Александр Романович Лурия
|
|
Скачать 9.48 Mb.
|
|
^
Нарушение мнестических процессов наблюдается при различных по локализации поражениях мозговой коры. Однако характер этих нарушений в различных случаях оказывается неодинаковым. Как мы уже видели выше, нарушения мнестических процессов, возникающие при поражениях корковых отделов слухового, зрительного, кожно-кинестетического анализаторов, носят, как правило, очень (специальный характер, составляя неотъемлемую часть сензорных и гностических нарушений. Так, мнестические расстройства в случаях поражения левой височной области выступают наиболее отчетливо в сфере акустических (или акустико-речевых) следов, успешно компенсируясь сохранными зрительными или тактильными следами, а в случаях поражения затылочных и затылочно-теменных отделов мозга имеют преимущественно характер зрительных или зрительно-пространственных дефектов при возможности компенсации их системой слуховых или двигательных следов. Как мы видели выше, даже нарушения следовых процессов более высоких уровней деятельности продолжают в этих случаях сохранять специальный характер; компенсация дефектов за счет сохранных анализаторов остается во всех этих (случаях основным принципом восстановительного обучения. Мы еще не знаем, насколько этот принцип преимущественного страдания мнестических процессов определенной модальности распространяется на случаи поражения лобных отделов мозга. Возможно, что нарушение прочности интероцептивных и двигательных следов выступает здесь с большей отчетливостью, но исследование этого остается еще делом будущего. Мы позволим себе остановиться специально на нарушении мнести-ческих процессов при поражении лобных долей мозга потому, что нарушение избирательного строения деятельности, которое типично для больных с поражением лобных долей мозга, приводит к отчетливым нарушениям не только гностических, но и мнестических процессов этих больных. Глубокое нарушение процессов произвольного запоминания является не менее существенным симптомом поражения лобных долей мозга, чем нарушение произвольного действия или избирательного осмысленного восприятия. Дефекты мнестических процессов в виде нарушения отсроченных реакций отмечались уже исследователями, изучавшими животных после экстирпации лобных долей. Характерно, что нарушения отсроченных реакций проявлялись особенно отчетливо в тех случаях, когда в интервале между условным сигналом и реакцией на животное действовали посторонние раздражители. В опытах, протекавших в условиях устранения побочных раздражителей, избирательные отсроченные реакции сохранялись значительно лучше (Мишкин, 1957; Прибрам, 1959 и др). Нарушения мнестических процессов у больных с поражением лобных долей мозга изучены относительно подробно и наблюдаются уже при их клиническом исследовании. Больные с тяжелым «лобным синдромом», протекающим на фоне общего снижения тонуса коры, могут проявлять грубые дефекты памяти в виде нарушения избирательности следов, о чем мы уже говорили выше. Такие больные узнают подошедшего к ним врача, однако это «узнавание» очень часто оказывается недостаточно точным: нередко достаточно одного какого-либо общего признака (очки, цвет волос и т. π ), чтобы больной принял врача за другого человека. Аналогичные факты можно наблюдать и при воспроизведении прежних словесных связей. Так, например, вместо действительного адреса больной может назвать город, где он жил когда-то раньше, или город, название которого близко к искомому по звучанию. Влияние побочных (более упроченных или сходных по какому-либо звену) связей оказывается часто настолько сильным, что у больных этой группы становится невозможным собрать даже самый элементарный анамнез. При этом особенно грубо страдает система следов, (связанных с личными переживаниями больного. Характер нарушения мнестических процессов при поражении лобных долей мозга выступает, однако, с особой отчетливостью при специальном экспериментально-психологическом исследовании процессов произвольного запоминания. Эти процессы обнаруживают заметные дефекты даже у тех больных с поражением лобных долей мозга, у которых нет выраженных общемозтовых симптомов. Однако эти дефекты неодинаково проявляются при исследовании разных сторон мнестиче-ской деятельности. Узнавание раз показанного объекта у данных больных обычно более сохранно, чем активное воспроизведение. Больные даже с относительно массивным «лобным синдромом» могут назвать показанную им картинку или найти ее среди нескольких других. Однако стоит расширить объем предлагаемого материала или поставить больных в условия, требующие переключения с одних систем связей на другие, чтобы увидеть, как легко поддаются мнастические процессы влиянию патологической инертности (раз возникших следов или побочных связей. Так, например, при тяжелой патологии лобных долей мозга больной, однажды назвав предъявленный ему (рисунок, все остальные рисунки обозначает тем же названием, не корригируя своих ошибок. Однако с особенной отчетливостью нарушение селективности систем связей выступает в опытах с активным воспроизведением материала. Как мы уже видели выше (см. II, 5, в), больные с тяжелым «лобным синдромам», легко выполняющие единичное задание (например, нарисовать круг или крест), часто заменяют выполнение нового задания персеверацией прежнего действия. Даже те больные, которые выполняют единичные задания без труда, при расширении объема заданий (например, нарисовать серию фигур) дают признаки смешения следов новой и предшествующей инструкции. Аналогичные факты можно получить у этих больных и в классических опытах с воспроизведением ряда из 4—5 предложенных слов или цифр (после однократного предъявления). Больные с поражением лобных долей мозга легко воспроизводят заданные им ряды из 3—4 слов или цифр. Однако если после однократного воспроизведения (ряда предъявить им ряд других слов или цифр или изменить порядок тех же элементов, то у больных обнаруживаются грубые нарушения β воспроизведении нового ряда. Следы прежнего ряда оказываются инертными и начинают мешать воспроизведению новых вариантов. Адекватное воспроизведение нового ряда заменяется повторением старых шаблонов. Этот факт можно особенно отчетливо видеть, если, предложив больному с поражением лобных долей мозга запомнить и воспроизвести предложенный ряд из 3—4 слов, затем перейти к запоминанию второго ряда из такого же числа слов. Нередко инертные следы прежнего ряда вмешиваются в воспроизведение последующего, и больной начинает воспроизводить серию слов, состоящую частично из элементов первого, частично — из элементов второго ряда. В еще большей степени этот дефект выявляется, если после заучивания второго ряда слов больному предлагается возвратиться к воспроизведению первого ряда. В этом случае инертность прежних следов часто оказывается настолько велика, что больной воспроизводит смешанный ряд, включающий контаминацию из элементов обоих рядов. С особенной отчетливостью эти дефекты могут проявиться у больных с поражением лобно-височных отделов мозга или у больных, у которых синдром поражения медиальных отделов мозга протекает на фоне общего снижения селективности психических процессов (см. II, 2, ж). От описанных выше явлений инертности, наблюдающихся у больных с моторной афазией, эти факты отличаются тем, что больные с выраженным «лобным синдромом», как правило, совершенно не учитывают ошибочности воспроизводимых ими слов и не исправляют неверно воспроизводимого ряда. Особенно отчетливо выступает патология мнестической деятельности при поражении лобных долей мозга в опытах с заучиванием материала, состоящего из большого числа элементов (например, из 10—12 слов или цифр). Если нормальному испытуемому в целях запоминания несколько раз подряд предъявляется подобный ряд, он, чтобы лучше выполнить эту задачу, сравнивает данный ряд с воспроизведенным, обращает специальное внимание на пропущенные слова, постепенно увеличивает число заученных слов и т. п. Больной с выраженным «лобным синдромом» дает совершенно иную тактику выполнения этого задания. Как правило, он сразу удерживает лишь небольшое число слов или цифр (не больше 3—4) и при дальнейшем предъявлении образца продолжает повторять те же элементы, не сличая своих результатов с заданным рядом. Если он один раз допускает какую-либо ошибку, то инертно продолжает повторять ее без всякой коррекции. Весь дальнейший процесс запоминания представляет собой чаще всего простое воспроизведение непосредственно удерживаемой группы без всяких активных попыток расширения числа удержанных элементов. Поэтому «кривая запоминания» приобретает характер «плато», остановившегося на низком уровне (3—4—5 удержанных слов или цифр), не обнаруживая никакой тенденции роста. На рис. 104 мы приводим несколько подобных кривых, взятых нами из опытов, проведенных Б. В. Зейгарник.  Рис. 104. «Кривая запоминания» у нормальных испытуемых и у больных с поражением лобных отделов мозга (по Б. В. Зейгарник). Кривые показывают результат запоминания ряда из 10 слов при последовательных 10 предъявлениях. По абсциссе — номера опытов (I—X); по ординате — количество удержанных слов (0—10) Нарушение активного характера мнестических процессов у больных с поражением лобных долей мозга проявляется и в том глубоком изменении «стратегии» запоминания, которое выступает у этих больных в опытах с заучиванием. Как было показано выше в опытах Хоппе (1930), нормальный испытуемый, приступающий к выполнению опреде-ленного задания, формулирует для себя определенный «уровень требований», учитывая успех или неуспех своих прежних действий. Так, запомнив 6 слов, такой испытуемый не берется при следующем повторении ряда сразу запомнить 10 или 12 слов. Не выполнив соответствующего намерения, он не повышает дальнейших требований к себе, прежде чем успешно не оправится с предшествующей задачей. Такая «стратегия» уровня требований, как правило, сохраняющаяся при поражениях задних отделов мозга, резко нарушается у больных с «лобным синдромом». Динамика «уровня требований» при этом поражении извращается по сравнению с нормой, и на вопрос, сколько слов больной берется запомнить, он продолжает повторять одну и ту же цифру, не согласуя ее с уже достигнутыми результатами. Рис. 105 приводит пример такого патологического изменения динамики «уровня требований» у больных с поражением лобных долей мозга, раскрывающий еще одну существенную сторону нарушения мнестической деятельности этих больных.  Рис. 105. Динамика «уровня требований» при заучивании слов у больного с «лобным синдромом» Глубокое нарушение структуры мнестической деятельности больных с поражением лобных долей мозга выступает с особенной отчетливостью в опытах с так называемым опосредствованным запоминанием. Еще 30 лет назад А. Н. Леонтьев (1931) показал, что развитие процессов запоминания в детском возрасте идет по пути выработки все более и более сложных форм опосредствования, под которыми он понимал использование вспомогательных связей с целью лучше запомнить тот или иной материал. Предложенный им метод давал возможность объективно исследовать этот процесс использования вспомогательных связей и измерить его эффективность. Существо опыта заключается в том (см. III, 11, в), что испытуемому Предлагается запомнить ряд слов, каждый раз выбирая какую-либо картинку или делая на бумаге условную заметку. Просматривая затем отобранные картинки или сделанные заметки, испытуемый должен восстанавливать в памяти образованную им вспомогательную связь и с помощью этой связи воспроизводить требуемое слово. Опыты, проведенные с помощью этой методики над больными с поражениями задних (височных и теменно-затылочных) отделов мозга, показали, что использование вспомогательных связей для процесса запоминания остается у них принципиально сохранно. Более того, на использовании таких вспомогательных связей у данных больных можно строить процесс восстановительного обучения (А. Р. Лурия, 1948). В отличие от этого больные с поражением лобных долей мозга дают в данных опытах совсем иные результаты. Процесс образования вспомогательных связей, которые должны в дальнейшем сыграть роль средства для воспроизведения заданного слова, глубоко нарушается, и даже возникшая ассоциативная связь между заданным словом и картинкой, как правило, не используется такими больными. Поэтому последующее предъявление картинки не возвращает их к нужному слову, а чаще является лишь источником для появления побочных ассоциаций. Опыты с опосредствованным запоминанием у больных с поражением лобных долей мозга показывают, таким образом, что основной дефект мнестической деятельности в этих случаях связан с тем, что у них страдает не столько само возникновение словесных связей и ассоциаций, сколько избирательное использование этих связей соответственно с поставленной перед больным задачей. Таким образом, нарушение структуры мнестической деятельности, использующей для запоминания ряд вспомогательных средств, оказывается важным признаком нарушения высших психических процессов при поражении лобных долей мозга. На ряде особенностей нарушения осмысленной памяти, характерных для больных с массивным «лобным синдромом», мы еще остановимся ниже. ^ Мы завершим описание особенностей нарушения высших психических процессов при поражении лобных долей мозга анализом тех своеобразных изменений, которые появляются в этих случаях в интеллектуальных процессах. Неврологическая и психопатологическая литература дает сравнительно немногочисленные и противоречивые данные об особенностях нарушения интеллектуальных процессов при поражениях лобных долей мозга. Их противоречивость отражается уже в классической характеристике тех нарушений, которые наблюдаются, по литературным данным, у больных с лобными поражениями. Указывая на значительные изменения в поведении больного с поражением лобных долей мозга и на то, что одним из важнейших признаков «лобного синдрома» является своеобразная деменция и связанные с ней нарушения психической деятельности, клиницисты вместе с тем отмечают сохранность «формального интеллекта» у таких больных. Некоторые авторы, как например Хэбб (1942, 1945), указывают, что резекция значительной части лобной доли может вообще не привести к сколько-нибудь заметному снижению интеллектуальных функций. Экспериментально-психологическая литература повторяет эту противоречивость клинических наблюдений. Значительное число авторов, применявших количественные психометрические интеллектуальные тесты к исследованию больных с поражением лобных долей мозга, не получили сколько-нибудь однозначных результатов. Так, исследования Меттлера и его сотрудников (1949), Хэбба (1950), Крауна (1951), Клебанова (1954), Ле-Бо (1954) и др. показывают, что фронтальная топэкто-мия и лейкотомия может не приводить к отчетливому снижению уровня выполнения интеллектуальных тестов и, таким образом, не дает оснований говорить о сколько-нибудь значительном изменении интеллектуальных процессов при поражении лобных долей мозга. В резком противоречии с этим стоят психологические исследования, подвергавшие нарушения интеллектуальных процессов у больных с поражением лобных долей мозга качественному анализу. Из сравнительно немногочисленных работ этого рода следует прежде всего отметить публикации Клейста (1934), описавшего синдром, в центре которого было изменение мышления. По мнению Клейста, поражение лобных долей мозга приводит к возникновению пассивного «алогического» мышления. Интеллектуальная деятельность больных с такими поражениями перестает быть цепью логических операций, с помощью которых больной решает определенные задачи. Как правило, отвлеченное «логическое» мышление заменяется «алогическим» воспроизведением случайно всплывающих ассоциаций. Близкую к этому позицию, хотя и исходящую из других философских концепций и экспериментальных фактов, занимает Гольдштейн (1936, 1944), отметивший, что поражение лобных долей мозга сопровождается снижением «абстрактной установки» и «категориального поведения», а также Клагес (1954), указавший, что больные с поражением лобных долей мозга оказываются не в состоянии понять определенные логические отношения. Отчетливые данные экспериментального исследования интеллектуальных процессов у больных с поражением лобных долей мозга были получены Халстэдом (1947), который установил, что данные больные не в состоянии выделить абстрактный принцип классификации объектов и дают значительное снижение в выполнении специальной пробы на абстрактные интеллектуальные операции, разработанной автором для этих целей (специально о них см. ниже —III, 12, в). Одно из наиболее детальных исследований характера нарушения интеллектуальных процессов у больного с двусторонней резекцией лобных долей мозга было проведено Брикнером (1936), который констатировал у него значительное снижение интеллекта. Наконец, тщательное исследование интеллектуальных процессов больных с поражением лобных долей мозга, проведенное Б. В. Зейгарник (1961), позволило не только установить значительные изменения интеллектуальных процессов в случаях поражения лобных долей мозга, но и дать их качественный анализ. К чему же сводятся те нарушения интеллектуальных процессов, которые наблюдаются при так называемом «лобном синдроме»? Ответ на этот вопрос может быть частично дан на основании ряда исследований, проведенных за последние годы. Наблюдения показывают, что при грубом ориентировочном исследовании больных с «лобным синдромом» у них нельзя обнаружить ни постоянного нарушения значения слов или фраз, ни стойкого нарушения понимания логико-грамматических отношений, близкого по типу к тому, что мы наблюдали при различных формах афазий. Однако и значения слов и операции логико-грамматическими отношениями быстро начинают претерпевать у них глубокие изменения в процессе осуществления какой-либо познавательной деятельности. Это заставляет отнестись к исследованию нарушений интеллектуальных процессов у больных с поражением лобных долей мозга с особенным вниманием. Как хорошо известно из ряда психологических исследований, интеллектуальная деятельность начинается там, где цель не может быть достигнута с помощью готовых средств и где возникает определенная задача. Первым этапом интеллектуальной деятельности является анализ условия задачи и выделение ее наиболее существенных элементов. Этот этап, создающий «ориентировочную основу действия», может на первых фазах развития носить развернутый характер, опираясь на ряд внешних приемов и лишь в дальнейшем приобрести характер того внутреннего «умственного действия», которое хорошо изучено в современной психологии (П. Я. Гальперин,1959, 1966). Весь дальнейший процесс интеллектуальной деятельности, строящейся на основе такой предварительной ориентировки, приобретает планомерный характер, хорошо изученный современными исследованиями, посвященными эвристическим процессам (Л. С. Выготский, 1956; Брунер и др., 1956; Ньювелл, Шоу и Саймон, 1958 и др.). Как показывают эти исследования, возникшие на основе этой ориентировочной деятельности, гипотезы придают дальнейшему течению интеллектуальных процессов направленный, избирательный характер. Появление одних систем связей, соответствующих этим гипотезам, становится более вероятным, появление других — не соответствующих гипотезам — менее вероятным; побочные связи, не входящие в гипотезы или вступающие с ними в конфликт, отбрасываются. Если прибавить к этому, что весь процесс поиска и реализации гипотез сопровождается постоянным сличением возникающих попыток с исходными намерениями, будет ясно, насколько сложен характер интеллектуальной деятельности (см. III, 12,а). У больных с поражением лобных долей мозга, особенности поведения которых мы описали выше, этот сложный процесс интеллектуальной деятельности оказывается грубо нарушенным. Такие больные, как правило, не начинают анализировать ситуацию задачи; ориентировочная основа интеллектуального действия у них либо полностью выпадает, либо резко сокращается; отдельные элементы задачи не сопоставляются друг с другом, и на их основе не происходит выделения гипотез, которые сделали бы появление одних, адекватных им связей более вероятным и которые тормозили бы появление несоответствующих им побочных ассоциаций. Возникающие эвристические связи оказываются в силу этого уравнены по своей силе с побочными, случайно возникающими или персеверирующими связями, и весь процесс мышления теряет свой избирательный характер. При этом процесс сличения выполняемых действий с условиями задачи, как правило, выпадает и оценка соответствия действий исходным целям не происходит. Мы попытаемся проследить характерные черты нарушений интеллектуальных процессов при поражении лобных долей мозга, остановившись сначала на анализе того, как изменяются у этих больных процессы практической или конструктивной интеллектуальной деятельности, и перейдя затем к описанию наблюдаемых у них нарушений «вербального интеллекта». ^ Типичным примером практической (или «невербальной») интеллектуальной деятельности является решение конструктивных задач. В этих случаях испытуемому предлагается выполнить определенную конструктивную задачу (например, построить конструкцию из кубиков). Предлагаемая задача не имеет непосредственного решения и требует предварительной ориентировки в имеющемся материале и выполнения известных предварительных расчетов; лишь после того как будет создана определенная схема или программа решения, субъект может приступить к выполнению этой программы и решить задачу с помощью ряда найденных им вспомогательных операций. Типичным примером такой конструктивной деятельности могут быть широко принятые в клинике пробы исследования конструктивного праксиса (например, составление определенных фигур из спичек, требующее предварительной схемы решения) или специально разработанные в психологии приемы конструкции большого одноцветного куба из группы маленьких, окрашенных в разные тона кубиков (проба Линка) или выкладывание узора из отдельных кубиков (проба Коса) (см. III, 6, г). Обычно эти пробы применяются для исследования больных с поражениями теменно-затылочных отделов мозга и картиной конструктивной апраксии. Однако, как показало исследование, они могут служить важными приемами для исследования нарушения интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга. Для того чтобы решить конструктивную задачу, испытуемый должен предварительно ориентироваться в условиях задачи, с одной стороны, и в том материале, которым он располагает — с другой. В задаче на построение «куба Линка» это связано с расчетом числа нужных кубиков с различно окрашенными сторонами и проверкой числа таких кубиков, имеющихся в распоряжении испытуемого; поэтому анализ материала и его предварительная классификация являются обязательными компонентами адекватного решения этой задачи. Лишь за этим предварительным этапом следует этап составления схемы возможного решения, которой и подчиняются все дальнейшие действия. Как было уже указано выше (III, 3, д), больные с теменно-затылочными поражениями и явлениями конструктивной апраксии сохраняют данную им задачу, делают все нужные попытки ориентироваться в условиях ее выполнения и испытывают затруднения, связанные лишь с нарушением их ориентировки в пространственных отношениях. Совершенно иная картина выступает у больных с поражением лобных отделов мозга. Как показали наблюдения С. Г. Гаджиева (1951, 1966), больные с поражением лобных долей и выраженным «лобным синдромом» не начинают решения конструктивной задачи с предварительной ориентировки в ее условиях; лишь трое из исследованных им 28 больных этой группы сохранили нормальную схему интеллектуального акта, предварительно знакомясь с условием задачи, классифицируя имеющийся материал и составляя предварительную программу решения. Подавляющее большинство больных сразу же начинало делать попытки решения задачи, прикладывая один кубик к другому, не учитывая числа кубиков с окрашенными в нужные цвета сторонами и преждевременно используя кубики, которые они должны были сохранить для дальнейших этапов конструкции. Естественно, что такие импульсивные попытки, не направляемые предварительно сформированной программой, не приводили к нужному эффекту, и после ряда проб больные отказывались от выполнения предложенной задачи. Аналогичные факты были получены при исследовании того, как больные с поражением лобных долей мозга выполняют задачу выкладывания заданного узора из предложенных кубиков Коса (А. Р. Лурия и Л. С.Цветкова, 1965; Л.С. Цветкова, 1966). Как легко видеть, проба (Коса предполагает выделение из непосредственно воспринимаемого контура, который должен быть выложен из отдельных кубиков, нужных конструктивных элементов, которые, как это видно при ближайшем анализе данной пробы (см. III, 6, г), не совпадают с непосредственным впечатлением. Задача может быть правильно решена лишь в том случае, если будет проделана такая предварительная работа по перешифровке «элементов впечатления» в «элементы конструкции». Как мы уже указывали выше (II, 3, д), больные с поражениями теменно-затылочных отделов мозга упорно пытаются осуществить эту предварительную фазу конструктивной деятельности, испытывая заметные затруднения лишь в пространственном анализе материала; они отчетливо осознают возникающие трудности и пытаются исправить допускаемые ошибки. Поведение больных с поражением лобных долей мозга носит совсем иной характер. Как показала Л. С. Цветкова (1966), больные с поражением лобных долей мозга и выраженным «лобным синдромом» не делают никаких попыток предварительно ориентироваться в условиях задачи и выделить нужные конструктивные элементы. Воспринимая непосредственно один из фрагментов предложенного образца, они сразу же начинают делать попытки выложить его из имеющихся кубиков; они никогда не сличают результаты своих действий с исходным образцом и никогда не выправляют те ошибки, которые они сделали. В результате такой работы, лишенной своей «ориентировочной основы», больные получают узоры, совершенно не соответствующие предложенным образцам, оставаясь, однако, удовлетворенными полученным результатом (см. рис. 106).  Рис. 106. Выполнение пробы Коса (выкладывание структуры из отдельных кубиков) больными с массивным поражением лобных долей мозга. На рисунке даны последовательные попытки решить задачу. Виден импульсивный характер этих попыток. У первого из больных отмечается возникновение инертного стереотипа I. Б-ной А. (опухоль правой лобной доли) II. Б-ной Б. (внутримоз-говая опухоль левой лобной доли) Характер нарушений, лежащих в основе этого вида дефектов конструктивной деятельности, можно видеть, если применить предложенный Л. С. Цветковой прием программирования поведения этих больных. В ряде случаев достаточно расчленить последовательные этапы нарушенной деятельности больного и предложить ему программу, определяющую все последующие шаги поведения больного («1. Посмотрите на первый ряд рисунка. 2. Скажите, из какого числа кубиков он состоит. 3. Выделите первый кубик. 4. Найдите соответствующий кубик. 5. Поставьте его в нужном положении...» и т. д.), вынося таким образом всю программу поведения больного наружу и замещая отсутствующую у него «внутреннюю программу» действия, чтобы конструктивная деятельность больного приняла организованный характер и задача стала разрешимой. ^ Мы завершим описание особенностей нарушения высших психических процессов при поражении лобных долей мозга анализом тех своеобразных изменений, которые появляются в этих случаях в интеллектуальных процессах. Неврологическая и психопатологическая литература дает сравнительно немногочисленные и противоречивые данные об особенностях нарушения интеллектуальных процессов при поражениях лобных долей мозга. Их противоречивость отражается уже в классической характеристике тех нарушений, которые наблюдаются, по литературным данным, у больных с лобными поражениями. Указывая на значительные изменения в поведении больного с поражением лобных долей мозга и на то, что одним из важнейших признаков «лобного синдрома» является своеобразная деменция и связанные с ней нарушения психической деятельности, клиницисты вместе с тем отмечают сохранность «формального интеллекта» у таких больных. Некоторые авторы, как например Хэбб (1942, 1945), указывают, что резекция значительной части лобной доли может вообще не привести к сколько-нибудь заметному снижению интеллектуальных функций. Экспериментально-психологическая литература повторяет эту противоречивость клинических наблюдений. Значительное число авторов, применявших количественные психометрические интеллектуальные тесты к исследованию больных с поражением лобных долей мозга, не получили сколько-нибудь однозначных результатов. Так, исследования Меттлера и его сотрудников (1949), Хэбба (1950), Крауна (1951), Клебанова (1954), Ле-Бо (1954) и др. показывают, что фронтальная топэкто-мия и лейкотомия может не приводить к отчетливому снижению уровня выполнения интеллектуальных тестов и, таким образом, не дает оснований говорить о сколько-нибудь значительном изменении интеллектуальных процессов при поражении лобных долей мозга. В резком противоречии с этим стоят психологические исследования, подвергавшие нарушения интеллектуальных процессов у больных с поражением лобных долей мозга качественному анализу. Из сравнительно немногочисленных работ этого рода следует прежде всего отметить публикации Клейста (1934), описавшего синдром, в центре которого было изменение мышления. По мнению Клейста, поражение лобных долей мозга приводит к возникновению пассивного «алогического» мышления. Интеллектуальная деятельность больных с такими поражениями перестает быть цепью логических операций, с помощью которых больной решает определенные задачи. Как правило, отвлеченное «логическое» мышление заменяется «алогическим» воспроизведением случайно всплывающих ассоциаций. Близкую к этому позицию, хотя и исходящую из других философских концепций и экспериментальных фактов, занимает Гольдштейн (1936, 1944), отметивший, что поражение лобных долей мозга сопровождается снижением «абстрактной установки» и «категориального поведения», а также Клагес (1954), указавший, что больные с поражением лобных долей мозга оказываются не в состоянии понять определенные логические отношения. Отчетливые данные экспериментального исследования интеллектуальных процессов у больных с поражением лобных долей мозга были получены Халстэдом (1947), который установил, что данные больные не в состоянии выделить абстрактный принцип классификации объектов и дают значительное снижение в выполнении специальной пробы на абстрактные интеллектуальные операции, разработанной автором для этих целей (специально о них см. ниже —III, 12, в). Одно из наиболее детальных исследований характера нарушения интеллектуальных процессов у больного с двусторонней резекцией лобных долей мозга было проведено Брикнером (1936), который констатировал у него значительное снижение интеллекта. Наконец, тщательное исследование интеллектуальных процессов больных с поражением лобных долей мозга, проведенное Б. В. Зейгарник (1961), позволило не только установить значительные изменения интеллектуальных процессов в случаях поражения лобных долей мозга, но и дать их качественный анализ. К чему же сводятся те нарушения интеллектуальных процессов, которые наблюдаются при так называемом «лобном синдроме»? Ответ на этот вопрос может быть частично дан на основании ряда исследований, проведенных за последние годы. Наблюдения показывают, что при грубом ориентировочном исследовании больных с «лобным синдромом» у них нельзя обнаружить ни постоянного нарушения значения слов или фраз, ни стойкого нарушения понимания логико-грамматических отношений, близкого по типу к тому, что мы наблюдали при различных формах афазий. Однако и значения слов и операции логико-грамматическими отношениями быстро начинают претерпевать у них глубокие изменения в процессе осуществления какой-либо познавательной деятельности. Это заставляет отнестись к исследованию нарушений интеллектуальных процессов у больных с поражением лобных долей мозга с особенным вниманием. Как хорошо известно из ряда психологических исследований, интеллектуальная деятельность начинается там, где цель не может быть достигнута с помощью готовых средств и где возникает определенная задача. Первым этапом интеллектуальной деятельности является анализ условия задачи и выделение ее наиболее существенных элементов. Этот этап, создающий «ориентировочную основу действия», может на первых фазах развития носить развернутый характер, опираясь на ряд внешних приемов и лишь в дальнейшем приобрести характер того внутреннего «умственного действия», которое хорошо изучено в современной психологии (П. Я. Гальперин,1959, 1966). Весь дальнейший процесс интеллектуальной деятельности, строящейся на основе такой предварительной ориентировки, приобретает планомерный характер, хорошо изученный современными исследованиями, посвященными эвристическим процессам (Л. С. Выготский, 1956; Брунер и др., 1956; Ньювелл, Шоу и Саймон, 1958 и др.). Как показывают эти исследования, возникшие на основе этой ориентировочной деятельности, гипотезы придают дальнейшему течению интеллектуальных процессов направленный, избирательный характер. Появление одних систем связей, соответствующих этим гипотезам, становится более вероятным, появление других — не соответствующих гипотезам — менее вероятным; побочные связи, не входящие в гипотезы или вступающие с ними в конфликт, отбрасываются. Если прибавить к этому, что весь процесс поиска и реализации гипотез сопровождается постоянным сличением возникающих попыток с исходными намерениями, будет ясно, насколько сложен характер интеллектуальной деятельности (см. III, 12,а). У больных с поражением лобных долей мозга, особенности поведения которых мы описали выше, этот сложный процесс интеллектуальной деятельности оказывается грубо нарушенным. Такие больные, как правило, не начинают анализировать ситуацию задачи; ориентировочная основа интеллектуального действия у них либо полностью выпадает, либо резко сокращается; отдельные элементы задачи не сопоставляются друг с другом, и на их основе не происходит выделения гипотез, которые сделали бы появление одних, адекватных им связей более вероятным и которые тормозили бы появление несоответствующих им побочных ассоциаций. Возникающие эвристические связи оказываются в силу этого уравнены по своей силе с побочными, случайно возникающими или персеверирующими связями, и весь процесс мышления теряет свой избирательный характер. При этом процесс сличения выполняемых действий с условиями задачи, как правило, выпадает и оценка соответствия действий исходным целям не происходит. Мы попытаемся проследить характерные черты нарушений интеллектуальных процессов при поражении лобных долей мозга, остановившись сначала на анализе того, как изменяются у этих больных процессы практической или конструктивной интеллектуальной деятельности, и перейдя затем к описанию наблюдаемых у них нарушений «вербального интеллекта». ^ Типичным примером практической (или «невербальной») интеллектуальной деятельности является решение конструктивных задач. В этих случаях испытуемому предлагается выполнить определенную конструктивную задачу (например, построить конструкцию из кубиков). Предлагаемая задача не имеет непосредственного решения и требует предварительной ориентировки в имеющемся материале и выполнения известных предварительных расчетов; лишь после того как будет создана определенная схема или программа решения, субъект может приступить к выполнению этой программы и решить задачу с помощью ряда найденных им вспомогательных операций. Типичным примером такой конструктивной деятельности могут быть широко принятые в клинике пробы исследования конструктивного праксиса (например, составление определенных фигур из спичек, требующее предварительной схемы решения) или специально разработанные в психологии приемы конструкции большого одноцветного куба из группы маленьких, окрашенных в разные тона кубиков (проба Линка) или выкладывание узора из отдельных кубиков (проба Коса) (см. III, 6, г). Обычно эти пробы применяются для исследования больных с поражениями теменно-затылочных отделов мозга и картиной конструктивной апраксии. Однако, как показало исследование, они могут служить важными приемами для исследования нарушения интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга. Для того чтобы решить конструктивную задачу, испытуемый должен предварительно ориентироваться в условиях задачи, с одной стороны, и в том материале, которым он располагает — с другой. В задаче на построение «куба Линка» это связано с расчетом числа нужных кубиков с различно окрашенными сторонами и проверкой числа таких кубиков, имеющихся в распоряжении испытуемого; поэтому анализ материала и его предварительная классификация являются обязательными компонентами адекватного решения этой задачи. Лишь за этим предварительным этапом следует этап составления схемы возможного решения, которой и подчиняются все дальнейшие действия. Как было уже указано выше (III, 3, д), больные с теменно-затылочными поражениями и явлениями конструктивной апраксии сохраняют данную им задачу, делают все нужные попытки ориентироваться в условиях ее выполнения и испытывают затруднения, связанные лишь с нарушением их ориентировки в пространственных отношениях. Совершенно иная картина выступает у больных с поражением лобных отделов мозга. Как показали наблюдения С. Г. Гаджиева (1951, 1966), больные с поражением лобных долей и выраженным «лобным синдромом» не начинают решения конструктивной задачи с предварительной ориентировки в ее условиях; лишь трое из исследованных им 28 больных этой группы сохранили нормальную схему интеллектуального акта, предварительно знакомясь с условием задачи, классифицируя имеющийся материал и составляя предварительную программу решения. Подавляющее большинство больных сразу же начинало делать попытки решения задачи, прикладывая один кубик к другому, не учитывая числа кубиков с окрашенными в нужные цвета сторонами и преждевременно используя кубики, которые они должны были сохранить для дальнейших этапов конструкции. Естественно, что такие импульсивные попытки, не направляемые предварительно сформированной программой, не приводили к нужному эффекту, и после ряда проб больные отказывались от выполнения предложенной задачи. Аналогичные факты были получены при исследовании того, как больные с поражением лобных долей мозга выполняют задачу выкладывания заданного узора из предложенных кубиков Коса (А. Р. Лурия и Л. С.Цветкова, 1965; Л.С. Цветкова, 1966). Как легко видеть, проба (Коса предполагает выделение из непосредственно воспринимаемого контура, который должен быть выложен из отдельных кубиков, нужных конструктивных элементов, которые, как это видно при ближайшем анализе данной пробы (см. III, 6, г), не совпадают с непосредственным впечатлением. Задача может быть правильно решена лишь в том случае, если будет проделана такая предварительная работа по перешифровке «элементов впечатления» в «элементы конструкции». Как мы уже указывали выше (II, 3, д), больные с поражениями теменно-затылочных отделов мозга упорно пытаются осуществить эту предварительную фазу конструктивной деятельности, испытывая заметные затруднения лишь в пространственном анализе материала; они отчетливо осознают возникающие трудности и пытаются исправить допускаемые ошибки. Поведение больных с поражением лобных долей мозга носит совсем иной характер. Как показала Л. С. Цветкова (1966), больные с поражением лобных долей мозга и выраженным «лобным синдромом» не делают никаких попыток предварительно ориентироваться в условиях задачи и выделить нужные конструктивные элементы. Воспринимая непосредственно один из фрагментов предложенного образца, они сразу же начинают делать попытки выложить его из имеющихся кубиков; они никогда не сличают результаты своих действий с исходным образцом и никогда не выправляют те ошибки, которые они сделали. В результате такой работы, лишенной своей «ориентировочной основы», больные получают узоры, совершенно не соответствующие предложенным образцам, оставаясь, однако, удовлетворенными полученным результатом (см. рис. 106). Рис. 106. Выполнение пробы Коса (выкладывание структуры из отдельных кубиков) больными с массивным поражением лобных долей мозга. На рисунке даны последовательные попытки решить задачу. Виден импульсивный характер этих попыток. У первого из больных отмечается возникновение инертного стереотипа I. Б-ной А. (опухоль правой лобной доли) II. Б-ной Б. (внутримоз-говая опухоль левой лобной доли) Характер нарушений, лежащих в основе этого вида дефектов конструктивной деятельности, можно видеть, если применить предложенный Л. С. Цветковой прием программирования поведения этих больных. В ряде случаев достаточно расчленить последовательные этапы нарушенной деятельности больного и предложить ему программу, определяющую все последующие шаги поведения больного («1. Посмотрите на первый ряд рисунка. 2. Скажите, из какого числа кубиков он состоит. 3. Выделите первый кубик. 4. Найдите соответствующий кубик. 5. Поставьте его в нужном положении...» и т. д.), вынося таким образом всю программу поведения больного наружу и замещая отсутствующую у него «внутреннюю программу» действия, чтобы конструктивная деятельность больного приняла организованный характер и задача стала разрешимой. ^ Существенные нарушения выступают у больного с поражениями лобных долей мозга и при различных видах речевого мышления. Мы начнем изложение относящихся сюда данных с показа того, как у этих больных нарушается анализ литературного текста и логико-грамматических отношений, и закончим его описанием наблюдаемых у этих больных нарушений при решении арифметических задач. Известно, что поражения лобных долей мозга не вызывают нарушения в понимании значения сложных логико-грамматических структур, сколько-нибудь напоминающих те дефекты, которые встречаются при поражении теменно-затылочных отделов мозга. Однако уже понимание относительно несложных смысловых структур может вызвать у них заметные затруднения. Эти затруднения не проявляются в тех случаях, когда какие-либо выражения носят однозначный характер; однако они могут выступать с достаточной отчетливостью, когда та или иная смысловая структура многозначна и когда для правильного понимания ее смысла необходимо осуществить выбор из нескольких возможных альтернатив. Как было уже показано большим числом исследователей (К. Гольдштейн, 1936; Шеерер, 1949; Б. В. Зейгарник, 1961 и др.), первые существенные затруднения встречаются у больных с поражением лобных долей мозга при понимании переносных смыслов (метафор, пословиц и т. д.). Известно, что всякое выржение с переносным смыслом имеет множественное (или, по крайней мере, двойственное) значение: его непосредственное значение определяется прямым значением входящих в него элементов; его переносный смысл — тем условным значением, которое придается данному выражению. Для правильного понимания переносного смысла нужно сделать выбор из обеих альтернатив и, затормозив непосредственное значение включенных в фразу элементов, повысить вероятность появления связей, отражающих его переносный смысл. Известно, что такой процесс выбора нужного значения может нарушаться при ряде психических заболеваний; у больных с поражением лобных отделов мозга он расстраивается особенно отчетливо. Однако, как показали наблюдения, правильное понимание переносного смысла нарушается здесь вовсе не в силу дефектов абстрактного мышления, как это думал К. Гольдштейн (1936 и др.), так как больной с поражением лобных долей мозга может прекрасно понимать ряд сложных абстрактных выражений; эти нарушения возникают в силу того, что такой больной оказывается не в состоянии произвести нужный выбор из ряда возникающих альтернатив и, затормозив побочные альтернативы, остановиться на выделении скрытого за переносным выражением смысла. Этот факт можно с особенной отчетливостью наблюдать, если предложить такому больному активно проанализировать смысл предложенной пословицы, выбрав из нескольких предложенных фраз ту, смысл которой соответствует пословице. Если, как это делала Б. В. Зейгарник (1961), исследуя понимание больным пословицы «Не красна изба углами, а красна пирогами», предложить ему выбрать наиболее выражающую смысл пословицы фразу из трех возможных — «Надо заботиться о красоте избы», «Хорошо, если хозяйка умеет готовить вкусные пироги» и «Надо судить о человеке не по его внешнему виду, а по его внутренним качествам», — больной с «лобным синдромом» затруднится в выборе или будет считать, что каждая из предложенных фраз в равной степени пригодна для того, чтобы выразить смысл пословицы. Возникающая в результате анализа смысла большая вероятность одной альтернативы и меньшая вероятность других альтернатив исчезает, и осуществление нужного выбора становится невозможным. Еще более отчетливо нарушение анализа смысловых структур у больных с поражением лобных долей мозга выступает в тех случаях, когда больному предлагается дать анализ сложного литературного текста и выделить его существенное значение. Понимание всякого литературного текста — повествовательного и описательного (и особенно — текста, содержащего скрытый смысл) — предполагает значительную работу по анализу его составных частей, сопоставлению их между собою, выделению наиболее существенных смысловых элементов и торможению возникающих при его чтении побочных ассоциаций. Только при полноценном сохранении этого активного процесса адекватное понимание сложного текста может быть обеспечено (см. III, 12, б). Однако, как это ясно из всего сказанного выше, именно этот процесс может особенно резко нарушаться у больных с поражением лобных долей мозга. Не работая над анализом и сопоставлением отдельных элементов текста, не создавая проверяемых в дальнейшем гипотез, но делая вывод о значении всего отрывка из непосредственно воспринимаемых фрагментов, — такой больной может заменять существенные смысловые единицы текста побочными и значительно упрощать заложенную в тексте смысловую программу. Естественно, что сложный подтекст или общий смысл отрывка, для выделения которого, как было показано рядом психологических исследований (Н. А. Морозова, 1953), нужна значительная работа, чаще всего остается невыделенным, и понимание текста теряет нужную глубину. Особенно существенным является, однако, тот факт, что сниженное состояние активности коры, о котором мы уже говорили выше (III, 5, в), вызывает относительное уравнивание силы актуальных и побочных следов, и выделение существенных элементов смысла часто нарушается всплывающими побочными ассоциациями. Тот факт, что больной не контролирует всплывания этих связей, резко нарушает избирательный характер передачи смыс ла отрывка и уводит больного далеко в сторону от его смысловой структуры. Мы можем иллюстрировать это положение типичным примером, выбрав его из большого материала, служившего предметом нашего изучения. Больному с массивным поражением лобной доли (арахноидэндотелиома левой лобной доли) предлагается передать смысл отрывка «Курица и золотые яйца» 1. После трехкратного прочтения этого отрывка больной передает его следующим образом: «У одного хозяина была курица... Она гуляла... себе мясо нагуливала...». Отрывок читается снова, передача его следующая: «У одного хозяина была курица... Она жила-была, как все курицы, подбирала зернышки, трудилась... и благодаря этому жила». Больному предлагается сказать, какая мораль рассказа. «Мораль такая, что внешне не то, что кажется... приличное... при проверке оказывается необязательным, и вот мы убедились на том случае, который рассматривал товарищ. Есть тысяча примеров, подтверждающих это положение... Хозяин имел глаза такие завидущие... Он польстился на большие дела и пошел, как говорится, на поводу у народа...». Как видно из материала, больной постоянно соскальзывает на посторонние ассоциации и привычные речевые штампы. Однако тот же больной верно отвечает на отдельные конкретные вопросы: «Что несла курица?» — «Яйца». — «Какие?» — «Золотые». Затем больной соскальзывает на побочные ассоциации. «Что хозяин сделал?» — «Он зарегистрировал и сообщил всем прибывающим курам о немедленном...» и т. д. Столь же характерные нарушения понимания отрывка больным с тяжелым «лобным синдромом» выступают и в другом примере. Больному три раза прочитывается маленький рассказ «Галка и голуби»2. Самостоятельно больной пересказать его не может, тогда экспериментатор переходит к отдельным вопросам. Однако обращение к отдельным вопросам также не восстанавливает смысла прочитанного. «Про кого вам читали?» — «Про галку». — «В чем там было дело?» — «Дело было вот в чем (эхолалия)... что уже не получалось то, что она хотела сделать и она не выгнала (фрагмент текста), то, что она хотела». — «Галка побелилась?» — «В белки» (контаминация белка — галка). Рассказ читается повторно, и больному предлагается пересказать его. «Галка за свои деньги ничего не могла понять... поэтому она... кролики (вместо голуби) ее приняли, но не знали, что такое с ними делать». — «В чем же мораль рассказа?» — «Мораль-то другая. Голуби не могли ее принять, и она не могла вылететь от них и не достигла цели... И она прибежала... (взгляд падает на книги). Книги!» — «Куда?» — «К себе домой... и выбрала белый цвет... беличий цвет, потом она выкрасилась... им не понравилось... тут ничего не сделаешь — лицо не совсем подходит (ассоциация из профессиональной работы: больной — парикмахер), нужно было по-другому покрасить, а она сделала по-своему...»— «Чему учит эта история?» — «Дело в том, что эту кошку (вместо «галку)» нельзя было обмануть, но она не хотела быть похожей на других... Она приехала домой, сделала свое личное дело... и им не понравилось...» — «Кому?» — «Котятам... в конечном итоге была история... Она хотела подделаться, но не смогла» — «Кто?» — «Кошка». — «А не галка?» — «Да, галка; она хотела подделаться под белую масть» (из опытов Е. Д. Хомской). 1 Отрывок, взятый из школьных рассказов Л. Н. Толстого: «У одного хозяина курица несла золотые яйца. Он захотел сразу получить побольше золота и убил курицу. А у нее внутри ничего не оказалось. Она была как все куры». 2 Текст этого рассказа следующий: «Галка услыхала, что голубей хорошо кормят, побелилась в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби подумали, что она тоже голубь и приняли ее. Но она не удержалась и закричала по-галочьи. Тогда голуби увидели, что она галка, и выгнали ее. Она вернулась к своим, но те ее не признали и тоже выгнали». Как видно из материала, больной отвечает на отдельные вопросы, но все время вплетает побочные ассоциации. Еще более отчетливо выступает подобная утеря избирательности систем связей в тех случаях, когда мы в целях эксперимента читаем больному сначала один, а затем другой отрывок или, прочтя оба отрывка, предлагаем вернуться к первому из них и передать его содержание. Уравнивание по силе актуальных и прежних следов приводит в этом случае к тому, что больные с поражением лобных долей мозга (особенно больные с поражением медиальных отделов лобной области) теряют избирательный характер передаваемых связей и контаминируют элементы обоих отрывков. Приведенные примеры могут служить иллюстрацией этого факта. Данные примеры показывают, что основным дефектом передачи содержания текста больными с «лобным синдромом» является не столько нарушение значения отвлеченных понятий, сколько невозможность удержаться в пределах тех избирательных систем связей, которые даются в тексте, легкое возникновение побочных связей и невозможность затормозить их. Все эти особенности процесса понимания текста больными с поражением лобных долей мозга были подробно изучены Е. К. Андреевой (1950) и Л. С. Цветковой (1966), работа которых дает много примеров описанных выше нарушений. Тот факт, что больные с поражением лобных долей мозга оказываются не в состоянии проводить нужную аналитическую работу над текстом и выделять его наиболее информативные компоненты, выступает особенно отчетливо в наблюдениях Л. С. Цветковой (1966), которая показала, что если такие больные и могут передать содержание прочитанного им рассказа, то они оказываются совершенно не в состоянии составить план читаемого отрывка и вместо этого стереотипно продолжают эхолалически передавать только что услышанноеч содержание. О нарушении активного воспроизведения текста, которое имеет место у многих больных с поражением лобных долей мозга, мы уже говорили выше (III, 4, ж). Опыты с пониманием текста вплотную подводят к анализу одной из наиболее существенных особенностей мышления больных с поражением лобных долей мозга — нарушению операций понятиями и логическими отношениями. Как уже говорилось, в литературе существует мнение, что поражение лобных долей в большей мере, чем какое-либо другое поражение мозга, приводит к «нарушению абстрактного мышления» и «категориального поведения» (Гольдштейн, 1944), что процессы классификации теряют при этом свой категориальный характер и становятся процессами введения данного предмета в наглядную ситуацию. К близким выводам приходит Клейст (1934), говоря об «алогическом» характере мышления больных с поражением лобных долей мозга. Данные, которыми мы располагаем, не дают оснований присоединиться к этим суждениям и позволяют предположить, что нарушения операций понятиями при поражении лобных долей мозга носят значительно более сложный характер. Наблюдения показывают, что даже больные с тяжелым поражением лобных долей мозга не дают полного распада системы отвлеченных понятий. У таких больных нам удавалось наблюдать достаточную сохранность отношений «часть — целое» и «целое — часть», «род — вид» и «вид — род», отношений противоположности и др. Каждый раз, когда им давалась задача подобрать к данному слову другое, стоящее к первому в определенных логических отношениях, они в большинстве случаев успешно с ней справлялись. Мы располагаем данными, показывающими, что при известных условиях даже логическая операция аналогии может оказаться доступной для больного с тяжелым «лобным синдромом». Основная трудность, наблюдаемая у этих больных, состоит в возникновении неконтролируемых побочных ассоциаций. Так, хорошо решая задачи на простые аналогии (типа: «птица — летает», «рыба — плавает»; «отец — сын», «мать — дочь» и т. п.), больной начинает испытывать резкие затруднения, когда у него всплывают побочные связи, мешающие ему выделить требуемые отношения. Так, например, больной с опухолью левой лобной доли, инженер по образованию, которому предлагается задача на нахождение аналогии «овца— волк, мышь...», отвечает: «наверное, мех... ведь у всех у них есть мех... Нет... овца — волк, мышь... кошка... это аналогия: но бывает и мышиный мех... не знаю». Особенно отчетливо это соскальзывание на побочные связи и нестойкость избирательности логических операций проявляется у данных больных в таких пробах, в которых требуется выбрать из трех предложенных слов одно, находящееся с предыдущим в отношениях, аналогичных отношению между словами первой пары (А. Р. Лурия и В. В. Лебединский). В этом варианте опыта каждое из предложенных слов возбуждает какие-нибудь ассоциации с заданным словом. Как правило, больной не в состоянии выбрать из всех всплывающих связей требуемую. Так, в опыте на аналогии, например: «лампа — свет: печка (тепло, ночь, огонь)?», больной отвечает: «все подходит: и печка, и тепло... лампа — свет... печка — ночь... нет, это не подходит... свет есть продукт лампы, а огонь — продукт печки, и при нем читать можно, когда дверь откроешь» и т. д. Описанные особенности интеллектуальной деятельности больных с «лобным синдромом», сводящиеся к нарушению избирательных логических операций побочными связями, выступают еще более резко в тех случаях, когда больной ставится перед задачей самостоятельно образовать известные логические отношения и, выделив определенный принцип, сделать его основой для дальнейшей систематизации материала. Для этих целей особенно пригодны опыты на классификацию предметов или на образование понятий, разные варианты которых в свое время были разработаны Л. С. Выготским (1934), Вейглем (1927) и затем широко использованы Гольдштейном, Шеерером (1941) и Халсте-дом (1947). Как известно, в этих опытах испытуемому предлагается расклассифицировать ряд объектов (геометрических фигур, рисунков или предметов) по выделенному принципу. По мнению Гольдштейна, Халстеда и др., больные с поражением лобных долей мозга обнаруживают при выполнении этих задач особенно большие трудности. Они оказываются не в состоянии выделить нужный принцип, прочно удержать его и проводить классификацию на основе этого принципа. Наблюдения, проведенные советскими исследователями (особенно Б. В. Зейгарник, 1961), позволили детально проанализировать те затруднения, которые испытывает, выполняя эти задачи, больной с поражением лобных отделов мозга. Больные с относительно легкими формами поражения лобных долей мозга часто начинают осуществлять классификацию предметов правильно, выделив какой-либо (обычно достаточно упроченный в прежнем опыте) принцип их систематизации. Однако этот принцип классификации ими, как правило, не удерживается, и больные соскальзывают на побочные связи, относя в одну группу предметы, входящие в общую конкретную ситуацию или связанные друг с другом какими-либо внешними ассоциациями. Поэтому для успешного выполнения задачи на классификацию такие больные нуждаются в постоянной стимуляции со стороны экспериментатора, в постоянном повторении исходного принципа систематизации материала. У больных с массивными поражениями лобных долей мозга инструкция классифицировать предметы часто вообще не вызывает никакой целенаправленной, избирательной деятельности. Даже правильно повторив ее, они начинают беспорядочно манипулировать предметами (или их изображениями). Если они вначале справляются с задачей классификации предметов по заданному им принципу, то скоро эта деятельность угасает и больные начинают отбирать объекты по различным, обычно наиболее бросающимся в глаза признакам (эти данные были получены Б. В. Зейгарник (1961) на большом числе больных с поражением лобных отделов мозга). К тем же выводам приходит и Халстед (1947), который также считает, что возможность выделять отвлеченные признаки и производить на их основе классификацию объектов особенно страдает при поражениях лобных отделов мозга. Несмотря на полную достоверность приведенных выше фактических данных, остаются еще большие сомнения — наблюдаются ли подобные нарушения сложных форм мышления только при поражении лобных долей мозга или же они могут выступать также при тяжелых общемозговых (любых по генезу) изменениях психической деятельности. Поэтому их локальное значение еще требует специального анализа. ^ Нарушение процессов речевого мышления у больных с поражением лобных долей мозга выступает, пожалуй, с предельной отчетливостью в опытах с решением арифметических задач, которые с полным основанием могут рассматриваться как типичные модели интеллектуальной деятельности. Отсутствие нужной «стратегии» или плана решения задачи, выпадение фазы предварительной ориентировки в ее условиях и замена подлинных интеллектуальных операций фрагментарными, импульсивными действиями — все это, по-видимому, типично для поведения больных с «лобным синдромом». Как это многократно указывалось выше, больные с поражением лобных долей мозга не обнаруживают признаков первичного нарушения счета; разрядное строение числа у них, как правило, сохранно, отдельные хорошо упроченные операции сложения и вычитания выполняются без особого труда. Существенные нарушения обнаруживаются у них лишь в тот момент, когда задание требует выхода за пределы простых и хорошо упроченных арифметических операций, т. е. когда счетные операции усложняются и расчленяются на ряд последовательных, взаимно подчиненных звеньев. В этих случаях арифметическая операция превращается в сложную интеллектуальную деятельность. Типичные для этих больных трудности выступают уже в операциях счета в уме, связанных с переходом через десяток, особенно в операциях, состоящих из нескольких звеньев (например, 31—17= или 12 + 9—6= и т. п.). В этих случаях больной должен совершить цепь действий, где результат первого действия является исходным для осуществления второго. Так, например, вычтя из 30-ти 17, больной должен далее прибавить к остатку единицу или, сложив 12 и 9, он должен после этого перейти к следующему действию: 21—6 и т. п. Легко видеть, что подобные серийно построенные счетные операции требуют удержания полученных результатов и использования их при дальнейших действиях. Именно эта последовательность интеллектуальной деятельности и нарушается, по-видимому, у больных с поражением лобных отделов мозга, замещаясь фрагментарными операциями. Больной обычно упрощает предложенную задачу, ограничиваясь фрагментарным выполнением лишь одной из требуемых операций. Особенно отчетливо дефекты в счете проявляются у таких больных при решении примеров, которые предполагают последовательную систему операций, осуществляемых «в уме». Одной из таких проб является широко известное в клинике отсчи-тывание от 100 по 7 (или в осложненном варианте по 13). В этом задании больной, получив первый результат, должен сделать его исходным для следующей операции вычитания и так продолжать до тех пор, пока остаток не будет меньше 7. При выполнении этого задания больному все время приходится переходить через десяток, запоминать полученный результат и удерживать в памяти инструкцию на длительное время. При осуществлении этого задания больные с поражением лобных долей мозга вследствие описанного выше нарушения избирательной системы связей начинают делать ряд ошибок. Одна из таких типичных ошибок заключается в упрощении операции, в выполнении одного ее фрагмента вместо всей цепи действий. Так, вычитая 7 из 93, такой больной иногда дает ответ «84», который объясняется тем, что, разлагая «7» на составные компоненты (4 и 3), он совершает операцию 93—3, а затем просто подставляет оставшееся число единиц («4») к следующему десятку, получая «84». Другая типичная для этих больных ошибка заключается в том, что они вообще перестают выполнять требуемую арифметическую операцию, замещая подлинный счет стереотипными ответами, полученными в одной из операций (например, 100—93—83—73—63 и т. д.). Характерно, что у некоторых больных с поражением лобных долей мозга можно добиться правильного выполнения этого задания, если превратить счет в уме в развернутые операции с постоянным проговариванием всех действий (100—7 = 93; 93—7 = 86; 86—7 = 79 и т. д.). Правда, у больных с грубой формой «лобного синдрома» этот прием не оказывает нужного действия. Таким образом, нарушение счетных операций у больных с поражением лобных долей мозга имеет, видимо, тот же характер распада сложно построенной интеллектуальной деятельности, как и нарушение мнестических процессов, отличаясь этим от нарушений счета при первичной акалькулии (см. II, 3, ж). Особенно грубые нарушения мышления у больных с «лобным синдромом» выступают, однако, при решении относительно сложных арифметических задач. Как мы уже говорили, решение арифметической задачи является моделью интеллектуального акта. Цель, сформулированная в вопросе задачи, дается в определенных условиях, требуется предварительная ориентировка и нахождение правильного способа решения, и только затем — выполнение нужных операций. Осуществление этих взаимно подчиненных этапов деятельности оказывается особенно трудным для больных с поражением лобных долей мозга. Если больные с поражением затылочно-теменных отделов мозга испытывают заметные трудности в осуществлении самих арифметических операций, но могут сохранять представление об общем пути решения задачи, то, как показали исследования Н. А. Филиппычевой (1952), Е. К. Андреевой (1950), 3. Я. Руденко (1953), И. И. Майзель (1949) и особенно Л. С. Цветковой (см. А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова, 1966; Л. С. Цветкова, 1966) и др., процесс решения арифметических задач у больных с поражением лобных долей мозга характеризуется иными особенностями. Характерная черта решения арифметических задач у больных с грубым поражением лобных долей мозга заключается в том, что у них, как правило, полностью или в значительной степени выпадает фаза предварительной ориентировки в условиях задачи и не возникает общая схема (план) ее решения. Лишенный «стратегии» процесс решения задачи превращается в манипуляцию отдельными числами, каждая из которых чаще всего не соотносится с конечной целью. Многие из больных с поражением лобных долей мозга не в состоянии даже удержать условия задачи и, повторяя их, обнаруживают ту фрагментарность, о которой мы уже неоднократно говорили выше. Повторение условий задачи такими больными не отражает логической системы связей, из которой нужно сделать какие-то выводы, причем часто при повторении условия самая существенная часть его—вопрос задачи— выпадает, замещаясь эхолалическим повторением одного из элементов условия. Так, например, задача: «На двух полках было 18 книг, на одной из них — в два раза больше, чем на другой. Сколько книг было на каждой полке?» — повторяется больным следующим образом: «На двух полках было 18 книг... и еще в два раза больше... Сколько книг было на двух полках?» Однако даже правильное повторение такими больными предложенной задачи еще не приводит к ее правильному решению. Мы приведем только два примера подобного «решения задач», характерного для больных с «лобным синдромом». Больному с поражением левой лобной доли предлагается упомянутая выше задача: «На двух полках было 18 книг, на одной из них — в два раза больше, чем на другой; сколько книг было на каждой?» Выслушав (и повторив) ее, больной сразу же производит операцию: 18:2=9 (соответственно фрагменту задачи: «На двух полках 18 книг»), затем операцию 18X2=36 (соответственно фрагменту: «на одной в два раза больше»). После повторения задачи и дополнительных вопросов больной делает следующие операции: 36X2=72; 36+18=54 и т. д. Характерно, что сам больной вполне удовлетворен полученным ответом. Более сложные задачи типа: «Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет втрое старше сына. Сколько лет отцу сейчас?», — оказываются совершенно недоступными для этих больных. Они сразу же, едва выслушав условие, начинают делать подсчеты типа 15x5=75, 3X15=45, не намечая себе даже приблизительного плана решения задачи. Интересно, что если исследующий расчленяет задачу на отдельные вопросы, которые он последовательно задает больному, задача может быть решена. Однако, когда после этого больному дается для самостоятельного решения аналогичная задача, все трудности возвращаются снова. Совершенно понятно, что «конфликтные» задачи (см. III, 12, г) такими больными также не решаются. Например, в ответ на задачу типа: «Пешеход делает путь до станции в 30 минут, а велосипедист — в 3 раза быстрее; сколько времени едет велосипедист?» — больной сразу же отвечает «30X3=90 минут» и т. п. Сохранность отдельных упроченных в прошлом опыте счетных операций не обеспечивает, таким образом, возможности решения даже простых арифметических задач. Распад предварительной ориентировки в условиях задачи и замена системы последовательных действий, соответствующих общему плану, случайными операциями с числами оказываются типичными для того вида нарушения мышления, который возникает при поражении лобных долей мозга. Характерно поэтому, что вынесение наружу всех форм поведения, которые нужны для успешного решения задачи, и применение таких же приемов «программирования поведения» больного, какие были описаны при изучении их конструктивной деятельности (см. II, 5, ж, а), могут быть с успехом использованы для компенсации дефектов, возникающих при решении арифметических задач. Как показали исследования Л. С. Цветковой (1966), предложенная больному описываемой группы жесткая программа нужных действий (типа: «1. Прочитайте условие задачи. 2. Повторите вопрос задачи. 3. Посмотрите, есть ли готовые данные на этот вопрос. 4. Посмотрите, что надо узнать, чтобы получить эти данные и т. д.») восполняет имеющийся у больного пробел и в некоторых случаях оказывается достаточной, чтобы в известных пределах восстановить нарушенный у больного процесс решения задач. Подобный фрагментарный характер решения задач может иметь место не только при поражениях лобных отделов мозга. Больные с грубым общемозговым гипертензионно-гидроцефальным синдромом также могут давать признаки распада сложной интеллектуальной деятельности. Однако в этих случаях дефект интеллектуальных операций имеет иную структуру и, что особенно важно, идет в ином синдроме. Мы осветили вопрос о нарушении решения задач у больных с поражением лобных долей мозга в специальной монографии (А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова, 1966) и не будем останавливаться на этом вопросе. Мы остановились на ряде особенностей, характеризующих нарушения мышления при поражениях лобных долей мозга. Как мы могли убедиться, эти нарушения тесно связаны с теми дефектами, которые можно наблюдать уже в строении относительно простых произвольных движений и действий, а также в гностических и мнестических процессах у больных с поражениями лобных отделов мозга. Во всех случаях у больных с поражениями лобных долей мозга на фоне значительного изменения динамики нервных процессов, снижения корковой активности и явлений патологической инертности в корковых отделах двигательного анализатора выступают определенные нарушения психических процессов. Они выражаются в том, что предварительный, ориентировочно-исследовательский этап сложной деятельности выпадает или становится недостаточно стойким, замыкание системы связей, которое в дальнейшем направляет течение психических процессов, нарушается, и действия больного подпадают под влияние инертных следов прошлого опыта или посторонних раздражителей, вызывающих побочные ассоциации. При отсутствии постоянного сличения плана действия, намеченного инструкцией, с его реальными результатами возникают ошибки, не исправляемые самим больным. Процесс мышления больных с поражениями лобных долей мозга содержит противоречие между потенциально сохранным «формальным интеллектом» и грубым нарушением структуры интеллектуальной деятельности, что составляет характерную черту лобного синдрома. ^ Излагая наш материал, мы ставили перед собой задачу выделить основной тип нарушений, возникающий при поражении лобных долей мозга. Избрав такой путь, мы, естественно, пошли на значительное упрощение, отвлекаясь от той изменчивости, в которой выступает «лобный синдром» при различных по локализации, природе и тяжести поражениях лобных долей мозга. Однако, правомерное на первоначальных этапах исследования, такое упрощение было бы тем не менее опасным на последующих этапах; поэтому клинический анализ необходимо предполагает освещение не только единства, но и многообразия симптоматики, возникающей при поражениях лобных отделов мозга. Мы не располагаем сейчас нужным материалом для того, чтобы описать со сколько-нибудь достаточной полнотой все варианты «лобного синдрома», которые наблюдаются в клинике. Следует признать, что эти варианты очень многообразны, и среди больных с поражениями лобных долей мозга можно встретить как полностью дезориентированных, с грубо распавшимся поведением, так и таких, у которых даже тщательное исследование не обнаруживает сколько-нибудь заметных нарушений. Это различие проявлений «лобного синдрома» зависит как от неоднородности функций различных отделов лобных долей, так и от природы и степени имеющегося поражения. В рамках этой книги мы сможем остановиться в кратких чертах только на самых основных вариантах «лобного синдрома». Выше мы уже говорили, что кора лобной области головного мозга отчетливо распадается на три больших отдела, различных по своему строению, связям и функциям. В ней можно выделить премоторные отделы (6-е и 8-е поля Бродмана), представляющие собой вторичные поля коркового конца двигательного анализатора, префронтальные кон-векситатные отделы (9, 10, 11, 45-е поля Бродмана) и медио-базальные, или орбитальные, отделы (11, 12, 32, 47-е поля Бродмана), имеющие ближайшее отношение к переходным (от древней к новой коре) образованиям лимбической области. Поражение этих отделов лобной области большого мозга приводит к различным функциональным изменениям. Мы уже описывали выше тот синдром, который возникает при поражениях премоторных отделов лобной коры (см. II, 4, д). Как уже указывалось, в центре этого синдрома стоит нарушение двигательных навыков, дезинтеграция сложных кинетических мелодий. Если поражение располагается в левом полушарии и распространяется на средние и нижние отделы премоторной области, те же дефекты выступают и в двигательной организации речевых процессов. От премоторного синдрома существенно отличается синдром нарушения конвекситатных отделов префронтальной области. Все, что мы описывали в этом разделе (см. II, 5), относится именно к данному синдрому. В центре этого синдрома стоит нарушение произвольных движений и действий, возникающее вследствие патологически измененной ней-родинамики в корковых отделах двигательного анализатора, трудности создания предварительных синтезов, направляющих дальнейшее протекание психической деятельности, легкость образования побочных ассоциаций, нарушающих избирательность любой деятельности. Существенной чертой этого синдрома является и нарушение постоянного «сличения» плана действия с его реальным результатом, что, по-видимому, и лежит в основе хорошо известного в клинике «нарушения критики» больных с «лобным синдромом». Если поражение располагается в пределах левой префронтальной области по соседству от речевых зон, синдром может иметь черты той «аспонтанности речи», которую мы описали как «лобную динамическую афазию» (см. II, 4, ж). К сожалению, мы очень мало можем сказать о синдроме поражения правой лобной доли. Как правило, при ее поражениях речевые расстройства и явления «аспонтанности речи» отступают на задний план; описанные выше нарушения структуры действия осложняются тем симптомом анозогнозии, который, как показывают наблюдения, особенно отчетливо выступает при поражениях правого полушария. Мы оставим рассмотрение этой важной проблемы за пределами данной книги. Значительные отличия от только что описанной картины возникают при поражении медиобазальных отделов лобной области и особенно орбитальной части лобной коры., Как уже указывалось выше, эти отделы имеют особенно тесные связи с лимбической областью, а через нее — с гипоталамическими образованиями. По всей вероятности, вследствие этого при поражении данной области центр синдрома перемещается в аффективные расстройства (факт, установленный как в экспериментах на животных, так и в клинике). Клинике хорошо известны при данной форме поражения грубые изменения аффективной сферы, приводящие к нарушениям характера и личности, которые впервые были описаны Л. Вельт (1888). Синдром опухоли ольфакторной ямки, достаточно изученный невропатологами и нейрохирургами и состоящий из нарушений зрения, обоняния и выраженных изменений характера, с расторможением примитивных влечений и заметными нарушениями аффективной сферы, является частным случаем поражения орбитальных отделов лобной области. В свете данных об особенностях строения, связях и функциях медиобазальных отделов лобной коры в регуляции состояний возбудимости, о которых мы говорили выше, отличие этого синдрома от синдрома поражений конвекситатных отделов лобных долей становится более понятным. Следует, однако, отметить, что особенно выраженная симптоматика возникает при двусторонних поражениях лобных отделов мозга, что, возможно, стоит в связи с тем, что при односторонних поражениях лобных долей их сохранная часть берет на себя функцию пораженной. Описание основных вариантов «лобного синдрома» было бы неполным, если бы мы не включили в него указаний на некоторые регионарные синдромы, связанные с поражениями, захватывающими кроме лобных долей мозга еще и пограничные области. Сюда относится прежде всего синдром лобно-теменных поражений, куда наряду с выраженными симптомами дезавтоматизации движений и нарушением двигательных навыков включаются еще и чувствительные расстройства, указывающие на вовлечение в процесс теменных отделов коры. С другой стороны, сюда относится синдром лобно-височных поражений, возникающий при опухолях лобной области, прорастающих в полюс височной доли, или опухолях передних отделов сильвиевой борозды, отдавливающих как лобную, так и височную области. Центральным явлением, характерным для этого синдрома (если опухоль располагается в указанных отделах левого полушария), оказывается сочетание описанных компонентов «лобного синдрома» с отчуждением смысла слов и афазическими явлениями. Это сочетание может резко осложнять те явления адинамии речи, которые наблюдаются при поражении лобных долей мозга, и вызывать наиболее грубые и трудно компенсируемые формы речевых расстройств. Наконец, сюда относятся и явления очень сложного и еще недостаточно изученного лобно-диэнцефального синдрома, который отличается тем, что описанные выше нарушения сложных форм психической деятельности протекают на фоне глубоких расстройств сознания, мнестических дефектов и дезориентации в месте и времени, в основе которых, по-видимому, лежит резкое снижение тонуса коры в результате нарушения тонизирующей и активирующей роли ретикулярной формации. Все эти синдромы представляют большой клинический интерес, и их тщательное изучение является одной из существенных задач клинической психоневрологии. Варианты «лобного синдрома» зависят не только от топики очага, но и от природы поражения, а также от степени дисфункции лобных отделов мозга и выраженности сопутствующих общемозговых симптомов. Неосложненные огнестрельные ранения лобных долей мозга (особенно сквозные пулевые ранения и ограниченные вдавленные переломы черепа с небольшими изменениями подлежащего серого вещества) обычно не вызывают грубых нарушений высших корковых функций. Огромное большинство описанных в литературе «бессимптомных» поражений лобных долей мозга относится именно к таким случаям. Наоборот, такие поражения, как опухоли лобных долей мозга, особенно значительные по объему и сопровождающиеся гипертензион-но-дислокационными симптомами, протекают, как правило, с отчетливо выраженными изменениями психических процессов. Это относится прежде всего к быстро растущим интрацеребраль-ным опухолям, которые не только вызывают соответствующие нарушения своим объемом и сопутствующими токсическими влияниями, но в результате быстрого роста не дают мозгу возможности адаптироваться к новым условиям. В силу этого медленно растущие экстрацеребральные опухоли (например, менингеомы) могут протекать со значительно менее выраженной симптоматикой. В ряде случаев (когда время роста опухоли исчисляется годами) у больных до известного момента не наблюдается никаких заметных изменений высших корковых функций. Мы еще почти ничего не можем сказать о тех вариантах «лобного синдрома», которые возникают при кортикальных и внутримозговых поражениях; дифференциальная · диагностика экстра- и интрацере-бральных опухолей лобной области (как, впрочем, и других областей) часто представляется очень трудной. Можно лишь отметить, что грубые изменения тонуса, резко выраженные персеверации, о которых мы говорили выше, обнаруживаются чаще при интрацеребральных поражениях этой области. К этим же существенным для дифференциальной диагностики симптомам относятся и те изменения сознания, которые наиболее отчетливо выступают при поражении лобно-диэнцефаль-ных связей. Нам осталось отметить лишь одну особенность функциональной организации лобных долей мозга, которую не следует забывать при изучении патологии. Как в свое время указывал Джексон (1884), лобная область мозга является наиболее молодым и вместе с тем наименее дифференцированным образованием больших полушарий. Поэтому взаимная замещае-мость ее отделов, по-видимому, оказывается значительно более высокой, чем в таких высоко дифференцированных образованиях, как сензо-моторная, зрительная или слуховая кора. Может быть, и этот фактор следует привлечь для объяснения клиники поражений лобной области, которая остается до сих пор самым сложным разделом психоневрологии. ^ |
отлично
1
Похожие:
 |
А. Р. Лурия потерянный и возвращенный мир |
|
Академик Еременко Борис Романович (доктор мед наук) |
|
Лурия А. Р. Поражения мозга и мозговая локализация высших психических функций |
|
А. Р. Лурия > Л. С. Выготский > А. Н. Леонтьев > Л. И. Божович Специальная психология раздел психологии, |
|
Шумилович богдан Романович Разработка и оценка эффективности методов аэроабразивного препарирования |
|
Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная вопросы для подготовки к зачету Нейропсихология как наука. Задачи нейропсихологии. Роль А. Р. Лурия в создании отечественной нейропсихологии |
|
Міністерство охорони здоров’я україни українська медична стоматологічна академія на правах рукопису Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, ректор, заслужений... |
|
Александр данилович |
|
Калинин александр анатольевич |
|
Протоиерей Александр Торик |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям