемость данного контингента детей. 2. Исследовать клинические особенности течения острых заболеваний легких и бронхов у детей первых трех лет жизни из социопатических семей. 3. Выявить закономерности динамики показателей иммунитета, перекисного окисления липидов и адаптационных реакций организма при острых бронхолегочных заболеваниях у детей первых трех лет жизни из социопатических семей. 4. Изучить корригирующее влияние метаболитов и иммуномодуляторов при их включении в традиционные схемы лечения детей первых трех лет жизни с острыми бронхолегочными заболеваниями. ^ Впервые выделены ведущие социальные и медико-биологические факторы риска, обусловливающие высокую бронхолегочную заболеваемость детей первых трех лет жизни из социопатических семей. Доказаны особенности течения пневмонии и бронхита у детей первых трех лет жизни из социопатических семей, выражающиеся в более длительном периоде регистрации основных клинических симптомов заболевания, связанных с группой социальных причин и преморбидным состоянием организма. Впервые выделена взаимосвязь иммуно-биохимических и адаптационных реакций с фоновой патологией у детей первых трех лет жизни из социопатических семей. Установлено, что применение в комплексном лечении больных пневмонией на фоне дефицита массы тела метаболической и иммунокорригирующей терапии позволяет оптимизировать лечение, сократить сроки выздоровления. ^ Предложен способ коррекции иммуно-биохимических отклонений и адаптационных нарушений организма у детей с бронхолегочной патологией, протекающей на фоне дефицита массы тела, основанной на применении метаболического препарата L-карнитина, оказывающего метаболический, анаболический, антиоксидантный эффект и иммуномодулятора виферона, оказывающего иммуномодулирующий эффект. Предложен способ прогнозирования длительности течения острой пневмонии у детей первых трех лет жизни, протекающей на фоне дефицита массы. ^ 1. Высокий уровень заболеваемости детей первых трех лет жизни из социопатических семей по сравнению с детьми, воспитывающимися в условиях благополучных семьей, обусловлен совокупностью неблагоприятных социальных и медико-биологических факторов и снижением противоинфекционной защиты организма. 2. Дети из социально неблагополучных семей имеют более выраженную частоту преморбидных заболеваний, патогенетически связанных с особенностью воспалительного процесса в бронхолегочной системе и влияющих на адаптационные возможности организма. 3. Применение в комплексной терапии острых бронхолегочных заболеваний метаболической и иммуномодулирующей коррекции способствует более раннему купированию симптомов заболевания, сокращает сроки пребывания в стационаре, уменьшает частоту острой бронхолегочной патологии в катамнезе. ^ Полученная информация о клинико-лабораторных особенностях ОБЛЗ у детей из социопатических семей используется в учебном процессе на кафедре детских болезней Амурской государственной медицинской академии, в работе пульмонологического отделения детской муниципальной клинической больницы. Внедрены в практику два рационализаторских предложения: «Применение препарата элькар в комплексной терапии бронхолегочной патологии у детей раннего возраста на фоне сниженных темпов физического развития» (удостоверение №1604, 26.12.2005), «Использование интегральных гематологических показателей в оценке иммунологической реактивности организма у детей раннего возраста с острыми заболеваниями легких и бронхов» (удостоверение №1649, 2.10.2006). Подана заявка на изобретение: «Заявка РФ 2007106677 / 14 (007242). Способ прогнозирования длительности течения острой пневмонии / авторы: Бойченко Т.Е., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б.); заявитель ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава. - № 2007106677 / 14 (007242)». ^ Результаты работы представлены на научно-практической конференции «Современные технологии в профилактике детской инвалидности» (Благовещенск, 2003 г.); научно-практической конференции «Дети-здоровье-общество» (Благовещенск, 2004 г.); научно-проблемной комиссии охраны материнства и детства ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии (2005 г.); на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (г. Хабаровск, 2006 г.); на заседаниях Амурского отделения общества детских врачей. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ. ^ Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 204 отечественных и 86 иностранных источников. Работа изложена на 159 страницах компьютерного текста, включает 41 таблицу, 4 рисунка. ^ Для реализации цели и задач работы было обследовано 119 детей из социопатических семей в возрасте от 0 до 3 лет за период с 2000 по 2004 гг., получавших лечение по поводу острой пневмонии и бронхита в детской городской клинической больнице и в детском отделении областной инфекционной больницы г. Благовещенска. Группа сравнения состояла из 108 детей с острыми бронхолегочными заболеваниями из обычных семей. С учетом структуры болезней органов дыхания и особенностей проживания все дети были разделены на четыре группы. В IА группу вошли 56 детей с пневмонией и в IБ группу - 63 ребенка с бронхитом из социопатических семей. Группы сравнения составили: IIА группа - 47 детей с пневмонией и IIБ группа - 61 ребенок с бронхитом, воспитывающихся в условиях благополучных семьей. Общую и бронхолегочную заболеваемость изучали по обращаемости в амбулаторно-поликлиническую сеть (2002-2004 г.г.); анализ заболеваемости – по амбулаторным картам развития ребенка методом «случайной выборки» в поликлиниках г. Благовещенска. Проанализировано 400 историй развития детей. Методы исследования включали: общеклинические (анкетирование, генеалогический, социально-гигиенический, медико-биологический и аллергологический анамнез, осмотр пациентов, консультации узких специалистов (ЛОР-врача, иммунолога, аллерголога, невролога); лабораторные методы исследования (клинический развёрнутый анализ периферической крови с подсчетом форменных элементов и лейкоцитарной формулы в динамике, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, клинический анализ мокроты, мазки-отпечатки слизистой оболочки носа и зева); дополнительные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, нейросонография, ЭХО-энцефалография, УЗИ внутренних органов). В работе использовалась классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (Москва, 1996). Иммунологические методы исследования включали: фенотипирование лимфоцитов с использованием моноклональных антител методом непрямой иммунофлюоресценции (использовались анти-CD-моноклональные антитела института иммунологии г. Москвы – определяли CD3, CD4, CD8, CD16, CD72 (Д.К. Новикова, 1996; Р.М. Хаитов, 1999); концентрации иммуноглобулинов A, M, G определяли в сыворотке крови по G. Mancini (1963) методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток; подсчет лейкоцитарной формулы; фагоцитарную активность нейтрофилов – по методу Д.Н. Маянского с соавт. (1988) - определяли фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ), оценивали кислородзависимые механизмы бактерицидности: нитросиний тетразолий (НСТ), индекс активации нейтрофилов (ИАН). Для определения степени иммунных расстройств, использовали коэффициент В.М. Земского, который рассчитывался по следующей формуле: (исследуемый показатель / нормативный показатель – 1) х 100. Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию промежуточного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида (МДА) по реакции с тиобарбитуровой кислотой (Е.А. Бородин, 1988); состоянии антиоксидантных систем определяли спектрофотометрически по ферменту глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) - реакция восстановления НАДФ Г-6-ФДГ в присутствие Г-6-Ф; активность каталазы (КТ) определяли в гемолизатах крови ферментативным методом (М.Д. Королюк и соавт., 1988). Для суждения об общем реактивном потенциале организма детей нами были использованы методы интегральных коэффициентов (О.Н. Бурая, 1993; Ж.Г. Мустафина, Ю.С. Краморенко, В.Ю. Кобцева, 1999): лейкоцитарный индекс (ЛИ), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ), индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛ СОЭ), лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ), общий индекс (ОИ) – сумма ИЛ СОЭ и ИЛГ, индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), клеточно-фагоцитарная защита (КФЗ), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП). Для оценки состояния адаптации использовали критерии адаптационных реакций, уровня реактивности организма (Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко, 1996-1998). Критерии адаптационных реакций определяли по сигнальному показателю – лейкоцитограмме (процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и выраженности признаков напряженности по форменным элементам крови). При этом, содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (сигнальный показатель адаптации) < 29% расценивали как реакция стресса (РС), от 29,5 до 37,5% - реакция тренировки (РТр), 38-45% - реакция спокойной активации (РСА), 45,5-57% - реакция повышенной активации (РПА), >57% - реакция переактивации (РПерА). Уровень реактивности определяли по выраженности признаков напряженности в лейкоцитарной формуле. Степень напряженности форменных элементов в лейкоцитарной формуле определяли по отклонениям содержания моноцитов <3 и >8, эозинофилов – <0,5 или >5, палочкоядерных нейтрофилов >5 или отсутствие, число лейкоцитов - <4 или >9, наличию плазматических клеток, токсогенной зернистости (Л.Х. Гаркави с соавт., 1998). Состояние адаптации больных определяли по адаптационным реакциям, уровню реактивности и диапазону баллов по программе «Анти Стресс» (Л.Х. Гаркави с соавт., 1998). Дополнительно к базисной терапии у детей первых трех лет жизни с пневмонией, протекающей на фоне дефицита массы тела, проводилась метаболическая (L-карнитином) и иммунная (вифероном) коррекция. L-карнитин назначали детям в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг (детям до 1 года назначали по 10 капель 20% раствора, детям 1-3 лет - по 14 капель 2-3 раза в сутки за 30 мин до кормления), виферон-1 - по 1 суппозитории 3 раза в сутки через 8 часов, 1-2 курса, курс лечения составлял 5 дней. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на основе базы данных с использованием прикладной программы «STATISTICA 6,0» (О.Ю. Реброва, 2003). Для оценки факторов риска развития бронхолегочных заболеваний были использованы коэффициенты относительного и атрибутивного риска (И.С. Случанко, В.П. Стоногина, 1979). Оценка достоверности различий между признаками проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа Спирмена. Результаты признавали значимыми при уровне вероятности р<0,05. При построении уравнения использовалась модель множественной регрессии. ^ Анализ результатов исследования первичной заболеваемости по обращаемости показал высокий уровень заболеваемости детей из социопатических семей, во всех возрастных группах наиболее часто отмечались болезни органов дыхания, однако их уровень у детей из социопатических семей значительно превышал таковой у детей, воспитывающихся в обычных семьях (р<0,001). Болезни, связанные с расстройствами питания и нарушением обмена веществ, а также болезни крови и кроветворных органов также чаще встречались у детей данной группы (р<0,001). Анализ острой заболеваемости показал, что у детей из социопатических семей в 2,7 раза чаще встречаются осложнения в виде пневмонии и в 1,5 раза - бронхита, при почти одинаковой частоте острой респираторной инфекции. С целью изучения общей реактивности детского организма мы изучили кратность острых заболеваний детей в сравниваемых группах. В группе «часто болеющих детей», в большей степени болели дети из социопатических семей в сравнении с детьми, воспитывающимися в условиях обычных семей: в 2,1 раза на 1-м году жизни, в 1,9 раза – на 2-м и 3-м годах жизни, что связано с преобладанием детей с отягощенным социальным и биологическим анамнезом. В соответствии с задачами исследования проводилось изучение причин повышенной восприимчивости к респираторным заболеваниям одних групп детей и относительной устойчивости других. Ведущая роль в развитии неблагоприятных изменений в состоянии здоровья детей принадлежит социальным и медико-биологическим факторам. Определив факторы атрибутивного риска (АР) выявили, что для детей из социопатических семей факторами, обладающими наибольшей значимостью являются: внебрачное семейное положение матерей (74,1%), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (64,1%), перенесенный ребенком ранее бронхит (61,7%), пассивное курение (52,2%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП) (51,0%). Факторами средней значимости явились: возраст матери во время беременности – до 19 лет (43,1%), раннее искусственное вскармливание ребенка (42,8%), злоупотребление алкоголем во время беременности (41,6%), социальное положение – не работающая мать (39,3%), заболевания у матери во время беременности (33,1%), осложненное течение родов (31,9%), хроническая никотиновая интоксикация (31,9%), злоупотребление курением и алкоголем (31,0%) и гестозы беременной (26,0%). Данные бактериологического обследования больных детей с острыми бронхолегочными заболеваниями свидетельствуют, что существенной разницы в составе флоры, выделенной у детей из различных условий проживания не отмечено, доминирующим микроорганизмом был пневмококк. В структуре сопутствующей и фоновой патологии при ОБЛЗ у детей из социопатических семей чаще (р<0,05), чем у детей из обычных семей, встречалась гипотрофия, гипохромная анемия, рахит, аллергический диатез. Вероятно, это связано с большей распространенностью алиментарно-зависимых заболеваний среди детей этой группы, что согласуется с результатами исследования О.Ф. Выхристюк (2004). Реже диагностировалась хроническая патология ЛОР-органов (отит, аденоиды, тонзиллит) (р<0,05), патология нервной системы достоверно чаще диагностировалась у детей с ОБЛЗ из социопатических семей (р<0,001), что подтверждает склонность детей с перинатальной энцефалопатией к бронхолегочным заболеваниям (Л.И. Семыкина, 1997). У детей при ОБЛЗ, проживающих в социопатических семьях, достоверно чаще, по сравнению с группой детей, проживающих в обычных семьях, встречалась фоновая патология, которая не могла не повлиять на клиническое течение этого заболевания. У детей из социопатических семей при ОБЛЗ установлена более продолжительная, чем у детей, воспитывающихся в условиях благополучных семей, длительность кашля (р<0,05), физикальных отклонений в легких (р<0,01), одышки (р<0,01) и лихорадки (р<0,05). При определении степени иммунных расстройств у детей исследуемых групп, больных пневмонией, в остром периоде заболевания были выведены следующие формулы: IА группа - CD163+IgА3– CD32– CD42– ИРИ2 – CD722– IgG2– CD81– IgМ1+ IIА группа - CD82–CD162+ IgА2 - CD31- CD41– ИРИ1- CD721+ IgG1–IgМ1+ По степени иммунных расстройств у детей в остром периоде в IА группе выявлены более глубокие иммунные расстройства II-III степени, во IIА группе - умеренные иммунные расстройства (II степень). Наблюдался дефицит Т-клеточного звена иммунной системы (CD3, CD4, CD8), за счет снижения уровня CD4 и CD8 выявлено снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ). При этом отмечена гиперфункция естественных киллеров (CD16) в обеих группах. В гуморальном звене выявлена иммунная недостаточность CD72 в IА группе детей и его гиперактивация во IIА группе. Отмечался дефицит иммуноглобулинов А и G и гиперфункция иммуноглобулина М в сыворотке крови детей в обеих группах. В период восстановления степень иммунных расстройств у детей IА и IIА групп, представлена следующим образом: IА группа - CD163+ CD32- CD42– ИРИ2 - CD81– CD721– IgG1 – IgА1– IgМ1- IIА группа - CD722+CD31 - CD41– CD81– ИРИ1- CD161+IgG1– IgА1 - IgМ1- Отмечалась иммунная недостаточность у детей в обеих группах. Наблюдалось снижение содержания CD3, CD4, CD8, что приводит к падению иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. Гиперфункция гуморального звена сопровождалась увеличением CD72 только во IIА группе. Степень иммунных расстройств в период восстановления оказалась менее выраженной у детей IIА группы по сравнению с показателями детей IА группы. При исследовании показателей иммунитета у наблюдаемых детей с бронхитом в остром периоде заболевания отмечен дисбаланс клеточного, гуморального и моноцитарно-макрофагального звеньев. При оценке степени иммунных расстройств у детей с бронхитом IБ и IIБ групп в острый период заболевания выведены следующие формулы: IБ группа - CD163+ CD32 - CD42– IgА2– CD81– ИРИ1 - CD721– IgG1 - IgМ1- IIБ группа - CD163+ CD723+ CD42–IgА2 - CD31 - CD81- ИРИ1 - IgG1–IgМ1- Острый период течения бронхита сопровождался снижением основных регуляторных субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8), а также ИРИ у детей IБ и IIБ групп. Дисбаланс в гуморальном звене проявлялся снижением CD72 в IБ группе и снижением показателей IgА, IgG, IgМ в обеих группах. Умеренные иммунные расстройства (II степень) отмечалась в обеих группах. Угнетение иммунорезистентности при бронхите в период реконвалесценции проявлялся недостаточностью Т-клеточного звена, характеризовался снижением содержания CD3, CD4, CD8 в большей степени у детей IБ группы (II степень): CD163+ CD32 - CD42– ИРИ2 - IgА2– CD81–CD721– IgG1 - IgМ1- В гуморальном звене отмечалась иммунная недостаточность, выражающаяся в снижении CD72, IgА, IgG, IgМ у детей IБ группы. Степень иммунных расстройств в восстановительном периоде бронхита менее выражена у детей IIБ группы (I степень): CD723+ CD41– CD31 - CD81 - ИРИ1 - CD161+ IgG1+ IgА1 - IgМ1- Также наблюдалась иммунная недостаточность Т-клеточного звена (CD3, CD4, CD8), гиперфункция в гуморальном звене (CD72, IgG, IgМ). При ОБЛЗ у детей в остром периоде заболевания страдает система неспецифической резистентности, что проявляется снижением фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарного индекса (ФИ), ИАН (индекс активации нейтрофилов), показатели НСТ-теста, указывающие на изменение фагоцитоза и резервные возможности нейтрофилов у детей из социопатических семей в сравнении с показателями детей, проживающих в обычных семьях (р<0,05). Оценивая систему неспецифической резистентности при ОБЛЗ у детей в период реконвалесценции в сравниваемых группах, не отметили положительной динамики этих показателей при пневмонии. При бронхите отмечена незначительная положительная динамика показателей у детей из обычных семей (ИАН и НСТ-тест были несколько ниже у детей из социопатических семей (р>0,05) при сравнении показателей в сравниваемой группе). Таким образом, в остром периоде заболевания показатели иммунитета у детей с бронхолегочной патологией из социопатических семей характеризовались снижением клеточного, гуморального звеньев иммунитета, а также показателей неспецифической защиты организма. При этом у большинства детей данной категории в периоде реконвалесценции выявленные изменения не восстанавливаются к клиническому разрешению воспалительного процесса. При анализе показателей перекисного окисления липидов у детей при ОБЛЗ в остром периоде нами была отмечена активация процессов ПОЛ в плазме крови. Отмечается повышение МДА в 1,6 раза при пневмонии и в 1,2 раза при бронхите у детей из социопатических семей по сравнению с показателями группы детей из обычных семей (р<0,05). При исследовании процессов пероксидации и АОЗ выявлены достоверное увеличение активности Г-6-ФДГ в остром периоде при ОБЛЗ у детей из социопатических семей по сравнению с показателями группы детей из обычных семей (р<0,05). У больных пневмонией из социопатических семей в остром периоде на фоне повышения средних величин МДА, Г-6-ФДГ отмечалось незначительное снижение активности КТ в плазме крови (р>0,05). В период реконвалесценции у детей при ОБЛЗ наблюдали снижение МДА, снижение активности фермента Г-6-ФДГ, но к нормальному уровню он приходит лишь у детей, проживающих в условиях обычных семей. Выявленные изменения в липидном обмене у детей с бронхолегочной патологией отражают не только наличие воспалительной реакции, но и состояние адаптационных процессов, на фоне которых протекает заболевание. В наших исследованиях доказано, что острые бронхолегочные заболевания у детей из социопатических семей протекали на фоне гипотрофии, анемии, рахита и других сопутствующих заболеваний. Сочетание 2-3 сопутствующих заболеваний встречалось у 114 детей (50,2%), у 31,7% больных с обструктивным бронхитом имелись признаки аллергического диатеза. Наши данные свидетельствуют о том, что у детей с ОБЛЗ, протекающими на неблагоприятном преморбидном фоне, имеются отклонения со стороны гуморального и клеточного звеньев иммунитета и совпадают с результатами других исследователей (А.Ф. Бабацева, 1992; К.А. Арутюнян, 2004). Для выяснения влияния фоновой патологии в отношении параметров иммунорезистентности и ПОЛ, мы провели анализ корреляции между двумя множествами признаков, способных оказывать влияние на течение патологического процесса. Выявлено, что наибольшее влияние на параметры иммунитета и ПОЛ оказывает фоновая патология, с которой прослеживается корреляционная связь сильной и средней значимости: гипотрофия (r=0,81), анемия (r=0,70), рахит (r=0,52), аллергический диатез (r=0,59) и перинатальная энцефалопатия (r=0,69). Сравнивая вышеуказанные данные в группе детей, воспитывающихся в условиях обычных семей, выявили, что показатели имели более слабую корреляционную связь (r=0,29 – r=0,19): рахит (r=0,27), аллергический диатез (r=0,19), перинатальная энцефалопатия (r=0,29). Видимо, фоновая патология, влияющая на иммунитет и ПОЛ в IА группе больных в большей степени воздействует на защитно-приспособительные реакции организма, способствуя затяжному течению воспалительного процесса. Нами проведена оценка иммунологической реактивности организма с помощью интегральных гематологических показателей у детей с пневмонией в острый период (ОП) и период реконвалесценции (ПР) (таблица 1). Таблица 1 ^
Примечание: * - р<0,05 - достоверность отличий в сравнении с группой здоровых детей. Из таблицы 1 следует, что у больных IА и IIА групп имеются однонаправленные изменения показателей иммунной реактивности организма. Так, наряду с выраженным снижением числа лимфоцитов у больных IА и IIА групп – 72,4% и 80,0% в острый период пневмонии и повышением числа нейтрофилов соответственно 44,8% и 60,0% отмечается снижение лейкоцитарного индекса (ЛИ), отражающего взаимоотношение гуморального и клеточного звеньев иммунной системы. В острый период пневмонии значительно повышен лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), характеризующий уровень эндогенной интоксикации и активность воспалительного процесса, степень которой отражает также повышенный уровень показателя ИСЛ (индекса сдвига лейкоцитов). Наряду с нарушением иммунологической реактивности наиболее измененным показателем, кроме индекса интоксикации, относится и нарушение микрофагально-макрофагальной системы у больных обеих групп, что наряду с изменением индекса КФЗ у больных IА группы и индекса СИЛМП свидетельствует о рассогласованности в деятельности иммунной системы. У больных обеих групп в период затихания воспалительного процесса нормализуются только ЛИ и лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс в IА группе. Остальные интегральные лейкоцитарные индексы в период разрешения воспалительного процесса не восстанавливаются, что свидетельствует о сохраняющемся нарушении иммунной реактивности организма. Выявлена положительная корреляционная связь показателя КФЗ с интегральными гематологическими и иммунологическими показателями: ЛИ (r= +0,70), ИЛГ (r= +0,69), ИСНМ (r= +0,42), ОИ (r= +0,67); отрицательная корреляционная связь КФЗ прослеживалась с ЛИИ (r= -0,71), ИСЛ (r= -0,54), ИСНЛ (r= -0,63). У наблюдаемых нами больных в остром периоде пневмонии патологические реакции адаптации (стресс и переактивация) наблюдались у 62,1% больных IА группы и 60,0% больных IIА группы, снижаясь в период реконвалесценции соответственно до 44,8% и 31,8% (таблица 2). Таблица 2 ^
Антистрессорные реакции (спокойной и повышенной активации) в острый период пневмонии наблюдались у детей IА и IIА групп с одинаковой частотой. Однако при разрешении пневмонии частота их у детей IIА группы была в 1,5 раза выше, что характеризует более высокую адаптивную способность. Это не могло не отразиться на бальной оценке здоровья, характеризующей адаптивные возможности организма. Таблица 3 ^
Примечание: * - р<0,05 - достоверность отличий при сравнении показателей в ОП и ПР. Так в острый период средний уровень бальной оценки в IА группе составил 380,4±50,0, во IIА группе – чуть выше 419,3±45,0. При выздоровлении показатель повысился в IА группе в 2,05 раза (р<0,05), во IIА группе более значительно – в 2,6 раза (р<0,001), что подтверждает лучшие адаптивные возможности организма у данного контингента детей (таблица 3). Оценка иммунологической реактивности организма у детей с бронхитом с помощью интегральных гематологических показателей показала, что в острый период бронхита значительно повышен уровень эндогенной интоксикации и активность воспалительного процесса (ЛИИ), степень которой отражает также повышенный уровень показателя ИСЛ (индекса сдвига лейкоцитов). Наряду с нарушением иммунологической реактивности отмечалось нарушение микрофагально-макрофагальной системы у больных обеих групп (таблица 4). Таблица 4 ^
Примечание: * - р<0,05 - достоверность отличий в сравнении с группой здоровых детей, # - р<0,05 достоверность отличий в сравнении I и II групп. У больных бронхитом в период реконвалесценции нормализуются только ЛИИ, КФЗ и лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс в IБ группе. Остальные интегральные лейкоцитарные индексы в период разрешения воспалительного процесса не восстанавливаются, что свидетельствует о сохраняющемся нарушении иммунной реактивности организма. В острый период бронхита у наблюдаемых нами больных патологические реакции адаптации (стресс) наблюдались у 60,0% больных IБ группы и 45,5% больных IIБ группы (таблица 5). Таблица 5 ^
Спокойная и повышенная активации (антистрессорные реакции) в острый период бронхита наблюдались у детей как IБ и так IIБ групп. У детей IIБ группы в период реконвалесценции отмечается более высокая частота антистрессорных реакций, что указывает на лучшую адаптационную способность. Бальная оценка здоровья, характеризующая адаптивные возможности организма у детей с бронхитом в сравниваемых группах представлена в таблице 6. Таблица 6 ^
Примечание: * - р<0,05- достоверность отличий при сравнении показателей в ОП и ПР. В острый период бронхита средний уровень бальной оценки в IБ группе составил 386,2±70,0, во IIБ группе – 397,7±50,0. В период реконвалесценции показатель повысился в IБ группе в 1,86 раза, во IIБ группе – в 2,9 раза, что указывает на лучшие адаптационные возможности организма и сохраняющийся резерв адаптации детей, воспитывающихся в условиях благополучных семей. Основой измерения связей в многофакторной системе является матрица парных коэффициентов корреляции, по которой можно судить о тесноте связи факторов с результативным признаком и о связи между собой. Хотя все эти показатели относятся к парным связям, все же матрицу можно использовать с целью предварительного отбора факторов для включения в уравнение регрессии. Наличие фоновой патологии у поступающих в стационар детей из социопатических семей требует проведения адекватной коррекционной терапии. В наших исследованиях на фоне гипотрофии пневмония развивалась у 41 ребенка, бронхит - у 38 детей из социопатических семей. В этой связи с целью метаболической коррекции нами был использован препарат L-карнитина в комплексном лечении пневмонии больным IА группы при развитии заболевания на фоне гипотрофии. Учитывая длительность сохранения иммунных расстройств и изменений интегральных лейкоцитарных показателей у детей IА группы с пневмонией при наличии иммунных расстройств II-III степени был назначен наряду с левокарнитином виферон. Дети с диагнозом пневмонии были разделены на 3 группы: группа А - 21 больной, получавший метаболическую коррекцию L-карнитином; группа Б - 17 больных, получавший метаболическую коррекцию L-карнитином и иммуномодулирующую терапию вифероном и группа В (группа сравнения) - 18 больных, которым метаболическая и иммуномодулирующая коррекция не проводилась. Группы были сопоставимы по основным характеристикам: полу, возрасту, степени тяжести (среднетяжелое течение) и клиническому течению пневмонии, иммуно-биохимическим показателям, наличию фоновой и сопутствующей патологии, а также проводимой терапии. Динамику воспалительного процесса легких оценивали комплексно с учетом клинической картины, динамики температуры тела, лабораторных показателей. Отмечено отличие некоторых объективных показателей динамики воспалительного процесса в сравниваемых группах детей, а именно: продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита) в группе А и в группе Б сократилась (соответственно) в 1,3 и в 1,6 раза (р<0,05) по сравнению с группой В. Период лихорадки был короче, чем в группе сравнения (р<0,05) соответственно в 1,7 раза и в 2,6. Положительная динамика локальных изменений в легких у детей в группе В происходила в 1,3 раза медленнее, чем у детей, получавших L-карнитин и в 1,4 раза медленнее, чем у детей, получавших L-карнитин и виферон (р<0,05). Быстрее снижался лейкоцитоз и нормализовался показатель СОЭ (р<0,05). Результаты назначения повторной рентгенограммы легких после проведенного курса лечения показали, что, частота обнаружения остаточных изменений в легких в группе А на 30,2% меньше, а в группе Б на 38,1% меньше, чем в группе сравнения. Средний срок длительности течения пневмонии у детей в группе А составил 16,3±1,33 день; у детей в группе Б - в среднем 13,4±1,6 дней; у детей из группы сравнения – 20,2±1,7 дней (р<0,05), т.е. больные группы Б выписывались из стационара на 6,8 суток раньше больных группы В и 3,9 суток раньше больных группы А. Мы провели анализ иммунологической реактивности в процессе лечения пневмонии у наблюдаемых детей. Перед выпиской из стационара у больных группы А, получавших традиционное лечение в сочетании с левокарнитином отмечалось повышение CD3 (р<0,05), CD72 (р<0,05), Ig М (р<0,05). У больных группы Б, подвергавшихся комплексной терапии в сочетании с левокарнитином и вифероном, перед выпиской отмечалось увеличение CD3 (р<0,05), CD8 (р<0,05), CD72 (р<0,05), повышение уровня иммуноглобулинов G в сыворотке крови, при отсутствии достоверных изменений других показателей иммунологической реактивности. У больных, получавших традиционную терапию, сохранялись выраженные сдвиги показателей иммунитета, что нашло отражение в незначительном уменьшении CD4, CD8, Ig М (р>0,05), другие показатели оставались на уровне значений при поступлении. При оценке эффективности левокарнитина и виферона у детей с острой пневмонией, кроме характеристики основных клинических симптомов учитывали изменения состояния процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты. Исследование показало снижение концентрации МДА в группе А у 13 детей (76,5%) (с11,6±0,6 нмоль/мл до 5,4±0,7 нмоль/мл (р<0,05), у 4 детей (23,5%) показатели перекисного окисления липидов со слабо положительной динамикой. В группе Б у 12 (57,1%) детей отмечалось достоверное (р<0,05) снижение концентрации МДА (с 10,4±0,7 нмоль/мл до 3,7±0,4 нмоль/мл). В группе сравнения у больных с пневмонией уровень МДА также снижался (с 11,4±0,7 нмоль/мл до 9,8±0,6 нмоль/мл) у 8 детей (50,0%), у 10 детей - оставались без динамики. При определении активности Г-6-ФДГ в остром периоде и после лечения у детей группы А и группы Б отметили снижение активности фермента Г-6-ФДГ почти в 2 раза, в то время как в группе сравнения этот показатель снизился лишь в 1,1 раза (р<0,05).При пневмонии в динамике отмечается повышение активности КТ в обеих группах (р>0,05). Мы проследили динамику адаптационных реакций у больных пневмонией при назначении к базисной терапии препарата L-карнитина и виферона. Исследования показали, что при включении в комплексное лечение пневмонии L-карнитина частота стрессорных реакций уменьшилась с 90,9% до 63,6% (в 1,4 раза), соответственно частота активационных реакций увеличилась в 4,0 раза (с 9,1% до 36,4%) в группе А (р<0,01), в группе Б – с 88,1% до 35,2% (р<0,05). В то же время в группе больных, не получавших данные препараты, частота стрессорных реакций снизилась всего в 1,08 раза, а частота активационных реакций увеличилась всего лишь в 1,2 раза. Высокий уровень реактивности появляется у больных только при назначении L-карнитина и L-карнитина в сочетании с вифероном. Средний показатель здоровья в баллах повышается у больных, получавших L-карнитин в 3,6 раза, L-карнитин с вифероном в 4,9 раза, в то время как в группе больных, не получавших препараты – всего в 1,6 раза. В целом, у больных, получавших левокарнитин с вифероном активационные реакции выявлены у 64,7%; у больных, получавших левокарнитин – 45,5% случаев; в то время как у больных, не получавших препараты лишь в 33,3% случаев. Полагаем, что повышение активационных реакций свидетельствует о достаточных адаптационных возможностях организма и связано с иммуномодулирующей и метаболической терапией, действие которой направлено на активационные способности системы иммунитета и энергозатрат, т.е. активизацию саморегулирующих систем организма. В то же время частота стрессорных реакций уменьшилась у больных группы А и группы Б (35,3%; 54,5%) по сравнению с группой детей, не получавших препараты (66,7%), что свидетельствует о включении активации саморегулирующих систем организма. Таким образом, наши данные подтверждают эффективность применения препаратов L-карнитина и виферона при лечении пневмонии у детей с отягощенным преморбидным фоном. Это позволило изменить течение воспалительного процесса, что способствовало улучшению состояния здоровья, приводя к более быстрой ликвидации симптомов. У 30 больных, получавших на фоне лечения пневмонии левокарнитин, был изучен катамнез на протяжении года. Мы отметили у большинства больных улучшение самочувствия, повышение двигательной активности, хорошую прибавку массы тела, в связи с чем, диагноз гипотрофии снят у 5 из них. Уменьшилась частота ОБЛЗ в 2 раза, таким образом, число ЧБД снизилось в 1,5 раза (в контроле - группа ЧБД осталась прежней). Таким образом, проведенное нами комплексное обследование детей первых трех лет жизни из социопатических семей показало, что высокая заболеваемость бронхолегочной системы находится в зависимости от социальных и медико-биологических факторов; клинические особенности характеризуются более длительным течением воспалительного процесса, обусловленным имеющейся фоновой патологией, влияющей на адаптационные возможности организма; в процессе комплексного лечения больных пневмонией детей с дополнительным назначением L-карнитина и виферона корригируются клинические и иммуно-биохимические нарушения. ВЫВОДЫ 1. Среди факторов социального риска наибольшее влияние на развитие бронхолегочной патологии у детей первых трех лет жизни из социопатических семей оказывают: внебрачное семейное положение матери (АР 88,2%), курение матери во время беременности (АР 66,4%), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (АР 63,0%), не работающие матери (АР 52,1%), злоупотребление алкоголем (АР 46,2%), возраст матери во время беременности до 19 лет (АР 23,5%) и медико-биологических факторов: раннее искусственное вскармливания (АР 91,6%), ХВУГП (АР 72,3%), пассивное курение (АР 72,3%), перенесенные заболевания во время беременности (АР 59,7%), перенесенные ребенком ранее бронхит (АР 57,1%), хроническая никотиновая интоксикация плода (АР 49,6%), гестозы (АР 31,1%). 2. Патогенетическими особенностями ОБЛЗ у детей из социопатических семей по сравнению с группой детей, воспитывающихся в условиях обычных семей, являются: иммунные расстройства II-III степени; усиление процессов липопероксидации (повышение МДА; р<0,05); повышение лейкоцитарных интегральных показателей (ЛИИ, ИСЛ, КФЗ, СИЛМП); снижение адаптивных возможностей организма у 62,1% детей. 3. Динамика изменений клинико-иммунобиохимических и интегральных показателей при бронхолегочных заболеваниях у детей из социопатических семей указывает на перенапряжение регуляторных механизмов, истощение факторов защиты, что приводит к неблагоприятному течению воспалительного процесса с более длительным периодом регистрации основных проявлений заболевания: кашля (в 1,4 раза при пневмонии; в 1,8 раза при бронхите), физикальных отклонений в легких (в 2,2 раза при пневмонии; в 1,6 раза при бронхите), лихорадки в 1,6 раза при пневмонии; одышки (в 1,9 раза при пневмонии; в 2,7 раза при обструктивных формах бронхита). 4. У детей первых трех лет жизни из социопатических семей, больных ОБЛЗ, установлены сильные и средней силы корреляционные связи иммуно-биохимических нарушений с преморбидными заболеваниями: гипотрофией (r=0,81), анемией (r=0,70), перинатальной энцефалопатией (r=0,69), аллергическим диатезом (r=0,59), рахитом (r=0,52). 5. В группе детей с острой пневмонией, получавших в комплексном лечении левокарнитин и виферон, наблюдалось сокращение срока пребывания в стационаре в среднем на 6,8 дней, а также отсутствовали случаи повторных госпитализаций. ^ 1. Больным острой пневмонией, протекающей на фоне дистрофии, рекомендуется в дополнение к стандартной диагностической программе обследования проводить изучение иммунометаболического статуса и адаптированности организма для определения степени нарушения резистентности и назначения иммуноориентированной и метаболической терапии. 2. Для прогнозирования длительности течения острой пневмонии у детей первых трех лет жизни на фоне гипотрофии возможно использование уравнения: Y = 15,94 + 1,98 х Г – 9,8 х КФЗ - 0,18 х ДЛ; где Г – степень гипотрофии; КФЗ – коэффициент фагоцитарной защиты и ДЛ – длительность периода лихорадки до поступления в стационар, в днях. 3. Для сокращения периода восстановления иммунометаболического статуса при острой пневмонии у детей в схемы традиционной терапии необходимо включать виферон и L-карнитин. При пневмонии у детей с гипотрофией целесообразно в схему стандартного лечения включать L-карнитин, при наличии иммунных расстройств II-III степени - L-карнитин в комплексе с вифероном. ^ 1. Бойченко, Т.Е. Комплексная оценка состояния здоровья детей специализированного дома ребёнка г. Благовещенска [Текст] / Т.Е. Бойченко, Л.Г. Холодок, Л.И. Ламекина, Т.А. Панова, К.А. Арутюнян // Материалы Русско-японского международного медицинского симпозиума. - Благовещенск, 2000. - С. 256. 2. Бойченко, Т.Е. Состояние здоровья детей и подростков, оставшихся без попечения родителей [Текст] / Т.Е. Бойченко, А.Ф. Бабцева, Л.Г. Холодок, К.А. Арутюнян // Материалы IX Съезда педиатров России: «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - М., 2001. - С. 56 - 57. 3. Бойченко, Т.Е. Влияние социально-биологических факторов на заболеваемость детей из социопатических семей [Текст] / Т.Е. Бойченко // Материалы итоговой научно-практической конференции «Основные направления в охране здоровья населения г. Благовещенска». - Благовещенск, 2002. - С. 301 - 304. 4. Бойченко, Т.Е. Клинические особенности течения острой пневмонии у детей раннего возраста из социально неблагополучных семей [Текст] / Т.Е. Бойченко // Материалы итоговой научно-практической конференции «Основные направления в охране здоровья населения г. Благовещенска». - Благовещенск, 2003. - С. 329 - 331. 5. Бойченко, Т.Е. Структура сопутствующей и фоновой патологии у детей раннего возраста из социопатических семей с острой пневмонией [Текст] / Т.Е. Бойченко // Сб. трудов областной научно-практической конференции «Современные технологии в профилактике детской инвалидности». – Благовещенск, 2003. - С. 59 - 60. 6. Бойченко, Т.Е. Адаптационные реакции в оценке реактивности организма у детей раннего возраста из социопатических семей, больных пневмонией [Текст] / Т.Е. Бойченко, Е.Б. Романцова // Сб. трудов областной научно-практической конференции «Современные технологии в профилактике детской инвалидности». – Благовещенск, 2003. - С. 80 - 81.7. Бойченко, Т.Е. Динамика бронхолегочной заболеваемости детей г. Благовещенска [Текст] / А.Ф. Бабцева, Е.Б. Романцова, В.А. Полыга, Т.Е. Бойченко // Материалы итоговой научно-практической конференции «Дети-здоровье-общество». - Благовещенск, 2004. - С. 238 - 241. 8. Бойченко, Т.Е. Интегральные показатели в оценке реактивности организма у детей первых трех лет жизни из социопатических семей, больных пневмонией [Текст] / Т.Е. Бойченко, Е.Б. Романцова // Сб. трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию образования Детской городской клинической больницы «Актуальные вопросы педиатрии». - Благовещенск, 2004. - С. 55 - 56. 9. Бойченко, Т.Е. Использование левокарнитина в комплексной терапии детей раннего возраста из социопатических семей с острой пневмонией на фоне гипотрофии [Текст] / Т.Е. Бойченко, Е.Б. Романцова // Сб. трудов, посвященный юбилейной дате «Амурской областной детской клинической больнице - 10 лет. Итоги работы». - Благовещенск, 2004.- С. 112 - 113. 10. Бойченко, Т.Е. Исходы обструктивного бронхита у детей раннего возраста с перинатальной энцефалопатией [Текст] / Т.Е. Бойченко, К.А. Арутюнян // Материалы научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА «Превентивные и информативные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов». - Благовещенск, 2006. - С. 144 - 146. 11. Бойченко, Т. Е. Адаптационные реакции и коррекция их нарушений у детей и подростков при заболеваниях органов дыхания [Текст] / Е.Б. Романцова, О.Б. Приходько, А.Ф. Бабцева, Т.Е. Бойченко, С.В. Дроздова, И.Н. Молчанова // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - Благовещенск, 2006. - Вып. 23. - С. 18 - 20. 12. Бойченко, Т.Е. Внебольничная пневмония у детей раннего возраста из социопатических семей [Текст] / Т.Е. Бойченко, А.Ф. Бабцева, Е.Б. Романцова, Т.Г. Балдина // Сб. материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2007. - С. 90 - 91. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям