О возникновении боли, её причинах и избавлении от неё
|
|
Скачать 5.19 Mb.
|
|
6 *  ^ Рис. 21. Схема желчевыводящих путей. Она резко повышается при попадании в ДПК больших объемов пищи, особенно жирной или пережаренной. Вот тогда-то желчный пузырь, сокращаясь, выпускает в кишку дополнительную порцию желчи. Как было сказано выше, деятельность желчного пузыря контролируется из ДПК специальным пищеварительным гормоном — холецисто-кинином. Кроме этого, существует ряд натуральных и медикаментозных раздражителей желчеотделения — желчегонных средств. К ним относятся 10—25% теплый раствор сульфата магния («горькая соль»), экстракты чеснока, кукурузных рылец, крапивы, шиповника и др., растительные масла (особенно оливковое), кофе, насыщенные солевые растворы типа минеральной воды ессентуки № 17, а также препараты аллохол, холензим, олиметин, холосас и мн. др*. Общее количество желчи, вырабатываемой печенью, увеличивается под воздействием экстрактов бессмертника и земляничного листа, а также после приема внутрь сухого экстракта желчи и препаратов на его основе (желчеобразовательные средства). Расстройства двигательной функции желчевыводящих путей называются дискинезиями. Различают дискинезию со спазмами (гипермоторную) и, наоборот, с параличом моторики (застойную гипомоторную). При гипермоторной дискинезии желчный пузырь чрезвычайно чувствителен к раздражителям и сокращается беспорядочно, изливая желчь когда надо и когда не надо; по желчным протокам пробегают перистальтические волны, перемежаясь со спазмами. Это вид дискинезии сопровождается в основном болями в печени (см. дальше). При застойной дискинезии, наоборот, двигательная функция желчного пузыря вялая, он напоминает дряблый мешок, желчь в кишку отделяется плохо, недостаточно и неравномерно. Из ДПК она часто забрасывается «не по назначению» — в желудок вследствие вялости привратника, не исполняющего свою «полупроводниковую» функцию. Этот вид дискинезии сопровождается в основном тошнотой и расстройствами пищеварения. Желчь человека — перенасыщенный раствор, в котором, однако, в норме осадка не выпадает. Это связано с наличием в желчи мощных коллоидных химических систем, препятствующих выпадению избытка солей и органических соединений. При нарушениях обмена веществ тонкая химическая защита желчи не справляется со своей функцией, и в осадок выпадают кристаллы, прежде всего холестерина, желчных пигментов и солей кальция. Если нарушения обмена веществ носят постоянный характер и не устраняются вовремя, то кристаллы выпавшего осадка, как и положено им в пересыщенном растворе, растут, образуя желчные камни. ^ бывают трех видов: известковые (белые), холестериновые (желтые) и пигментные (темно-коричневые). Клиническая практика доставляет образцы неимоверно больших (6—7 см в диаметре) и изумительно красивых желчных камней смешанного строения, с разводами, цветными вкраплениями и т. д. Основным источником камнеобразования является желчный пузырь. Это и понятно: в нем желчь является наиболее концентрированной, и склонность к выпадению осадка проявляется здесь в первую очередь. Кроме того, желчь в печени и протоках все время движется (течет), а в желчном пузыре какое-то время находится в покое. Роль желчного пузыря как источника камнеобразования доказана экспериментами по удалению камней из него: через некоторое время в нем вырастали новые камни. Впрочем, вопрос о продолжительности действия факторов камнеобразования в течение человеческой жизни полностью не изучен. Возможно, камни образуются в желчном пузыре не всегда, а лишь в какие-то критические периоды. Когда мы будем знать это точно, а также когда будут созданы полноценные системы профилактики камнеоб-разования, мы сможем убирать камни из желчного пузыря без его удаления. В настоящее время при наличии желчнокаменной болезни камни удаляют вместе с желчным пузырем, который рассматривают (по меньшей мере) как источник камнеобразования. В протоках печени камни образуются очень редко (1—2% случаев желчнокаменной болезни) и лишь при наличии серьезных нарушений пигментного обмена и при наличии препятствий для оттока желчи в ДПК. При образовании препятствия току желчи в ДПК (камень желчного протока, опухоль, инородное тело, сужение и др.) желчные пигменты (билирубин и биливердин) проникают «обратным ходом» в кровь — развивается желтуха, которая носит название обтураци-онной, или механической. Таким образом, причина обтура-ционной желтухи кроется в поражении желчевыводящих путей, приводящем к их непроходимости. Желтуха может возникнуть и при заболеваниях печени (прежде всего — при вирусном гепатите), при котором больные клетки печени пропускают желчь в кровеносное русло. Такой вид желтухи называется печеночной. Наконец, желтуха может возникнуть при ряде заболеваний, сопровождающихся массовой гибелью эритроцитов — красных кровяных шариков. Находящийся в эритроцитах гемоглобин превращается в желчный пигмент и вызывает гемолитическую желтуху. Наиболее опасна обтурационная желтуха: если в течение 10 дней не устранить имеющееся препятствие хирургическим путем, то наступает необратимая блокада функции печени, и человек умирает от ее бездействия (острая печеночная недостаточность). Другим важным «придатком» желудочно-кишечной трубки является поджелудочная железа. Как следует из ее названия, она расположена под желудком, непосредственно на позвоночнике, и состоит из головки, тела и хвоста (рис. 22). «Рабочие клетки» поджелудочной железы вырабатывают панкреатический сок, собирающийся в единый коллектор — панкреатический проток, открывающийся в большой сосок ДПК. Панкреатический сок богат ферментами, расщепляющими белки, жиры и углеводы (основные — трипсин, липаза и амилаза), которые, в отличие от желудочного пепсина, лучше всего «работают» в щелочной среде. Поэтому панкреатический сок очень богат гидрокарбонатами; если желудочный сок —самая кислая жидкость в  ^ Рис. 22. Поджелудочная железа. организме, то сок поджелудочной железы — жидкость самая щелочная. Как было сказано выше, работа поджелудочной железы регулируется нервно-гормональными влияниями, главные из которых «запускаются» из ДПК после попадания туда пищи и кислого желудочного содержимого. Высвобождаемые им гормоны — секретин и панкреозимин — резко стимулируют панкреатическую секрецию, увеличивая объем сока и активность его ферментов. Ткань поджелудочной железы, казалось бы, «висит на волоске», постоянно омываемая крайне агрессивным панкреатическим соком. В норме, у здорового человека, она не страдает, потому что ферменты в соке находятся в неактивном состоянии. Попадая в ДПК, они активируются уже «на рабочем месте» с помощью имеющихся в кишке «катализаторов» — энтерокиназы (слово «энтеро-киназа» означает «кишечный катализатор») и желчных кислот. Поэтому попадание этих веществ в проток поджелудочной железы может активировать ферменты в самой поджелудочной железе и вызвать ее самопереваривание — тяжелое заболевание, называемое острый деструктивный панкреатит. Механизм его возникновения возможен при такое патологической ситуации, как закупорка камнем большого соска ДПК (рис. 23). Дело в том, что часто (у 50% людей) желчный и панкреатический протоки сливаются в единое русло перед впадением в ДПК. Дело также и в том, что у человека давление в желчных протоках обычно выше, чем в панкреатическом. И закупорка (например,  Рис. 23. Закупорка камнем большого соска двенадцатиперстной кишки.  «Островок», вырабатывающий инсулин Рис. 24. Микроскопическое строение поджелудочной железы. камнем) общего места впадения этих протоков (большой сосок в ДПК) приводит к затеканию желчи в поджелудочную железу, активации ферментов и развитию панкреатита. Другие причины и механизмы развития панкреатита будут описаны в соответствующем разделе. Кроме пищеварительной (внешнесекреторной), поджелудочная железа осуществляет и важнейшую эндокринную (внутрисекреторную) функцию. Она вырабатывает ряд гормонов, основным из которых является жизненно необходимый человеку инсулин. Островки клеток, вырабатывающих инсулин, называются островками Лангер- ганса (по имени открывшего их исследователя) и рассеяны в ткани железы «вперемешку» с внешне-секреторными клетками (рис. 24) Больше всего «островков» находится в хвосте поджелудочной железы. Действие инсулина проявляется в снижении концентрации сахара в крови. Но за этим лежит важнейший механизм питания всех клеток тела. В отсутствие инсулина сахар (глюкоза) находится в крови в больших количествах, а в клетки не проникает. Инсулин является обязательным условием для проникновения глюкозы внутрь клетки. Глюкоза же является основным энергетическим материалом для функционирования клеточных структур. При сахарном диабете либо резко снижается выработка инсулина поджелудочной железой, либо инсулин блокируется в организме иммунной системой. И в том, и в другом случае возникает прогрессирующее системное заболевание, приводящее к поражению сосудов и различных органов. ^ Моча образуется в почках, находящихся в задних отделах живота. Почки лежат на поясничных мышцах на уровне первых поясничных позвонков и как бы «висят» на сосудистых ножках. От почек отходят мочеточники, впадающие в мочевой пузырь, соединяющийся с внешней средой мочеиспускательным каналом, или уретрой (рис. 25). Если поясничные мышцы слабые, а почечные ножки длинные (это бывает у худых людей «хрупкого» телосложения), то почки на своих местах держатся плохо и «соскальзывают» вниз по поясничным мышцам. Такое заболевание называют нефроптозом (опущением почек). При нем натягиваются почечные ножки, перегибаются мочеточники, и больные страдают от болей (рис. 26). Моча представляет собой отработанный жидкий концентрат различных веществ, ненужных организму. В ней растворены как неорганические (соли), так и органические вещества. Последние представлены мочевиной, мочевой кислотой, различными аминокислотами и другими конечными продуктами обмена веществ. В норме моча—прозрачная светло-желтая или соломенного цвета жидкость. Суточный объем мочи в среднем составляет 1,5 л; при сухоядении количество ее снижается, а цвет становится янтарным; при водной нагрузке объем мочи возрастает, а цвет исчезает.  Рис. 25. Мочевыделительная система.  Нормальная почка Опущенная почка Рис. 26. Нефроптоз. Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,005—1,020. При стоянии моча мутнеет вследствие образования осадка солей; количество солей в моче зависит от характера пищи. Реакция мочи колеблется от слабокислой до слабощелочной; при питании преимущественно молоком и фруктами она более щелочная, при употреблении большого количества мяса—значительно кислее. В норме в моче не должно быть белка и сахара (наличие белка свидетельствует о заболевании почек, сахара—о диабете). Нередко в моче находят единичные клетки эпителия, выстилающего мочевыводящие пути, они могут слущиваться током мочи. Единичные лейкоциты (до 8—10 в поле зрения микроскопа) также не являются патологическим признаком. А вот эритроциты, найденные в моче,— это уже проблема. В моче могут находится кристаллы солей щавелевой (оксалаты), фосфорной (фосфаты) и мочевой кислот (ураты) — но в незначительном количестве. Большое количество бактерий и слизи в моче свидетельствует о воспалении мочевы-водящих путей. Моча образуется из крови, которая фильтруется через так называемые клубочки почек. После такой фильтрации образуется так называемая первичная моча. Ее образуется до 180 л в сутки, но потом, в канальцах почки (рис. 27) происходит обратное всасывание 38,5—39 л из 40, т. е. 98-99%. Клубочки при фильтрации задерживают только клетки крови (эритроциты и лейкоциты) и белок, поэтому первичная моча, по сути дела, представляет собой плазму крови без белка. В канальцах всасываются обратно в кровь вещества, нужные организму (сахар, ферменты, гормоны, часть солей и др.). Вещества же, не нужные организму, остаются в моче и обратно в кровь не поступают. Обратное всасывание — процесс активный, идет с затратой энергии и характеризуется избирательностью и различной активностью для разных веществ, в зависимости от их содержания в организме. Удивительный орган почка! Если растянуть все ее канальцы в прямую линию и сложить вместе, то получится расстояние в 100 км. Моча почками выделяется постоянно со скоростью 1—2 мл в минуту. Чтобы делать мочеиспускание прерывистым, существует мочевой пузырь, в который  ^ Рис. 27. Схема работы почки. впадают мочеточники. Последние проходят в заднебоковых отделах живота. В мочевом пузыре существуют нервные узлы — рецепторы растяжения. При растяжении его стенки мочой (в норме 200—300 мл мочи) возникает позыв к мочеиспусканию. Последнее происходит вследствие нервной «команды» из спинного мозга; мышца пузыря напрягается, запирающий выход клапан, наоборот, расслабляется, и моча изливается наружу. При болезнях центральной нервной системы мочеиспускание может нарушаться. Возникает либо задержка мочи (без препятствия в мочевыводящих путях), либо недержание мочи (выделение ее происходит постоянно). Иногда эти патологические состояния сочетаются: мочевой пузырь не работает, переполняется мочой, клапан на выходе ослабевает, и моча пассивно, каплями вытекает из пузыря («парадоксальная задержка»). Если почки по какой-либо причине работают плохо, то очищение организма от шлаков страдает, и возникает уремия — почечная недостаточность. Работа почек жизненно необходима организму! Заболевания почек проявляются болями, изменением свойств мочи, повышением артериального давления («почечная» гипертензия — см. соответствующий раздел), задержкой жидкости в организме (отеки) и некоторыми другими симптомами, которые будут рассмотрены отдельно. Таким образом, три органа — печень, почки и селезенка, как в нормальных условиях, так и при наличии тяжелых заболеваний, очищают организм от вредных (токсичных) и опасных для жизни веществ и предупреждают от наступления крайне тяжелого состояния. Если удаление селезенки наносит большой ущерб организму, но не приводит к смерти, то полное удаление печени и почек лишает больного жизни в связи с наступлением предельно опасной токсемии. Вот так важна для организма антитоксическая функция печени и почек. Перейдем теперь к рассмотрению частных случаев абдоминальных болей. Ввиду их великого множества и разнообразия уместно выделить относительно однородные группы патологических процессов, сопровождающихся болевыми синдромами. При этом классификационными признаками, для удобства изложения и понимания, будут не только локализация источника боли, но и сущность патологического процесса (воспаления, спазмы, инфекция и т. д.), а также его опасность для жизни и здоровья. «Хирургические» осложнения различных заболеваний органов живота, требующие неотложного оперативного вмешательства, выделены в особый раздел под названием «Острый живот». ^ Под коликой подразумевают остро возникающие боли в животе, вызванные спазмом гладкой мускулатуры тех или иных органов: кишечника, желче- и мочевыводящих путей т. п. Колика возникает внезапно, интенсивность боли при ней очень значительна, но не постоянна. Боль при коликах как бы «мерцает» —то она остра до нетерпимой, то чуточку уменьшается, то проходит совсем, но через минуты вновь возобновляется. Общая продолжительность коликообразных болей —6—12 часов. В  ^  КОЛИКА, ВЫЗВАННАЯ МЕХАНИЧЕСКИМ ПРЕПЯТСТВИЕМ Рис. 28. Механизм колики. дальнейшем колика либо проходит (если спазм вызван функциональными причинами), либо развивается воспалительный процесс, как правило, имеющий собственное медицинское название (холецистит, пиелонефрит, энтероколит и т. п.). В любом случае колики редко длятся без перерыва свыше 12 часов: к этому времени гладкая мускулатура органа «устает» и уже не может сокращаться, спазм самопроизвольно исчезает. Наступает истощение нервно-мышечного аппарата органа, даже в тех случаях, когда, например, не устранено какое-либо механическое препятствие, вызвавшее спазм (например, камень —рис 28). Значит, общим для всех колик является их относительная кратковременность. Колика всегда проходит, но последствия ее зависят от вызвавшей ее причины: полное выздоровление наступает крайне редко, чаще болезненный процесс переходит на следующую ступень. Об этом свойстве колик необходимо всегда помнить. Прекращение резких коликообразных болей — не всегда благоприятный признак. При неустраненной механической причине колики вместо выздоровления наступает фаза мнимого благополучия. При ней успокаивается больной, и, к несчастью, может успокоиться и наблюдающий за пациентом врач. При некоторых клинических ситуациях, рассмотренных ниже, возникает прямая угроза жизни. Таковы общие свойства брюшных колик. В зависимости от органа, в котором происходит спазм, их симптоматика имеет особенности, к рассмотрению которых мы и приступим. ^ Не совсем правильно некоторые называют ее «печеночной» коликой, так как здесь речь идет о спазме желчевыводящих путей — желчного пузыря и желчных протоков. Поэтому желчные колики подразделяются на желчнопузырные и холедохеальные («холедох» — греческое название главного желчного протока). Желчные колики у взрослых редко (5—10% случаев) бывают функциональными. Наоборот, в детском и юношеском возрасте желчные колики в большинстве своем (90% случаев) бывают именно функциональными, т. е. они возникают при отсутствии механического препятствия оттоку желчи. Причины желчных, колик представлены в табл. 9. Лямблиоз желчных путей. Лямблии относятся к простейшим, классу жгутиковых, имеют тело грушевидной формы с удлиненным задним концом размерами 10—15 микрометров. В профиль она представляет изогнутую фигуру благодаря ложкообразному углублению в брюшной поверхности, которой и прикрепляется к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Движения совершаются четырьмя парами жгутиков. овальной или круглой формы с ясно видимой оболочкой (рис. 29). Яйца (цисты) Таблица 9 ^
Лямблия была открыта еще в 1681 г. изобретателем микроскопа АЛевенгуком, но роль ее в патологии впервые отмечена доктором медицины Харьковского университета Д.ФЛямблем (1824—1895 гг.), по имени которого паразит и получил свое название. У человека лямблии живут, главным образом, в двенадцатиперстной и тонкой кишке; в содержимом толстой кишки находятся лишь ее цисты. Лямблиоз наблюдается в природе очень широко и очень распространен у грызунов (мышей, крыс), а также у зайцеобразных и некоторых других видов животных. Находили цисты лямблий на лапках и крылышках мух. Лямблиоз у человека — довольно распространенное состояние. Установлено, что лямблии могут жить в кишечнике совершенно здоровых людей. Однако лямблии могут вызывать хронические заболевания кишечника с поносами, трудно поддающиеся лечению. Предполагают, что здесь имеет значение количество паразитов. Лямблии проникают и в желчные пути из двенадцатиперстной кишки, особенно в желчный пузырь, где желчь находится в относительном покое. Постоянный ток желчи по желчным протокам препятствует паразитированию лямблий, «смывает» их. Распространение паразитов до мельчайших разветвлений желчных протоков в печени наблюдается лишь при заболеваниях, сопровождающихся застоем желчи. Токсины лямблий вызывают раздражение стенки желчного пузыря и протоков с развитием спазмов, что и проявляется в виде желчных колик. Чаще поражаются дети и юноши. ^ представляет собой состояние, при котором нарушена функция их нервно-мышечного аппарата.  Рис. 29. Лямблия (слева) и ее яйцо (справа). Как уже было сказано выше (см. общую часть раздела), дискинезии протекают либо по гипомоторному, либо по гипермоторному типу. Желчные колики характерны именно для гипермоторной (спастической) дискинезии, при которой имеется повышенная чувствительность нервных окончаний желчевыво-дящих путей. Часто она развивается при неврозах (неврастении), после длительного перераздражения пищеварительного аппарата острой и пряной пищей, при других хронических заболеваниях органов пищеварения (гастриты, дуодениты, колиты и т. п.), при неумеренном потреблении кофе, а также при длительных (профессиональных) контактах с солями тяжелых металлов (свинец, ртуть, марганец), может развиваться в любом возрасте. ^ (так называемые сифонопатии) чаще всего локализуются в выходном отделе желчного пузыря и связаны или с недоразвитием его протока, либо, наоборот, с избыточными разрастаниями складок его слизистой оболочки (рис. 30). Наиболее частой причиной желчных колик у взрослых являются желчные камни. Как было рассказано выше, в общей части раздела, образование желчных камней происходит, в основном, в желчном пузыре и связано с расстройствами обмена веществ, при которых нарушается химический состав желчи. При этом из пересыщенного концентрата пузырной желчи в осадок выпадают соли и органические вещества (холестерин, желчные пигменты). Кто увлекался выращиванием кристаллов, тот знает — маленький кристаллик в насыщенном растворе соли увеличивается и достигает больших размеров. Так и желчные камни. Иногда в  Норма Тип А Тип Б Рис. 30. Сифонопатии. Норма — Выходной клапан желчного пузыря пропускает желчь (в зависимости от фазы пищеварения) в обе стороны. Тип А — Узкий проток желчного пузыря (врожденное сужение). Тип Б — Клапан пузыря хорошо пропускает желчь только в одном направлении — из печени в пузырь и очень плохо — в двенадцатиперстную кишку.  Рис. 31. Строение желчных камней. желчном пузыре вырастает один огромный «булыжник», но чаще центров кристаллизации в желчи много и образуются множественные камни. Они бывают круглыми, яйцевидными, воронкообразными, фасеточными, с зернистостью типа тутовой ягоды. Твердость их различна: от очень твердых известковых до легко рассыпающихся, содержащих много органических веществ. Число камней в желчном пузыре достигает 5000. На разрезе камни имеют слоистую или радиальную структуру (рис. 31). Кроме типичных камней (конкрементов), при желчнокаменной болезни в пузырной желчи могут находиться бесформенные кашицеобразные массы, напоминающие песок или гравий. Они состоят из спущенных клеток слизистой оболочки желчного пузыря, лейкоцитов и мелких кристаллов холестерина. Если содержимое желчного пузыря содержит «песок» без крупных, оформленных камней, то этот вариант заболевания называют микро-холелитиазом, в отличие от типичной желчнокаменной болезни — холелитиаза (от греч. «холе» — желчь, «литое» — камень). Желчные камни образуются у людей очень часто. Американские ученые Р.Брук и РХленн считают, что в США около 10% всех взрослых жителей имеют или будут иметь камни. В развитии желчнокаменной болезни (ЖКБ) большое значение имеет возрастной фактор. Частота заболевания резко возрастает с возрастом, достигая максимума между 50 и 60 годами жизни человека. 75% всех камней образуются у людей старше 40 лет. У детей желчные камни — большая редкость. Следующий фактор — пол больных. У женщин желчные камни образуются в 8—16 раз чаще, чем у мужчин. Среди женщин, имеющих камни,—80% рожавших и 75%— многорожавших. Имеет значение и географический фактор. В отдельных странах отмечают очень большое распространение ЖКБ, в других — незначительное. Это объясняют разным характером пищи. В Японии, где традиционной пищей служит растительная и особенно рис, частота ЖКБ крайне невелика, особенно по сравнению, скажем, с Германией — традиционно «мясной» страной. Определенное значение в развитии ЖКБ имеют ожирение, постоянное переедание, особенно жирной и мясной пищи. У 2/з больных ЖКБ имеется ожирение той или иной степени; наоборот, во времена войн и  Рис. 32. Варианты положения камней. связанных с ними массовых перебоев в питании населения число больных резко уменьшается. Другими факторами, способствующими развитию ЖКБ, служат перенесенный вирусный гепатит, атеросклероз, некоторые заболевания крови с нарушением пигментного обмена. Отмечается и генетическая предрасположенность к ЖКБ, особенно у полных светловолосых женщин. Крупные (более 5 мм в диаметре) камни, смещаясь током желчи, могут вклиниваться в пузырный проток и, закупоривая его, вызывать типичную желчно-пузырную колику. Мелкие камни и «песок» проходят через проток желчного пузыря в общий желчный проток, и, раздражая его стенку, вызывают протоковую, или холедохеальную, колику. Эти камни могут надолго застревать на выходе из желчных путей в двенадцатиперстную кишку, закупоривая проток в дуоденальном соске; этот вариант особенно опасен вследствие застоя не только желчи, но и панкреатического сока (рис. 32). Иногда, когда отходят мелкие частицы «гравия» и «песка», то вначале возникает желчно-пузырная колика. Спазматические сокращения стенки пузыря проталкивают препятствие дальше, в протоки. Желчно-пузырная колика  Рис. 33. Локализация боли при желчных коликах. стихает, но потом появляется холедохеальная; при этом характер болей изменяется. В дальнейшем «песок» уходит из желчевыводящих путей, и самочувствие восстанавливается. При прочих равных условиях выраженность желчных колик связана с индивидуальными особенностями строения «узких мест» — желчно-пузырного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки. При узком пузырном протоке колики возникают чаще, но меньше вероятности продвижения камней в общий проток. Если пузырный проток очень широкий, то желчно-пузырных колик может не быть вообще, зато холедохеальные боли возникают как правило. Протоковая колика тем вероятнее, чем уже большой сосок двенадцатиперстной кишки. Симптомы желчной колики. Внезапная, резкая до нестерпимой боль начинается чаще вечером или ночью, после плотного ужина. При желчно-пузырной колике боли начинаются в правом подреберье, в точке желчного пузыря (пересечение линии нижних ребер справа и вертикали, опущенной через правый сосок). При холедохеальной колике боль начинается по средней линии живота выше пупка и слегка вправо (рис. 33). Боли при желчных коликах иррадиируют (отражаются): при желчно-пузырной колике — в правую лопатку и правую ключицу; при холедохеальной — «опоясывают» оба подреберья до лопаток. Боль при желчной колике сопровождается чувством распирания в области печени; хочется расстегнуть тесный пояс, наклониться вперед. При дискинезиях и лямблиозе боли могут быть не очень сильными; для ЖКБ характерны весьма резкие, нестерпимые боли. Иногда боли отражаются в область сердца (холецистокардиальный синдром) и могут симулировать сердечное заболевание (стенокардию, инфаркт миокарда). У больных с истинной стенокардией она действительно может возникать вместе с желчной коликой. Часто желчная колика сопровождается тошнотой, особенно если она вызвана дискинезией или лямблиозом; при последнем в момент боли отмечается слюнотечение. При коликах, вызванных ЖКБ, у большинства больных бывает рвота, причем после рвоты наступает чувство облегчения, особенно если в рвотных массах присутствует желчь. Для желчных колик характерно также чувство горечи во рту. Желчная колика, особенно холедохеальная, часто сопровождается ознобом и повышением температуры тела с первых минут боли, еще до развития воспаления, что свидетельствует о застое желчи. При холедохеальной колике желчнокаменного происхождения, если она не проходит в течение 6 часов, появляется желтуха. Последняя диагностируется в ранних стадиях по трем признакам:
При желчных коликах наблюдается вздутие живота. При ощупывании живота отмечается максимальная болезненность в точках желчного пузыря и протоков (правое подреберье, под мечевидным отростком) при желчнопузырной колике начинает прощупываться тугой болезненный шарик под правой реберной дугой, величиною с гусиное яйцо (напряженный желчный пузырь). Поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой. Повторяющиеся холедохеальные колики у больных с ранее удаленным по поводу ЖКБ желчным пузырем свидетельствуют об оставленном камне в протоках, сужении большого соска двенадцатиперстной кишки или о заболевании поджелудочной железы (см. раздел «Панкреатит»). ^ Колика прошла без последствий. Это бывает при дискинезии, а также при «раскупорке» желчевыводящих путей: то ли мелкий камешек ушел в кишку, то ли отошел от пузырного протока обратно в полость желчного пузыря. Пассаж желчи восстановлен, спазмы кончились, и боли прошли. В таких случаях надо установить причину колики (лямблиоз, дискинезии, ЖКБ), причем особой спешки нет. Необходимо сделать ультразвуковое исследование желчного пузыря или контрастный рентгеновский снимок, поискать лямблии (для этого надо сделать дуоденальное зондирование и микроскопическое исследование желчи). В зависимости от результата обследований поступать следует по-разному (см. «Лечение желчных колик»). Колика не проходит. Необходимо срочно обратиться к врачу (ультразвуковое исследование и др.). Первая помощь —общая теплая ванна, покой, отказ от пищи и питья. Не рекомендуется вызывать рвЪту. Колика прошла, но появилась новые симптомы, и состояние не улучшилось. Это означает неустраненное препятствие (скорее всего, камень) току желчи и развитие воспалительных осложнений — острого холецистита или холангита (см. ниже). Необходимо госпитализация в хирургический стационар. Первая помощь — пузырь со льдом на живот. Тактика лечения («как поступать») при желчной колике представлена на схеме 2. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям