Проткола: Внутримозговое кровоизлияние
|
|
Скачать 265.16 Kb.
|
|
Утвержден протоколом Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. № 8 Клинический протокол. Внутримозговое кровоизлияние. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
I61.0 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное I61.00 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное с гипертензией I61.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное I61.10 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное с гипертензией I61.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное I61.20 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное с гипертензией I61.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга I61.30 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга с гипертензией I61.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок I61.40 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок с гипертензией I61.5 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое I61.50 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое с гипертензией I61.6 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации I61.60 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации с гипертензией I61.8 Другое внутримозговое кровоизлияние I61.80 Другое внутримозговое кровоизлияние с гипертензией I61.9 Внутримозговое кровоизлияние неуточненное I61.90 Внутримозговое кровоизлияние неуточненное с гипертензией
Геморрагический инсульт — это кровоизлияния в вещество головного мозга или под паутинную оболочку мозга, которые могут носить также и смешанный характер (субарахноидально-паренхиматозные).
^ 1 Мониторирование жизненно-важных функций -Мониторинг неврологического статуса (с оценкой по шкалам NIHSS и Глазго) каждые 4 часа в течение первых 72 часов - Мониторинг ЧСС и АД не менее 24-72 часов -Мониторинг сатурации кислородом не менее 24-72 часов -Мониторинг жидкостного и электролитного баланса не менее 24-72 часов (контроль суточного диуреза, электролитов крови) -Мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии выше 10 ммоль\л -Мониторирование более 72 часов проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастающее угнетение сознания, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе) 2 Контроль лабораторных показателей и инструментальные исследования
-исследование не было выполнено на предыдущем этапе -с момента предыдущего исследования прошло более суток -за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного -качество ранее выполненных томограмм низкое
3 Обеспечение адекватной оксигенации -При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути -Показания к ИВЛ:
Оценка адекватности оксигенации:
При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.) ^ - Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии. -При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа- для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или дисекцией аорты -К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует130-150\70-80 мм.рт.ст., а при билатеральном стенозе 150-180\70-80 мм.рт.ст. ^ Ингибиторы АПФ -Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг. безотлагательно. -Эналаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг. внутривенно медленно (в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов. -Периндоприл назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки. Антагонисты рецепторов АТ II -Эпросартан назначается внутрь по 600 мг. однократно в сутки -Кандесартан назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг. 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг. в сутки. Бета-адреноблокаторы -Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг. внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\в в дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг. -Эсмолол применяется для экстренного снижения АД в виде в\в инфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин Альфа-Бета-Адреноблокаторы -Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\в лабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов -Клонидин назначают 0,075-0,15 мг. под язык. Для экстренного снижения АД в\в 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг. Альфа 1-адреноблокаторы -Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг. препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг. эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг. в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил вводят в/в медленно в дозе 50 мг. Вазодилататоры Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии. При снижении АД -Для поддержания уровня АД используется дофамин. 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.. -Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\в струйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\в струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. -Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин. ^ Гемостатическая терапия проводится при кровоизлиянии, вызванном антикоагулянтами и обусловленном тромбоцитопенией. -при кровоизлиянии, вызванном гепарином – вводят в/в 25мг протамина сульфат. Через 10 мин проводят повторное измерение АЧТВ. Если сохраняется повышенное значение показателя, вводят еще 10 мг препарата. Введение повторяют до восстановления необходимого значения АЧТВ. -при кровоизлиянии, вызванном непрямыми антикоагулянтами (варфарин) необходимо снижение МНО путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 20 мл на 1 кг массы тела в комбинации с витамином К. Вначале в/в вводят витамин К в течение 10 мин и половину дозы СЗП (10 мл на 1 кг массы тела). Одна доза СЗП составляет 200-250мл. После повторного измерения МНО, повторяют инфузию СЗП в дозе 10 мл на 1 кг массы тела каждые 20-30 мин до восстановления необходимого уровня МНО -при кровоизлиянии, обусловленным тромбоцитопенией – тромбоцитарная масса для поддержания числа тромбоцитов на уровне >50 тыс/мкл. не рекомендуется использование аминокапроновой кислоты и рекомбинантного фактора VIIa, способствующих развитию тромбоэмболических осложнений, превышающих гемостатический эффект. ^ Купирование судорог ( при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд. Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома: -^ 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час. -Лоразепам (мерлит, лорафен) –в\в 0,03-0,1 мг\кг со скоростью 2 мг\мин., повторно вводится через 10-20 мин. (суммарно не более 4 мг); длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг\кг 2 раза в сутки. -^ 0,2-0,4 мг\кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин. -Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг\кг, длительность эффекта 180-240 мин. -^ в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут. -^ через зонд 15-20 мг\кг (1 раз в сутки) со скоростью 25\мг\мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде. -Карбамазепин по 800-1200 мг\сутки на 3-4 приема. При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. ^ Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1.
Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов. Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы. При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия ^ или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. 8 Водно-электролитный баланс 1 Гиповолемия Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс. ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления. 2 Гипокалиемия Начиная с уровня калия в крови менее 3,8 ммоль\л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное введение калия, повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия). Лечение начинается с устранения этиологического фактора и последующего возмещения дефицита калия, определяемого по формуле: Дефицит калия (моль\л)=(5,0-калий плазмы пациента в ммоль\л)*0,2*массу тела (кг). К дефициту калия необходимо прибавить физиологическую суточную потребность калия, которая составляет от 2 до 3,5 г. (1 г. калия=25,6 ммоль\л, в 1 гр. Хлорида калия содержится 13,4 ммоль\л калия). Общая суточная доза не должна быть более 3 ммоль\л\кг\сутки, скорость инфузии не более 20 ммоль\час. 3 Гиперкалиемия Гиперкалиемию диагностируют при содержании калия в плазме более 5,2 ммоль\л. Лечение:
4 Гипонатриемия Формы
Наиболее частая причина – гипонатриемия разведения (в результате гипергидратации или замещения гипотоническими растворами, например такими как 5% глюкоза) Лечение: ограничение жидкости: 20 мл. хлорида натрия развести в 500 мл. 0,9% хлорида натрия, вводить в течении 6 часов, сывороточный натрий повышать не более чем на 1 ммоль\час. Контроль кислотно-основного состояния каждые 4 часа. 5 Гипернатриемия Причины:
Лечение: необходимо уменьшить введение Sterofundin, Ringer, HAES ^ Средняя потребность- 1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%. При недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания (Nutricomp1 ккал\мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания. ^ Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при лихорадке выше 37,50 Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения. При гипертермии более 380 показаны: -ненаркотические и наркотические анальгетики -нейролептики (дроперидол) -физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств. Профилактическое назначение антибиотиков не показано. При головной боли:
11 Внутричерепная гипертензия Угрожающий жизни отек мозга обычно развивается между 2 и 5 днем после начала инсульта. Критическим уровнем внутричерепного давления, требующим лечения, считают величину 20-25 мм.рт.ст. Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход- инвазивный мониторинг внутричерепного давления (при возможности), проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной доплерографии (в том числе, значения пульсационного индекса, коэффициента овершута). ^
Пошаговый алгоритм снижение внутричерепного давления (нейрореанимационный принцип)
Увеличение интракраниального пространства для размещения увеличенного объема внутричерепного содержимого- декомпрессивная краниотомия является последним методом интенсивной терапии повышенного внутричерепного давления, который используют при неэффективности консервативных мероприятий, проводимых в течении 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Однако, несмотря на наличие явных положительных эффектов, данная методика пока не может быть рекомендована из-за отсутствия достаточной доказательной базы и разработанных протоколов. Хирургическая декомпрессия осуществляется в течении 48 часов после начала появления симптомов инсульта и рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с развившимися злокачественным инфарктом средней мозговой артерии. Вентрикулостомия и хирургическая декомпрессия являются методами выбора разрешения внутричерепной гипертензии для мозжечковых инсультов, сопровождающихся объемным эффектом. Операция должна проводиться перед развитием признаков вклинения и до развития выраженного оглушения. ^ 1. Оксигенация артериальной крови. Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40-50%, необходимо поддержание нормокапнии. 2. Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:
Снижение интракраниального объема крови
-возвышенное положение головного конца кровати 30-450 -предупреждение флексии головы
-коррекция параметров ИВЛ (предпочтителен вспомогательный режим) -медикаментозная седация+наркотические анальгетики -миорелаксанты (в крайнем случае) Современные седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Возможные комбинации седативных препаратов:: -Мидазолам (дормикум) или Диазепам (реланиум)+ кетамин -Дроперидол+кетамин -Барбитураты (тиопентал или гексенал)+ кетамин -Промедол+мидазолам -Пропофол+фентанил
-пропофол -терапия «отчаяния»-барбитуровая кома: 1. Тиопентал натрия в дозе 4-8 г\сутки до подавления ЭЭГ активности на 50% в течении 24 часов (5 мг\кг\час); вводная доза3-5 мг\кг в\в за 10 мин. 2. через 24 часа-кумуляция –снижение дозы до 2,5 мг\кг\час 3. через 48 часов прекращение инфузии 4. если возобновляются патологические мышечные феномены-пропофол 0,3-4,0 мг\кг\час 5. оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии.
^ Первичная нейропротекция (с первых минут ишемии): -магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки -глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( всреднем 1-2 г\сутки) сублингвально в первые дни инсульта -нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220\120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием. ^ . -актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора. -церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы:
-цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы:
-пирацетам (ноотропил, луцетам) (регенеративно-репаративное действие). Рекомендуемые дозы ннотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес. -глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин. -цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней.
14 Профилактика и лечение осложнений 14.1 Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
^
^
^
^ Показания к хирургическому лечению:
Противопоказания к хирургическому лечению:
^ Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы. Выполняют пункционную аспирацию гематомы с использованием метода стереотаксиса (навигационной установки) при путаментальных гематомах у больных без нарушения сознания или с его угнетением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. По данным ряда авторов, при фибринолизе для однократного введения используется 50000-60000 МЕ урокиназы, 50000-100000 МЕ рекомбинантной проурокиназы, 3 мг. тканевого активатора плазминогена. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6-12 часов, в зависимости от вида препарата. Продолжительность дренирования гематомы при строгом соблюдении правил асептики может составить до 5 суток. ^ при гематомах лобарного, латерального и смешанного типов и гематомах мозжечка. При этом, кроме удаления гематомы, необходима ревизия ее полости для выявления возможных небольших сосудистых мальформаций, частота встречаемости которых может достигать 30%. ^ показано про окклюзионной гидроцефалии, вызванной смещением , окклюзией IV-III желудочков или сильвиева водопровода, а также их тампонадой. При планировании в послеоперационном периоде искусственной вентиляции легких рекомендуется установка датчика внутричерепного давления. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям