2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн
|
|
Скачать 4.15 Mb.
|
|
^ (острый лимфоцитарный доброкачественный менингит, острый серозный менингит Армстронга) — острое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, передающееся воздушно-капельным, фекально-оральным или трансмиссивным путями и характеризующееся преимущественным поражением мозговых оболочек и сосудистых сплетений ЦНС. Этиология. Вирус лимфоцитарного хориоменингита относится к ареновирусам. Вирионы содержат однонитевую РНК, состоящую из двух компонентов, имеют сферическую форму в диаметре от 110 до 130 нм, снаружи окружены ворсинками длиной 10 нм. Вирус обладает цитопатогенным действием, устойчив к антибиотикам, низким температурам, быстро погибает при кипячении, чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, эфиру, рН среды ниже 6.0. Резервуаром и источником вируса в природе наиболее часто являются серые домовые мыши, реже - другие животные (собаки, крысы, морские свинки и др.), выделяющие его с носовой слизью, мочой и калом. Эпидемиология. Резервуаром и источником вируса в природе наиболее часто являются серые домовые мыши, реже — другие животные (собаки, крысы, морские свинки, хомяки и др.), выделяющие его с носовой слизью, мочой и калом. Заболевание распространено повсеместно, чаще в виде спорадических случаев. Частота лимфоцитарного хориоменингита среди всех серозных менингитов у взрослых составляет около 5%, а у детей — 1,9%. Болеют в основном дети старшего возраста. Заражение человека происходит путем вдыхания пыли или при употреблении пищевых продуктов, зараженных мышиными экскрементами, реже — при укусе насекомыми-переносчиками (блохи, клещи и др.) и трансплацентарно. Эпидемиологические вспышки редки и носят ограниченный характер. Строгой сезонности заболевания нет, однако чаще встречается лимфоцитарный хориоменингит зимой и весной. ^ В патогенезе развития лимфоцитарного хориоменингита имеет значение, с одной стороны, гематогенно-лимфогенная диссеминация вируса, интенсивность его репликации сначала в эпителии дыхательных путей и кишечника, позднее в ретикулоэндотелиальных клетках, выраженность последующей вирусемии, а с другой — проницаемость гематоэнцефалического барьера, состояние локального и системного иммунного ответа. Вирус не является нейротропным, он поражает и внутренние органы. Характерным является выраженность воспалительных изменений с лимфоцитарной инфильтрацией как мягких мозговых оболочек, так и сосудистых сплетений желудочков мозга, что приводит к их отеку, гиперемии с последующим нарушением гемо-ликвородинамики, развитию внутричерепной гипертензии, гипоксически-дистрофических изменений нервных структур. При массивной вирусемии возможно развитие энцефаловаскулита, периваскулярных круглоклеточных инфильтратов, дегенеративных изменений нейронов, локальной или диффузной демиелинизации в белом веществе мозга. Обнаруживается скопление значительного количества серозной жидкости в субарахноидальном пространстве и полостях желудочков. Описаны воспалительные изменения в легких, сердце, печени, слюнных железах и семенниках. Клиника. Инкубационный период колеблется от 6 до 13 дней. Клинические проявления лимфоцитарного хориоменингита у детей довольно разнообразны. Различают острую (гриппоподобную, менингеальную, генерализованную), хроническую и латентную (бессимптомную) формы болезни. Гриппоподобная форма начинается остро, с повышения температуры до 39°С и появления катаральных явлений. Отмечается нерезкая головная боль, без тошноты и рвоты. Симптомов поражения нервной системы не отмечается. Заболевание продолжается несколько дней, затем наступает выздоровление. Обычно эту форму расценивают как острое респираторное заболевание. Заболевания, вызванные вирусом лимфоцитарного хориоменингита, могут протекать с развитием в острый период как симптомов гриппа, так и пневмонии, миокардита, паротита, орхита, которые либо заканчиваются выздоровлением, либо приводят к развитию менингита со всеми клиническими проявлениями. Менингеальная форма начинается внезапно, с резчайшего подъема температуры до 39–40°С, выраженности общеинфекционных (слабость, плаксивость, снижение аппетита, озноб, катаральные явления) и общемозговых (повторная многократная рвота, сильнейшая головная боль, боль в глазных яблоках, чувство давления, выпирания глаз и в ушах) симптомов. Менингеальные знаки (резкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского при умеренной общей гиперестезии) выражены с первого дня болезни, а у половины больных появляются и нестойкие энцефалитические симптомы: сухожильная анизорефлексия, симптом Бабинского, легкая атаксия, тремор рук, нарушение координации, поражение нервов мостомозжечкового угла, чаще всего отводящего, реже — глазодвигательного. У детей раннего возраста заболевание может начинаться с генерализованных судорог, нарушения сознания, развития септического шока. Возможно крайне тяжелое состояние с появления лихорадки, возбуждения или беспокойства, галлюцинаций с последующей утратой сознания. При люмбальной пункции обнаруживается гипертензия; жидкость прозрачная, слегка опалесцирующая. Плеоцитоз колеблется от 100–300 до 1000–1500 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов (90–95%). Содержание белка нормальное или умеренно повышенное (до 1 г/л) за счет относительного увеличения содержания глобулинов; уровень сахара и хлоридов не изменяется. В 1/3 случаев при стоянии цереброспинальной жидкости выпадает фибриновая пленка. В периферической крови — нормоцитоз или лейкопения, значительный лимфоцитоз и несколько повышенная СОЭ. Остро начавшийся лихорадочный период продолжается 1–2 недели с литическим снижением температуры до нормы, однако у 1/3 больных длительно отмечается субфебрилитет по вечерам, реже — волнообразный характер температурной кривой. В течение двух недель остается мучительная головная боль, которая в последующие 3–5 недель приобретает приступообразный характер, ослабевая по мере стихания остроты процесса. Рвота прекращается несколько раньше, чем головная боль. Менингеальные симптомы сохраняются, как правило, 10–14 дней, иногда держатся значительно дольше (4–6 недель). Регресс клинических симптомов наблюдается быстрее, чем санация цереброспинальной жидкости, которая происходит спустя 2 недели, но в основном через месяц, редко — позднее. Течение заболевания доброкачественное. Характерными для хориоменингита являются изменения на глазном дне, которые отмечаются у 30–50% больных: расширение и извитость вен, легкий отек сосков и смазанность границ. Генерализованные формы протекают по типу тяжелого сепсиса с высокой лихорадкой, симптомами ИТШ, поражения внутренних органов (пневмония, гепатит, миокардит, нефрит, орхит, миелит и др.), возможно с летальным исходом еще до выраженных изменений со стороны ЦНС. Хронические формы в начале заболевания не отличаются от острых и характеризуются лихорадкой, интоксикацией, общемозговой и менингеальной симптоматикой. После некоторого улучшения состояния нарастает общая слабость, появляется головная боль, головокружение, психические расстройства, атаксия, снижение памяти. В последующем поражаются черепные нервы, развиваются парезы и параличи конечностей. Заболевание может длиться до 10 лет и заканчиваться летально. ^ форма клинически не проявляется, несмотря на персистенцию вируса в организме, выявляясь на основе эпидемиологических данных и нарастания специфических антител в сыворотке крови. При врожденном лимфоцитарном хориоменингите медленно прогрессирующий процесс характеризуется гидроцефалией, выявляемой уже при рождении, а в 1/2 случаях развивается на 1–9-й неделе после рождения. В 80% случаев синдром гидроцефалии сочетается с хориоретинитом. Смерть может наступить на 2–3-м году жизни. Диагноз. Устанавливается с учетом эпидемиологического анамнеза с указанием на наличие в жилье домовых серых мышей, хомяков, собак, кошек, клинических особенностей (острое, лихорадочное начало, резкая головная боль, многократная рвота, выраженные менингеальные симптомы, изменения на глазном дне, чисто лимфоцитарный плеоцитоз) и лабораторных данных (выявление вируса или специфических антител в биосредах). ^ Этиология заболевания устанавливается путем выделения вируса из крови и цереброспинальной жидкости на куриных эмбрионах или культурах макрофагов, а также с помощью выявления специфических антител в динамике в серологических реакциях нейтрализации или РСК, методом ИФА. Диагностически значимым является нарастание титров комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител в крови более чем в 4 раза. ^ Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезным менингитом, менингеальной формой клещевого энцефалита, полиомиелита, серозными менингитами энтеровирусной и паротитной этиологии, бактериальными гнойными менингитами. Лечение. Специфического лечения нет. Показан охранительный режим на 3–5 недель. При необходимости назначается дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Показана неспецифическая противовирусная терапия, включающая применение рекомбинантных интерферонов (интераль, реаферон, интрон, виферон) в сочетании с рибавирином (схема аналогична применяемой при клещевом энцефалите, см. раздел). Учитывая, что вирус, вызывающий лимфоцитарный хориоменингит, склонен к персистенции, после основного курса противовирусной терапии показано применение индукторов гамма интерферона, повышающих синтез именно этого цитокина, препятствующего внутриклеточному паразитированию вируса. Рекомендуется применять анаферон детский по 1 таблетке ежедневно в течение 1-2 месяцев. Основу патогенетического лечения составляет дегидратация, направленная на уменьшение внутричерепной гипертензии: лазикс в дозе 1–2 мг/кг массы тела в сутки в/м; диакарб в дозе от 0,125 до 0,250 г на прием (в зависимости от возраста) утром натощак 1 раз в сутки перорально; в тяжелых случаях — в/в капельно маннитол в суточной дозе до 1,5 мг/кг массы тела. При выраженном ОГМ и ВЧГ в острый период могут быть применены кортикостероиды до 10 мг на кг массы тела в сутки в расчете по преднизолону в течение 3 дней по методу пульс-терапии. Продолжительность дегидратационной терапии составляет 3–5 недель. Обязательным является назначение в среднем на 1 мес. препаратов, улучшающих кровоснабжение мозга и нейрометаболизм: трентал, кавинтон, инстенон, сермион, ноотропы (аминалон, глютаминовую кислоту, пантогам, ноотропил, пикамилон, энцефабол и др.), а также витамины группы В (нейромультивит, биовиталь, бе-тоталь, пиридоксин и др.) и аскорбиновую кислоту по 0,1–0,3 г на прием 3 раза в сутки. Обязательным является катамнестическое наблюдение в течение не менее 3 лет с обязательным ежегодным ЭЭГ обследованием, мониторингом внутричерепного давления и проведением курсов реабилитации 2 раза на первом году и 1 или 2 – на 2-м и 3-м. Курс реабилитации подразумевает применение нейрометаболических препаратов (пикамилон, глицин, аминалон, пантогам, глиатилин, глютаминовую кислоту и др.) в сочетании с антигипоксантами (гипоксен по 0,25 - 0,5 г 3 раза/сутки до 1 мес, актовегин сначала в/м 3-5 мл/сутки 7-10 инъекций, затем внутрь до 1 мес) и нейровитаминами (нейромультивит). Проводят двухкратные курсы нейропептидов в год. С этой целью используют внутримышечные инъекции церебролизина 0,1 мл на кг массы тела/ сутки. Прогноз. При острых формах лимфоцитарного хориоменингита благоприятный: заболевание заканчивается выздоровлением с полным восстановлением функций пораженных органов и систем. Однако у половины реконвалесцентов возможно формирование остаточных явлений в виде астеноневротического, гипертензионного синдромов. Исключительно редки — при крайне тяжелом течении менингита или менингоэнцефалита — летальные исходы. При хронических формах заболевание осложняется гидроцефалией и эпилепсией. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов осуществляется не менее 3 лет. 2.3 Энцефалиты При энцефалите первично поражается паренхима мозга, но не его оболочки. Энцефалиты характеризуются наличием очаговых симптомов в сочетании с общеинфекционными, общемозговыми и менингеальными проявлениями. Вирусные энцефалиты (ВЭ) у детей представляют собой одно из наиболее тяжелых нейроинфекционных заболеваний по частоте и выраженности последствий в виде летальных исходов, составляющих от 12 до 60%, и неврологического дефицита, который имеет место в 85-96% случаев, являясь причиной инвалидизации и социальной дезадаптации реконвалесцентов. При этом самые тяжелые последствия отмечаются преимущественно у детей первых лет жизни. Это связано как с особенностью головного мозга детей младшего возраста, являющего более гидрофильным, по сравнению с мозгом взрослых, и потому склонным к некротическим процессам и кистообразованию, так и несовершенством иммунного ответа, приводящего к диссеминации инфекции и к распространенному поражению ЦНС. Вирусный энцефалит проявляется общими симптомам инфекции (лихорадка, тахикардия, высыпания) в сочетании с признаками поражения серого и белого веществ головного мозга (угнетение сознания, делирий, судороги, симптомы поражения длинных проводящих путей v в тяжелых случаях, стволовыми расстройствами с дыхательными нарушениями). Прогноз варьирует. Возможно как полное выздоровление, так и тяжелые когнитивные нарушения с судорожным синдромом. Диагноз основывается на исследовании ликвора, результатах ПЦР на специфические антигены, серологических пробах с парными сыворотками. Энцефалит могут вызывать более 100 возбудителей, однако у детей с симптомами энцефалита обычно выяделяют ограниченный круг микроорганизмов. Из ДНК вирусов энцефалит чаще вызывают герпес-вирусы, и РНК-вирусов — пикорнавирусы. Наиболее часто выявляемый возбудитель энцефалит у детей — вирус простого герпеса. ^
^ Клинические проявления Головная боль, рвота, сомноленция. Вероятны общие симптомы инфекции. Гемипарез. Афазия. Эпилептические приступы (генерализованные или парциальные). Может привести к развитию комы. Диагностика
Лечение Ацикловир в дозе 45 мг/кг массы тела в сутки, деленное на 3 введения в течение 10—14 дней под контролем функции почек. Прогноз Неврологические остаточные симптомы наблюдают в 40% случаев, они могут быть представлены эпилептическими припадками, двигательным дефицитом, нарушениями речи и когнитивными расстройствами, снижением памяти, задержкой развития. Возможны рецидивы, даже несмотря на лечение ацикловиром. В таких случаях необходима длительная (месяцы) противовирусная терапия. Краснушный энцефалит Инфекция ЦНС, обусловленная вирусом краснухи, способным вызывать хроническую внутриутробную инфекцию и пороки развития, острый демиелинизирующий энцефалит и медленную инфекцию ЦНС в виде подострого склерозирующего панэнцефалита. Клиника Краснушный энцефалит возникает чаще на 3–5-й день высыпаний, реже — на 9–15-е сутки или предшествует появлению сыпи за 1–2 дня. Нет связи между тяжестью краснухи и развитием энцефалита. Возможно появление неврологических осложнений при субклинических проявлениях инфекции. Начало, как правило, острое с повышением температуры тела, сильной головной болью и рвотой, расстройством сознания от оглушенности до комы. Иногда возникают кратковременный делирий и галлюцинации. Характерно внезапное возникновение эпилептических припадков в виде единичных, а чаще — серии или статуса генерализованных, реже локальных судорог. Длительность тяжелого судорожно-коматозного синдрома колеблется от нескольких часов до 1–2 суток и более; ведет к нарушению дыхания и гемодинамики, свидетельствуя о развитии отека головного мозга, прогрессирование которого ведет к дислокации и вклинению ствола мозга. Уже в первые сутки присоединяются диффузные или очаговые симптомы поражения ЦНС: гиперрефлексия, мышечный гипертонус, миоклонии, хореотетоз, парезы, мозжечковые расстройства. Но могут наблюдаться и относительно легкие проявления краснушного энцефалита — в виде только лихорадки, головной боли, ригидности мышц затылка и спутанности сознания. Характерно вовлечение мозговых оболочек с картиной серозного менингита с умеренным плеоцитозом мононуклеарного характера и увеличением уровня белка в ЦСЖ. Осложнения со стороны нервной системы наиболее часто протекают в виде энцефалита, реже — энцефаломиелита, в отдельных случаях ограничиваются серозным менингитом. Течение краснушного энцефалита чаще тяжелое, нарушения сознания разной степени продолжаются до 2–4 недель, эпилептические припадки — до 1–6 суток, очаговая неврологическая симптоматика сохраняется длительно. Однако при быстром снятии отека мозга с применением кортикостероидов возможно критическое падение температуры тела и обратное развитие неврологических симптомов с полным выздоровлением. Диагноз
Лечение При остром краснушном энцефалите рекомендуется противовирусная терапия: рекомбинантные альфа-интерфероны (интераль, реаферон или виферон) в тяжелых случаях в сочетании с рибавирином 10 мг на кг массы тела/сут в течение 14 дней, панавир. Глюкокортикоиды (метилпреднизолон) по методу пульс-терапии внутривенно до 10 мг/кг в течение 3 суток. Альтернативно при выраженном ОГМ можно первые 3 суток применять дексазон 0,5–1 мг/кг/сут. в 3–4 приема внутривенно. При нарушениях сознания и судорогах — маннитол, противосудорожные средства (парентеральное в/в капельное введение депакина, конвулекса). Обязательно перевод на ИВЛ в режиме нормовентиляции, при статусе — барбитураты, оксибутират натрия, диазепам. Необходима интенсивная поддерживающая терапия, поскольку у большинства больных происходит полное или почти полное восстановление. Лечение не эффективно при развитии подострого склерозирующего панэнцефалита; есть данные о продлении жизни и некотором улучшении при применении альфа-интерферона при интравентрикулярном введении. Патогенетическая терапия включает применение антигипоксантов (актовегин, солкосерил, цитофлавин), нейрометаболических средств (глиатилин 50 мг на кг массы тела в/в до 10 дней, пантогам 10% сироп в дозе 50-70 мг на кг массы тела в сутки на 3 введения, пикамилон), сосудистых препаратов (трентал, сулодексид, кавинтон) и улучшающих нервно-мышечную передачу, нейровитаминов. В периоде реконвалесценции эффективно применение нейропептидов, обладающих нейротрофической активностью (церебролизин, семакс). Курсы лучше повторять 2 раза в год при сохраняющемся очаговом дефиците. Прогноз При относительно легких случаях краснушного энцефалита и быстрой адекватной интенсивной терапии тяжелых форм — благоприятный, с полным выздоровлением. Летальность — до 10–20%. Остаточные явления — в 1/3 случаев. Коревой энцефалит инфекция ЦНС, обусловленная вирусом кори, способным вызывать острый демиелинизирующий энцефалит и медленную инфекцию ЦНС в виде подострого склерозирующего панэнцефалита. Клиника Коревой энцефалит может развиться на фоне кори различной тяжести — от митигированных и легких до очень тяжелых форм. Появление симптомов поражения ЦНС чаще возникает на 3–15-е сутки, но возможно и во все периоды кори: продромальный, разгара, ранней реконвалесценции. Наиболее тяжело протекает энцефалит, особенно если он развивается за 3–10 дней до появления сыпи — «прекоревой» энцефалит. Относительно благоприятно протекают энцефалиты, возникающие в фазе реконвалесценции кори. Степень поражения головного и спинного мозга варьирует от легких до очень тяжелых форм; наиболее часто проявляется в виде энцефаломиелита, затем энцефалита и менингита, миелита и полирадикулоневрита. Коревой энцефалит следует отличать от энцефалической реакции (энцефалопатии), которая развивается в остром периоде кори у детей раннего возраста: на фоне интоксикации, высокой лихорадки появляется сонливость или повышенное возбуждение, единичные или повторные эпилептические припадки при отсутствии очаговых симптомов и нормальном составе ЦСЖ. Характерно быстрое купирование неврологических проявлений при снижении температуры и интоксикации. Это свидетельствует о том, что в основе энцефалопатии лежат дисциркуляторные и ликвородинамические нарушения мозга. При коревом энцефалите заболевание начинается с подъема температуры тела до высоких цифр, появления сильной головной боли, повторных рвот, не связанных с приемом пищи. Быстро нарастает неврологическая симптоматика в виде нарушения сознания — от спутанности и оглушения до глубокого бессознательного состояния, появления общих и локальных эпилептических припадков с последующим параличом конечностей. Локальные симптомы отличаются разнообразием в зависимости от очагов демиелинизации. Чаще, чем при других экзантемных инфекциях, возникает клиника энцефаломиелита с развитием нижнего парапареза и нарушением тазовых функций. В большинстве случаев очаговые поражения ЦНС сопровождаются умеренными воспалительными изменениями оболочек, при этом в ЦСЖ отмечаются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышение уровня белка. Диагноз
Прогноз Всегда серьезный, особенно если энцефалит возникает в продроме кори в связи с высоким риском развития стойких очаговых симптомов, эпилептических припадков и снижения интеллекта, наибольшая частота которых приходится на возраст 1–10 лет. Общая длительность заболевания — до 6–8 недель и более. Резидуальные последствия — гемипарез, атаксия, гиперкинезы — остаются у половины переболевших. Летальность 15–25%. Ветряночный энцефалит Острый демиелинизирующий энцефалит, возникающий как осложнение ветряной оспы, который вызывается вирусом ветряной оспы, идентичного вирусу опоясывающего герпеса. Клиника Поражение нервной системы не зависит от тяжести ветряной оспы и проявляется чаще в виде энцефалита (90%), редко — оптикомиелита, полирадикулоневрита, серозного менингита. Неврологические нарушения обычно возникают на 3–8-е сутки от начала высыпаний, в более редких случаях — во время высыпаний или предшествуют им. При тяжелой форме ветряной оспы возможно развитие энцефалической реакции на высоте интоксикации, что проявляется преходящими симптомами в виде головной боли, рвоты, судорог, нарушения сознания. Начало энцефалита сопровождается подъемом температуры тела до 38°С и выше, но может быть и при субфебрилльной температуре или ее отсутствии. Острый церебеллит (острая мозжечковая атаксия , церебеллярная форма наиболее часто встречающееся неврологическое осложнение при ветряной оспе (до 50% в структуре). Чаще отмечается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Признаки поражения ЦНС могут возникать с первых дней появления сыпи, но более характерно их появление на фоне угасания высыпаний, на 5-7 день заболевания, реже позже (до 3 недель). Неврологические нарушения начинаются с умеренно выраженных общемозговых явлений: вялости, головной боли, тошноты, реже рвоты. В случаях с ранним развитием церебеллита первые симптомы появляются на фоне лихорадки периода высыпаний, при более позднем начале они могут возникать после нескольких дней нормальной температуры и удовлетворительного самочувствия, нередко сопровождаясь новым ее подъемом. Первым проявлением, как правило, является атактический синдром. Энцефалит (церебральная форма) встречается при ветряной оспе реже острой мозжечковой атаксии (церебеллита), но протекает значительно тяжелее. В типичных случаях заболевание возникает через 5-7 дней после начала периода высыпаний (описаны варианты возникновения энцефалитов за 11 дней до появления сыпи и спустя 3 недели после). Начало заболевание острое, как правило на фоне фебрильной лихорадки, однако иногда возможно и при нормальной температуре тела. Выражен общемозговой синдром: сильная головная боль, тошнота, повторная рвота. В ряде случаев наблюдается дебют с приступа генерализованных тонико-клонических судорог и последующего угнетения сознания до сопора/комы. Явления отека головного мозга при этом могут сохраняться в течение нескольких суток. Как правило резко выражены менингеальные симптомы: «доскообразная» ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. В первые сутки заболевания возможно возникновение парциальных моторных (джексоновских) судорог по гемитипу. По мере регресса общемозговых нарушений появляются очаговые симптомы. Наиболее характерны моторная афазия и пирамидные гемипарезы. Также нередки явления атаксии в форме интенционного тремора конечностей. Описаны случаи ветряночного энцефалита с синдромом развернутого поражения базальных ганглиев. В ЦСЖ характерен невысокий лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение концентрации белка, ликворное давление повышено. Обратное развитие неврологических нарушений при среднетяжелом течении отмечается на протяжении 2-3 недель, длительно сохраняются общемозговые симптомы. Летальность составляет от 5 до 20%, остаточный неврологический дефицит в виде парезов или эпилепсии формируется у 10% выживших. Диагноз
Лечение В качестве этиотропной терапии используется зовиракс (ацикловир, виролекс) в дозе 45 мг/кг массы тела в сутки, деленное на 3 введения (при медленном внутривенном введении, которое проводится при тяжелых формах заболевания. Чаще используется пероральный прием препарата (валтрекс) с делением суточной дозы на 5 приемов. В тяжелых случаях применение ацикловира сочетают с рекомбинантными интерферонами (интераль, реаферон или виферон). Длительность лечения этиотропными препаратами составляет 10-14 дней. Высокую эффективность имеет сочетанное применение нейрометаболических и ремиелинизирующих препаратов, таких как глиатилин (сначала в/в кап в дозе 1 мл/5 кг массы тела 7-10 инъекций, затем внутрь в дозе 50 мг/кг/сут 3 раза в день до 1 мес) с ипидакрином (сначала в/м или подкожно в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки 2 раза в день, в течение 10 дней, затем внутрь по той же схеме в течение 1-1,5 мес.). В связи с развитием генерализованных васкулитов, в том числе и церебральных, эффективно применение в острый период цитофлавина (комплексный препарат, содержащий янтарную кислоту, рибофлавин, никотинамид, рибоксин) в дозе 0,6 мл на килограмм массы тела, но не более 10 мл в сутки внутривенно капельно в течение 5 дней, затем внутрь сулодексид до 1 мес, что уменьшает структурно- функциональные изменения в сосудистой стенке. Прогноз Обратное развитие неврологических нарушений при среднетяжелом течении отмечается на протяжении 2-3 недель, длительно сохраняются общемозговые симптомы. Летальность составляет от 5 до 20%, остаточный неврологический дефицит в виде парезов или эпилепсии формируется у 10% выживших. ^ Энцефалит, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, который относится к герпесвирусам, характеризуется развитием преимущественно димиелинизирующего процесса в ЦНС и имеет острое, подострое и хроническое течение. Клиника Поражение нервной системы наблюдается у 1-5% больных ВЭБ - инфекцией. Кроме энцефалита описаны и другие синдромы поражения периферической и центральной нервной системы, вызванные ВЭБ: полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре), поперечный миелит, неврит лицевого нерва, менингит. Также ВЭБ является этиологическим фактором в развитии лимфомы мозга. Ряд авторов полагает, что вирус может быть причиной развития подострого и хронического энцефалита Расмуссена. При ВЭБ-энцефалите преимущественно поражается белое вещество больших полушарий, однако описано вовлечение ствола головного мозга. Наряду с воспалением головного мозга, вирус Эпштейна-Барр является одним из этиологических агентов вызывающих поражение спинного мозга, а также периферических нервов, что приводит к возникновению (энцефало)миелорадикулополинейропатии. Особенностью поражения ЦНС вирусом ЭБ является отсутствие при этом в половине случаев других признаков вирус ЭБ инфекции, таких как гепатоспленомегалии, гематологических изменений, тонзиллита, экзантемы. Лишь в единичных случаях может иметь место аденопатия, фарингит, увеличение селезенки и печени, подъем температуры, головная боль. Отмечается нарушение сознания в виде делирия, поведенческих расстройств, сомнолентности. Возможен дебют заболевания с судорог. Характерно расстройство речи в виде моторной афазии и дизартрии. Реже наблюдается развитие гемипарезов и атаксии. Клиническая картина ВЭВ-энцефалита имеет особенности в зависимости от характера течения. Особенностью острого течения является большая частота развития общеинфекционного синдрома и общемозгового синдромов в отличие от подострого и хронического течения. При подостром течении на фоне редкого развития общеинфекционной и общемозговой симптоматики, чаще развиваются нарушения чувствительности и функции черепных нервов, а воспалительные изменения в ЦСЖ определяются практически с той частотой. Хроническое течение отличается редким развитием общеинфекционного и общемозгового синдрома, отсутствием изменений в ЦСЖ у большинства детей на фоне грубой очаговой неврологической симптоматики и нарушений корковых функций в виде расстройств речи, письма, чтения и счета различной степени выраженности. В анализе крови в 1/3 случаев определяется нормальное содержание лейкоцитов, в остальных – лейкоцитоз. Однако выявление атипичных мононуклеаров, повышение содержания печеночных ферментов отмечается в единичных случаях. В ЦСЖ определяется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышение белка. При МРТ исследовании головного мозга у большинства детей изменения отсутствуют, иногда выявляется диффузное воспаление, энцефаломаляции в стволовых структурах (в мосту и среднем мозге), выявляемая через 2-4 недели после острого периода. На ЭЭГ определяется диффузная медленно-волновая активность. Диагностика
Прогноз Прогноз индивидуален: в ряде случаев возможно полное выздоровление, однако в половине наблюдений формируется стойкий неврологический дефицит. Возможно развитие и таких неврологических осложнений как психоорганический синдром, проявляющийся гиперактивностью, булимией, гиперсексуальностью и снижением интеллекта. Значительно реже возникают остаточные проявления в виде парезов. Наряду с благоприятным исходом ВЭБ-энцефалита в редких случаях возможен летальный исход при стволовой локализации процесса. Летальность достигает 20%. Лечение проводится аналогично терапии других герпесвирусных энцефалитов. 2.4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием ОДН. 2.4.1 Ботулизм Острое заболевание, обусловленное экзотоксинами бактерий ботулизма; характеризуется поражением нервной системы с парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры на фоне общей мышечной слабости. Классификация ботулизма
Преобладающей формой является пищевой ботулизм, на долю которого приходится не менее 84% всех случаев заболевания. Раневой ботулизм составляет 11%, а младенческий – 5%. Этиология По современной классификации инфекционных болезней ботулизм относится к группе отравлений бактериальными токсинами (в эту группу включены отравления стафилококковым энтеротоксином и токсинами клостридий перфрингенс). Возбудитель — Clostridium botulinum — представляет собой анаэробную грамотрицательную палочку, способную образовывать споры и продуцировать ботулотоксин. По антигенным свойствам токсинов они подразделяются на 7 серологических типов - А, В, С, D, Е, F и G. Каждый серологический тип характеризуется специфической иммуногенностью. Считается, что С.botulinum штаммы типы А, В, Е, F патогеничны для человека, а С.botulinum типов С, D – патогены животных. С. botulinum типа G не ассоциируется с каким-либо заболеванием. Штаммы С.botulinum различны по своим метаболичеким, фенотипическим, генотипическим свойствам, поэтому они делятся на 4 группы. Группа 1 включает протеолитические штаммы С.botulinum А, В, F; группа 2 включает непротеолитические штаммы С.botulinum В, Е, F; группа 3 включает все штаммы С.botulinum С, D. Ранее группа 4 включала все штаммы С.botulinum типа G, производящие токсин; однако, учитывая различные фенотипические и генотипические особенности организмов группы 4, дали имя Clostridium argentinense. Известно, что не только С.botulinum, но и некоторые штаммы – её близкие родственники Clostridium butyricum и Clostridium baratii – вырабатывают ботулотоксин соответственно типов Е и F. Оптимальными для роста вегетативных форм являются анаэробные условия и температура в пределах 28–35°С. При ботулизме А и В прорастание спор и токсинообразование в продуктах происходит при температуре не ниже 22–25°С, однако при ботулизме типа E токсинообразование может осуществляться уже при температуре 3–5°С. У человека ботулизм чаще бывает обусловлен клостридиями типов А, В и Е, относительно редко — типами F и G. Возбудители типов C и D вызывают ботулизм только у животных (лошади, крупный рогатый скот, водоплавающие птицы). Споры возбудителя ботулизма чрезвычайно устойчивы к различным факторам, они выдерживают кипячение до 5 ч, воздействие высоких концентраций дезинфицирующих средств, сохраняются в продуктах, содержащих до 18% поваренной соли (при консервировании овощей и грибов концентрация соли обычно не превышает 3–6%). Ботулотоксин — это сильнейший яд (очищенный ботулотоксин типа А может вызвать заболевание в дозе 0,001 мкг/кг). Ботулинический экзотоксин оказывает нейротоксическое и гемагглютинирующее действие. Ботулотоксин в консервированных продуктах может сохраняться годами, однако при кипячении он полностью теряет токсические свойства в течение нескольких минут. Эпидемиология Ботулизм распространен повсеместно, встречается в виде спорадических случаев или небольших (чаще семейных) вспышек. Возбудитель в виде вегетативных форм и спор часто обнаруживается в кишечнике различных животных (млекопитающих, птиц, рыб). Споры после выделения из кишечника длительно сохраняются в почве, в иле рек и морей. Продукты, загрязненные почвой или выделениями из кишечника могут содержать споры возбудителя ботулизма. Однако такие продукты не вызывают заболевания, так как они еще не содержат ботулотоксин. Токсинообразование происходит при длительном хранении продуктов в анаэробных условиях, что очень часто происходит при домашнем консервировании, при котором термическая обработка (100°С) не приводит к инактивации спор. Такие условия могут создаться в толще соленого или копченого мяса или рыбы. В России наиболее часто (около 80% всех случаев) ботулизм связан с употреблением грибов, консервированных в герметично закатанных банках, реже отравление связано с консервированными овощами, мясными и рыбными продуктами. В США ботулизм чаще возникает при употреблении консервированных в домашних условиях овощей (зеленый горошек, фасоль, кукуруза и др.), на севере Канады и на Аляске ботулизм обычно возникает после употребления сырого мяса морских зверей и рыбы, в Европейских странах — после употребления ветчины и колбас. Ботулизм грудных детей в 90% случаев наблюдается у детей до 6 мес. и возникает при попадании спор в пищеварительный тракт, что возможно при загрязнении продуктов (пылью и др.). Может развиваться у детей в возрасте до 26 недель в результате попадания клостридий в кишечник ребенка и продуцирования токсина в нем. Источником спор может быть мед, поэтому в США его не рекомендуют давать детям до 12 мес. Возбудителями детского (младенческого) ботулизма являются, кроме C.botulinum типов А, В и F , токсигеничные типы Е и F Clostridium butyricum и Clostridium bakatii. Наиболее часто описывается младенческий ботулизм в США. Так, в 2006 году зарегистрировано 60 случаев младенческого ботулизма, из них в 20% доказано значение меда, в 60% - заболевание было вызвано ботулотоксином типа А, в 40% - типа В. Летальность среди младенцев составила 2%, среди детей до 16 лет – 5%. Еще реже наблюдается раневой ботулизм, при котором споры заносятся в толщу тканей (как это наблюдается при столбняке или газовой гангрене), где и происходит токсинообразование. На территории США число случаев раневого ботулизма колеблется и составило: в 1992 г. – 3 случая, 1995 г. – 11, 1996 г. - 19. Однако за последние годы частота раневого ботулизма существенно возросла; только за 2006 г. в Калифорнии зарегистрировано 40 подтвержденных случаев раневого ботулизма, где имел значение ботулотоксин тип B. Основная причина — внесение инфекции при подкожных инъекциях наркотиков При обычном заражении (пищевой путь) он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей - продуцентов яда. Всасывание ботулотоксина происходит через слизистую оболочку проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта. Но наиболее значимо поступление токсина через слизистую оболочку желудка и тонкой кишки, откуда он попадает в лимфу и в последующем в кровь, которой разносится по всему организму. Установлено, что ботулинический токсин прочно связывается нервными клетками. При этом поражаются и нервные окончания и мотонейроны передних рогов спинного мозга. Ботулотоксин избирательно воздействует на холинэргические отделы нервной системы, вследствие чего прекращается выделение ацетилхолина в синаптическую щель, а следовательно нарушается нервно-мышечная передача возбуждений (парезы, параличи). Холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется. В первую очередь нарушается иннервация мышц, находящихся в состоянии постоянной и высокодифференцированной функциональной активности (глазодвигательный аппарат, мышцы глотки и гортани). Результатом поражения мотонейронов является также и угнетение функции основных дыхательных мышц, вплоть до паралича. Воздействие ботулинических токсинов обратимо и со временем двигательная функция полностью восстанавливается. Угнетению холинэргических процессов предшествует повышение содержания катехоламинов. Вследствие нарушения вегетативной иннервации снижается секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Патогенное действие ботулинических токсинов в значительной степени усиливается при их повторном поступлении в кровь, на фоне радиоактивного облучения или после него. Парезы или параличи межреберных мышц, диафрагмы приводят к острой вентиляционной дыхательной недостаточности с развитием гипоксии и респираторного ацидоза. Нарушению вентиляции легких способствует угнетение функции мышц глотки и гортани, скопление густой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация рвотных масс, пищи, воды. При ботулизме вследствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разновидности гипоксии - гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная. В конечном итоге она и определяет течение и исходы заболевания. При этом существенна и роль таких вторичных изменений, как аспирационные пневмонии, ателектазы. Из-за гипосаливации воспаляется слизистая оболочка ротоглотки, может развиваться гнойный паротит вследствие восходящей инфекции. Гибель больных обычно наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и очень редко - от внезапной остановки сердца. Нервная система не является единственной мишенью для ботулотоксинов. Установлено, что они способствуют резкому угнетению фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушению метаболизма в эритроцитах, нарушениям трофики. Вместе с содержащей ботулинический токсин пищей в организм больного попадают и возбудители ботулизма, а также, в случае соответствующей контаминации пищевых продуктов, и другие анаэробы (Сl. perfringens, Cl. aedematiens) и их токсические субстанции. Воздействием последних объясняются возможные кратковременные лихорадка и синдром гастроэнтерита в начальном периоде болезни у некоторых больных. Развивающиеся в разгаре болезни парез и угнетение секреции пищеварительных желез ведут к застою пищи и химуса, условиям, близким к анаэробным. При этом вегетативные формы возбудителей ботулизма могут продуцировать токсин, дополнительные поступления которого в кровь оказывают потенцированный токсический эффект. Возможно, с этим и связаны случаи внезапной смерти больных даже при легком и среднетяжелом течении ботулизма. Следовательно, при обычном способе заражения, ботулизм является по сути токсикоинфекцией. Естественно, что при этом ведущее значение в развитии болезни принадлежит токсину, поступающему с инфицированными продуктами в желудочно-кишечный тракт. При пищевом ботулизме ботулотоксин попадает в желудочно-кишечный тракт человека с пищевыми продуктами. Основная масса токсина всасывается в желудке и в верхнем отделе тонкого кишечника. При раневом ботулизме токсин образуется в толще мышечной ткани, а при младенческом – в толстом кишечнике ребенка. Первоначально токсин попадает в лимфатические пути, затем в общий кровоток. С током лимфы и крови токсин проникает в холинэргические синапсы, нарушая нервно-мышечную и вегетативную передачу. Гистохимические исследования выявили, что токсин ботулизма вызывает пресинаптический блок, нарушая свойства Са передвигаться внутриклеточно и, таким образом, нарушая выход ацетилхолина из пресинаптической пластинки двигательного аксона в синаптическую щель. Концепция первичного нарушения нервно-мышечной передачи объясняет ряд клинических особенностей заболевания, при котором поражаются преимущественно гладкие и те из поперечнополосатых мышц, которые ближе к гладким по их реакции на ацетилхолин: глазодвигательные, мимические и глоточные. Также единая концепция страдания холинергической системы объясняет сочетание указанных моторных нарушений и таких вегетативных расстройств, как сухость во рту, запоры. Выздоровление от ботулизма состоит в образовании новых окончаний двигательных нейронов, которые вступают в контакт с мышечными волокнами и образуют новые синапсы в среднем в течение 4 недель. Основное биологическое свойство возбудителя ботулизма - способность образовывать в пищевых продуктах и кормах при нейтральной и слабощелочной реакциях среды сильный токсин. Токсин разрушается при кипячении в течение 15 - 20 мин, а также под воздействием света, воздуха и щелочей. Желудочный сок не разрушает токсин. В кормах, положенных на хранение в затемненные помещения, токсин сохраняется месяцами. Зернофураж, содержащий токсин, обезвреживается 1%-ным едким натром через 3 - 6 ч. ^ имеет особенность: в ЖКТ детей попадают споры (а возможно и вегетативные формы), а в последующем происходит размножение возбудителя и токсинообразование. Теоретически грудные дети могут заболеть ботулизмом в результате употребления в пищу продуктов питания. Однако для грудных детей, питающихся грудным молоком или специальными молочными смесями, этот риск сводится к нулю. В случаях доказанного ботулизма у грудных детей это были единственные случаи в семье. Предполагают, что споры попадают в кишечник различным путем. Они обнаружены в пыли, собранной в доме заболевшего ребенка, в пробах земли, взятых возле дома, в баночках с медом (тип В). Ботулотоксин и вегетативные формы были выделены из кала заболевших детей (типы А и В). Считают, что для перехода спор в вегетативные формы необходимы определенные условия в кишечнике: состав флоры, кислотность, дефицит материнских АТ и, возможно, наличие бактериофагов. При питании искусственными смесями возбудитель и токсин были обнаружены в соках домашнего приготовления, в молочных продуктах, гомогенатах мяса. Содержание спор в меде составляет 10–35%. Американские исследователи подозревают ботулизм в случаях внезапной смерти младенцев. Инфекционный ботулизм у взрослых встречается редко, его патогенез и клиника напоминают младенческий ботулизм. Причина - колонизация кишечного тракта C.botulinum. Наиболее подвержены ему взрослые с изменённой кишечной флорой (например, в результате хирургического вмешательства или пациенты, получающие длительное время антимикробные препараты, а также пациенты с гастрокишечными ранами и абсцессами. Если в истории болезни отсутствует пищевое отравление, можно исключить из диагноза классический пищевой ботулизм. Сообщалось о нескольких случаях ботулизма, возникшего от вдыхания воздуха насыщенного (преднамеренно или случайно) ботулотоксином. Ятрогенный ботулизм с локальной или общей слабостью мышц встречается редко и, как сообщают, возникает из-за терапевтического введения ботулонейротоксина (Mezaki и др., 1996).При раневом ботулизме прорастание спор происходит в тканях, куда они попадают при ранениях. Это происходит не только при значительных повреждениях (открытые переломы и др.), но и при небольших травмах (как это наблюдается и при столбняке), часто это подкожные инъекции нестерильными шприцами. Для прорастания спор и токсинообразования требуется определенное время, поэтому инкубационный период при раневом ботулизме более продолжительный (4–14 дней), чем при пищевом. Клиника Инкубационный период при ботулизме продолжается до суток, реже до 2-3 дней и очень редко (в единичных описаниях) до 9 и даже 12 дней. При раневом ботулизме он продолжается от 4 до 14 сут., а при ботулизме грудных детей инкубационный период установить не удается, так как остается неясным, когда произошло инфицирование. Не исключено, что более длительный инкубационный период соответствует манифестации скрытых проявлений болезни из-за дополнительного поступления ботулотоксина из желудочно-кишечного тракта. При более коротком инкубационном периоде наблюдается, хотя и не всегда, более тяжелое течение болезни. Прием алкоголя, как правило, не сказывается на течении болезни, а опьянение может затушевывать первые проявления ботулизма, препятствуя его своевременной диагностике. Независимо от формы ботулизма, клинические проявления схожи: нисходящий вялый паралич, затруднённое глотание, сухость во рту, двоение в глазах, поперхивание, расширенные зрачки, головокружение, мышечная слабость. Эти проявления сопровождаются параличом в периферийных отделах тела, а также респираторным параличом, который может привести к смерти. Кроме того, у разных форм ботулизма есть неспецифические симптомы, которые являются предвестниками паралича. В основе клинических проявлений всех трех вариантов ботулизма лежит отравление ботулотоксином, что и определяет однотипность клинической картины болезни. Выделяют 3 клинических синдрома: интоксикационный, гастроинтестинальный и паралитический. Интоксикационный синдром при ботулизме выражен слабо, гастроинтестинальный часто отсутствует, так что наиболее характерное проявление ботулизма — паралитический синдром, который и определяет возможность клинической диагностики ботулизма. Гастроинтестинальный синдром развивается в начале заболевания, он относительно часто (у 30–35 % больных) наблюдается при ботулизме типа Е, реже при ботулизме В и очень редко при ботулизме типа А. Появляются острые боли в эпигастральной области, тошнота, повторная рвота, жидкий стул без патологических примесей 3–5 раз в сутки. Может наблюдаться умеренно выраженная интоксикация и небольшое повышение температуры тела. Гастроинтестинальный синдром непродолжителен. К концу первых суток температура тела нормализуется, рвота и понос прекращаются, развивается атония ЖКТ, появляется сухость во рту, расстройство зрения и другие проявления паралитического синдрома, которые вызваны симметричным поражением ядер среднего и продолговатого мозга. Характерна прогрессирующая мышечная слабость, она начинается с глазодвигательных и глоточных мышц, а в последующем генерализуется. При этом чувствительность не страдает, сознание не нарушается. Первые симптомы заболевания проявляются в виде повышенной утомляемости и общей слабости. Уже через несколько часов от начала заболевания обнаруживаются парезы мышц, формирующие клинику неврологических поражений. Основные синдромы: офтальмоплегический, бульбарный и общая мионевроплегия. Офтальмоплегический синдром начинается с нарушения видения предметов вблизи, ощущения мушек и тумана перед глазами, вследствие пареза аккомодации; появляется расходящееся или сходящееся косоглазие с явлениями диплопии либо горизонтальный и вертикальный парез взора (без диплопии) вплоть до полной обездвиженности глазных яблок (паралич взора). Одновременно нарастает птоз и мидриаз, реже наблюдается анизокория и нистагм. Возможно присоединение слабости мимических мышц — вид «уставшего человека», маскообразное лицо. Через 1–2 дня развивается бульбарный синдром: нарушение глотания (дисфагия), пища вытекает через нос, возникает парез мягкого нёба, меняется тембр голоса, возникает назолалия и дизартрия. Из за сухости слизистых возникает сильная жажда. Синдром общей мионевропатии наблюдается при генерализованных формах ботулизма. Вначале появляются парезы мышц шеи и проксимальных отделов рук вследствие поражения больших мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга, а на 7–10 е сутки — распространенные параличи туловища и конечностей. Рефлексы обычно сохраняются, и только в крайне тяжелых случаях с выраженной атонией может быть арефлексия, патологические рефлексы отсутствуют, чувствительность не нарушена. Характерны изменения на ЭМГ нерва: отсутствие сокращений мышц на одиночный импульс и наличие сокращения при ритмической стимуляции (явление инкремента). При генерализованных формах присоединяются дыхательные и гемодинамические нарушения. Дыхательные расстройства начинаются с чувства сдавления и сжимания в груди и прогрессирующей одышки в результате пареза межреберных мышц и диафрагмы. Гемодинамические расстройства проявляются брадикардией, сменяющейся тахикардией, бледностью, цианозом. На ЭКГ определяются диффузные изменения, связанные с поражением нервной системы, но на 10–15 е сутки могут развиться явления миокардита. Регистрируется гипоксемия, гипокапния. ^ В начале заболевания наблюдаются раздражительность, апатия, ступор. Со стороны ЖКТ может быть рвота, болезненность живота, но основные симптомы — парез кишечника и запоры. Температура чаще нормальная, но может быть кратковременный подъем до фебрильных цифр. Сосание становится слабым, изменяется плач, снижается тембр голоса, появляется осиплость, носовой оттенок вплоть до афонии, ослабление кашля. Саливация снижена. Характерна мышечная атония, парезы мышц шеи и проксимальных отделов рук, расстройства глотания. Первым симптомом со стороны глазодвигательных мышц является стойкий мидриаз, парез аккомодации, снижение зрачковых реакций. Офтальмоплегия может отсутствовать, чаще выявляется одно-двухсторонний птоз, косоглазие. На фоне этих симптомов может наступить внезапная остановка дыхания. Летальность составляет 15–20%. ^ возникает через 4–14 суток после инфицирования раны. Характерным в клинике заболевания является отсутствие гастроинтестинального синдрома и наличие лихорадки. Остро возникает затруднение при глотании и тугоподвижность языка, мутность зрения, а также офтальмоплегический синдром, мидриаз. Возможна острая остановка дыхания. Клиника раневого ботулизма существенно не отличается от проявлений пищевого. Течение заболевания определяется тяжестью неврологических нарушений. При более легких, стертых формах восстановление функций начинается со 2–4 го дня заболевания, длится 7–10 дней. При заболевании средней тяжести, которое характеризуется отсутствием параличей, нарушений глотания и дыхания, функции нервной системы восстанавливаются 15–20 дней. Тяжелое течение заболевания наблюдается чаще при отсутствии этиотропной терапии, длится до 50 дней, наблюдаются параличи конечностей, бульбарный паралич и дыхательные расстройства, с развитием атрофий мышц на 2–3 й неделе заболевания и длительным, в течение нескольких месяцев восстановлением функций с явлениями «ботулинического миозита» и выраженного астенического состояния. Поражение мышц происходит по нисходящему типу, а восстановление — по восходящему. Степень поражения нервной системы связана с обратимой и необратимой фиксацией токсина на нервных структурах, что зависит от времени применения антитоксина. Диагноз. Диагноз ботулизма ставится на основании клинических данных: после короткой и часто маловыраженной гастроинтестинальной фазы при нормальной температуре тела начинается нарастание типичных неврологических нарушений в виде офтальмоплегического, бульбарного синдромов или общей мионевропатии, которые прогрессивно нарастают, если не применять антитоксическую ботулиническую сыворотку. Диагноз Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, при употреблении которых могло произойти отравление. Используется реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах. Для этого необходимо взять 5-10 мл венозной крови. Исследование позволяет в течение уже 8 ч определить наличие в ней ботулинического токсина и его тип. Учет реакции проводится в течение 10 суток. Аналогичные исследования проводятся с промывными водами желудка или рвотными массами, мочой, испражнениями больного. Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хотингера. Молекулярные методы: сензитивная и специфическая полимеразная цепная реакция (ПЦР), использование молекулярных зондов (Campbell и др., 1993; Franciosa и др., 1994). Недостаток ПЦР – есть шанс обнаружить мёртвые клетки, поскольку ДНК интактна после лизиса клеток. Лечение Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной дыхательной реанимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2-5% раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый, а если глотание нарушено - тонкий желудочный или назогастральный зонды. Процедуру продолжают до получения чистых промывных вод. Если глотание не нарушено и сохранены механизмы рвотного рефлекса, то эвакуации содержимого желудка достигают вызыванием рвоты механическим способом /беззондовый метод/. Следует учитывать, что при парезах или поражениях мышц глотки и гортани промывание желудка небезопасно из-за возможного попадания его содержимого в дыхательные пути. С целью выведения из кишечника еще не всосавшегося токсина показаны высокие очистительные клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната после отбора проб для лабораторных исследований. При отсутствии пареза кишечника целесообразно назначение солевых слабительных. Дать больному солевое слабительное (30 г сульфата магния в 500 мл воды), персиковое или другое растительное масло для связывания токсинов, промыть желудок сначала кипяченой водой (для отбора проб с целью определения токсина), затем 2% раствором гидрокарбоната натрия (питьевая сода). После промывания желудка больным следует дать внутрь или ввести через зонд энтеросорбенты. Необходимо вызвать «скорую» помощь! Вне зависимости от сроков поступления больного осуществляют введение терапевтического тривалентного антитоксина, интенсивное лечение по симптомам, в особенности поддержание респираторных функций. Введение антитоксических сывороток является обязательным и главным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом. Для специфической антитоксической терапии обычно используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. ME антитоксинов типов А, С и Е, 5 тыс. ME - типа В и 3 тыс. ME - типа F. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают до температуры 37°С и вводят внутримышечно или внутривенно в зависимости от степени тяжести заболевания. Если тип токсина известен, назначают моновалентную антитоксическую сыворотку. Введение сыворотки повторяют при легких формах ботулизма сыворотку вводят повторно в течение 1-2 суток по 1 разу, при среднетяжелых - 3-4 дней . В случаях тяжелой формы заболевания повторные введения сывороток возможны уже через 6-8 ч при отсутствии положительного эффекта, а продолжительность специфической антитоксической терапии составляет 4-5 дней с интервалом вначале через 8 ч, а затем 12-24 ч. Критерием эффективности антитоксических сывороток является обратное развитие клинических проявлений болезни. Обычно вначале исчезает сухость во рту. Перед введением сывороток, одновременно с промыванием желудка, обязательно ставят внутрикожную пробу к гетерогенному (лошадиному) белку. Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 мин подкожно вводят 0,1 мл не разведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин вводят всю лечебную дозу. При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям (тяжелое течение болезни, формы средней тяжести и даже легкие, но с нарастанием неврологической симптоматики) после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5-2,0-5,0 мл и под прикрытием десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты). Перспективным средством специфической антитоксической терапии является лечебная гомологичная плазма по 250 мл 1-2 раза в сутки (по 1000-10 250 АЕ для типов А и Е, 1000-5250 АЕ - для типа В на курс), человеческий противоботулинический иммуноглобулин. С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, СКН, микрокристаллическая целлюлоза и др.), осуществляют инфузионно-дезинтоксикационную терапию. Для этого ежедневно внутривенно вводят по 400 мл гемодеза (не более 4 сут), лактасоль, растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза (фуросемид, лазикс по 20-40 мг). Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением. Показаны витамины, особенно BI и С, при необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. Терапевтическая эффективность глюкокортикоидов не доказана, их применение скорее всего оправдано для предупреждения аллергических реакций или сывороточной болезни. С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидингидрохлорид по 15-35 мг/(кг-сут). Антихолинэстеразные препараты – нейромидин, прозерин при упорной атонии кишечника. Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, показана гипербарическая оксигенация. В случае появления признаков острой дыхательной недостаточности - перевод больных на ИВЛ. Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочно-кишечном тракте и возможного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо левомицетина можно применять ампициллин по 0,75-1,0 г/сут, тетрациклины в средне-терапевтических дозах. В случае гнойных осложнений проводят соответствующую антибактериальную терапию. При раневом ботулизме проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12-16 млн ЕД в сутки) пенициллина или других антибиотиков. Противопоказаны (!) стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины, способствующие нарушениям проведения нервных возбуждений в холинергических синапсах. Поскольку предпосылкой для выздоровления служит регенерация новых нервных окончаний, период лечения длится от недель до месяцев. Больные выписываются после клинического выздоровления. Учитывая возможность в течение длительного периода небольших нарушений остроты зрения, склонности к мышечной слабости, проявляющихся при нагрузках, необходим индивидуальный подход к экспертным выводам о степени восстановления работоспособности, особенно лицам операторского профиля или выполняющим сложную, требующую большой физической нагрузки работу. При решении вопроса о введении противоботулинической сыворотки новорожденному в случае заболевания ботулизмом беременной, следует помнить, что, во-первых, ботулотоксин не проникает через плаценту, во-вторых, детям раннего возраста иммунобиологические препараты, полученные от животных не вводятся, ввиду угрозы развития побочных реакций. Прогноз Зависит от тяжести течения и экстренной терапии антитоксином. Последнее определяет благоприятный исход заболевания. При легких и стертых формах, а также при младенческом ботулизме возможно выздоровление на фоне патогенетической терапии. Летальность составляет 15–20%. 2.4.2 БЕШЕНСТВО Острое вирусное зоонозное заболевание с поражением центральной нервной системы, приводящее к летальному исходу. Этиология Заболевание вызывается вирусом бешенства Rabies virus (семейство рабдовирусов). Вирус представляет собой РНК-содержащий вирион, имеющий форму пули и покрытый оболочкой, имеет два антигена: S – общий для всех рабдовирусов и V- поверхностный, ответственный за формирование иммунитета. Вирус бешенства устойчив к антибиотикам, низким температурам и фенолу. Классический 1 серотип вируса существует в виде «дикого», или уличного, и фиксированного (полученный при многократном пассировании на лабораторных животных, он не патогенен и не выделяется со слюной). Серотипы 2–6 редко вызывают заболевание у человека (вирусы африканских и европейских летучих мышей). Эпидемиология Бешенство относится к зоонозной инфекции, к которой восприимчивы все виды диких и домашних животных и человек. Основным источником и резервуаром вируса являются в 2–3% случаев домашние (собаки, кошки), в 85% — дикие (лисы, волки, летучие мыши, еноты) животные, а также больной человек. В связи с этим согласно 10-му пересмотру Международной классификации болезней (1995 г.) выделяют бешенство городское, лесное и неуточненное. Заражение происходит при укусах бешеными животными, при попадании инфицированной слюны на поврежденную кожу или слизистые оболочки, реже — аэрогенно, при вдыхании контаминированного воздуха. Также доказано наличие вируса в слюне больного бешенством человека и чрезвычайно редко возможно заражение вследствие укуса или ослюнения человеком, больным бешенством. Инфицированные животные начинают выделять вирус за неделю до появления симптомов заболевания. Регистрация заболевания отмечается преимущественно в теплое время года, в сельской местности; чаще поражаются дети и лица молодого возраста. В России ежегодно от этой инфекции умирают 3–10 человек, причем большинство из них это люди, которые после получения повреждения от животных не обращались за антирабической помощью. Летальный исход от укуса в шею наступает в 10 раз чаще, чем от укуса в руку, и в 28 раз чаще, чем от укуса в ногу. Иммунитет при бешенстве типоспецифичен, пожизненный. ^ Нейротропный вирус бешенства из раны гематогенно-лимфогенным, периневральным путями, иногда ретроаксонально попадает в ЦНС и размножается в аксонах, головном и спинном мозге. Обнаружить вирус в крови трудно. Характерна пределекциозность поражения, обусловленная тропностью вируса к определенным структурам мозга: гиппокампу, спинальным ганглиям, продолговатому мозгу, ядрам черепных нервов, коре лобных долей, клеткам Пуркинье мозжечка, а также к экзокринным железам (слюнные, слезные). Первичное размножение вируса происходит в соответствующих нейронах, откуда вирус эфферентно по периневральным путям распространяется в различные органы, в частности в периферическую нервную систему, в слюнные железы, надпочечники, почки, легкие, скелетные мышцы, кожу и сердце. В ЦНС вирус вызывает изменения мозговой ткани — от перицеллюлярного и периваскулярного отека до дегенеративно-дистрофических, воспалительных и некротических изменений. Патогномоничным признаком бешенства являются множественные глиозные узелки, эозинофильные включения в цитоплазме нервных клеток, чаще в нейронах аммонова рога, спинальных ганглиях (тельца Бабеша–Негри). В висцеральных органах отмечаются некрозы, дегенеративные изменения, выраженность которых зависит от адекватности гуморальных факторов защиты, в частности интерфероногенеза. Клиника Инкубационный период при бешенстве колеблется от 10 дней до 1 года, составляя у детей в среднем 20–30 дней. Уменьшение инкубационного периода отмечается при укусе головы, лица и кистей рук, а удлинение — при укусе ног. Период предвестников или продромальный период длится обычно 1-3 дня (редко до 7 дней). Для него характерны местные проявления в области укуса, изменение поведения больного и неврологические нарушения. Выделяют типичные клинические формы бешенства и атипичные (бульбарная, паралитическая, церебральная, мозжечковая). Типичная форма характеризуется наличием трех стадий: начальная (депрессии), возбуждения и параличей. На начальной стадии в области покуса появляются неприятные ощущения, тянущая боль, миоклонические подергивания, гиперестезия кожи в области покуса. Рубец зажившей раны иногда воспаляется, становится болезненным. Постепенно нарастает температура до 37,5–38°С и выше, исчезает аппетит. Появляется раздражительность, бессонница, тревога, депрессия, стремление уединиться, тоска. Через 1–3 дня начинается период разгара болезни, ключевые симптомы которого – гидрофобия (при приближении к губам больного стакана с водой возникает рефлекторный резко болезненный спазм мышц гортани и глотки, ощущения удушья), аэрофобия (возникновение гортанно-глоточного спазма от струи воздуха) и приступы буйства, т.е. выраженное возбуждение. Характерным клиническим симптомом бешенства является водобоязнь: при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти явления нарастают: одно лишь упоминание о воде вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Появляются судорожные приступы от движения воздуха, громкой речи, яркого света. Дыхание становится шумным, в виде коротких судорожных вдохов, голос осиплый; характерны гиперсаливация, одышка, сердцебиение, холодный пот. На высоте развития болезни нередко возникают приступы психомоторного возбуждения: больные становятся агрессивными, могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Приступы, длящиеся несколько минут, сопровождаются помрачением сознания с развитием галлюцинаций. Большинство больных умирает в фазе возбуждения от остановки сердца и дыхания. В ряде случаев после приступа сознание восстанавливается. Стадия возбуждения продолжается 2–3 дня и, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами конечностей и черепных нервов. У детей особенно часто развиваются очаговый или диссеминированный миелит с расстройством сфинктеров, снижением и, реже, повышением рефлексов, энцефаломиелит, моно- и полиневриты. Паралитическая стадия характеризуется апатией, снижением психомоторной активности, прекращением судорог и приступов гидрофобии. Нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 42°С, нарастают сердечная и дыхательная недостаточность. Смерть наступает через 12–20 ч от центрального паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров. У детей параличи могут развиваться вслед за начальным периодом по типу восходящего паралича Ландри, смерть может наступить через сутки от начала заболевания. В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия; в моче — белок, сахар; в цереброспинальной жидкости изменения выражены нерезко, хотя отмечается незначительный (до 100 клеток в 1 мкл) плеоцитоз и повышение белка, иногда — белково-клеточная диссоциация. Общая продолжительность болезни 3–7 дней, иногда до двух недель. При атипичных формах заболевания возбуждение и гидрофобия слабо выражены или отсутствуют. При бульбарной форме в паралитическую стадию доминируют дисфония и расстройство дыхания, при церебральной — бред и галлюцинации, при паралитической — параличи конечностей, при мозжечковой — атаксия и головокружение. У детей нередко наблюдается «тихая» форма, без выраженного возбуждения и очаговых симптомов. Диагноз Диагностика проводится с учетом эпидемиологических (укус или ослюнение кожи, слизистых оболочек заболевшего человека подозрительными на бешенство животными), клинических (характерные признаки начальной стадии, сменяющиеся возбуждением, бред, галлюцинации, водобоязнь, слюнотечение, развитие параличей) и лабораторных данных. Лабораторная диагностика. Диагностика бешенства у животных, нанесших укус, и у погибших людей основывается на обнаружении в их мозге телец Бабеша–Негри, выявлении вирусного антигена из биопрепаратов (подчелюстные слюнные железы, мозг), отпечатков роговицы, биоптатов кожи или мышц из шейной области методом флюоресцирующих антител и идентификации вируса из слюны, мозга, слюнных желез, цереброспинальной жидкости путем проведения биопробы: заражения интрацеребрально мышей или методом бляшкообразования в культуре ткани. Серологическая диагностика проводится с помощью РСК, РНГА, радиоиммунного теста. В настоящее время имеется возможность прижизненной верификации диагноза бешенства: обнаружение антигена вируса в отпечатках с поверхности роговой оболочки глаза, выделение вируса из цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), слюны и слез путем интрацеребрального заражения новорожденных лабораторных животных. Оптимальными методами прижизненной специфической диагностики бешенства у больных людей являются обнаружение Rabies virus с помощью прямой иммунофлюоресценции в волосяных фолликулах кожного биоптата, взятого из области шеи выше линии роста волос, или обнаружение вирусной РНК в ЦСЖ, слюне или тканях с помощью RT-PCR. Лечение Специфического лечения не существует. Госпитализация больных осуществляется в ОРИТ, где им создают максимально щадящий режим (покой, защита от шума, яркого света и движения холодного воздуха). Терапия направлена на купирование тех симптомов, которые доминируют в клинике. Помимо охранительного режима, помещения больного в затемненную палату целесообразно применение симптоматических средств: анальгетиков, седативных, противосудорожных препаратов, а при расстройстве дыхания — ИВЛ. Проводится инфузионная терапия для обеспечения питания и поддержания вводно-солевого баланса. Использование антирабического гамма-глобулина, интерферонов малоэффективно. Прогноз Всегда неблагоприятный. Смерть может быть внезапной в результате остановки сердца во время приступа возбуждения или асфиксии при судорожном приступе или постепенной от бульбарных расстройств в период параличей. Известны единичные случаи благоприятного исхода болезни у больных, получивших полный курс иммунизации антирабической вакциной и заболевших после его окончания. Профилактика Специфическая постэкспозиционная профилактика бешенства у ранее неиммунизированных пациентов включает применение пассивной иммунизации антирабическим иммуноглобулином и активной иммунизации антирабической вакциной. При укусе бешеным или подозрительным животным немедленно проводится специфическая антирабическая профилактика, эффективность которых повышается при их выполнении не позднее 14-го дня от момента укуса. При укусах животными для уменьшения инокуляции необходима местная обработка раны путем промывания 20% мыльным раствором, в максимально ранние сроки однократно инфильтрируют область раны антирабическим иммуноглобулином в дозе 20 МЕ/кг, причем основную дозу вводят вокруг раны, а оставшуюся дозу - внутримышечно. Края раны обрабатывают настойкой йода, а также вводят противостолбнячный анатоксин и антибиотики (пенициллин, ампициллин и др.). Реже используют с целью пассивной иммунизации антирабический лошадиный гаммаглобулин в дозе 40 МЕ/кг массы тела по методу Безредка. Для активной иммунизации применяют человеческую диплоидную клеточную вакцину, инактивированную бэтта-пропиолактоном (HDCV), другие инактивированные вакцины (RVA, PCEC, PVRV). Вакцину HDCV или другие типы вакцин в дозе 1 мл вводят в дельтовидную мышцу в 1-й (0), 3-й, 7-й, 14-й, 28-й дни (схема 0-3-7-14-28). Продолжительность курса устанавливаются индивидуально, в зависимости от локализации, характера и давности укуса. Вакцину и иммуноглобулин вводят в различные участки тела и разными шприцами. После вакцинации значимые титры антител появляются через 2 недели, достигая максимума через 30 дней. Если животное известно и в момент укуса не имело признаков бешенства, за ним наблюдают в течение 10 дней. При отсутствии признаков болезни вакцинацию прекращают. Лицам, получавшим ранее предэкспозиционную вакцинопрофилактику бешенства, с целью специфической постэкспозиционной профилактики используют только вакцину, которую вводят по 1 мл в дельтовидную мышцу в 1-й и 3-й дни. Правильно проведенная постэкспозиционная профилактика предупреждает возникновение бешенства в 96-99% случаев. Поствакцинальный иммунитет сохраняется примерно в течение года. Профилактическая (предэкспозиционная) иммунизация против бешенства применяется в отдельных группах населения с высоким риском инфицирования (охотники, звероводы, собаколовы и др.). Вакцины (HDCV, RVA, PCEVC) вводятся по 1 мл в дельтовидную мышцу или (HDCV) по 0,1 мл внутрикожно в 1-й, 7-й, 21-й и 28-й дни. RVA, PCEVC)ики, звероводы, собаколовы и др.). тив бешенства применяется в отдельных группах населения с высоким риском ин 2.4.3 СТОЛБНЯК Острая раневая инфекция, вызываемая анаэробной спорообразующей бациллой Clostridium tetani, вырабатывающей экзотоксин (тетаноспазмин), который поражает нервную систему с развитием судорог скелетной мускулатуры, приводящих к асфиксии. Этиология Возбудителем столбняка является анаэробная грамположительная палочка, образующая устойчивые к внешним воздействиям споры, которые разрушаются только при автоклавировании. Споры широко распространены в почве, пыли, фекалиях животных. В анаэробных условиях при температуре 37°С, повышенной влажности споры прорастают в вегетативные формы, которые чувствительны к нагреванию, действию дезинфицирующих средств. Бактерии имеют вид барабанной палочки или теннисной ракетки. У Clostridium tetani описаны соматический термостабильный О-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген, в зависимости от свойств которого различают 10 серовариантов бактерий. Clostridium tetani вырабатывает экзотоксины: тетаноспазмин со свойствами нейротоксина и тетаногемолизин, разрушающий эритроциты, и низкомолекулярную фракцию, которая усиливает продукцию медиаторов (ацетилхолина) в нервно-мышечном синапсе. Тетаноспазмин является одним из сильнейших бактериальных токсинов, действует в минимальных концентрациях и уступает по типу действия лишь ботулотоксину. Экзотоксины инактивируются под действием солнечного света, в щелочной среде. Токсины не всасываются через слизистую оболочку кишечника и не разрушаются ферментами ЖКТ и потому безвредны при введении через рот. Эпидемиология Столбняк относится к сапрозоонозам. Clostridium tetani являются постоянными обитателями кишечника животных и в 5–40% — людей. Попадают в почву с фекалиями, сохраняются в виде спор. Наибольшая обсемененность почвы наблюдается в южных регионах с влажным климатом, в сельской местности. Заболеваемость столбняком зависит от климатических факторов (жаркий и влажный климат), обсемененности почвы спорами и уровня иммунизации населения. Для столбняка характерен перкутанный путь инфицирования. Основное значение имеет травматизм, особенно нижних конечностей («болезнь босых ног»). При этом споры могут попасть в ткани, особенно при глубоких ранах с некрозом, и в анаэробных условиях прорасти в вегетативные формы с выделением тетаноспазмина. Возможно инфицирование при ожогах и обморожениях. Причиной развития столбняка могут быть нарушения правил асептики у рожениц и при криминальных абортах. Заболевание новорожденных связано с применением загрязненных инструментов при перерезке пуповины, родах на дому в антисанитарных условиях. Чаще болеют лица мужского пола. Пик заболеваемости приходится на май–июнь. Восприимчивость к столбняку всеобщая. Патоморфология Изменения в органах и тканях неспецифичны: в нервной системе выявляются диффузные токсико-дистрофические изменения клеток, в мышцах происходит очаговый коагуляционный некроз вследствие расстройства кровообращения при затянувшихся судорогах, во внутренних органах — сливные пневмонии, ателектазы, переломы тел позвонков. Тяжелые дистрофические изменения наблюдаются в паренхиматозных органах, особенно в почках. Патогенез Развитие заболевания у людей связано с воздействием не самого микроба, а его экзотоксина, в основном тетаноспазмина, который попадает в ЦНС при адсобции его нервными окончаниями непосредственно в ране с дальнейшим ретроаксональным током в ЦНС, а также через лимфоциты. Механизм действия тетаноспазмина заключается в нарушении нервно-мышечной передачи, так как токсин тормозит разрушение ацетилхолина в окончаниях моторных нервов и мионевральных синапсах, а в спинном мозге — на уровне полисинаптических связей. Т.е. токсин блокирует тормозное влияние вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг на мотонейроны, вследствие чего возникающие в последних токи действия не координируются и беспрерывно поступают к скелетным мышцам, вызывая их сокращение. В головном мозге тетаноспазмин связывается с ганглиозидами, тормозя действие моторных и вставочных нейронов, повышая в спинном мозге процессы возбуждения. В результате повышается нервно-мышечная возбудимость, развиваются тонические и клонические судороги скелетных мышц, резко усиливающиеся под действием внешних раздражителей (звук, свет, прикосновение). Генерализация процесса в ЦНС может вызвать повреждение дыхательного центра, n. vagus, паралич сердца, от чего наступает смерть. Вследствие продолжающегося сокращения скелетных мышц развиваются гипертермия, возрастают энергетические затраты и гипоксия, приводящие к выраженному ацидозу и гипоксическим изменениям тканей. Выраженная реакция наблюдается и со стороны симпатической нервной системы, что проявляется тахикардией, тахипноэ, артериальной гипертензией, потливостью, спазмом периферических сосудов. Противостолбнячный антитоксин может лишь предотвратить связывание токсина, но не влияет на токсин, уже адсорбированный нервной тканью. Иммунитет после заболевания не формируется, эффективна только вакцинация анатоксином. Клиника Инкубационный период чаще составляет 3–14 дней с колебаниями от одного дня до нескольких месяцев. В зависимости от входных ворот различают:
Выделено 3 клинических формы столбняка: локальный, или местный, генерализованный, или общий, и головной. Некоторые авторы отдельно выделяют столбняк новорожденных. В зависимости от темпов развития симптомов болезни и ее длительности выделяют молниеносную, острую, подострую и хроническую формы столбняка, протекающие в легкой, средней тяжести, тяжелой и очень тяжелой. Различают 4 периода заболевания: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления. В части случаев возникают продромальные явления: повышенная раздражительность, головная боль, потливость. Характерно острое начало заболевания. При генерализованной форме первым симптомом является тризм с напряжением мышц лица («сардоническая улыбка»). В тяжелых случаях напряжение и судороги жевательных мышц настолько сильны, что открыть рот невозможно. Почти одновременно развиваются судорожные спазмы мышц глотки, болезненная ригидность мышц затылка, спазмы мышц живота, спины. В конечностях появляются непроизвольные движения в виде приведения и разведения рук, вытягивания ног, которые провоцируются любыми внешними раздражителями. Спазмы глоточной и дыхательной мускулатуры могут привести к асфиксии, а спазмы гладкой мускулатуры — вызвать непроизвольную дефекацию и мочеиспускание. В зависимости от напряжения мышц тело больного приобретает разнообразные, иногда причудливые формы (Tetanus acrobaticus). Резкое сокращение мышц спины приводит к опистотонусу, когда больного выгибает в виде арки, он опирается только пятками и затылком. На фоне постоянного гипертонуса мыщц возникают резко болезненные, мучительные тонические судороги, длящиеся от нескольких секунд до нескольких минут с частотой от 1–2 в сутки до непрерывных. Судороги приводят к переломам тел позвонков, кровоизлияниям в мышцы. Сознание остается ясным, но больные кричат и стонут от боли, скрежещут зубами, испытывают чувство страха и мучительную бессонницу. Температура тела повышается до 40°С, наблюдается выраженная потливость, тахикардия, аритмия, возможен паралич сердца. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Нарастание симптомов в среднем отмечается в течение недели, затем наступает стадия стабилизации на протяжении 2 недель с последующим улучшением состояния, которое длится 2–6 недель до полного выздоровления. По тяжести течения различают IV степени: очень тяжелую (IV ст.), тяжелую (III ст.), средней тяжести (II ст.) и легкую (I ст.). При очень тяжелой степени инкубационный период укорочен до 7 дней, заболевание развивается молниеносно, сильные и частые приступы быстро приводят к асфиксии. Тяжелая форма отличается острым и быстрым (1–2 сут.) нарастанием симптомов с частыми и интенсивными тетаническими судорогами, вегетативными нарушениями, гипертермией, постоянным мышечным гипертонусом. При среднетяжелой форме клиника развивается в течение 3–4 сут., тетанические судороги умеренные и нечастые, температура тела повышена, наблюдается умеренная тахикардия. При легкой форме симптомы нарастают 5–6 дней, тризм, опистотонус выражены умеренно, судороги других групп мышц незначительны, температура тела нормальная. Головной столбняк Бруннера (бульбарный столбняк) отличается коротким (1–2 дня) инкубационным периодом, быстрым развитием поражения бульбарных, лицевых и глазодвигательных нервов, дыхательного центра с высокой летальностью. Заболеванию предшествуют ранения головы и лица, попадание инородных тел в нос, средний отит. Головной столбняк может перейти в генерализованную форму. Локальный (местный) столбняк проявляется болями, спазмом мышц проксимальнее от места повреждения в течение нескольких дней или недель после травмы, симптомы могут исчезнуть самопроизвольно. В 1870 г. немецкий врач E. Rose описал редкую форму местного столбняка – лицевой паралитический столбняк с преимущественным поражением лицевого нерва, при котором наблюдается односторонний тризм с одновременным параличом мышц пораженной стороны лица («тризм-паралич»). При этом отмечаются сужение глазной щели с другой стороны, напряжение мышц, что является своеобразным проявлением сардонической улыбки. Столбняк новорожденных развивается у ребенка в возрасте 3–10 дней в результате инфицирования пуповинного остатка и при отсутствии АТ у матери. Начало заболевания характеризуется появлением беспокойства, тремора языка, подбородка, нарушения акта сосания. Вскоре присоединяется нарушение глотания, ригидность мышц шеи и общие судороги без явлений опистотонуса. Столбняк новорожденных протекает как генерализованная форма. Нередко дети погибают в первые сутки заболевания, летальность составляет 90–100%. Осложнениями столбняка являются ларингоспазм, разрывы мышц и сухожилий, переломы позвонков и трубчатых костей, отрывы костных отростков, контрактуры конечностей. Нередко развиваются аспирационные пневмонии, ателектазы легких, ассоциированная бактериальная инфекция и пролежни. Диагноз Диагностика столбняка основана на клинических данных, предшествующей травме (2 недели до начала заболевания), наличии специфической иммунизации, а у новорожденных — вакцинации матери. Опорные пункты для диагностики: тризм, ригидность затылка, спазмы мышц и судороги при сохраненном сознании. Обычно лабораторные показатели в крови и ликворе существенно не изменены. Лабораторная диагностика дает подтверждение в 1/3 случаев — делают посев из раны и мазок из отделяемого раны. Применяют бактериологические и серологические методы. При бактериоскопии мазков, окрашенных по Грамму, можно выявить столбнячные палочки. Может быть использован биологический метод, который позволяет обнаружить в исследуемом материале возбудителя столбняка или тетаноспазмина. Белым мышам подкожно или внутримышечно вводится содержимое раны. При наличии в исследуемом материале возбудителя столбняка или тетаноспазмина через 1-2 сут у мышей появляется характерный признак болезни – несгибаемый хвост, вслед за этим начинаются общие судороги и животное погибает. Однако выделение Cl.tetani из раны может наблюдаться и при отсутствии симптомов столбняка. Для ретроспективной диагностики используются серологические методы РНГА, ИФА, РИА, ВИЭФ. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям