Проткола: Субарахноидальное кровоизлияние
|
|
Скачать 307.01 Kb.
|
|
Утвержден протоколом Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. №8 Клинический протокол. Cубарахноидальное кровоизлияние. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
I60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация I60.00 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация с гипертензией I60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии I60.10 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией I60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии I60.20 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией I60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии I60.30 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией I60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии I60.40 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией I60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии I60.50 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией I60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий I60.60 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной I60.70 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной I60.8 Другое субарахноидальное кровоизлияние I60.80 Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное I60.90 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное
Субарахноидальное кровоизлияние — это кровоизлияние в заполненное спинномозговой жидкостью пространство между паутинной и мягкой оболочками, называемое под паутинным пространством.
^ 1 Мониторирование жизненно-важных функций -Мониторинг неврологического статуса (с оценкой по шкалам NIHSS и Глазго) каждые 4 часа в течение первых 72 часов - Мониторинг ЧСС и АД не менее 24-72 часов -Мониторинг сатурации кислородом не менее 24-72 часов -Мониторинг жидкостного и электролитного баланса не менее 24-72 часов (контроль суточного диуреза, электролитов крови) -Мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии выше 10 ммоль\л -Мониторирование более 72 часов проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастающее угнетение сознания, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе) 2 Контроль лабораторных показателей и инструментальные исследования
При наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо общих клинических исследований необходимо провести:
^
-исследование не было выполнено на предыдущем этапе -с момента предыдущего исследования прошло более суток -за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного -качество ранее выполненных томограмм низкое Характер кровоизлияния оценивается по шкале С.М. Fischer ^ кровоизлияний по С.М. Fischer
.
Соответствие средней систолической скорости кровотока по средней мозговой артерии и индекса Линдегаарда характеру сосудистого спазма по данным транскраниальной доплерографии
^ Основными направлениями консервативной терапии является предупреждение повторных кровотечений, нормализация АД, профилактика и лечение отсроченной ишемии (ангиоспазма), гипонатриемии, острой гидроцефалии. Стратегия 3 «Н»
Жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Вазодилятаторы в первую очередь блокаторы кальциевых каналов, нимодипин.
^ Ингибиторы АПФ -Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. Каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг. безотлагательно. -Эналаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг. внутривенно медленно ( в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов. -Периндоприл назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки. Антагонисты рецепторов АТ II -Эпросартан назначается внутрь по 600 мг. однократно в сутки -Кандесартан назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг. 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг. в сутки. Бета-адреноблокаторы -Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг. внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\в в дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. Раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг. -Эсмолол применяется для экстренного снижения АД в виде в\в инфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин Альфа-Бета-Адреноблокаторы -Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\в лабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов -Клонидин назначают 0,075-0,15 мг. под язык. Для экстренного снижения АД в\в 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг. Альфа 1-адреноблокатор -Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг. препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг. эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг. в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил вводят в/в медленно в дозе 50 мг. Вазодилататоры Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии. При снижении АД -Для поддержания уровня АД используется дофамин. 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.. -Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\в струйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\в струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. -Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин.
Нимотоп применятся по следующей схеме:
Наибольшая эффективность достигается при назначении препарата в течение первых 12 часов от начала заболевания. Если АД снижается до уровня, угрожающего по уменьшению церебрального перфузионного давления, дозу препарата необходимо уменьшить. ^ – управляемая артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция (hypertension, hypervolemia, hemodilution) подключается в случаях появления и нарастания неврологических симптомов, обусловленных ангиоспазмом. Основные задачи 3H-терапии: увеличение ЦПД (не менее 70 мм рт. ст.), уменьшение вязкости крови, увеличение сердечного выброса и улучшение микроциркуляции. АД повышают на 15-20% выше обычного для данного больного уровня, используя допутамин или добутрекс (β1–адреномиметики), но не более 190-200 мм рт.ст. при клипированной аневризме и не свыше 150-160 мм рт.ст. – при неклипированной аневризме. Гиперволемию и гемодилюцию обеспечивают внутривенным введением альбумина, декстранов и свежезамороженной плазмы, внутривенным введением физиологического раствора и 5% раствора глюкозы. Контроль объема циркулирующей крови на фоне гиперволемии осуществляют с помощью ЦВД (оптимальный уровень – 8-10 мм рт.ст.), а гемодилюцию проводят до снижения уровня гематокрита до 31-34%. У больных с развившимся рефлекторным ангиоспазмом проводится нейропротективная терапия: актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора. -церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы:
-цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы:
-пирацетам (ноотропил, луцетам) (регенеративно-репаративное действие). Рекомендуемые дозы ноотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес. -глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин. -цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней 4. Гипонатриемия - независимый предиктор неблагоприятного исхода заболевания, составляет 10-30% после развития САК и чаще всего наблюдается у больных с изначально тяжелым состоянием, при развитии гидроцефалии и аневризмах передней соединительной – передней мозговой артерии. С целью предупреждения развития гипонатриемии необходимо избегать введения чрезмерно больших объемов гипотонических жидкостей и не допускать снижения сосудистого объема. Вполне обоснованным является проведение мониторинга волемии путем исследования параметров давления заклинивания легочной артерии, центрального венозного давления, жидкостного баланса и массы тела, а также путем обеспечение контроля за лечением гиповолемии изотоническими растворами. Кроме ограничения жидкости, необходимо внутривенное введение 20 мл 1% хлористого натрия, предварительно разведенного в 500,0 0,9% NaCl в течение 6 часов. При этом очень важно, чтобы уровень натрия в сыворотке крови увеличивался не более 1 ммоль каждый час.
^ 4.1 Обеспечение адекватной оксигенации -При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути -Показания к ИВЛ:
Оценка адекватности оксигенации:
При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.) ^ Купирование судорог ( при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд. Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома: -^ 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час. -Лоразепам (мерлит, лорафен) –в\в 0,03-0,1 мг\кг со скоростью 2 мг\мин., повторно вводится через 10-20 мин. (суммарно не более 4 мг); длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг\кг 2 раза в сутки. -^ 0,2-0,4 мг\кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин. -Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг\кг, длительность эффекта 180-240 мин. -^ в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут. -^ через зонд 15-20 мг\кг (1 раз в сутки) со скоростью 25\мг\мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде. -Карбамазепин по 800-1200 мг\сутки на 3-4 приема. При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. ^ Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1.
Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов. Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы. При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. ^ Жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. 1 Гиповолемия Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс. ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления. 2 Гипокалиемия Начиная с уровня калия в крови менее 3,8 ммоль\л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное введение калия, повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия). Лечение начинается с устранения этиологического фактора и последующего возмещения дефицита калия, определяемого по формуле: Дефицит калия (ммоль\л)=(5,0-калий плазмы пациента в моль\л)*0,2*массу тела (кг). К дефициту калия необходимо прибавить физиологическую суточную потребность калия, которая составляет от 2 до 3,5 г. (1 г. калия=25,6 ммоль\л, в 1 гр. Хлорида калия содержится 13,4 ммоль\л калия). Общая суточная доза не должна быть более 3 ммоль\л\кг\сутки, скорость инфузии не более 20 ммоль\час. 3 Гиперкалиемия Гиперкалиемию диагностируют при содержании калия в плазме более 5,2 ммоль\л. Лечение:
4 Гипонатриемия Формы
Наиболее частая причина – гипонатриемия разведения ( в результате гипергидратации или замещения гипотоническими растворами, например такими как 5% глюкоза) Лечение: ограничение жидкости: 20 мл. хлорида натрия развести в 500 мл. 0,9% хлорида натрия, вводить в течении 6 часов, сывороточный натрий повышать не более чем на 1 ммоль\час. Контроль кислотно-основного состояния каждые 4 часа. 5 Гипернатриемия Причины:
Лечение: необходимо уменьшить введение Sterofundin, Ringer, HAES ^ Средняя потребность- 1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%. При недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания (Nutricomp1 ккал\мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания. ^ Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при лихорадке выше 37,50 Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения. При гипертермии более 380 показаны: -ненаркотические и наркотические анальгетики -нейролептики (дроперидол) -физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств. Профилактическое назначение антибиотиков не показано. ^
^ Угрожающий жизни отек мозга обычно развивается между 2 и 5 днем после начала инсульта. Критическим уровнем внутричерепного давления, требующим лечения, считают величину 20-25 мм.рт.ст. Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход- инвазивный мониторинг внутричерепного давления (при возможности), проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной доплерографии (в том числе, значения пульсационного индекса, коэффициента овершута). Пошаговый алгоритм снижения внутричерепного давления (нейрореанимационный принцип)
Снижение интракраниального объема крови
-возвышенное положение головного конца кровати 30-450 -предупреждение флексии головы
-коррекция параметров ИВЛ (предпочтителен вспомогательный режим) -медикаментозная седация+наркотические анальгетики -миорелаксанты (в крайнем случае) Современные седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Возможные комбинации седативных препаратов:: -Мидазолам (дормикум) или Диазепам (реланиум)+ кетамин -Дроперидол+кетамин -Барбитураты (тиопентал или гексенал)+ кетамин -Промедол+мидазолам -Пропофол+фентанил ^ 1. Оксигенация артериальной крови. Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40-50%, необходимо поддержание нормокапнии. 2. Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:
-пропофол -терапия «отчаяния»-барбитуровая кома: 1. Тиопентал натрия в дозе 4-8 г\сутки до подавления ЭЭГ активности на 50% в течении 24 часов (5 мг\кг\час); вводная доза3-5 мг\кг в\в за 10 мин. 2. через 24 часа-кумуляция –снижение дозы до 2,5 мг\кг\час 3. через 48 часов прекращение инфузии 4. если возобновляются патологические мышечные феномены-пропофол 0,3-4,0 мг\кг\час 5. оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии.
6 Профилактика и лечение осложнений ^
^
^
^
^ Больного с подозрением на разрыв внутричерепной аневризмы необходимо госпитализировать в стационары, где имеются: -нейрохирургическое отделение -специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм -специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм -отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ -спиральной КТ-ангиографии, МРТ-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии и выполнения эндовазальных операций -операционная, оснащенная оборудованием для микрохиругии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы) -отделение нейрореанимации При наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо общих клинических исследований необходимо провести: -детальный неврологический осмотр -оценку тяжести состояния по шкале Hunt-Hess -КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если:
Характер кровоизлияния оценивается по шкале С.М. Fischer. Проводят транскраниальную и экстракраниальную доплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегарда. Осмотр офтальмологом глазного дна. ЭЭГ при судорожном синдроме. ^ -малых аневризм диаметром менее 2 мм -крупных и гигантских аневризм -аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки более 4 мм, соотношение купол\шейка менее 2) В случае внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, технику баллонного ремоделирования). Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче- открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока. ^ 1. Больным с тяжестью САК I-II степени по Hunt-Hess независимо от срока после кровоизлияния. 2. Больным с тяжестью САК III степени по Hunt-Hess при легком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1 сегменте средней мозговой артерии менее 200 см\сек. или средняя скорость 120-200 см\сек) независимо от срока после кровоизлияния. 3. Больным с тяжестью САК IV -V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома. ^ 1. У больных с тяжестью САК III- IV степени по Hunt-Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1 сегменте средней мозговой артерии более 200 см\сек. или средняя скорость более 200 см\сек), III- IV типах изменения ЭЭГ. 2. У больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии). 3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием внутримозговой гематомы. ^ Объем операции в остром периоде предполагает клипирование аневризмы. Для облегчения выполнения операции и улучшения исходов могут быть использованы:
Другие хирургические вмешательства в остром периоде САК (в случаях когда тяжесть состояния не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям