О возникновении боли, её причинах и избавлении от неё
|
|
Скачать 5.19 Mb.
|
|
Лечение. Чем раньше начато лечение, тем менее вероятно развитие тяжелого панкреатита. Первая помощь. Таблетка или капсула нитроглицерина под язык и холод на живот. Таблетки принимать бесполезно — они извергнутся со рвотой. Можно ввести в прямую кишку свечу с экстрактом белладонны, если таковые есть в домашней аптечке. Нельзя есть, пить, вызывать рвоту —она провоцирует усиление боли! Скорее за врачом !!! Врач введет вам «лекарственный коктейль», но, в отличие от такового при других коликах, в нем будут и лекарственные вещества, выключающие секрецию поджелудочной железы — атропин или платифилин (в дозах соответственно 0,5—1 мл и 1—2 мл внутримышечно или внутривенно). В «коктейль» войдут и но-шпа с анальгином либо баралгин (триган, спазган), как и при других коликах (см. выше). А вот желчегонных при панкреатической колике принимать нельзя: желчь под давлением забро-сится в панкреатический проток и вызовет панкреатит. Вот и все. Если колика от описанного лечения совершенно прошла — ваше счастье. Ничего не ешьте в течение 2 суток после нее, пейте только щелочную минеральную воду (без газа) и холодный несладкий чай. Если боли не проходят вообще или только незначительно уменьшается после введения коктейля — это начало острого панкреатита. КИШЕЧНАЯ КОЛИКА Эта колика вызвана спазмом кишки —тонкой или толстой. Тут надо сказать, что, во-первых, более предрасположенной к спастическому сокращению является тонкая кишка; но, во-вторых, в кишечнике спазмы вообще быстро генерализуются, т. е. становятся всеобщими. Итак, спазм кишки — это означает ее раздражение. Чем же он вызывается? Существует много причин кишечного спазма. Укажем главнейшие из них. 1. Попадание в тонкую кишку больших количествнормальной, но плохо переваренной в желудке и двенадцатиперстной кишке пищи; каждый знает, что наесться захорошим столом можно «до колик»; вот это и есть перваяпричина; ей, кстати, способствует плохая переваривающаяспособность желудка (при гастритах) и поджелудочнойжелезы (при ее «недостаточности», например, при хроническом панкреатите).
Инфицирование пищи — микробный раздражитель кишки; здесь три варианта: во-первых, попадание в кишечник микробов, безусловно патогенных, т. е. вызывающих кишечные инфекции (дизентерийные палочки, сальмонеллы и т. п.); во-вторых, попадание в ослабленный (чаще детский) организм микробов условно-патогенных — они могут вызвать, а могут и не вызвать заболевание (некоторые токсичные штаммы кишечных палочек, стафилококка и др.); наконец, в третьих, можно «съесть» даже не самих микробов, а выработанные ими яды — токсины, образовавшиеся при их размножении в испорченных продуктах — возникает токсикоинфекция, или пищевой токсикоз; сюда же относятся отравления ядовитыми растениями и грибами. Разобраться в том, какой именно микроб или токсин попал в кишечник, может только специалист-инфекционист, да и то при исполь- зовании посевов испражнений и иммунологических реакций. Так это и происходит в больничных условиях, если инфекция «настоящая», тяжелая. Но в массе бытовых случаев нетяжелых инфекций и токсикоинфекций природу возбудителя установить практически невозможно. Опираться здесь можно лишь на косвенные признаки (характер съеденной пищи, вид испражнений, картину болезни), которые известны хорошему врачу.
6. Кишечная колика возникает и при наличиигельминтов (глистов), которые тоже являются раздражителями для кишечника. В этом случае кишечные колики —частое явление и не единственный симптом заболевания.Существует множество кишечных паразитов. Заболевания,вызванные гельминтами, носят название гельминтозов.Диагностика гельминтозов основывается на исследованияхкала, при которых под микроскопом в испражненияхнаходят яйца тех или иных гельминтов. При различныхгельминтозах наблюдаются разные проявления заболевания, но общими признаками являются похудание,тошнота, плохой аппетит, зуд вокруг заднего прохода, а при исследовании крови — повышенное содержание в ней (более 4) эозинофилов — особых лейкоцитов, реагирующих на чужеродные белки, находящиеся в организме. Подробное описание различных гельминтозов, безусловно, выходит за рамки нашего повествования, и мы отсылаем интересующихся к толстым научным фолиантам, посвященным биологии гельминтов и патологическим изменениям, ими вызываемым. 7. Кишечный синдром при гриппе и ОРВИ. НекоторыеОРВИ поражают не только дыхательную, но и пищеварительную систему. Они оседают при этом в лимфатических узлах брюшной полости, которые воспаляются.Эти лимфатические узлы расположены в брыжейке тонкойкишки и поэтому раздражают ее, вызывая боли —кишечную колику. Кишечный синдром такого типахарактеризуется смешанной симптоматикой — как со стороны дыхательных путей (насморк, кашель, краснота вгорле), так и со стороны кишечника (понос, боли вживоте). Иногда вначале симптоматика свидетельствуето поражении органов живота, а уже на 2—3-й сутки кней присоединяется «простуда», что может привести кдиагностическим ошибкам. Кроме этого, для вирусныхинфекций этого типа характерны боли в мышцахбрюшной стенки. Больные эти боли воспринимают какчто-то ужасное, настолько они сильны (старое названиеболезни — «укус дьявола»). Мышечная боль усиливаетсяпри движениях туловища, и, сопровождаясь кишечнымсиндромом (понос), нередко и врача может ввести взаблуждении. Необходима консультация хирурга. 8. Наконец, с кишечной колики начинаются ихирургические заболевания брюшной полости, в первуюочередь — острая кишечная непроходимость (см. раздел«Острый живот»). В этом случае кишечная колика вызванамеханическим препятствием (спайки, перекрут кишки,опухоль) и проявляется в виде схваткообразных, оченьсильных, мучительных болей по всему животу и рвотой.В дальнейшем «схватки» несколько ослабевают (мускулатура кишки «устает» бороться с непреодолимым препятствием), но появляются другие симптомы; задержка стулаи газов, вздутие и болезненность живота. Кроме этого,резко нарушается самочувствие больных (вялость, прострация, холодный пот и др.). ^ Оно включает разнообразные и совершенно противоположные по сути лечебные воздействия, в зависимости от причины, вызвавшей колику. Поэтому универсальные рекомендации по лечению здесь дать нельзя. Необходима правильная лечебная тактика (схема 4).  174 Схема 4. Лечебная тактика при кишечной колике. Чтобы избавить пациента от мучительных болей при кишечной колике, надо ее снять, но с одним условием. После снятия болей за больным обязательно должен наблюдать врач для того, чтобы выявить описанные выше симптомы. Далеко не безразлично для больного, сменится ли кишечная колика поносом, .либо стойкой задержкой кала и газов. От этого зависят правильные действия. Ведь развитие тяжелой кишечной инфекции требует реанимационного лечения в инфекционной больнице, а острая кишечная непроходимость — немедленной госпитализации в хирургическое отделение. И в том, и в другом случае оставление больного без энергичных лечебных действий (реанимационных либо хирургических) неизбежно убивает его. Тем не менее, кишечную колику можно и нужно снять. Для этого применяют известные уже нам лекарства — спазмолитики, но с некоторым «кишечным акцентом» (т. е. преимущественно действующие на кишку). В отличие от желчной и почечной колик, при кишечной колике (если нет рвоты) лекарства принимают внутрь. Возможно в домашних условиях применить следующие варианты лечения: 1) 2 таблетки но-шпы, запить стаканом теплого отварамяты; 2) экстракт «белладонны сухой» (в «желудочныхтаблетках», препарате «бекарбон», «бесалол», «беллалгин»и «беллатаминал» — 1—2 таблетки, а также в ректальныхсвечах); 3) таблетки папаверина с платифиллином — 1—2 таблетки; 4) теплая лечебная клизма с отваром мяты илимелиссы (200 мл); 5) препарат Smecta (1 порошок на 100 мл воды).«Простая» кишечная колика после такого лечения проходит, нередко после отхождения газов и однократного жидкого стула. Больной в течение 6—12 часов после этого не должен ничего есть; можно пить теплый некрепкий несладкий чай с сухариком. Рассмотрим варианты более серьезных исходов кишечной колики, требующих врачебной помощи. ^ Часто — после употребления инфицированной пищи (молочные продукты и кремы могут содержать стафилококк, мясо-колбасные продукты и яйца — сальмонеллу, консервы и рыба «домашняя» — ботулизм). Нередко заболевают не- сколько человек. У детей испорченный продукт часто определить не удается. Кишечные инфекции протекают с различными синдромами, указывающими на поражение тех или иных отделов пищеварительного тракта: 1) острый гастрит (острое воспаление слизистойоболочки желудка) — неукротимая, повторная рвота; 2) острый гастроэнтерит (острое воспаление слизистойоболочки желудка и тонкой кишки) — то же плюс понос;стул кашицеобразный, затем обильный, водянистый, 5—15раз в сутки, цвет — от желтого до зеленовато-серого,зловонный; 3) острый гастроэнтероколит (острое воспалениежелудка, тонкой и толстой кишки) — то же, в дальнейшемстул становится скудным, слизистым, иногда с примесьюкрови, возникают ложные позывы на дефекацию. Различные микробы дают разную клиническую картину инфекции (токсикоинфекции). ^ бурный, но быстро проходящий гастрит или гастроэнтерит. Салъмонеллез: среднетяжелая или тяжелая инфекция, гастроэнтерит или энтероколит; одна из причин смертельных исходов у маленьких детей; сопровождается повышением температуры тела, иногда —сыпью, резким нарушением состояние больных, потерями воды и солей со рвотой и жидким стулом; возможны тяжелые осложнения; продолжительность — от недели до месяца. Дизентерия: острый энтероколит, характерна примесь крови в кале, интоксикация; при тяжелых формах возможен смертельный исход. Ботулизм: тяжелая, нередко смертельная токсикоин-фекция; для его возникновения достаточно попадания внутрь не микроба, а лишь выработанного им токсина (ботулотоксина), который считается одним из наиболее ядовитых веществ в природе; заболевание может протекать без поноса, наоборот, с задержкой стула и вздутием живота; характерны сердцебиение, нарушения зрения, затруднения дыхания, высокая температура тела; необходима немедленная реанимация. Кояиэнтериты (обычно у детей) протекают по типу гастроэнтерита или энтероколита. Течение заболевания вялое, мягкое, незначительные, но упорные расстройства самочувствия. ^ основано на применении антибиотиков (левомицетин, канамицин и гентамицин) и кишечных антисептиков (фуразолидон, бисептол, энтеросептол), которые назначает врач. В тяжелых случаях применяют внутривенные вливания солевых растворов, глюкозы, витаминов и плазмы крови человека. В начале заболевания нельзя греть живот грелкой и принимать «закрепляющие» средства (висмут, крахмал и пр.). Лучше, наоборот, поставить большую (1—1,5 л) очистительную клизму, чтобы способствовать удалению возбудителей болезни из организма. ^ (это выясняетсячерез 1—2 суток). Как правило, антибиотики не нужны;лечение симптоматическое (спазмолитики, активированный уголь по 6—10 таблеток в день, витамины). Этаболезнь пройдет сама. ^ При нахождении в кале яицгельминтов применяют специфическое лечение, направленное на их изгнание. Имейте в виду, что наиболееэффективными препаратами, убивающими различных,наиболее распространенных кишечных паразитов, являются декарис и пирантель-памоат (дозы и курсы длядетей и взрослых приведены в инструкциях, приложенныхк препаратам). Народные средства: очищенные семена тыквы (30— 50 г) заливают 300 мл кипятка, добавляют 2 ложки сахара, пьют ежедневно в течение 5 дней. Можно попробовать цветки пижмы: 20 г сухих цветков на 1 л горячей воды, остудить и выпить в течение дня (в течение 2—3 дней), а также настой чеснока с полынью. ^ При подозрениина острую кишечную непроходимость (колики сменяютсязадержкой стула и газов) следует учитывать несколькоособенностей этого заболевания. 1. Чем выше (т. е. ближе к желудку) уровеньпрепятствия, тем острее клиническая картина, темвыраженнее рвота и нарушения самочувствия. «Низкие»препятствия (в толстой и прямой кишке) протекаютмягко, вздутие живота развивается медленно, а рвотабывает только в поздних стадиях болезни.
Для кишечной непроходимости характерна фаза так называемого мнимого благополучия, когда колика утихает, и пациенты чувствуют облегчение. Это облегчение ложное! Фаза мнимого благополучия сменяется фазой перитонита, и результаты лечения в этом случае очень плохие. 4. Развитие кишечной непроходимости более вероятно у трех категорий людей: с грыжами, с послеоперационными рубцами на животе (спайки) и у жалующихся на запоры, кишечные кровотечения и похудание (опухоль). V. Сосудистая колика (абдоминальный ишемический синдром — патологический процесс, вызванный недостаточным притоком крови по сосудам к органам брюшной полости). Этот вид колики представляет собой болевой приступ, сходный с приступом стенокардии. Как и при последней, недостаточное кровоснабжение вызывает кислородное голодание органов брюшной полости, на что они отвечают спазмом и болью. Причины сосудистой колики (абдоминальной ишемии) представлены ниже. ^ (абдоминальный, синдром при гипертонической болезни)обычно сопровождается болью в животе и головнымиболями и рвотой на высоте гипертонического приступа(измерить артериальное давление!). ^ отходящих от аорты,—чревной и брыжеечной артерий (рис. 38). В покое человек чувствует себя здоровым, хотя просвет артерий сужен. Боли появляются тогда, когда потребность органов в крови увеличивается, и суженные сосуды неспособны расшириться, чтобы обеспечить возросшую потребность. Если в сердце повышение потребности органа в кислороде, т. е. в кровоснабжении, проявляется при нагрузках и стрессах (см. раздел «Стенокардия»), то в брюшной полости дефицит перфузии возникает после еды. Ведь пищеварение — это главная нагрузка для желудочно-кишечного тракта. После еды в норме сосуды брюшной полости резко расширяются, кровь приливает к желудку и кишечнику, чтобы обеспечить их нормальное функционирование. Кстати, сонливость после сытного обеда объясняется именно перераспределением крови в организме — оттоком ее от головного мозга и приливом в брюшную полость. Таким образом, еда становится провоцирующим фактором для возникновения болей при артериальной недостаточности, вызванной атеросклерозом.  Рис. 38. Атеросклеротическое поражение сосудов брюшной полости. 3. Аневризмы аорты (аневризма—мешотчатое расширение сосуда, чаще на почве далеко зашедшего атероскле-ротического процесса). При них также имеется недостаточное поступление крови по сосудам брюшной полости,вызванное как аневризматическим мешком, так и заполняющими его кровяными свертками (тромбами — рис. 39). При наличии тромбов на атеросклеротических бляшках кусочек тромба может оторваться и с током крови лродвинуться по артерии до ближайшего «узкого места» и тем закупорить ее полностью. Такой оторвавшийся кусочек тромба называется эмболом (греч. «эмболон» — клин, «эмбалло» — втыкать), а сам процесс — тромбоэмболией. При этом участок кишки, кровоснабжаемый данным сосудом, лишается питания и омертвевает: наступает инфаркт (или гангрена) кишечника (рис. 40). Прогноз при этом тяжелейшем осложнении зависит в основном от калибра закупоренного сосуда и, следовательно, от объема омертвевшей части кишки. При закупорке основного ствола брыжеечной артерии (и полном омертвении кишечника) смертельный исход неизбежен. ^ Этомогут быть последствия какого-либо перенесенного ранеевоспалительного процесса с развитием рубцов и спаек,сдавливающих извне сосуды брюшной полости (язва  Рис. 39. Аневризма аорты. Стенка сосуда изуродована атеросклерозом, дряблая, растянута, как мешок В просвете—кровяные свертки желудка, панкреатит и др.). Встречаются и при хронических патологических процессах, протекающих с увеличением органов, лежащих вблизи крупных сосудов — например, поджелудочной железы, (рис. 41). Такая непроходимость сосудов встречается редко. Симптомы. Для сосудистых колик характерны разлитые боли в животе без четкой локализации, возникающие вскоре после еды. Интенсивность болей зависит от степени непроходимости сосуда. Иррадиация болей встречается редко. При гипертензивных болях к болям в животе присоединяются головная боль и рвота при повышении артериального давления. Характерно, что в этом случае боли в животе проходят после приема гипотензивных препаратов (см. «Лечение гипертонии»). Если боли вызваны атеросклеротическим поражением сосудов, то в районе пупка стетоскопом выслушивается нежный свистящий сосудистый шум, обусловленный   Рис. 40. Инфаркт кишки. Рис. 41. Компрессионный стеноз (сдавление извне) артерий брюшной полости. завихрениями тока крови при прохождении через суженный участок. При наличии аневризмы этот шум слышен особенно хорошо и даже может ощущаться пальцами руки. Аневризма определяется при этом в виде «горба», бьющегося в такт с сердечными сокращениями. Как будто бы у пациента «завелось второе сердце» в районе пупка или выше него. Расспрос больного и наличие послеоперационных рубцов на животе должны насторожить в отношении вероятности компрессионного стеноза. При инфаркте кишечника (острый непроходимости сосуда) у больного развивается картина «острого живота» — резкая слабость, невыносимые боли, холодный пот, задержка стула и газов, иногда — рвота, кровянистые выделения из заднего прохода. Через несколько часов после случившейся эмболии обнаруживаются признаки перитонита (см. раздел «Острый живот»). При появлении внезапной ишемической боли в животе надо вызвать скорую медицинскую помощь. Такие больные нуждаются в срочной госпитализации. Диагностика сосудистых колик может быть сложной. Проще с гипертониками: надо «поймать» боль на высоте подъема артериального давления, доказать, что она проходит при его снижении и исключить другие заболевания. При атеросклеротическом поражении применяют ультразвуковое исследование сосудов с дополнительной допплерографией и флоуметрией (флоуметрия — определение объема крови, проходящего по данному сосуду в единицу времени), а также контрастные рентгеновские методики (аортография). Лечение. При подозрении на гипертензивный механизм боли в животе пациенту (после измерения артериального давления) дают какое-нибудь простое гипотензивное средство: например таблетку адельфана. Контролируют снижение артериального давления и параллельное облегчение (или устранение) сосудистой колики. В дальнейшем больному рекомендуют принимать сосудистые спазмолитики, лучше галидор или курантил. Параллельно определяют форму артериальной гипер-тензии и осуществляют ее коррекцию. При атеросклеротическом поражении (при диагностике ориентируются на возраст больного, данные расспроса) 1S2 колика лучше всего купируется нитроглицерином — как при стенокардии. В дальнейшем больному рекомендуют принимать препараты, улучшающие проходимость артерий — нифе-дипин (коринфар), буфломедил (Fonzylan), Vadilex и т. п. К антисклеротическим препаратам, снижающим содержание холестерина в крови, относятся холестирамин, никотиновая кислота, ловастатин, пробукол, мисклерон (клофибрат, липолид), липостабил, гемфиброзил, безафиб-рат, фенофибрат, линетол, полиспонин, трабусконин. Если сосудистая колика не проходит, боли нарастают и распространяются по всему животу, рвота повторяется, наступает задержка стула и газов, то перед нами — картина инфаркта кишечника. Необходимо немедленно начать интенсивную терапию и хирургическое лечение. Следует помнить о' том, что промедление с операцией может стоить больному жизни. ^ Внезапно возникающая боль в животе является наиболее ранним симптомом (признаком) острых заболеваний органов брюшной полости, к которым относятся:
Все эти острые заболевания относятся к понятию «острый живот». «Острый живот» характеризуется внезапным началом заболевания и следующими основными симптомами:
8) ослабление или отсутствие кишечных шумов(перистальтики кишок); 9) быстрое развитие патологического процесса (болезни) с угрозой развития тяжелых и опасных для жизниосложнений, если не проводится срочное лечение. «Острый живот» включает в себя острые заболевания, которые требуют экстренной госпитализации для срочного консервативного и оперативного лечения. Если врач догоспитального этапа не может установить конкретный диагноз заболевания при указанной симптоматике, ему разрешается направлять больного в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот». Прежде всего надо иметь представление о воспалительных процессах в брюшной полости, об их особенностях и проявлениях. Мы рассмотрим здесь основные из них. ^ Здесь мы рассмотрим острые воспалительные заболевания органов брюшной полости «хирургического профиля». Это означает, что в отличие от инфекционных заболеваний, при которых воспаление вызвано специфическими, заразными микробами и протекает в полости желудочно-кишечного тракта, «хирургическое» воспаление затрагивает преимущественно стенки органов. Как правило, при этих воспалениях существует какая-либо механическая причина, приводящая к застою содержимого органа (кала, желчи, мочи и др.). Хирургическое воспаление протекает с участием обычных микробов — обитателей кишечника, желче- и мочевыводящих путей. Основной особенностью этого вида воспалительных процессов является процесс некроза, или деструкции стенок органов (некроз —это омертвение тканей в живом организме). Это закономерно влечет за собой развитие воспаления брюшины — перитонита. Перитонит развивается практически во всех запущенных, нелеченных случаях острых воспалений, протекающих по деструктивному типу, т. е. с образованием участков некроза части органа. При развитии перитонита опасность для жизни резко возрастает. Большинство случаев смертельных исходов от таких острых воспалений, как аппендицит, холецистит и др.— обусловлены именно развитием перитонита. Перитонит изменяет симптоматику заболевания, требует немедленной операции, особых хирургических приемов, реанимационного лечения, применения дорогих и редких лекарственных препаратов. Перитонит приводит к отравлению всего организма ядами, вьщеляемыми микробами, развивающимися в таком гигантском «инкубаторе», которым является брюшная полость. Поражаются жизненно важные органы: сердце, легкие, печень, головной мозг, почки — наступает вторичная недостаточность их функций. Могут развиваться другие, отдаленные от первичного очага инфекции, гнойники — и даже сепсис (заражение крови). ^ Острый аппендицит — это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Слепая кишка в норме находится в правой половине живота, ниже горизонтальной линии, проведенной через пупок. В редких случаях слепая кишка в силу врожденных особенностей фиксирована к печени и располагается в правом подреберье. Очень редко при врожденных аномалиях слепая кишка с червеобразным отростком расположена слева, при этом другие органы тоже меняют свое расположение (печень находится слева, селезенка и сердце — справа от средней линии, т. е. наоборот). Червеобразный отросток—это слепой замкнутый мешочек (рис. 42) Раньше полагали, что он человеку не нужен и даже вреден. Однако в результате многочисленных исследований оказалось, что он богат лимфоидной тканью, ответственной за процессы иммунитета; представляет собой как бы «кишечную миндалину», стоящую на пути многочисленных вредных микробов, его воспаление же имеет много общего с воспалением небной миндалины, т. е. с ангиной. Воистину, ничего лишнего в человеческом организме найти не удается! Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание. Больные с острым аппендицитом составляют самую большую часть пациентов хирургических 1S5  Рис. 42. Червеобразный отросток и варианты его расположения. отделений больниц. По поводу аппендицита выполняется подавляющая часть операций практически во всех странах мира. Это заболевание встречается в любом возрасте, болеют и старики, и зрелые люди, и молодые, и дети. Аппендицит у детей младше 3 лет и в старческом возрасте встречается, однако, реже, чем в молодом и в зрелом. Какой-нибудь одной, основной причины этого заболевания выявить не удается. Иногда хирург обнаруживает в просвете удаленного отростка вишневую косточку или кусочек скорлупы от ореха и с торжеством заявляет, что это-то и явилось причиной острого воспаления. Иногда педиатр уверен, что аппендицит, возникший после перенесенной ребенком ангины, имеет с ней четкую причинную связь. Но ни тот, ни другой доказать эту жесткую связь не в состоянии, тем более, что у огромного большинства больных причина острого аппендицита остается неизвестной. Самое интересное в этих рассуждениях — это то, что поиски причин острого аппендицита практически не имеют значения и не обладают какой-либо клинической ценностью. Удаление червеобразного отростка не сказывается на общем состоянии больных и не приводит к каким-либо изменениям в организме, исключая, конечно, редко встречающиеся послеоперационные осложнения. Есть как бы две болезни под общим названием «острый аппендицит»: простой, где воспаление незначительно и проходит само; и деструктивный, при котором воспаление прогрессирует и приводит к омертвению органа и к перитониту. В последнем случае стенка отростка сначала пропитывается гноем и набухает (флегмонозный аппендицит), а затем на ней образуются очаги некроза (гангренозный аппендицит). Если омертвевший участок стенки лопается с излитием содержимого в брюшную полость, то говорят о перфоративном, или прободном, аппендиците. У стариков деструктивный аппендицит чаще бывает первично гангренозным, т. е. не проходит флегмонозной стадии. Это связано с тем, что у них аппендицит развивается обычно в результате поражения сосудов отростка — их закупорки тромбами и т. п., что сразу вызывает некроз и гангрену отростка. Уже при флегмо-нозном аппендиците начинается воспаление брюшины вокруг воспаленного отростка — местный перитонит. При гангренозном, а особенно при перфоративном аппендиците, перитонит становится разлитым, т. е. захватывает другие отделы брюшной полости, отдаляется от своего источника и представляет собой самостоятельное, крайне опасное для жизни заболевание. Иногда к воспаленному отростку припаиваются соседние органы — кишка, ее брыжейка, сальник и др.— организм стремится отграничить воспалительный очаг, не допустить разлитого перитонита. Нередко это удается, и возникают инфильтраты (комок спаянных между собой органов) и абсцессы (гнойники) в брюшной полости. Заболевание становится вялотекущим, но не менее опасным: в любой момент абсцесс может вскрыться внутрь с развитием вторичного, или двухмоментного, перитонита. Простой аппендицит, однако, встречается в десятки раз чаще, чем деструктивный со всеми его ужасами. Многие случаи простого аппендицита, наверное, не регистрируются вообще, особенно в сельской местности: ну поболело в низу живота 2—3 дня, да и прошло. Из сказанного вытекает соображение: простые случаи аппендицита хорошо бы лечить без операции, а уж деструктивные, конечно,— срочно оперировать. И это теоретически правильно. Только вот уместно здесь процитировать американского писателя К.Воннегута, воскликнувшего устами своей героини: «...Дай мне Бог умение отличить одно от другого!...» Подкрепим наши лирические отступления сухими цифрами. Раньше, в прошлом веке, при отсутствии доктрины ранних операций при остром аппендиците, т. е. при выжидательном лечении, умирали от этого заболевания 2 человека из сотни т. е. 2%. Сейчас, когда оперируют всех больных с острым аппендицитом, поступивших в хирургическое отделение больницы, летальность от острого аппендицита колеблется от 0,2 до 0,4%, т. е. умирает 1 больной из 200—400 заболевших. Умирает, кстати, от перитонита — главным образом потому, что поздно поступил, или не «справился» с этим грозным осложнением (возраст, сопутствующие заболевания). Да и ошибки в диагностике, увы, встречаются. Но важен вывод: большинство-то больных (98%) и раньше поправлялись без всякой операции! Вот у них и были простые, недеструктивные, формы заболевания. А вся пропаганда, вся просветительская деятельность, вся доктрина ранних операций всем больным с аппендицитом и направлена на то, чтобы «поймать» эти два процента деструктивных форм, которые сами не пройдут. В идеале, конечно, эти 2% смертей необходимо устранить вовсе, но — нет в мире совершенства! Этот показатель значительно (до 0,2%) снижен именно благодаря тому, что оперируются все и очень рано. Добавим следующее. В свое время в крупных хирургических клиниках и НИИ были предприняты исследования, которые должны были ответить на вопрос: а можно ли до операции знать, какой у пациента аппендицит (простой или деструктивный) ? Оказалось, можно. Только для этого необходимы тонкие биохимические анализы, исследования не только крови больного как таковой, но и веществ, находящихся в клетках крови в ничтожных количествах. Для этого должны использоваться дорогостоящие реактивы, аппаратура и оборудование; круглосуточно работать штат узких специалистов. Исследования громоздки и тоже иногда «ошибаются». Поэтому, учитывая массовый характер заболевания и общий уровень оснащенности медицины, наиболее эффективной тактикой в отношении острого аппендицита является и по сей день тактика ранних операций. При этом ответственность за постановку диагноза берет на себя старший дежурный хирург, которому дается 6 часов времени, чтобы диагноз аппендицита был либо поставлен, либо отвергнут. При этом диагностика основывается только на данных осмотра и наблюдения за больным. Лабораторные и другие исследования имеют лишь вспомогательное значение. Больных не оперируют в срочном порядке в двух случаях:
|
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям